Résumé
L’objectif de ce travail a été d’étudier l’intérêt de la biopsie nerveuse pour identifier le maximum de patients atteints de Polyradiculonévrite Inflammatoire Démyélinisante Chronique (PDIC). Les critères électrophysiologiques très spécifiques de l’Académie Américaine de Neurologie semblent actuellement trop restrictifs ; nous pensons donc qu’un nombre supplémentaire de patients pourrait bénéficier d’un traitement qui, jusque-là, ne lui est pas proposé. En 2001, le groupe INCAT (‘‘ Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment ’’) a suggéré des critères électrophysiologiques de PDIC augmentant la sensibilité de leur détection sans perte significative de spécificité. Au cours des 3 dernières années, janvier 1999 à décembre 2001, nous avons classé 44 malades en 2 catégories : ceux présentant les critères de l’AAN (12 cas), alors que pour les autres, le diagnostic de PDIC était pourtant suspecté cliniquement (32 cas) ; parmi ces 32 cas, 24 avaient les critères électrophysiologiques du groupe INCAT. Huit patients suspects de PDIC ne répondaient donc à aucun des critères électrophysiologiques actuellement admis. Tous les patients ont bénéficié d’un ou plusieurs examens cliniques et électrophysiologiques, ainsi que d’études biologiques et génétiques si nécessaire, pour exclure toute autre cause de neuropathie. Une biopsie nerveuse qui a été incluse dans la paraffine et l’épon pour examens en microscopie optique et électronique a également été réalisée systématiquement. Pour tous les cas, l’examen histologique a permis de mettre en évidence des signes de sévérité variable, mais tous en faveur du diagnostic de PDIC (en accord avec les critères histologiques de l’AAN de 1991). Donc pour 8 patients dont le diagnostic clinique et/ou électrophysiologique de PDIC ne pouvait être retenu avec certitude, la biopsie nerveuse a permis de l’affirmer. Parmi ces 8 malades, 6 ont été traités et 5 ont répondu aux traitements immunomodulateurs habituellement proposés. Sans la biopsie nerveuse, il est très probable qu’ils n’auraient pas été traités du fait d’un profil électrophysiologique non conforme, en particulier à cause d’une atteinte axonale sévère souvent interprétée dans de tels cas comme primitive. Ces constatations suggèrent qu’un nombre significatif de patients ne sont pas reconnus comme ayant une PDIC.
Summary
The objective of the study was to define how could be helpful a nerve biopsy for identification of atypical cases of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). An ad hoc committee in 1991 defined the clinical, electrophysiological and pathological criteria for diagnosis of CIDP. In common with other authors, we regard the rather specific electrophysiological criteria as being too restrictive, and we think that a significant number of patients may therefore not benefit from effective treatment or be excluded from therapeutic trials. The Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) group (2001) has proposed new electrophysiological criteria of CIDP, which are more sensitive and do not loose any specificity. Over a period of three years (January 1999 to December 2001), we classified 44 patients into two categories : those presenting the strict criteria of the ad hoc committee and those who we regarded as cases of CIDP who did not meet these strict criteria. All these patients benefited from one or more clinical and electrophysiological examinations ; extensive biological workup and genetic study when appropriate excluded other causes of neuropathy. Nerve biopsies were taken from all patients and samples were included in paraffin and epon for systematic light and electron microscopic examination. Out of 44 patients, 24 fulfilled the INCAT electrophysiological criteria with only 12 of these cases fulfilling the criteria of the ad hoc committee. Eight patients did not fulfill any of the widely accepted electrophysiological criteria of CIDP. However, study of nerve biopsies of these eight patients revealed histological features characteristic of CIDP according to histological criteria (AAN-1991). Among these patients, six have been treated and five responded favorably to conventional treatments for CIDP. Without information from the nerve biopsy, these patients would not have been treated effectively because their electrophysiological profile was indicative of axonal impairment interpreted erroneously as primary.
