INTRODUCTION

La grande majorité (90-95 %) des cas d’hyperthyroïdie est en relation avec trois affections : la maladie de Basedow (3/4 des malades), le goitre multinodulaire toxique et l’adénome toxique. Les études récentes sur le récepteur de la TSH, sa cascade de signalisation, la génétique de la maladie de Basedow ont apporté des données nouvelles sur la physiopathologie des hyperthyroïdies. Cependant l’autoimmunité antithyroïdienne reste encore mal comprise et les mécanismes moléculaires de survenue des goitres multinodulaires et des adénomes toxiques ne sont qu’en partie expliqués. Nous ne discuterons pas ici le rôle de facteurs environnementaux (stress, traitements iodés, etc.) dont la compréhension n’a guère fait de progrès au cours des dernières années.

GÉNÉTIQUE DE LA MALADIE DE BASEDOW

La majorité des cas de maladie de Basedow survient de façon sporadique. Cependant on retrouve de 10 à 20 % de cas familiaux [1]. L’interprétation de cette observation était incertaine, les sujets atteints pouvant partager le même terrain génétique ou être exposés au même environnement. L’étude des jumeaux a permis de lever cette ambiguïté [1-3]. Le travail portant sur le plus grand nombre de sujets a été effectué au Danemark, il a montré que le taux de concordance entre jumeaux monozygotes était de 76 % alors qu’il n’était que de 11 % entre les dizygotes.

D’autres travaux ont montré des taux de concordance variant entre 3 et 9 % chez les dizygotes et entre 30 et 60 % chez les monozygotes. Ces observations suggèrent que l’étiologie de la maladie de Basedow est plurifactorielle, mêlant des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux.

Comme pour toutes les maladies d’origine génétique, la recherche des gènes impliqués a suivi deux voies : d’une part l’analyse de gènes candidats, d’autre part la recherche de localisations sur génome entier. Étant donné le caractère auto-immun de la maladie de Basedow les gènes jouant un rôle dans la régulation immunitaire ont été initialement étudiés. Après de nombreuses controverses portant sur l’implication des gènes des chaînes lourdes des Ig, du récepteur des cellules T, de l’antagoniste du récepteur de l’interleukine 1, et du TNF-β, un consensus s’est établi pour retenir finalement l’implication du système HLA [3-6] et du gène CTLA-4 (cytotoxic lymphocyte-associated esterase) [7]. En effet la fréquence de HLA-DR est de 56 % 3 chez les sujets d’origine caucasienne atteints de la maladie de Basedow, alors qu’elle n’est que de 26 % dans la population caucasienne générale. L’augmentation du risque est d’environ 3,7 fois. Cependant ce résultat n’est pas observé chez d’autres ethnies. Par exemple, dans la population japonaise, c’est HLA-B35 qui est associé à la maladie de Basedow. Il faut noter que l’effet prédisposant de HLA-DR n’a pu 3 être démontré que par des études d’association. En revanche, les études de liaison ont été négatives suggérant que ce gène ne joue pas un rôle majeur dans le détermi-
nisme génétique de la maladie de Basedow. Une estimation de moins de 5 % de la susceptibilité à la maladie de Basedow a été proposée. Le polymorphisme du gène CTLA-4 associé à la maladie de Basedow consiste en un échange Thr/Ala au niveau du codon 17. L’augmentation du risque est cependant limitée à un facteur 2.

Les gènes à expression thyroïdienne ont été étudiés plus récemment. Le clonage du gène du récepteur de la TSH [8] a permis d’observer une variation allélique au niveau du codon 52 du récepteur changeant une proline en thréonine. Quelques études initiales suggérèrent que cet allèle pouvait jouer un rôle dans la survenue ou dans la gravité de la maladie de Basedow [9]. Cependant des études ultérieures ne permirent pas de confirmer cette observation [10, 11]. L’ensemble de ces travaux, portant uniquement sur la séquence codante du récepteur, pouvait méconnaître un rôle éventuel des régions régulatrices du gène.

Pour apprécier d’une façon plus globale l’implication du gène du récepteur nous avons analysé une cohorte de cas familiaux de maladie de Basedow d’origine galloise et anglaise [12]. Ces familles comportaient 223 membres, dont 44 sujets porteurs de la maladie. L’analyse de liaison démontra ( lod score = — 4,53) que le gène du récepteur de la TSH ne jouait pas de rôle détectable dans la transmission familiale de la maladie. Une analyse de ce type ne permet cependant pas d’éliminer l’éventualité d’un effet indirect. Ainsi la maturation du récepteur de la TSH comporte une coupure au niveau du domaine extracellulaire et un relargage de celui-ci [13, 14]. Ce relargage pourrait jouer un rôle dans la réaction auto-immune. Une variabilité génétique de l’enzyme responsable de cette maturation serait donc à rechercher.

