INTRODUCTION

La chirurgie des amygdales palatines pour la pathologie non tumorale s’adresse avant tout aux enfants. Au xixe siècle, elle se limitait à la réduction de volume d’une amygdale hypertrophiée retentissant sur la respiration d’un enfant. Au xxe siècle, cette chirurgie a évolué autour de deux procédés : l’amygdalectomie par dissection et l’amygdalectomie par énucléation. Depuis plus d’une décennie, de récentes techniques ont permis de recourir de nouveau à la réduction du volume amygdalien.

Parallèlement aux progrès opératoires et anesthésiques, alors que les possibilités chirurgicales s’enrichissaient, la Classification Commune des Actes médicaux (CCAM) devenait de plus en plus restrictive ne reconnaissant plus, depuis la version 15 de la CCAM du 21 décembre 2008, que l’amygdalectomie par dissection.

Comme l’a rappelé la Haute Autorité de Santé (HAS) en avril 2006 [1, p. 6] : ‘‘ Le choix d’une technique plutôt qu’une autre revient au chirurgien ORL selon l’indication, l’âge du patient et l’expérience de l’opérateur ’’. Dans ce choix, il est impératif de tenir compte de la pathologie en cause (obstructive ou infectieuse), du type anatomique, de l’âge de l’opéré, des facteurs de coagulation, des conditions anesthésiques, et des habitudes du chirurgien.

Plusieurs notions anatomiques conditionnent la chirurgie des amygdales palatines

L’existence d’un plan de clivage entre la partie latérale de l’amygdale appelée capsule et la paroi pharyngée en facilite l’exérèse. Selon les rapports de l’amygdale avec le pilier antérieur du voile, on distingue des amygdales enchatonnées, plongeantes ou pédiculées. Les difficultés opératoires tiennent non seulement à ces particularités morphologiques mais aussi à l’âge de l’opéré, et à l’environnement artériel qui conditionne le risque hémorragique. Il faut distinguer les vaisseaux nourriciers, artérioles traversant la paroi pharyngée, regroupées en un ou deux hiles vasculaires, et les branches de la carotide externe. Ces grosses artères ont pour particularité d’avoir des trajets relativement variables, notamment en cas de bifurcation haute de la carotide externe [2], pouvant exposer particulièrement l’artère linguale et l’artère pharyngienne ascendante. Enfin, d’éventuelles sinuosités de la carotide interne peuvent mettre l’artère au contact de la paroi pharyngée dans l’aire amygdalienne [3, 4].

Les conditions de l’anesthésie

Après des décennies où le chirurgien ORL se voyait obligé d’administrer lui-même l’anesthésie au masque, l’apparition de spécialistes anesthésistes a permis de libérer les opérateurs de cette contrainte. Régulièrement, des recommandations concernant l’anesthésie pour l’amygdalectomie d’enfant sont données par les sociétés scientifiques compétentes, encore récemment formulées par des experts [5-7].

Il est important de signaler que toutes les techniques concernant la chirurgie de la pathologie non tumorale des amygdales palatines sont compatibles avec les recommandations pour l’anesthésie données par les sociétés scientifiques. Pour certaines d’entre elles, comme l’utilisation du Laser, certaines précautions spécifiques s’imposent mais sont bien connues.

Les trois grands types d’interventions actuelles

L’amygdalectomie totale par dissection

Elle repose sur le clivage de l’espace décollable entre l’amygdale et la paroi pharyngée. Pratiquée classiquement, chez l’adulte, en position assise, à l’anesthésie locale, puis et/ou à l’anesthésie générale, elle s’effectue actuellement chez un enfant en décubitus dorsal et intubé. Le chirurgien dispose de différents instruments de dissection : bistouris et ciseaux classiques, peigne métallique, diathermie monopolaire, diathermie bi-polaire, bistouri à ultrasons, bistouri à radiofréquences, Laser (essentiellement CO2 dans cette indication). Certains opérateurs utilisent éventuellement le serre-nœud pour la libération du pôle inférieur. L’amygdalectomie par dissection, devenue l’opération de référence pour l’HAS [1, p.10], comporte en fait des modalités d’exécution très diverses. Le danger dans cette chirurgie de dissection ne se limite pas aux vaisseaux nourriciers mais s’étend aussi aux vaisseaux péripharyngés. Les modalités d’hémostase sont, elles aussi, relativement variables : coagulation uni-ou-bipolaire, ligatures sur pince de Negus, ligatures appuyées.