INTRODUCTION
Le terme ‘‘ polyradiculonévrite démyélinisante inflammatoire chronique ’’ (PDIC) (‘‘ Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy — CIDP ’’) correspond à une maladie acquise des nerfs périphériques, très probablement d’origine dysimmune, définie en 1975 sur la base de critères cliniques, biologiques, électrophysiologiques et histopathologiques [7]. Compte tenu de l’absence de marqueur biologique spécifique, des critères électrophysiologiques ont été proposés par un comité ‘‘ ad hoc ’’ de l’Académie Américaine de Neurologie (AAN) en 1991 et sont désormais très utilisés en pratique clinique. Néanmoins, alors que les critères cliniques sont peu
TABLEAU 1. — Comparaison des critères électrophysiologiques de PDIC VCM : vitesse de conduction motrice LMD : latence motrice distale discutés, les critères électrophysiologiques sont moins bien acceptés en raison de leur manque de sensibilité [4, 16, 17]. C’est pourquoi, récemment, de nouveaux critères électro-physiologiques ont été proposés par le groupe INCAT (‘‘ Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment ’’) et utilisés dans un essai thérapeutique multicentrique [10, 13]. Ces derniers critères semblent avoir une sensibilité nettement supérieure aux critères ‘‘ ad hoc ’’ de l’AAN sans perdre significativement en spécificité. Les critères électrophysiologiques AAN et INCAT sont résumés dans le Tableau 1.
La PDIC est habituellement considérée comme une maladie rare du fait d’une prévalence estimée à 1-2 pour 100 000 [11]. Nous estimons qu’en réalité sa fréquence réelle est sous-estimée, en particulier à cause du caractère trop restrictif des critères électrophysiologiques du Comité de l’AAN. De ce fait, un nombre significatif de cas qui pourrait bénéficier d’un traitement efficace, est méconnu. En effet, ces dernières années des modalités thérapeutiques diverses ont été testées avec succès au cours d’essais thérapeutiques randomisés et en double aveugle ; il s’agit des corticoïdes [7], des échanges plasmatiques [8], et des immunoglobulines intraveineuses à fortes doses [9].
Nous avons donc essayé de définir une stratégie diagnostique afin d’essayer d’identifier le plus grand nombre de cas de PDIC. Bien que Bosboom et coll. [3] aient récemment estimé que la biopsie nerveuse était de valeur diagnostique limitée dans cette affection, nous pensons qu’en fait, l’examen histologique d’un fragment de nerf sensitif peut être d’un intérêt certain pour confirmer le diagnostic de certains cas atypiques.
PATIENTS ET MÉTHODES
Patients
Tous nos malades ont été examinés au cours des trois dernières années (janvier 1999 à décembre 2001) ; ils ont bénéficié de plusieurs examens cliniques et électrophysiologiques dans le service de Neurologie et l’unité d’explorations fonctionnelles du système nerveux du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges, ainsi que d’une biopsie nerveuse et d’une ponction lombaire, après consentement éclairé.
Une association à une maladie générale a été éliminée (diabète, dysfonctionnement thyroïdien, gammapathie monoclonale, SIDA…) ; en fonction du contexte, ont été réalisés des examens de biologie moléculaire pour exclure une anomalie des gènes des protéines myéliniques (PMP22, P0, Cx32) afin de ne pas méconnaître une neuropathie génétiquement induite. Aucun des sera n’était positif pour des anticorps anti-gangliosides ou anti- ’’Myelin Associated Glycoprotein ’’ (‘‘ MAG ’’).
Nous avons ainsi identifié 44 patients qui ont été classés en deux catégories : ceux (12 cas) qui présentaient les critères stricts du comité ad hoc de l’AAN, et ceux (32 cas) qui ont été considérés comme des cas probables, donc ne répondant pas strictement à ces critères. Parmi ces 32 malades, 24 avaient les critères électrophysiologiques du groupe INCAT ; les 8 autres présentaient des signes histologiques au niveau de leurs biopsies nerveuses, identiques à ceux des 36 autres cas, à savoir des lésions caractéristiques d’une neuropathie démyélinisante. Six sur 8 ont été traités soit par les corticoïdes, soit par des immunoglobulines intraveineuses, soit par les deux ; 5 (83 %) se sont améliorés cliniquement de façon significative. Aucun des malades de cette série n’a bénéficié d’échanges plasmatiques. Les données cliniques, thérapeutiques et évolutives principales sont indiquées dans le Tableau 1.