Les études sur génome entier n’en sont qu’à leur début [15-17]. Des résultats préliminaires indiquent l’existence de loci favorisant la survenue de la maladie sur les chromosomes 14q31 (proche du gène du récepteur de la TSH), 20q11.2 et Xq 21-23 q 22. Le lien entre cette dernière localisation et la prédominance féminine de la maladie de Basedow a été évoqué. Une liaison a aussi été observée entre le locus 18q21 et la maladie de Basedow, ainsi qu’avec le diabète de type I, la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux disséminé. Le gène en cause jouerait donc un rôle dans les mécanismes généraux d’auto-immunité. Des recherches sont en cours pour tenter d’identifier de façon précise les gènes ainsi localisés [15, 18, 19].

AUTOANTICORPS ANTIRÉCEPTEUR DE LA TSH ET MALADIE DE BASEDOW

Dès que la nature auto-immune de la maladie de Basedow fut établie divers auteurs se sont efforcés de mettre au point des tests utilisables en clinique permettant la mesure de la concentration d’auto anticorps antirécepteur de la TSH [20, 21]. Deux méthodes ont été utilisées : compétition par les auto anticorps envers la liaison de l’hormone marquée à des membranes thyroïdiennes de porc, stimulation (anticorps stimulants) ou inhibition (anticorps bloquants) de la synthèse d’AMP cyclique par
des cellules thyroïdiennes. Cependant ces méthodes se sont révélées médiocrement corrélées avec les données cliniques. Après le clonage du récepteur humain de la TSH, il fut espéré que des méthodes spécifiques, sensibles et robustes pourraient être mises au point et servir à suivre l’évolution de la maladie de Basedow et sa réponse au traitement. Cet espoir fut déçu et les seules améliorations obtenues jusqu’ici ont consisté dans le remplacement des récepteurs animaux par des récepteurs humains [22] sans que cela change fondamentalement l’intérêt clinique du dosage [23]. En effet les études sont encore en cours pour définir les épitopes reconnus par les auto anticorps, pour classer les diverses catégories fonctionnelles d’anticorps et pour développer des modèles animaux de la maladie de Basedow.

Deux méthodes de mutagenèse ont été utilisées pour approcher la cartographie des régions reconnues par les auto anticorps à la surface du récepteur de la TSH :

analyse de mutants de délétion et préparation de chimères entre le récepteur de la LH et le récepteur de la TSH (différents domaines du récepteur de la TSH étant remplacés par les régions correspondantes du récepteur de la LH sur lequel les auto anticorps n’ont aucun effet). En conclusion de ces études [24, 25], il fut établi que les anticorps stimulants reconnaissent de larges fragments de la région N-terminale de l’ectodomaine du récepteur. Les anticorps bloquants reconnaissent plutôt la région C terminale de l’ectodomaine. La liaison de l’hormone ferait intervenir de nombreux acides aminés disséminés tout au long de l’ectodomaine. Ces conclusions restent cependant incertaines du fait que la délétion (ou le remplacement) d’un segment du récepteur peut inhiber l’effet d’une catégorie d’anticorps par disparition de leur site de liaison mais peut également exercer un effet à distance en modifiant la conformation de la protéine. Pour essayer d’approcher de façon moins critiquable ce problème il serait indispensable d’obtenir des anticorps monoclonaux susceptibles de mimer ou d’inhiber l’effet des auto anticorps et de cartographier directement l’interaction de ces monoclonaux avec le récepteur. De tels anticorps monoclonaux pourraient être obtenus en immortalisant soit des lymphocytes humains de sujets porteurs de la maladie de Basedow soit des lymphocytes obtenus à partir d’animaux chez qui cette affection aurait été provoquée.

Toutes les tentatives pour obtenir des anticorps monoclonaux stimulants par la simple immunisation de souris avec le récepteur recombinant se sont avérées infructueuses. Trois méthodes ont jusqu’ici permis d’obtenir chez la souris une hyperthyroïdie auto-immune. La première a consisté dans l’immunisation avec l’ADN complémentaire du messager du récepteur de la TSH [26]. La seconde a utilisé une immunisation avec des fibroblastes coexprimant le récepteur et un antigène de classe II du complexe majeur d’histocompatibilité [27, 28]. Plus récemment l’hyperthyroï- die a été obtenue à la suite de co-injections de cellules B transfectées par le récepteur de la TSH, de récepteur et d’adjuvant [29]. Cependant, aucun de ces modèles n’a permis jusqu’ici d’obtenir des anticorps monoclonaux stimulants.