La réduction amygdalienne

Cette modalité opératoire fut prédominante au xixe siècle, réalisée au bistouri ou avec des pinces coupantes en forme de guillotine appelées amygdalotomes de différents modèles. Puis cette chirurgie de réduction a été proposée par morcellement avec des pinces emporte-pièces qui furent parfois à l’origine de catastrophes vasculaires, ce qui explique l’abandon pendant des décennies de cette chirurgie de réduction. De nouvelles instrumentations apparues depuis la fin du xxe siècle permettent maintenant de réaliser la réduction amygdalienne avec des conditions de très grande sécurité, notamment pour les syndromes obstructifs. Le principal reproche qui a pu être fait à cette chirurgie concerne une éventuelle repousse du tissu amygdalien. Cette réduction s’effectue soit sous forme d’amygdalotomie par section au Laser [8], qui n’est pas adapté à l’enfant, ou aux ciseaux bipolaires [9], soit de pulvérisation par radiofréquences [10, 11], soit de morcellement avec un microdé- brideur [12]. Ces techniques offrent pour la plupart l’avantage de procurer des suites moins douloureuses. Certaines techniques peuvent être réalisées en consultation [13].

Cette chirurgie de réduction amygdalienne est appelée soit amygdalectomie partielle, soit amygdalotomie, soit improprement amygdalectomie intracapsulaire dans une transcription littérale de la terminologie anglosaxonne.

L’amygdalectomie totale par énucléation

Elle ne concerne que les enfants. Si elle s’effectue encore au doigt, les modalités ont évolué depuis le recours à une pince guillotine pour faciliter le décollement de l’amygdale. C’est en 1909 et 1910 que des auteurs américains, Ballanger puis Sluder, proposèrent une nouvelle instrumentation facilitant l’énucléation. Elle transforma cette opération d’amygdalectomie jugée jusqu’alors redoutable par ses risques hémorragiques. Plusieurs pinces ont été décrites mais celle de Sluder reste la plus classique et la plus connue en France. Le ‘‘ Sluder ’’ n’est donc qu’une pince qui permet l’écrasement des hiles vasculaires, et l’énucléation de l’amygdale avec l’aide d’un doigt. L’amygdalectomie ‘‘ au Sluder ’’ fit son apparition en France en 1920 et fut rapidement considérée comme étant un très grand progrès. André Lemariey, un des créateurs de l’ORL infantile, chef de Service à l’hôpital Trousseau de Paris, écrivait en 1956 dans son Traité d’ORL infantile : ‘‘ Cette méthode rapide, sûre, éloignant les instruments des zones cervicales dangereuses, assurant la compression et l’élongation des pédicules vasculaires et non leur section, a pratiquement éliminé le redoutable risque des hémorragies amygdaliennes ’’ [14]. Il s’appuyait sur deux cohortes de plus de 10 000 opérés pour montrer que le risque artériel était plus important par dissection. Mais cette technique dite ‘‘ au Sluder ’’ nécessite un apprentissage pour maîtriser le choix du diamètre de la pince en fonction de l’amygdale, et son maniement avec la main opposée au côté de l’amygdale à enlever, ce qui suppose une ambidextrie. La difficulté de l’acte dépend en partie des conditions anatomiques. Si l’amygdalectomie n’a pas été complète, il importe de la compléter, éventuellement par une technique de dissection. Cette amygdalectomie au Sluder a été l’intervention de référence pendant des décennies. Ses avantages ont pu être parfois à l’origine d’un abus d’indications. Cette opération a permis à de nombreux ORL d’exercer tant en clientèle de ville qu’à l’hôpital, sans l’angoisse de suites hémorragiques.

Depuis 2003, la nouvelle CCAM a abandonné le terme jusque-là utilisé dans les différentes nomenclatures de ‘‘ amygdalectomie au Sluder ’’ pour celui de ‘‘ amygdalectomie à amygdalotome ’’. Ce terme est impropre car il renvoie au type d’instrument utilisé au xixe siècle qui, comme son nom l’indique, permettait de couper une partie de l’amygdale, alors que le Sluder n’est qu’une pince, sans aucune lame tranchante.

