INTRODUCTION

Au cours des dernières années la lipidologie a connu de profondes mutations. La découverte par Brown et Goldstein, prix Nobel de Médecine, du récepteur aux lipoprotéines de basse densité a été suivie de peu par la découverte d’une nouvelle classe thérapeutique. Cette classe de médicaments a véritablement révolutionné la prise en charge thérapeutique du patient présentant une hypercholestérolémie. Il s’agit des statines ou inhibiteurs de l’enzyme clé de la synthèse endogène du cholestérol. Les statines sont toutes des inhibiteurs spécifiques et réversibles de cet enzyme. L’action prédomine au niveau hépatique.

Ces traitements ont montré leur effet puissamment hypocholestérolémiant, une efficacité inespérée sur la prévention cardiovasculaire et une bonne tolérance à court et à moyen termes. De plus, de nouvelles perspectives voient progressivement le jour et élargissent de plus en plus les indications.

Le succès des statines pose maintenant un réel problème de santé publique avec des interrogations grandissantes sur le coût et donc la nécessité de sélectionner les populations qui risquent de bénéficier le plus du traitement. Quoi qu’il en soit, le temps des doutes sur le rôle nocif du cholestérol et sur la nécessité de son traitement
sont maintenant obsolètes. Il est nécessaire « simplement » d’améliorer le suivi des recommandations nationales (ou guidelines) par les médecins et d’améliorer l’observance par les patients qui ont réellement besoin du traitement, par exemple par un développement de l’éducation thérapeutique.

LES STATINES COMME HYPOCHOLESTÉROLÉMIANT

L’arrivée de la simvastatine en France a permis de traiter de façon efficace les patients hypercholestérolémiques. En effet, la baisse du LDL-cholestérol avec les fibrates était limitée et les problèmes de tolérance avec la colestyramine rendit le traitement des hypercholestérolémies, en particulier celles des formes familiales sévères, particulièrement difficile. Actuellement on dispose d’une multitude de statines dont l’effet hypoLDLémiant est sans cesse plus important. L’inhibition de l’enzyme de la synthèse du cholestérol entraîne une augmentation du nombre de récepteurs avec une diminution des LDL circulantes. L’effet le plus significatif est obtenu avec les doses maximales d’atorvastatine, qui peuvent baisser le LDLcholestérol jusqu’à près de 60 %. L’analyse de l’ensemble des données fait état d’une diminution du LDL-cholestérol de 25 à 60 %, qui est dose dépendante. L’effet est déjà marqué pour les doses les plus faibles et schématiquement chaque doublement de la dose s’accompagne d’une baisse de 6 % de plus du LDL-cholestérol. L’effet des statines est observé dans toutes les populations sans différence significative. En particulier les populations âgées ont la même diminution du LDL-cholestérol que les populations plus jeunes. Enfin, de façon plus surprenante, les sujets présentant une hypercholestérolémie homozygote ont une diminution de près de 20 % du LDL cholestérol. Les études initiales n’ont pas montré d’échappement au traitement par statines mais cette notion est, depuis peu, discutée avec, dans une étude rétrospective, une tachyphylaxie [1].

LES STATINES ET LES TRIGLYCÉRIDES

Les données actuelles permettent de conclure que les triglycérides sont globalement un facteur de risque indépendant pour les maladies cardiovasculaires [2-4]. Toutefois la puissance prédictive de ce paramètre reste faible quand le HDL est pris en compte. Un nouveau profil de sujet à risque a été ainsi individualisé et recouvre une même pathologie définie par l’association hypertriglycéridémie modérée, augmentation des LDL denses et hypoHDLémie. Cette association d’anomalies lipidiques confère un risque élevé d’autant qu’il faut ajouter à cette composante lipidique une hyperglycémie, une hypertension et des altérations de l’hémostase (défaut de la fibrinolyse par augmentation du PAI-1).