Méthodes
Electrophysiologie
Les techniques utilisées sont celles qui ont été standardisées par Albers et Kelly en 1989. Les différents paramètres de la conduction nerveuse motrice (latence distale, vitesses de conduction, latence minimale des ondes F) ont été étudiés pour les nerfs médian, ulnaire, péronier profond et tibial avec mesure des amplitudes des potentiels de la ligne de base au pic négatif. Les vitesses de conduction sensitive et l’amplitude des potentiels sensitifs ont été enregistrés pour les nerfs médian et ulnaire par méthode orthodromique et pour les nerfs radial et saphène externe par méthode antidromique. Pendant l’examen, la température cutanée était maintenue au-dessus de 32° C. L’examen électromyographique à l’aiguille concentrique a été pratiqué pour les muscles biceps, premier interosseux dorsal, vaste interne et tibial antérieur.
Nous avons utilisé les critères de démyélinisation proposés par l’AAN et l’INCAT, sauf pour les critères de blocs de conduction qui sont ceux proposés récemment par
un comité de consensus [15]. Une dispersion temporelle anormale était affirmée quand la durée du potentiel d’action moteur, recueilli après stimulation proximale, était supérieure de 30 % ou plus à celle du potentiel recueilli après stimulation distale, avec une diminution d’amplitude ou de surface inférieure à 50 % [17].
Biopsie nerveuse
Des fascicules du nerf sural (7 cas) et du nerf radial (1 cas) ont été fixés dans le formol (10 %), inclus dans la paraffine puis coupée et colorée selon les méthodes usuelles. D’autres fascicules ont été fixés dans le glutaraldéhyde, et inclus dans l’epon. Des coupes transversales semi-fines ont été ensuite colorées avec le bleu de toluidine ; dans tous les cas, un examen en microscopie électronique (Philips CM10) a été réalisé. Une micro-dissection des fibres nerveuses (‘‘ teasing ’’) a été aussi pratiquée.
RÉSULTATS
Études électrophysiologiques
Aucun des 8 malades sus-mentionnés ne présentait les critères diagnostiques stricts d’une PDIC selon le Comité de l’AAN. Chez un patient [8], les vitesses de conduction nerveuse motrices et sensitives étaient impossibles à recueillir, les nerfs étant inexcitables. Deux autres patients [2, 4] avaient des nerfs moteurs inexcitables au niveau des membres inférieurs ; les vitesses de conduction nerveuse motrice aux membres inférieurs pour les 5 autres patients, ainsi qu’aux membres supérieurs pour les 7 patients étaient ou normales ou légèrement diminuées, avec un allongement modéré des latences F et des latences motrices distales et une diminution de l’amplitude du potentiel d’action musculaire paraissant plus en faveur d’une axonopathie. Aucun des patients ne présentait de façon significative un ralentissement de la vitesse de conduction sensitive, les potentiels sensitifs étaient soit absents [2, 4, 7, 8] soit d’amplitude diminuée [1, 3, 5, 6]. Enfin, 4 patients [1, 3, 5, 6] avaient une amplitude du potentiel sensitif du nerf médian inférieure à celle du potentiel sensitif du nerf sural, en l’absence d’autre élément en faveur d’un éventuel syndrome du canal carpien. Une telle constatation a été considérée comme très évocatrice d’un processus démyélinisant [5].
Biopsies nerveuses
Dans 6 cas, furent observées des cellules mononuclées à disposition péri-vasculaire (cellules T confirmées par l’immuno marquage). Les parois des vaisseaux n’étaient pas modifiées.
L’étude quantitative des fibres myéliniques a toujours mis en évidence une réduction significative de leur nombre par rapport à un contrôle normal (Tableau 2). De plus, pour le cas 8, on notait à l’examen microscopique une variation de cette diminution
TABLEAU 2. — Principales données cliniques SM : Sensitivo-moteur, IgIV : immunoglobulines, IVTr sensitifs : paresthésies, hypothésie TABLEAU 3. — Conduction motrice aux membres inférieurs A : amplitude VC : vitesse de conduction LD : latence distale F : latence de l’onde F NO : non obtenu LIN : limite inférieure de la normals LSN : limite supérieure de la normale entre les fascicules nerveux. Dans tous les cas, que ce soit sur l’examen des coupes semi-fines ou en microscopie électronique, ont été objectivés des signes patents de démyélinisation-remyélinisation : gaines de myéline anormalement fines par rapport au diamètre axonal et proliférations schwanniennes en bulbes d’oignon. Ces aspects étaient plus ou moins sévères selon les cas. Il en était de même pour le nombre de bouquets de régénérescence attestant d’une atteinte axonale concomitante, réactionnelle au processus démyélinisant chronique.