Le risque vasculaire

Le risque vasculaire peut mettre la vie en danger, par une hémorragie périopératoire mal maîtrisée, par un défaut de surveillance d’un suintement sanglant dégluti passé inaperçu, ou par un saignement survenant à domicile, parfois tardivement. Ce risque vasculaire a été très bien décrit dans le rapport fait à la SFORL au congrès national d’octobre 2008 sur Les risques chirurgicaux en ORL et en chirurgie cervico-faciale [15]. Les saignements peuvent provenir des artères nourricières qui ont été sectionnées ou arrachées lors de l’amygdalectomie. Le saignement peut également provenir d’un tronc artériel péri-pharyngé. Le traumatisme de ces troncs artériels est provoqué par le franchissement instrumental de la paroi pharyngée, une ligature appuyée trop profonde ou la nécrose liée à une coagulation. La lésion artérielle peut être tangentielle ou plus rarement de plein calibre. Le saignement peut être immédiat ou bien secondaire après une phase initiale de vasoconstriction et d’hémostase spontanée, ou lors de la chute d’une escarre, ou bien avec la rupture d’un pseudo-anévrysme traumatique [16]. Le saignement peut-être cataclysmique ou s’avérer beaucoup plus trompeur, particulièrement chez un enfant, s’il débute à bas bruit pouvant simuler le saignement d’une simple artère nourricière. Environ mille fois plus rares que les saignements provenant des artères nourricières qui sont de contrôle chirurgical au niveau des loges amygdaliennes, ces saignements d’origine artérielle tronculaire péripharyngée sont à contrôler par cervicotomie pour réaliser une ligature artérielle.

Le risque artériel a donc évolué. On observe avec l’évolution des techniques d’amygdalectomie par dissection des hémorragies très tardives, parfois après plusieurs semaines, qui étaient inconnues avec l’énucléation. Elles sont liées à la rupture d’un pseudoanévrysme.

La désaffection de l’amygdalectomie par énucléation dans le milieu hospitalier

Elle s’explique avec l’évolution progressive des conditions d’anesthésie. Pendant des décennies, le chirurgien se voyait contraint d’administrer lui-même, ou par un aide mais sous son entière responsabilité, une anesthésie au masque sur un enfant assis.

L’étape suivante pour le confort opératoire a été la collaboration d’un anesthésiste, permettant d’offrir une anesthésie mieux adaptée, laissant le chirurgien se concentrer sur l’acte chirurgical. Le confort était d’autant plus grand que l’anesthésiste était toujours le même, permettant de réaliser un véritable binôme où chacun savait quand et comment il devait intervenir. Une telle collaboration ne s’avérait pas toujours aisée à concevoir à l’hôpital.

Puis vint le plein temps hospitalier. Pour cette nouvelle génération d’ORL, l’amygdalectomie perdait son caractère routinier. L’anesthésie avec intubation permettait à l’opéré d’avoir une anesthésie de meilleure qualité, à l’anesthésiste, arrivant la première fois dans un service d’ORL, d’œuvrer sans dépaysement, et à l’ORL en formation d’appliquer les principes de la dissection chirurgicale cervicale. Bientôt, l’amygdalectomie au Sluder ne fut plus enseignée, sauf dans quelques services où l’opération était menée sous intubation. En activité libérale, le Sluder perdit progressivement du terrain, gardant des bastions avec des binômes très exercés et parfaitement compétents.

Ainsi, l’abandon du Sluder dans un grand nombre de services hospitaliers a correspondu à la possibilité d’améliorer le confort de l’intervention, tant pour l’opéré, pour l’anesthésiste que pour le jeune chirurgien. Mais aucune étude prospective n’a encore été menée concernant les répercussions de ce changement sur la morbimortalité opératoire.

La chirurgie des amygdales palatines dans la littérature médicale

Les nombreuses publications récentes concernent essentiellement les nouvelles techniques de réduction amygdalienne. En revanche, on trouve très peu de publications sur les techniques classiques d’amygdalectomie totale. Le rapport de l’HAS de 2006 souligne l’absence de publication concernant l’efficacité de l’amygdalectomie par énucléation comparée à celle de l’amygdalectomie par dissection prise pour référence [1, p.28].