Les statines commercialisées ont, aux doses recommandées, une efficacité globalement similaire sur les triglycérides [5, 6]. En moyenne, une réduction d’au moins
20 % peut être obtenue chez les patients hypertriglycéridémiques (avec dyslipidémie de type IIb ou plus généralement dont le taux de triglycérides dépasse 200 mg/dl). La réduction obtenue n’est pas dose dépendante mais dépend du taux initial des triglycérides. Elle reste globalement inférieure à celle obtenue avec les fibrates ( — 30 à 50 %). L’atorvastatine a une efficacité un peu supérieure sur la réduction des triglycérides mais cet effet est obtenu avec les fortes doses et il ne semble pas faire intervenir un mécanisme spécifique à la molécule. En effet, il existe une diminution de la synthèse des VLDL dont l’importance dépend de l’inhibition de l’HMG CoA reductase [7]. Au vu de toutes ces données, la place des statines dans le traitement des hypertriglycéridémies est actuellement rediscutée [8].

LES STATINES ET LES AUTRES PARAMÈTRES LIPIDIQUES

Une diminution de la concentration des LDL denses a été observée de même qu’une diminution de la concentration en IDL ou particules remnantes. Cet effet a permis l’extension des indications aux hyperlipidémies de type III. Il existe par ailleurs une augmentation variable non dose dépendante du HDL-cholestérol avec toutes les statines. Les fortes doses d’atorvastatine semblent toutefois entraîner une moindre élévation du HDL cholestérol. Il n’est pas possible actuellement de dire si cet effet est négatif. En effet il pourrait signifier qu’il existe une augmentation du retour « reverse » du cholestérol. L’effet des fortes doses d’atorvastatine tant en comparaison avec l’angioplastie que dans les suites immédiates de l’infarctus est bien documenté (étude AVERT et MIRACL présentée au dernier congrès de l’ American Heart Association ). Enfin les statines peuvent augmenter la concentration en Lp(a) principalement chez les sujets qui en ont des taux élevés. Cet effet peut être considéré comme mineur compte tenu de la diminution majeure des événements cardiovasculaires avec les statines.

LIMITES DE L’EFFICACITÉ DES STATINES

La méta-analyse des grands essais avec la pravastatine confirme que l’effet des statines au-dessous de 125 mg/dl est loin d’être démontré. De grands essais testent l’hypothèse sur la nécessité de diminuer au-dessous de cette limite le LDLcholestérol. Pour cette raison les recommandations, en France, sont de donner une statine en prévention secondaire seulement si le LDL-cholestérol est supérieur à 130 mg/dl. L’étude VA-HIT [9], qui est une étude de prévention secondaire faite avec un fibrate, occupe la place vacante. Elle montre que les sujets ayant des caractéristiques du syndrome plurimétabolique (grande fréquence du surpoids, d’hypertension artérielle dans la population) ont un taux significativement plus bas de récidive d’événement cardiovasculaire majeur sous 1 200 mg par jour de gemfibrozil ( — 22 %). Le traitement a été donné à des sujets dont le LDL-cholestérol était en moyenne inférieur au seuil (125 mg/dl) au-dessus duquel les statines ont clairement
démontré une efficacité. L’étude BIP est moins démonstrative mais une analyse post hoc montre que le bénéfice du traitement est confiné au petit sous-groupe de patients hypertriglycéridémiques [10].

LES STATINES ET LA DIMINUTION DE L’ATHÉROSCLÉROSE

Une littérature importante a été consacrée aux études dites de régression nonprogression. D’abord réalisées avec des hypolipidémiants n’appartenant pas aux statines (acide nicotinique, résine) ou une procédure chirurgicale (by-pass intestinal) ou par LDL-aphérèses, elles ont ensuite et parallèlement utilisé des statines.