DISCUSSION
Parmi 44 patients suspects cliniquement de PDIC, le diagnostic paraît certain pour 36, du fait de signes cliniques, électrophysiologiques et histologiques correspondant aux critères diagnostiques récemment proposés par l’INCAT.
Nous présentons ici 8 malades pour lesquels ce diagnostic a été finalement retenu malgré certains signes cliniques et surtout électrophysiologiques atypiques ou marginaux par rapport aux critères INCAT. Quelques patients présentaient en effet des manifestations cliniques inhabituelles : signes subjectifs et objectifs purement sensitifs, distribution asymétrique des signes cliniques pouvant en imposer initialement pour une mononeuropathie multiple et faire évoquer le diagnostic de vascularite, prédominance distale des anomalies, signes objectifs d’une atteinte concomitante du système nerveux central. Néanmoins, de telles manifestations cliniques ne permettent pas d’éliminer le diagnostic de PDIC, comme cela a été confirmé par d’autres auteurs [16, 20]. Uncini et coll. [18] ont aussi souligné que les symptômes cliniques de certains de ces malades pouvaient être extrêmement variables en intensité, parfois très discrets comme notre cas 1 ; ils ont proposé d’ailleurs la terminologie de ‘‘ PDIC minimale et asymptomatique ’’. Une élévation des protéines du liquide céphalo-rachidien était présente chez seulement 3 de nos 8 cas, ce qui n’exclut pas non plus le diagnostic ; en effet, la constatation d’une hyperalbuminorachie s’observe plutôt dans les formes très inflammatoires, de début relativement récent et avec une participation radiculaire significative, ce qui n’est pas toujours le cas puisque le processus démyélinisant des PDIC est diffus et distribué tout à fait au hasard le long des racines et troncs nerveux.
L’élément essentiel du diagnostic neurophysiologique de PDIC est la mise en évidence d’une démyélinisation acquise. De nombreux critères électrophysiologiques de démyélinisation ont été proposés : diminution de la vitesse de conduction motrice, allongement des latences distales et des ondes F, ainsi que des aspects de blocs de conduction et de dispersion temporelle. Néanmoins, la mise en évidence de ces anomalies très évocatrices peut être difficile, surtout au cours de formes très chroniques, du fait de la présence concomitante de signes attestant d’une démyélinisation acquise et d’une atteinte axonale secondaire. De plus, la réduction de l’amplitude du potentiel sensitif peut être en faveur d’une démyélinisation avec blocs de conduction ou dispersion temporelle, mais est aussi susceptible d’indiquer une atteinte axonale en rapport avec une perte des fibres nerveuses. Donc, aucun de nos 8 malades ne présentait ces critères électrophysiologiques variés caractéristiques d’une PDIC. En fait, chez 3 d’entre eux, les nerfs moteurs des membres inférieurs étaient inexcitables, ce qui rend impossible toute interprétation ; pour les 4 autres, les vitesses de conduction motrices étaient normales ou discrètement altérées, mais pas suffisamment pour affirmer une démyélinisation. Deux malades (cas 6 et 7) présentaient une réduction significative de l’amplitude des potentiels d’action des nerfs moteurs au niveau des membres inférieurs, ce qui est en faveur d’une perte
TABLEAU 4. — Conduction motrice aux membres supérieurs A : amplitude VC : vitesse de conduction LD : latence distale F : latence de l’onde F NO : non obtenu
LIN : limite inférieure de la normale
LSN : limite supérieure de la normale
BC : bloc de conduction TABLEAU 5. — Conduction sensitive NO : non obtenu NF : non fait LIN : limite inférieure de la normale A : amplitude VC : vitesse de conduction
TABLEAU 6. — Données histologiques quantitatives * : calcul obtenu par l’étude de la microdissection des fibres myélinisées (‘‘ teasing ’’).
axonale sévère, d’ailleurs confirmée par l’examen histologique. Chez 4 d’entre eux, les potentiels sensitifs n’étaient pas enregistrables et 4 autres présentaient surtout une réduction de l’amplitude du potentiel d’action sensitif avec des diminutions variables des vitesses de conduction sensitives. Quatre malades avaient un rapport d’amplitude, nerf médian sur nerf sural bas, en l’absence de syndrome clinique du canal carpien. Cette anomalie suggère que le processus pathologique n’est pas longueur-dépendante, et donc plus en faveur d’une atteinte primitivement démyélinisante qu’axonale [5].