Nous avons pu purifier par immunoaffinité du récepteur humain de la TSH sous sa forme native et en relativement grande quantité [13]. À partir de cette préparation nous avons pu mettre au point un test ELISA pour mesurer la concentration d’auto
anticorps plasmatiques [30]. Un tel test mesure l’ensemble des populations d’anticorps : anticorps stimulants ou bloquants mais aussi anticorps neutres. Ces derniers n’étaient pris en compte par aucune des techniques antérieurement utilisées. Dans un premier temps nous avons utilisé cette méthode pour étudier les caractéristiques des auto anticorps. Nous avons ainsi montré que les anticorps reconnaissaient uniquement des épitopes conformationnels (absence de réaction avec les récepteurs synthétisés chez E. Coli ). Tous les anticorps reconnaissaient le squelette polypeptidique et non les résidus glucidiques. En effet, ils réagissaient aussi bien avec le récepteur déglycosylé qu’avec le récepteur natif. Enfin les anticorps étaient dans tous les cas des IgG et reconnaissaient uniquement l’ectodomaine du récepteur. Nous avons mesuré le taux d’anticorps dans une population de sujets porteurs d’une maladie de Basedow récemment diagnostiquée et non encore traitée, ainsi que chez des témoins dépourvus de pathologie thyroïdienne. Les auto anticorps furent détectés chez 45 des 48 sujets présentant une maladie de Basedow. De façon surprenante ils furent également détectés chez 26 des 47 sujets normaux. Les caractéristiques des anticorps étaient identiques dans les deux groupes. La concentration des anticorps était plus élevée chez les sujets basedowiens avec cependant un chevauchement important entre les taux observés dans les deux groupes.

La stimulation de la synthèse d’AMP cyclique dans des cellules 293 exprimant de façon permanente le récepteur humain de la TSH a permis de mesurer les anticorps stimulants. Ceux-ci furent détectés dans tous les cas de maladie de Basedow et chez aucun sujet euthyroïdien.

Nos observations plaident donc contre l’hypothèse selon laquelle la maladie de Basedow est due à l’apparition d’anticorps antirécepteur de la TSH n’existant pas chez les sujets normaux. En fait les anticorps antirécepteur de la TSH peuvent exister chez les sujets normaux, quelquefois à des concentrations plus élevées que chez les patients souffrant d’une maladie de Basedow. Ce qui distingue ces derniers des sujets euthyroïdiens est l’existence de population(s) d’anticorps dirigées contre certaines régions du récepteur qui sont impliquées dans son activation. La présence d’anticorps pathogènes ou non pathogènes chez différents sujets pourrait être en rapport avec leurs différences génétiques ou être secondaire à une rencontre avec des antigènes présentant une réactivité croisée.

Il est à signaler que la présence de récepteur fonctionnel de la TSH a été démontrée dans le tissu adipeux conjonctif rétro orbitaire [31] expliquant peut-être l’exophtalmie basedowienne. Par ailleurs un travail récent a décrit la présence d’un antigène similaire au récepteur de la TSH dans le tissu conjonctif prétibial de sujets présentant une dermatopathie basedowienne [32].

Un autre point qui reste encore obscur est la raison pour laquelle il existe des maladies auto-immunes du récepteur de la TSH mais non des récepteurs de la LH ou de la FSH. Or ces trois récepteurs ont des structures très proches et présentent une importante homologie de séquence. Une explication a été proposée qui tient au fait que le récepteur de la TSH, contrairement aux récepteurs des gonadotropines,
subit une maturation avec clivage en deux sous-unités reliées par des ponts disulfure.

La première sous-unité correspond au domaine extracellulaire, la seconde au domaine transmembranaire et intracellulaire. La libération et le relargage de la sous unité extracellulaire pourraient jouer un rôle dans le déclenchement du processus auto-immun [13, 14].