L’ensemble des études a montré des résultats fortement cohérents avec une diminution des lésions d’athérosclérose, une tendance à la régression et un ralentissement de la progression. Le message clé de ces études a été la mise en évidence d’une régression modeste couplée à un bénéfice clinique important. Cette observation maintes fois renouvelée a contribué à mettre en exergue le concept de plaque instable. L’intérêt de ces études a diminué depuis la publication des grands essais avec comme objectif la mise en évidence d’une diminution des événements cardiovasculaires (cf. infra ). De plus, les observations des études de régression-non progression ne sont pas intégrées dans les indications stipulées dans le dictionnaire Vidal.

LES STATINES ET LA DIMINUTION DES ACCIDENTS CORONAIRES

Les résultats récents des grandes études thérapeutiques [11, 12] sont résumés dans le Tableau 1. Ce tableau comprend les études les plus démonstratives et les plus récentes pour les principaux traitements disponibles. Ces résultats ont permis de bien établir les indications de première ligne : statines dans les hyperlipidémies de type IIa et IIb, fibrates pour les hypertriglycéridémies de type IV caractérisées par un LDL-cholestérol normal ou bas et une augmentation des triglycérides et du cholestérol total (présent en petite quantité dans les VLDL). La vitamine E n’a pas réussi à conquérir sa place dans l’arsenal thérapeutique de la prévention des maladies cardiovasculaires. Elle est reléguée au rang des croyances comme l’effet hypocholestérolémiant du thé (qui est une pure invention) ou l’effet bénéfique du chocolat sur le cholestérol (type même de la désinformation). Les résultats négatifs ne remettent pas en question le rôle important de l’oxydation des LDL dans la physiopathologie de l’athérosclérose. Les effets inattendus d’un alpha-bloquant dans l’hypertension (arrêt du bras doxazosin dans le grand essai ALLHAT), l’échec de la prévention par la vitamine E dans deux études récentes et l’échec des antibiotiques dans la prévention des maladies cardiovasculaires (en tout cas des études actuelles) montrent à quel point les grandes études thérapeutiques doivent être à la base de la stratégie de la prise en charge des patients.

Deux nouveaux concepts ayant des applications cliniques ont émergé ces dernières années. Celui du remodelage avec comme corollaire le fait que la plaque ne se

TABLEAU 1. — Principales études avec les statines — comparaison des résultats avec les autres thérapeutiques modifiant les lipides sanguins.

Baisse des événeNom de l’étude Type de la prévention Classe thérapeutique ments coronaires Quatre S secondaire Statine -34 % Lipid secondaire Statine -24 % Care secondaire Statine -24 % VA-HIT secondaire Fibrate -22 % Hope secondaire vitamine E 0 % Gissi secondaire vitamine E 0 % Gissi*

secondaire Omega 3 -10 % LRCPPT primaire Résines -19 % HHS primaire Fibrate -34 % Woscops primaire Statine -31 % AFCAPS/TexCAPS primaire Statine -37 % * confirmé par d’autres études.

développe pas comme une excroissance dans la lumière artérielle mais au sein de la paroi avec adaptation de l’artère, si bien que la majorité des plaques coronaires ne sont pas visibles à la coronarographie. Parallèlement l’accident aigu est lié, dans une importante proportion des cas, à une rupture de la plaque et près des deux tiers des plaques qui provoquent un infarctus ne sont pas visibles à la coronarographie. Les facteurs de risque de rupture de plaque comprennent la richesse en macrophages de la plaque et son caractère inflammatoire, la pauvreté en fibres musculaires lisses, la richesse de la plaque en cholestérol et la fragilisation de la chape fibreuse. La séquence des événements comprend la fragilisation puis la rupture de la plaque en une zone fragile, rupture facilitée par le stress hémodynamique. Cette rupture provoque un thrombus extensif du fait de l’exposition du collagène et du facteur tissulaire. Ce thrombus est à l’origine de l’infarctus. Heureusement, le processus délétère peut être enrayé ou limité avec cicatrisation et thrombus non extensif et il semble exister un grand nombre de « mini » ruptures qui n’aboutiront pas à l’accident. Rappelons que près de 20 % des accidents initiaux entraînent une mort subite.