La biopsie nerveuse réalisée chez tous ces patients nous a donc paru essentielle pour confirmer la nature initialement démyélinisante de la neuropathie, alors que les examens électrophysiologiques n’étaient pas absolument déterminants. Une démyé- linisation et son retentissement axonal secondaire sont en effet un processus dynamique quasi obligatoire lorsque le processus démyélinisant initial devient chronique. C’est pourquoi quelques patients peuvent présenter les critères électrophysiologiques du Comité ad hoc pendant une certaine durée d’évolution, mais pas ultérieurement du fait de la majoration de l’atteinte axonale secondaire. Au contraire, pour notre cas 8, alors que les nerfs sont à nouveau excitables après traitement spécifique par les immunoglobulines intraveineuses, les anomalies des vitesses de conduction nerveuses désormais enregistrables, sont suggestives de façon non équivoque d’un processus démyélinisant. En l’absence de données précises concernant l’évolution et l’aggravation de tels malades, une réponse au moins partiellement favorable aux médications immunomodulatrices de telles neuropathies supposées à tort comme initialement axonales, a conduit certains auteurs à discuter le concept de neuropathie dysimmune primitivement axonale qui est apparu dans la littérature ces derniè- res années [19]. Il semble en effet qu’un certain nombre de ces patients ait été,
FIG. 1. — Micrographie électronique.
Raréfaction très sévère des fibres myélinisées et amyéliniques. Les 2 fibres myélinisées restantes ont une gaine de myéline trop fine par rapport au diamètre axonal ; elles sont entourées d’une prolifération schwannienne en bulbe d’oignon. La flèche indique un axone nu, démyélinisé, entouré aussi d’une prolifération de cytoplasmes schwanniens. Par ailleurs, augmentation du tissu conjonctif endoneural.
Barre = 3 µ
de façon erronée, considéré comme présentant une neuropathie sévère purement axonale et classé dans le cadre des neuropathies axonales ‘‘ idiopathique ’’ ou ‘‘ cryptogénétique ’’ [14]. Comme le soulignent Uncini et coll. [19], ‘‘ ce diagnostic aboutit en général à l’abstention thérapeutique ’’, ce qui est bien entendu très dommageable pour des patients qui auraient peut-être pu s’améliorer sous traitement spécifique.
Les anomalies histologiques que nous avons observées nous ont donc permis d’affirmer le diagnostic de PDIC chez ces 8 malades, car leurs lésions à l’examen des biopsies nerveuses étaient identiques à celles des 36 autres cas qui présentaient les critères caractéristiques cliniques et électrophysiologiques de PDIC. Les infiltrats inflammatoires souvent rencontrés autour des vaisseaux sont considérés comme très évocateurs d’une PDIC [6, 12]. En fait, Bosboom et coll. [2] estiment que dans la plupart des cas de PDIC, le nombre et la distribution des cellules T sont identiques à ceux de biopsies nerveuses provenant de malades souffrant de neuropathies non inflammatoires et même de contrôles normaux. En effet, selon ces auteurs, seuls des infiltrats de cellules T significatifs diffus auraient une réelle valeur diagnostique en faveur d’une PDIC. En fait, il nous semble difficile de définir ce que l’on entend exactement par un grand nombre de cellules T, ceci d’autant que comme nous l’avons déjà indiqué, les lésions de démyélinisation sont multifocales, au hasard tout le long des troncs nerveux, avec une nette prédominance au niveau des racines ; il est donc probable que ces infiltrats soient moins nombreux à la partie distale, donc au niveau d’une éventuelle biopsie. Pour détecter les foyers de cellules inflammatoires, il est parfois nécessaire de recouper les blocs. Nous avons observé des signes en faveur d’une démyélinisation, en particulier grâce à l’examen en microscopie électronique. Nous avons ainsi toujours mis en évidence un nombre significatif de proliférations schwanniennes en ‘‘ bulbes d’oignon ’’, entourant des axones normalement myélinisés ou au contraire complètement démyélinisés ou en voie de remyé- linisation. Il est sûr que la présence de tels aspects ne peut être réellement affirmée que par un examen ultrastructural. Bosboom et coll. [3] ont rapporté que dans leur expérience, une biopsie nerveuse dans la PDIC n’a pas la valeur diagnostique suggérée par d’autres études antérieures. En fait, il faut souligner qu’ils n’utilisent que l’examen microscopique optique ; de plus, leurs cas contrôles sont des patients présentant une neuropathie axonale et chronique idiopathique non inflammatoire, qui pourrait être comme nous l’avons déjà indiqué, des formes évoluées d’authentiques PDIC.