Concernant la morbidité, il s’agit avant tout du saignement. Outre les travaux comparant les diverses techniques de réduction, soit entre elles, soit avec l’amygdalectomie par dissection, on relève une enquête nationale rapportée au congrès de la

SFORL de 2003 [17]. Elle portait sur 1 900 membres, avec un taux de réponses de 30 %. Les opérations, toutes en ambulatoire, avaient été effectuées dans 74 % des cas par dissection, 18 % au Sluder avec intubation, et 18 % au Sluder sans intubation.

Le taux de complications hémorragiques était statistiquement moins élevé chez les opérés au Sluder. S’il est difficile d’interpréter une telle enquête concernant le pourcentage d’opérateurs au Sluder qui ont très certainement répondu plus volontiers car ils craignaient de devoir renoncer à leurs habitudes opératoires pour adopter une technique que certains ne maîtrisaient pas, il n’en reste pas moins vrai que le pourcentage d’hémorragie était, pour 1 avec la dissection, de 0,5 pour le Sluder avec intubation, de 0,04 pour le Sluder sans intubation. Dans la littérature étrangère, une seule étude publiée en 2007 compare l’amygdalectomie au Sluder effectuée chez des enfants de moins de dix ans à l’amygdalectomie par dissection chez des enfants de plus de dix ans. Sur des cohortes respectivement de 2 439 et 2 470 enfants, les auteurs de cette étude rétrospective menée dans un service d’Amsterdam notent 0,5 % d’hémorragie post-opératoire pour le Sluder et 1,7 % pour la dissection [18].

Pour l’étude de la mortalité, les publications sont exceptionnelles. Au cours des quarante dernières années, seules deux études françaises l’évoquent. En 1988 paraissait un article [19] regroupant les données de trois sociétés d’assurances médicales portant sur une période de dix ans (1976-1986), faisant état de dix décès en rapport avec une amygdalectomie d’enfant. Deux de ces décès avaient pour origine une hémorragie, à une époque où l’intervention au Sluder était encore très majoritaire.

En 2007, une autre étude [20] rapportait dix décès sur une période de dix ans (1997-2006) dont cinq étaient liés à une cause hémorragique. L’intervention avait été réalisée par dissection dans quatre cas, le cinquième cas relevait d’une méthode associant l’énucléation au Sluder et le recours à une pince. D’autre part, le CépiDc (Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès) de l’INSERM peut fournir le nombre de décès par amygdalectomie par an depuis l’année 2000 [21].

Pour la période 2000 à 2007, quatorze décès par amygdalectomie ont été trouvés chez les moins de vingt-cinq ans. Cette période correspond à une très large prédominance de l’amygdalectomie par dissection et à une diminution du nombre d’amygdalectomies. En effet, dans les années 1990, le CREDES [22] évaluait à environ 157 000 le nombre d’amygdalectomies par an. Le PMSI précise pour l’année 2005 le nombre d’amygdalectomies à 78 630 amygdalectomies, ce qui correspond à une diminution du nombre annuel de l’ensemble des amygdalectomies (enfants et adultes) de 50 % en quinze ans.

L’évolution des pourcentages respectifs d’amygdalectomies chez l’enfant et l’adulte sont difficiles à préciser, ne serait-ce par la limite d’âge variant selon les publications.

En 1972, à l’occasion de la ‘‘ journée du K ’’, il était précisé 73,25 % enfants et 26,75 % adultes. Le résultat de cette enquête réalisée le 7 novembre ne reflétait certainement pas la réalité sur une année puisque l’amygdalectomie de l’enfant était souvent programmée lors de périodes de vacances et ‘‘ aux beaux jours ’’. Une enquête a été effectuée en 1973 auprès des membres de la SFORL, portant sur une année, avec 353 réponses. Le nombre moyen par réponse était de 82,5 % d’enfants [23]. En Pays de Loire, sur l’ensemble des opérés d’amygdalectomie de 2002 à 2007, le pourcentage moyen des moins de 16 ans a été de 78 %. Ces données tendraient à montrer que la diminution du nombre des amygdalectomies a plus porté sur les interventions des enfants.

En conclusion, les modalités actuelles de l’amygdalectomie d’enfant sont loin d’avoir fait diminuer la mortalité, et le nombre de décès par hémorragie a manifestement augmenté avec la généralisation de l’amygdalectomie par dissection.