Un concept nouveau est la possibilité que les statines préviennent rapidement les accidents coronaires en stabilisant la plaque. Cet effet est fortement suggéré par la rapidité de l’action des statines observée dans certaines études. L’étude MIRACL, sur plus de 3 000 patients, confirme la diminution des événements combinés après un court délai de traitement par 80 mg d’atorvastatine.

Une des nouveautés importantes des études avec les statines a été que le bénéfice de la prévention autrefois admis pour les sujets hyperlipidémiques a été étendu aux sujets dont le cholestérol était dans une fourchette jugée jusque-là normale. Cette extension a été faite chez des sujets coronariens (étude CARE) et chez des sujets indemnes de pathologie coronaire (étude AFCAPS/TexCAPS) mais concerne dans
les deux cas des sujets à très haut risque. Ainsi, comme dans l’hypertension artérielle, la stratégie actuelle est plus fondée sur une évaluation du risque que sur le seul chiffre de cholestérol. Les études coût-efficacité sont d’ailleurs en faveur de cette stratégie [13, 14]. L’intervention médicamenteuse comprend donc des seuils d’intervention qui sont fonction du risque du patient : indication à un hypolipidémiant chez tous les adultes dont le LDL-C reste supérieur après régime à 220 mg/dl, chez tous les adultes dont le LDL-C reste supérieur après régime à 190 mg/dl quand il existe un facteur de risque majeur, chez tous les adultes dont le LDL-C reste supérieur après régime à 160 mg/dl quand il existe deux facteurs de risque majeurs et enfin chez tous les adultes dont le LDL-C reste supérieur après régime à 130 mg/dl et ayant présenté une coronaropathie ischémique ou qui présentent 3 facteurs de risque.

LES STATINES ET LES AUTRES ACCIDENTS CARDIOVASCULAIRES

L’impact des statines sur les accidents vasculaires cérébraux a surpris les cliniciens dans la mesure ou le lien cholestérol et accident vasculaire cérébral était moins bien démontré que le lien cholestérol et maladie coronaire. Dans les études de prévention secondaire avec les statines, il existe une diminution significative du risque d’accidents vasculaires ischémiques. De grands essais sont en cours pour confirmer cette importante observation. Les statines ont aussi démontré un effet dans la greffe cardiaque et deviennent un traitement indispensable dans ce contexte avec un bénéfice supérieur au risque. La pravastatine semble être particulièrement intéressante [15].

LES STATINES DANS LES POPULATIONS PARTICULIÈRES

Toutes les analyses en sous-groupes suggèrent que le bénéfice des statines en terme de diminution du risque d’accident n’est pas confiné à certains sous-groupes. Malgré le faible nombre de femmes dans les études, il n’existe pas de différence fondamentale d’effet. Certains sous-groupes comme les sujets âgés et les diabétiques présentent un risque très élevé et le bénéfice, bien que probable, reste à évaluer plus finement compte tenu des implications majeures de santé publique qu’une extension des indications dans ces populations aurait. Le Tableau 2 montre l’effet dans les sous-groupes en fonction de l’âge.

LES STATINES ET LES EFFETS ANNEXES (OU EFFETS PLÉIOTROPES)

On ne peut pas exclure la possibilité que les bénéfices cardiovasculaires observés avec les statines soient dus au moins en partie à d’autres effets (non mesurés car inconnus) que la seule baisse du LDL-cholestérol. Cette possibilité a été essentiellement évoquée la première fois devant les résultats curieux observés dans l’étude

TABLEAU 2. — Analyse des bénéfices obtenus avec les statines dans les cinq études de prévention. Les résultats sont donnés en fonction de l’âge.