CONCLUSION
Nous pensons donc que les critères électrophysiologiques utilisés actuellement pour le diagnostic de PDIC (INCAT), sont plus sensibles que ceux proposés par l’AAN en 1991, mais ne permettent pas en fait de reconnaître certaines formes atypiques de PDIC ; pourtant, les diagnostiquer est très important puisqu’il existe des traitements immunomodulateurs efficaces. Le diagnostic de PDIC doit donc être envisagé
lors de la réalisation du bilan étiologique d’une neuropathie généralisée ou parfois même plus focale, de cause indéterminée. L’étude de la biopsie nerveuse, dont l’indication est à discuter au cas par cas, pour la réserver aux quelques patients dont les critères cliniques et/ou électrophysiologiques sont atypiques, peut être très utile pour affirmer ce diagnostic parfois difficile sur des critères uniquement cliniques ou électrophysiologiques.
Il existe actuellement un nombre significatif de malades dont le diagnostic de PDIC n’est pas reconnu. En fait, la mise en évidence de signes d’atteinte axonale que ce soit par les examens électrophysiologiques et/ou histologiques n’élimine pas ce diagnostic ; porter le diagnostic de polyneuropathie axonale idiopathique chronique dans de tels cas pourrait être une erreur. La biopsie nerveuse doit donc être discutée chez certains malades suspects, mais qui ne présentent pas les critères du comité de l’AAN ou même les critères électrophysiologiques de l’INCAT. Cinq des 6 malades traités de notre série ont répondu efficacement aux traitements immunomodulateurs.
REMERCIEMENTS
Nous souhaitons remercier P. Sindou, L. Richard, M. Piaser de leur assistance technique et N. Couade pour la frappe du manuscrit.
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DISCUSSION
M. Émile ARON
Avez-vous observé, dans vos cas de neuropathies démyélinisantes, une éventuelle association avec une vaccination contre l’hépatite B accusée, à tort me semble-t-il, d’une propriété démyélinisante ?
Si effectivement un lien éventuel entre la vaccination anti-hépatite B et la Sclérose en plaques (SEP) est discuté, ce n’est pas le cas pour les Polyradiculonévrites Inflammatoires
Démyélinisantes Chroniques (PIDC). Dans notre expérience, nous n’avons pas eu à envisager une telle relation.
M. Georges SERRATRICE
On observe dans les formes dites axonales des lésions de démyélinisation. Quels sont les éléments morphologiques de différenciation avec les formes purement démyélinisantes ?
Toute démyélinisation chronique entraîne une atteinte axonale qui est donc secondaire.
On constate que les PIDC dites ‘‘ axonales ’’ ont souvent des lésions démyélinisantes et sont donc probablement des formes initialement démyélinisantes avec atteinte axonale secondaire. Les formes dites ‘‘ purement démyélinisantes ’’ sont rares et correspondraient aux formes de début.
M. Patrice QUENEAU
Est-ce que, au plan thérapeutique, le bêta interféron a été utilisé dans cette maladie ? Si oui, et malgré sa tolérance souvent difficile, s’est-il révélé efficace, au moins partiellement, comme par exemple et par analogie dysimmunitaire au cours de certaines formes de Sclérose en plaques ?
Nous avons réalisé un essai multicentrique international de phase II qui devrait être publié prochainement. Un essai de phase III est envisagé. Le bêta interféron est sans doute une thérapeutique qui devrait être utile comme traitement de fond pour essayer, chez certains patients, de diminuer la fréquence des cures d’immunoglobulines intraveineuses.
M. Jacques Louis BINET
Les complications neurologiques de la maladie de Waldenström entrent-elles dans le cadre de ce que vous avez décrit ? Quelles sont les complications de la biopsie nerveuse ?