HYPERTHYROÏDIES NON AUTO-IMMUNES

Des mutations portant sur le gène du récepteur de la TSH [33] ainsi que sur le gène de la sous unité α de la protéine Gs [34] ont été décrites dans de nombreux cas d’hyperthyroïdie non auto-immune. Le récepteur sauvage de la TSH a une faible activité constitutive (activité observée en l’absence de l’hormone). Des récepteurs mutés ont été décrits dans lesquels cette activité est augmentée dans des proportions telles qu’elle détermine l’installation d’une hyperthyroïdie. La majeure partie de ces mutations est retrouvée dans le 10e et dernier exon du gène du récepteur (Une base de données répertoriant ces mutations est disponible sur Internet [35]). Il s’agit d’un phénotype dominant, la mutation de la moitié des molécules du récepteur suffisant pour provoquer l’état pathologique. Lorsque la mutation porte sur la lignée germinale elle peut être familiale ou survenir de façon sporadique. Dans le premier cas elle est à l’origine d’une hyperthyroïdie familiale non auto-immune [33]. La transmission est dominante et autosomique. L’hyperthyroïdie survient à un âge variable parmi les membres de la même famille. Cette affection se distingue de la maladie de Basedow par l’absence de signes cliniques ou biologiques d’auto-immunité. Cependant l’absence de spécificité et de sensibilité des dosages de l’auto anticorps peut rendre le diagnostic difficile. Une association a été décrite avec le prolapsus de la valve mitrale [36]. Le récepteur de la TSH est présent dans le cœur et son activation favoriserait la survenue du prolapsus mais uniquement chez les sujets qui y seraient génétiquement prédisposés. Les néomutations germinales sporadiques sont responsables de cas d’hyperthyroïdie néonatale [33, 37]. Les nouveau-nés sont petits pour leur âge gestationnel, ont un goitre et une hyperthyroïdie très intense. Des signes oculaires (rétraction palpébrale et même protrusion oculaire) ont été observés dans certains cas [33, 37]. Il est nécessaire de distinguer ces hyperthyroïdies néonatales de celles liées à une maladie de Basedow de la mère. En effet les anticorps stimulants qui ont traversé le placenta et stimulé la thyroïde fœtale vont être éliminés en quelques semaines (leur demi-vie est de 2 à 3 semaines). L’hyperthyroïdie va donc régresser.

Au contraire dans les cas de mutations du récepteur de la TSH l’hyperthyroïdie est grave, persistante et nécessite en général un traitement chirurgical.

Les mutations activatrices du gène du récepteur de la TSH ainsi que les mutations activatrices de la protéine Gsα sont à l’origine d’un certain nombre d’adénomes toxiques. En effet le contrôle de la prolifération des cellules thyroïdiennes est en grande partie assuré par la voie de l’adénylate cyclase [38]. Les mutations constitutives du récepteur de la TSH ou de la protéine Gsα aboutissent à l’activation
permanente de cette voie. Les cellules thyroïdiennes ainsi stimulées ont un avantage sélectif et prolifèrent plus vite que le reste de la glande. Une tumeur se forme dont la sécrétion hormonale finit par freiner la sécrétion de la TSH et donc par inhiber l’hormonosynthèse dans le reste de la glande. La mutation du gène du récepteur est retrouvée au niveau de l’ADN de l’adénome. En revanche l’ADN lymphocytaire mais aussi celui des parties saines de la thyroïde code pour le récepteur sauvage.

Deux localisations de mutations activatrices de Gsα ont été décrites [34] : remplacement de l’arginine 201 par une cystéine ou une histidine et remplacement de la glutamine 227 par une arginine ou une leucine. Ces deux résidus sont impliqués dans la liaison du GDP et du GTP par la protéine Gsα. Leur mutation inhibe l’activité GTPasique intrinsèque et bloque donc la protéine dans sa forme active qui est celle liant le GTP. La fréquence avec laquelle on retrouve des mutations des gènes du récepteur de la TSH et de Gsα reste encore débattue. Différentes études ont retrouvé les mutations de TSHR dans 20 à 82 % (moyenne 47 %) des cas, alors que les mutations de Gsα ont été observées dans 0 à 38 % (moyenne 14 %) des adénomes toxiques. Cette importante variabilité observée dans différentes populations et dans différentes publications n’est pas bien comprise. Les mutations des deux gènes semblent rares dans les pays où l’absorption alimentaire de l’iode est importante (par exemple au Japon). Deux hypothèses ont été avancées pour expliquer ce phénomène : soit la privation d’iode agit directement dans les cellules thyroïdiennes pour créer un environnement favorable aux mutations, soit la stimulation constante de la croissance des glandes thyroïdes déficientes en iode augmente le nombre de divisions cellulaires et donc la probabilité d’évènements mutagènes.

Ces études montrent également qu’un grand nombre d’adénomes toxiques se développe en dehors de toute mutation du récepteur de la TSH ou de la protéine Gsα. Il n’est pas connu si ces cas correspondent à des mutations portant sur des protéines intervenant dans la voie de la signalisation de l’AMP cyclique en aval de Gsα ou s’il s’agit de l’activation d’une autre voie de signalisation intervenant à la fois dans la synthèse hormonale et dans la prolifération des cellules thyroïdiennes.