Essai Type de l’étude Critère d’analyse RR* (p value) (âge des sujets) 4 S prévention Après 65 Avant 65 secondaire Mortalité 0.72 (0.007) 0.66 (0.009) (35-70 ans) Mortalité coro- 0.58 (<0.001) 0.57 (<0.001) naire Evént majeurs 0.66 (p<0.001) 0.66 (<0.001) CARE prévention secondaire Evént combinés 0.61 (0.001) 0.76 (0.003) (21-75 ans) Infarctus 0.67 (0.03) 0.75 (0.006) AVC 0.60 (0.03) 0.69 (0.03) LIPID prévention Après 70 65-69 ans secondaire Evént combinés 0.85 (NS) 0.77 (<0.05) (31-75 ans) AFCAPS/ prévention Après 57 Avant 57 texCAPS primaire Evént majeurs 0.68 (<0.05) 0.70 (<0.05) (45-73 ans) WOSCOPS prévention Après 55 Avant 55 primaire Evént combinés 0.73 (0.0089) 0.60 (0.0024) (45-64 ans) WOSCOP et confirmés dans la méta analyse des études avec la pravastatine (PPP pour Pravastatin Pooling Project). La diminution du nombre des événements cliniques existe dans une même proportion chez les sujets traités par statine mais ayant eu une baisse plus modeste du LDL-cholestérol. En d’autres termes il n’y a pas de relation nette entre importance de la baisse du LDL et la diminution des événements.

Cette possibilité a aussi été évoquée devant le bénéfice rapide obtenu avec les statines dans les études de régression et du fait des multiples effets dits pléiotropes (non hypolipémiants) montrés avec les statines. Savoir si ces effets pléiotropes prennent une part importante dans les bénéfices devient nécessaire.

Les effets pléiotropes sont nombreux avec les statines [16-23]. Ils intéressent des cibles aussi diverses que les fonctions cellulaires, la coagulation, la fibrinolyse, le système immunitaire, la fonction endothéliale et les processus oxydatifs. Parmi ceux-ci, certaines propriétés peuvent avoir des conséquences cliniques importantes.

La première est l’amélioration de la fonction endothéliale chez les patients hypercholestérolémiques et coronariens, et cet effet semble partagé pour toutes les statines
étudiées. Les statines ont également des propriétés anti-athérothrombotiques et contribuent au maintien d’un équilibre favorable entre mécanismes prothrombotiques et fibrinolytiques, passant par une diminution du TPActivator Ag, une inhibition du facteur tissulaire, ou une inhibition de l’agrégation plaquettaire. En revanche, les statines n’ont aucun effet positif, à l’inverse des fibrates, sur le fibrinogène.

Un autre effet est l’inhibition de la prolifération cellulaire, en particulier de la prolifération des cellules musculaires lisses. Mais le rôle néfaste ou positif de cette prolifération (qui peut participer aux processus de cicatrisation et de stabilisation des plaques) reste discuté. Enfin, d’autres éléments, comme l’inhibition des métalloprotéases sécrétées par les macrophages, pourraient apporter une contribution essentielle à la stabilité de la plaque d’athérome. Le spectre des effets non-lipidiques des statines est très large et peut contribuer à leur effet anti-athérogène global.

L’analyse des grands essais avec les statines montre une diminution de la pression artérielle et une synergie d’effet avec les hypotenseurs. Il est possible que l’amélioration de la fonction endothéliale participe à cette diminution de la pression artérielle [22].

PERSPECTIVES AVEC LES STATINES

Récemment et débordant le seul cadre de la prévention des maladies cardiovasculaires, le bénéfice sur les fractures ostéoporotiques des sujets âgés a été évoqué [23].

Cet effet reste à démontrer formellement mais a une base physiopathologique et offre à l’évidence des perspectives importantes. Une autre perspective surprenante est la diminution des accidents vasculaires cérébraux. Là encore des grands essais sont en cours pour confirmer cette observation, notamment dans un contexte de prévention primaire. Enfin, un effet des statines sur les petits vaisseaux [24] et la perméabilité capillaire ainsi que sur l’insuffisance cardiaque sont autant de pistes qui restent à explorer.