Ce type de polyradiculonévrite peut effectivement se rencontrer au cours de la maladie de Waldenström. Néanmoins, d’autres mécanismes doivent aussi être discutés : rôle d’une chimiothérapie, dépôts intranerveux d’immunoglobulines, infiltration par des cellules malignes. C’est donc la mise en évidence d’un processus démyélinisant, multifocal par l’électrophysiologie et si nécessaire par la biopsie, qui permettra d’affirmer le diagnostic de PIDC. Des complications infectieuses sont toujours possibles comme au décours de tout acte chirurgical. L’effet secondaire constant est une zone d’hypoesthésie dans le territoire sensitif du nerf prélevé ; ce trouble régresse presque toujours en quelques mois.
Il s’agit donc d’un geste invasif et l’indication doit être discutée au cas par cas. Bien sûr, ce prélèvement et les techniques histologiques doivent être réalisés dans un laboratoire spécialisé.
M. Claude DREUX
Vous avez comparé cette atteinte inflammatoire de la myéline nerveuse périphérique à d’autres affections démyélinisantes comme la Sclérose en plaques (SEP). La biopsie
nerveuse pourrait-elle être utile dans certaines formes de SEP avec atteintes périphé- riques ?
Les cas de SEP avec atteinte du système nerveux périphérique sont exceptionnels. Les cas de PIDC avec atteinte du système nerveux central sont un peu plus fréquents, les signes neurologiques centraux sont alors souvent discrets. Il n’y a pas, habituellement, d’indication de la biopsie nerveuse au cours de la SEP.
M. René MORNEX
Comme non spécialiste, j’aimerais mieux comprendre la présentation clinique des malades qui conduit aux examens complémentaires (électrophysiologie et biopsie). Est-ce l’intensité des troubles, leur topographie, l’existence de signes objectifs particuliers, de signes généraux inflammatoires ?
Les patients atteints de PIDC présentent habituellement une polyneuropathie sensitivomotrice des quatre membres plus ou moins symétrique ; les formes purement sensitives sont beaucoup plus rares. La sévérité de ces troubles est variable, mais s’aggrave souvent avec le temps, de façon soit progressive pendant plusieurs années (2/3 des cas environ) ou avec des rechutes (1/3 des cas environ). Typiquement, les troubles moteurs sont à prédominance proximale, mais des formes distales sont possibles. En plus de signes déficitaires sensitivomoteurs, on constate une aréflexie ostéo-tendineuse. L’étude électrophysiologique permettra d’arriver le plus souvent au diagnostic, en objectivant des lésions démyélinisantes multifocales prédominant au niveau des racines. Quand l’électrophysiologie n’est pas suffisamment concluante, la biopsie nerveuse peut s’avérer très utile pour affirmer ce diagnostic. Les signes inflammatoires multifocaux sont strictement localisés aux nerfs périphériques et prédominent au niveau des racines.
M. Claude JAFFIOL
La biopsie nerveuse a-t-elle un intérêt pronostique ? A-t-elle un intérêt pour les choix thérapeutiques ?
La biopsie nerveuse a essentiellement un intérêt diagnostique. La mise en évidence d’une sévère atteinte axonale permet de prévoir que l’évolution ne sera pas favorable, quel que soit le traitement proposé. Il faut donc essayer de traiter avant que l’atteinte axonale secondaire au processus démyélinisant ne soit trop évoluée.
M. Christian NEZELOF
La microscopie électronique représente-t-elle une étape obligatoire de l’examen histologique d’une biopsie d’un nerf périphérique ? Dans les formes comportant un infiltrat inflammatoire, connaît-on la formule de cet infiltrat et le type des lymphocytes présents dans l’infiltrat ?
Une étude fiable en microscopie optique des fibres myélinisées d’une biopsie nerveuse ne peut être réalisée que par deux techniques : la microdissection des fibres nerveuses (‘‘ teasing ’’ ) et les coupes semi fines (inclusion dans l’épon). À partir de ces blocs inclus
dans l’épon, l’étude en microscopie électronique est souvent très utile pour mieux préciser l’état exact de la myéline et bien visualiser des lésions du tissu interstitiel. L’étude des fibres amyéliniques ne peut se faire que par l’examen au microscope électronique.