Évolution de la nomenclature des actes chirurgicaux portant sur la pathologie non tumorale des amygdales palatines

En quarante ans, la nomenclature concernant l’amygdalectomie d’enfant a restreint de plus en plus les possibilités de choix par le chirurgien :

en 1968 — la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAM) laissait toute liberté de choix de la technique n’évoquant que l’ amygdalectomie ;

en 2002 — la liberté de choix était encore très large puisque le Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) qui a remplacé la NGAM en 1985, mentionnait encore : — amygdalectomie uni ou bilatérale au Sluder, — amygdalectomie uni ou bilat./dissection ou tout autre procédé ;

en 2003 — l’apparition de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) distinguait : — amygdalectomie à amygdalotome (terme impropre remplaçant le terme correcte de Sluder), — amygdalectomie dissection. A donc disparu ‘‘ ou tout autre procédé d’amygdalectomie ’’, ne permettant plus les techniques de réduction amygdalienne.

en décembre 2008, avec la version 15 de la CCAM, toute possibilité de choix a disparu puisque seule persiste amygdalectomie par dissection . L’amygdalectomie totale par énucléation, et la réduction amygdalienne ne sont pas reconnues.

Ainsi le choix des opérateurs a été progressivement rogné pour ne plus se limiter qu’à un type d’intervention, en dehors de toute logique médicale ou économique. Il est intéressant de noter que le document de l’HAS [1, p.22] mentionne des nomenclatures étrangères notamment Américaine, Belge, et Québecquoise et rapporte que ces libellés ne précisent pas les modalités opératoires mais ont un libellé se résumant à ‘‘ amygdalectomie ’’. C’est ce type de libellé qu’ont demandé les représentants de la profession lors de la réunion du groupe de travail de l’HAS concernant l’avis sur le maintien de ’’ l’amygdalectomie à l’amygdalotome ’’.

Pourquoi cette modification de la CCAM ?

Le rapport de l’HAS de 2006 sur l’

Évaluation des actes d’amygdalectomie fournit l’argumentaire. ‘‘

L’évaluation en 2005 de l’acte FAFA011 Amygdalectomie à l’amygdalotome a été demandée par le groupe de travail lors de son évaluation par l’Anaes en 2000, ainsi que par la CNAMTS en raison de problèmes de sécurité liés à ses conditions de réalisation en pratique ’’. Le rapport de l’HAS de donne pas plus de précisions sur ces problèmes de sécurité. Sont-ils d’ordre anesthésique? Sont-ils d’ordre chirurgical ?

Le groupe de travail de l’HAS avait conclu [1, p. 10] :

Indications : L’amygdalectomie à l’amygdalotome réalisée sous AG avec protection des voies aériennes se présenterait comme une alternative possible à la technique d’amygdalectomie par dissection.

Efficacité : Très peu de données et toutes de faible niveau de preuve existent, ne permettant pas de conclure quant à l’efficacité de l’amygdalectomie à l’amygdalotome par rapport à la technique de dissection.

Sécurité : Très peu de données et toutes de faible niveau de preuve existent, ne permettant pas de conclure quant à sa sécurité par rapport à la technique de dissection.

Intérêt thérapeutique : Aucune donnée de la littérature ne permet de conclure quant à l’efficacité, la sécurité et la place dans la stratégie thérapeutique de l’amygdalectomie à l’amygdalotome par comparaison à la technique de référence par dissection.

En conclusion : Le service attendu des cinq actes d’amygdalectomie à l’amygdalotome est considéré comme insuffisant en raison notamment de :

— l’absence de mention de cette technique dans la littérature actuelle qui ne permet donc pas d’évaluer son efficacité ;

— l’existence d’un risque vital potentiel ;

— l’existence de techniques alternatives ne présentant pas ces deux caractéristiques.

En conséquence, l’avis de la HAS, quant au maintien de l’inscription de ces cinq actes à la CCAM, est défavorable.

Ainsi, une technique chirurgicale, parfaitement compatible avec les modalités anesthésiques recommandées par les Sociétés savantes compétentes, a-t-elle été supprimée sans enquête réelle sur la morbi-mortalité. Certes, la question posée par l’Assurance Maladie à l’HAS était de type binaire : faut-il ou non conserver l’amygdalectomie par énucléation? On peut regretter que la CNAMTS n’ait pas formuler la question pour savoir quel serait le meilleur libellé pour améliorer le service rendu, en accord avec l’Article R.4127-32 du code de la santé publique, à savoir ‘‘ donner au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science ’’.