LES COMBINAISONS THÉRAPEUTIQUES

La combinaison statine et colestyramine offre une combinaison unique capable de normaliser la plupart des hypercholestérolémies pures (type IIa) sévères. Plus récemment, la combinaison avec les nouvelles margarines enrichies en phytostérols (Pro-Activ disponible en France) semble intéressante. Chez un patient traité par statine, l’utilisation de 20 grammes de margarine diminue de 15 % le LDLcholestérol, soit un bénéfice supérieur à celui obtenu par le doublement de la statine [25]. L’intérêt de l’association statine et fibrate est de compléter l’effet des statines en agissant plus spécifiquement sur le HDL, les TG, la taille des LDL et le fibrinogène.

Les LDL petites et denses sont associées à un risque cardiovasculaire élevé, en partie lié à leur plus grande susceptibilité à l’oxydation. En règle, les statines sont peu efficaces sur ce paramètre par rapport aux fibrates ou à l’acide nicotinique. L’effi-
cacité d’une association statine-fibrate sur la taille des LDL n’a pas été évaluée. Une telle association représente une indication idéale pour les hyperlipidémies combinées. Une étude de prévention comparant l’efficacité sur les événements cardiovasculaires d’une association statine-fibrate versus une monothérapie par une statine seule est en cours.

Le risque potentiel de ces traitements combinés est la survenue de myopathie et de rhabdomyolyse, complications rares, de physiopathologie encore mal comprise mais classiquement majoré par ce type d’association.

LES DOMAINES DE LA RECHERCHE

Malgré l’énorme impact des statines et le rapport bénéfice risque bien établi pour cette classe de médicaments, des questions importantes restent en suspens et mériteraient peut être plus d’investissements que ceux faits pour mettre en évidence des effets pléiotropes, dont la pertinence clinique reste discutable. Les études thérapeutiques ont permis, avec une approximation de qualité raisonnable, de définir des seuils d’intervention pour le traitement médicamenteux. En l’état actuel des connaissances, aucune donnée ne permet de savoir quelle est la valeur cible à atteindre. D’une façon pragmatique les valeurs cibles ont été les valeurs seuil moins 0,30 g/l (par exemple la valeur cible en prévention secondaire est de 1 g/l). Il s’agit d’une indication qui ne repose sur aucune donnée de l’ « Evidence Based Medecine ». De plus si la valeur cible n’est pas atteinte, que faire ? Les guidelines qui sont complexes, nombreux, parfois touffus devraient très clairement séparer les recommandations fortes des conseils de pratique. Les nouvelles recommandations ne font plus état de valeur cible mais seulement de seuils d’intervention.

D’autres domaines sont pour certains en cours d’investigation (association aux fibrates, étude en cours avec la cerivastatine), étude des fortes doses (atorvastatine, simvastatine), association à la vitamine E et avec les folates et les vitamines du groupe B, combinaison aux hypotenseurs, prévention chez les sujets âgés et prévention des accidents vasculaires cérébraux). D’autres nécessitent que soient planifiés plus d’essais comme ceux concernant l’observance (seuls des essais à relativement court terme sont disponibles [26]), la valeur de l’éducation thérapeutique, le respect des recommandations [27] et le problème clinique, non rare, représenté par les douleurs musculaires dont la fréquence est sous-estimée par les essais sélectionnant la population cible. La compréhension de cet effet, ses facteurs de risque et les moyens de le traiter restent obscurs.

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DISCUSSION

M. Gabriel BLANCHER

A t-on étudié les effets de l’association des médicaments et du régime, en particulier pour assurer la prévention de l’athérosclérose avant tout accident vasculaire ?