Dans ces formes chroniques, les lésions inflammatoires sont presque toujours discrètes et prédominent au niveau des racines. C’est dire qu’il n’y a que très peu de cellules inflammatoires habituellement visibles sur la biopsie nerveuse réalisée distalement. Leur immunomarquage met en évidence qu’il s’agit de cellules T.
M. Pierre GODEAU
Quelle est la fréquence de la réponse à la corticothérapie ? Quelle est la posologie que vous conseillez ? En cas de prescription d’immunoglobulines, conseillez-vous une cure mensuelle au départ ? Après combien de cures concluez-vous à un échec et à l’inutilité de continuer ce traitement ?
L’efficacité des corticoïdes n’a été confirmée que par une seule étude randomisée chez 40 patients (Dyck et coll., 1982), utilisant la prédnisone orale à 1 mg/kg pendant 4 semaines, puis à dose dégressive. Ont été aussi observées des réponses médiocres et parfois même rarement une aggravation. Son principal intérêt est son faible coût et sa prescription ambulatoire possible. En revanche, chacun connaît les contraintes d’une corticothérapie prescrite sur une longue durée. En ce qui concerne les immunoglobulines intraveineuses (IgIV), nous avons pour habitude de commencer par 2 cures (éventuellement 3), à 6 semaines d’intervalle, à raison de 0,4 g/kg/j pendant 5 jours. En fonction de l’efficacité ou non, nous répétons ou non ces perfusions. L’appréciation objective d’un effet favorable est toujours difficile, l’effet placebo des perfusions étant inévitable chez de tels patients qui s’aggravent lentement. L’éventuelle amélioration des critères électrophysiologiques est beaucoup plus tardive. En cas d’efficacité des IgIV nous essayons au cas par cas de déterminer la fréquence des cures en fonction de l’évolution clinique. Il peut être utile d’adjoindre un traitement complémentaire immuno-modulateur et immunosuppresseur pour diminuer la fréquence des cures d’IgIV ; comme je l’ai déjà indiqué, on peut espérer un effet du β-interféron, surtout dans les formes à rechutes.
M. Michel ARTHUIS
Ayant observé des polyradiculonévrites à rechutes chez l’enfant, avec des intervalles de guérison ou simplement des séquelles légères, j’avais remarqué qu’en pareils cas, les paralysies s’installaient sur un laps de temps beaucoup plus long que dans un Guillain-Barré et souvent de façon asymétrique. Je voudrais savoir si la biopsie nerveuse permet de répondre à la question : guérison ou risque de rechutes ?
La biopsie nerveuse ne permet pas d’apprécier le risque de rechutes. En revanche, la mise en évidence de lésions très inflammatoires, d’une atteinte démyélinisante pure, l’absence de lésions axonales sont des facteurs de bon pronostic.
M. Maurice GOULON
Pourquoi le terme « atypiques » dans le titre ? En cas d’efficacité, les traitements soit par échanges plasmatiques, soit par immunoglobulines doivent-ils être répétés systématique-
ment avec une périodicité mensuelle, ou trimestrielle… ou uniquement en cas de rechutes ?
Une hypertrophie nerveuse a-t-elle été constatée dans vos cas ?
Les formes dites typiques correspondent aux différents critères cliniques et électrophysiologiques définis ces dernières années par des groupes d’experts et des articles, puisqu’il n’y a pas de test diagnostique spécifique. Nous soulignons donc ici, que ces critères ne prennent pourtant pas en compte les cas dits atypiques, dont le diagnostic peut être rétabli par une analyse fine de la biopsie nerveuse. Il s’avère, dans notre expérience, que les patients présentant une forme atypique peuvent aussi être améliorés par les corticoï- des, les immunoglobulines ou les échanges plasmatiques. En fait, pour des raisons de commodité, les IgIV sont désormais beaucoup plus utilisées que les échanges plasmatiques. Il me semble que ma réponse aux questions du professeur Godeau explicite notre attitude personnelle en ce qui concerne la répétition des cures d’IgIV ou des échanges plasmatiques. Nous n’avons pas observé d’hypertrophie nerveuse dans nos cas.
* Service de Neurologie — CHU Dupuytren, 2 avenue Martin Luther King — 87000 Limoges. Tirés-à-part : Professeur Jean-Michel VALLAT, à l’adressse ci-dessus. Article reçu le 22 juillet 2002, accepté le 22 octobre 2002.
Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, n° 2, 387-403, séance du 25 février 2003