Comme l’a bien noté le rapport de l’HAS, cet avis a été donné malgré la demande des cinq ORL participant au groupe de travail : ‘‘ Les experts souhaiteraient pouvoir coder toutes les techniques d’amygdalectomie avec un seul libellé ’’ [1, p. 9 et 51]. Un tel libellé aurait rapproché la CCAM des nomenclatures étrangères citées par l’HAS, et aurait permis de retrouver la liberté de choix qu’avaient les opérateurs avec la Nomenclature Générale des Actes Professionnels de 1968. De plus, elle permettrait de faire bénéficier les opérés des progrès réalisés pour la chirurgie de réduction amygdalienne.

CONCLUSION

La chirurgie amygdalienne pour la pathologie non tumorale ne peut se réduire à une seule intervention. Les apports récents concernant la chirurgie de réduction doivent pouvoir être utilisés lorsque l’état d’un enfant le nécessite, en particulier en cas de syndrome obstructif. Le choix par le chirurgien repose sur les différents paramètres que sont la pathologie en cause [obstructive ou infectieuse], le type anatomique (amygdale pédiculée ou enchatonnée), l’âge de l’opéré, les facteurs de coagulation, les risques anesthésiques, et les habitudes du chirurgien. Les décisions concernant la suppression de la nomenclature de l’amygdalectomie par énucléation ne repose sur aucune donnée scientifique ou économique.

D’autre part, l’HAS recommande pour méthode d’évaluation des actes professionnels les étapes suivantes: ‘‘ – l’analyse critique de la littérature scientifique selon les règles de l’Evidence based medicine ; — le recueil de l’opinion d’un groupe d’experts [groupe de travail] qui reflète la réalité du terrain français ’’ [24] . La médecine factuelle ne peut se résumer à l’étude de la littérature. Elle doit prendre en compte la réalité parfois beaucoup mieux reflétée par les données des Sociétés d’Assurances et celles de l’INSERM. Quant aux avis des experts, ils ne doivent être rejetés que sur de très solides arguments.

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[23] Appaix A., Marchand J., Fleury P. — Accidents en thérapeutique ORL. Rapport à la Société Française d’ORL, 1976. Paris Ed. Arnette.

[24] — Site de l’HAS: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_409064/methode-d-evaluation-desactes-professionnels.

DISCUSSION

M. Patrice QUENEAU

Les indications d’amygdalectomie diffèrent notablement d’un pays à l’autre, comme en témoignent les fréquences de cette chirurgie suivant les écoles mondiales. Le risque étant celui que vous avez indiqué, pouvez-vous nous préciser les indications formelles et consensuelles dans le monde, de l’amygdalectomie chez les enfants et les adultes ?

Très schématiquement, on peut retenir trois catégories d’indications en dehors de quelques cas particuliers comme l’hypertrophie unilatérale et les phlegmons périamygdaliens. Les amygdales obstructives, notamment dans le cadre d’un syndrome d’apnée du sommeil où l’indication est absolue. Les amygdalites aiguës récidivantes ayant au moins cinq épisodes infectieux par an malgré un traitement médical adéquat, où l’indication est indiquée surtout si les angines se répètent tous les ans.

Les amygdalites chroniques où les indications se discutent surtout lorsqu’existent des signes locaux d’infection ou dans le cadre d’une pathologie générale type néphropathie.

M. Jacques-Louis BINET

L’exposé et l’ensemble des interventions ne justifient-ils pas que l’Académie intervienne auprès de la Haute Autorité de Santé pour décrire les différentes modalités opératoires et précise le type de l’intervention qui doit être pratiqué ?

Je pense que c’est aux instances ORL de discuter avec l’HAS en ce qui concerne les modalités opératoires après expertise, mais que l’Académie devrait intervenir sur la méthodologie de l’HAS concernant l’évaluation des actes professionnels. Elle s’avère défaillante dans certaines situations comme l’illustre l’avis donné par l’HAS en avril 2006 sur le maintien de l’inscription à la CCAM de l’amygdalectomie à l’amygdalotome qui ne tient pas assez compte de la réalité.

Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, no 8, 1885-1895, séance du 3 novembre 2009