La quasi-totalité des grandes études d’intervention et des études thérapeutiques a été faite chez des sujets déjà sous régime. L’effet des régimes et des médicaments est du moins additif.

M. Claude-Henri CHOUARD

Quels sont les effets iatrogènes des statines et des fibrates ?

Les effets iatrogènes sont relativement rares. En pratique, l’augmentation des transaminases et des CPK et les douleurs musculaires.

M. Maurice GUÉNIOT

Actuellement les fabricants commencent à diffuser des présentations dont la dose unitaire est double et même quadruple des plus fortes existant actuellement. N’y a t’il pas un risque d’augmentation de la fréquence des effets secondaires, notamment musculaires ?

Même à forte dose, la fréquence des effets secondaires reste faible. Toutefois, compte tenu de l’effet-dose, les doses unitaires élevées sont à réserver aux sujets à haut risque.

M. Patrice QUENEAU

Vous avez évoqué les effets immunomodulateurs des statines. Pouvez-vous préciser ce qu’il en est expérimentalement, ainsi que dans la pratique clinique ? Pensez-vous aussi qu’il y ait là une perspective thérapeutique riche d’implications ?

Les données sur ces effets restent encore préliminaires. Aucune conséquence clinique de cet effet n’est identifiée.

M. Gérard DUBOIS

Quelle est la baisse de mortalité totale obtenue par les statines en prévention secondaire et en prévention primaire ? Si la prescription des statines est basée sur le risque cardiovasculaire absolu (RCVA), cela conduit à ne pratiquement jamais les prescrire chez les femmes.

Or il existe une forte interrogation sur le déficit des traitements cardiovasculaires chez la femme. N’y a t-il pas là une contradiction ? Cette contradiction sera t-elle levée en prenant en compte l’effet sur l’ostéoporose ?

Les femmes après la ménopause ont un risque cardiovasculaire qui augmente rapidement. Elles sont donc bonnes candidates au traitement. L’effet sur l’ostéoporose doit être confirmé avant qu’il devienne un véritable argument thérapeutique.

M. André VACHERON

L’étude MIRACL a démontré l’efficacité très rapide de l’atorvastatine dans les syndromes coronariens aigus ou l’on observe la diminution des réactions ischémiques. Cette efficacité semble en rapport avec les effets pléiotropes de la statine sur l’endothélium et la coagulation.

Qu’en pensez-vous ?

Il est actuellement impossible de savoir si les effets pléiotropes sont réellement importants. Aucune étude à ce jour ne permet de différencier entre les effets liés ou pas à la baisse de cholestérol.

M. Claude JAFFIOL

Doit-on étudier la prescription des statines aux patients avec des LDL normaux, à titre préventif, compte tenu de l’action directe des statines sur la plaque athéromateuse ?

Le terme normal est ambigu. Quand le cholestérol est véritablement normal (160 mg/dl) il n’y a pas d’indication aux statines. En revanche, les valeurs usuelles (ce qui est différent de normales), peuvent justifier un traitement en prévention secondaire.

M. Jacques BAZEX

Il existe des xanthélasmas normocholestérolémiques. Faut-il traiter préventivement ces patients pour lesquels il existe un risque cardiovasculaire indiscutable ?

Il n’y a, à ce jour, pas d’argument pour traiter différemment ces patients.

M. Jacques POLONOVSKI

Le mode d’action des statines a été expliqué par l’effet inhibiteur sur l’HMG CoA-reductase et la synthèse du cholestérol. Qu’a t-on observé comme effet possible délétère des statines sur la biosynthèse des dérivés polyisopréniques indispensables, en particulier chez le jeune ?

Aucun effet secondaire clinique n’a été formellement rapporté à une anomalie de synthèse des dérivés polyisopréniques. Néanmoins, les effets secondaires pourraient être expliqués par ce type de phénomène.

Bull. Acad. Natle Méd., 2001, 185, no 1, 49-62, séance du 23 janvier 2001