Signalons que des mutations activatrices du récepteur de la TSH ont été retrouvées dans un grand nombre de cas de goitres multinodulaires toxiques [39], ainsi que dans quelques rares cas de cancers différenciés [40, 41].

Le clonage du gène du récepteur de la TSH, l’obtention d’anticorps monoclonaux de haute affinité permettant la caractérisation de la protéine ont permis des progrès importants dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques des hyperthyroïdies. Cependant nous ignorons toujours les mécanismes moléculaires en cause dans l’auto-immunité thyroïdienne et en particulier dans la maladie de Basedow, nous ne disposons toujours pas de méthodes sensibles et robustes permettant de distinguer les diverses catégories d’anticorps antirécepteur de la TSH et d’en utiliser le dosage pour le diagnostic, le suivi de l’évolution et de la réponse thérapeutique des maladies de Basedow.

REMERCIEMENTS

Les recherches décrites dans cet article ont été subventionnées par l’INSERM, la Faculté de Médecine Paris-Sud et l’Association pour la recherche sur le Cancer.

L’auteur remercie Monique Cogan pour la préparation du manuscrit.

BIBLIOGRAPHIE [1] BARTELS E.D. — Heredity in Graves’ disease — Munksgaard : Copenhagen, 1941.

[2] AHO K., GORDIN A., SIEVERS K. TAKALA J. — Thyroid autoimmunity in siblings : a population study. Acta. Endocrinol. (Copenh) , 1983, 251 , 11-15.

[3] STENSZKY V., KOZMA L., BALAZS C., ROCHLITZ S., BEAR J.C., FARID N.R. — The genetics of Graves’ disease : HLA and disease susceptibility. J. Clin. Endocrinol. Metab. , 1985, 61(4) , 735-740.

[4] ALLANIC H., FAUCHET R., LORCY Y., HEIM J., GUEGUEN M., LEGUERRIER A.M., GENETET B. — HLA and Graves’ disease : an association with HLA-DRw3. J. Clin. Endocrinol. Metab. , 1980, 51(4) , 863-867.

[5] PAYAMI H., JOE S., FARID NR., STENSZKY V., CHAN S.H., YEO P.P., CHEAH J.S., THOMSON G. — Relative predispositional effects (RPEs) of marker alleles with disease : HLA-DR alleles and Graves disease. Am. J. Hum. Genet. , 1989, 45 , 541-546.

[6] SHIELDS DC., RATANACHAIYAVONG S., McGREGOR A.M., COLLINS A., MORTON N.E. — Combined segregation and linkage analysis of Graves’ disease with a thyroid autoantibody diathesis. Am. J. Hum. Genet. , 1994, 55 , 540-554.

[7] HEWARD J.M., ALLAHABADIA A., ARMITAGE M., HATTERSLEY A., DODSON P.M., MACLEOD K., CARR-SMITH J., DAYKIN J., DALY A., SHEPPARD M.C., HOLDER R.L., BARNETT A.H., FRANKLYN J.A., GOUGH S.C.L. — The development of Graves’ disease and the CTLA-4 gene on chromosome 2q33

J. Clin. Endocrinol. Metab. , 1999, 84(7) , 2398-2401.

[8] GROSS B., MISRAHI M., SAR S., MILGROM E. — Composite structure of the human thyrotropin receptor gene. Biochem. Biophys. Res. Commun. , 1991, 177 , 679-687.

[9] BAHN R.S., DUTTON C.M., HEUFELDER A.E., SARKAR G. — A genomic point mutation in the extracellular domain of the thyrotropin receptor in patients with Graves’ ophtalmopathy. J.

Clin. Endocrinol. Metab. , 1994, 78 , 256-260.

[10] WATSON P.F., FRENCH A., PICKERILL A.P., McINTOSH R.S., WEETMAN A.P. — Lack of association between a polymorphism in the coding region of the thyrotropin receptor gene and Graves’ disease. J. Clin. Endocrinol. Metab. , 1995, 80 , 1032-1035.

[11] CUDDIHY R.M., DUTTON C.M., BAHN R.S. — A polymorphism in the extracellular domain of the thyrotropin receptor is highly associated with autoimmune thyroid disease in females.

Thyroid ., 1995, 5 , 89-95.

[12] DE ROUX N., SHIELDS D.C., MISRAHI M., RATANACHAIYAVONG S., McGREGOR A.M., MILGROM E. — Analysis of the thyrotropin receptor as a candidate gene in familial Graves’ disease. J. Clin. Endocrinol. Metab. , 1996, 81(10) , 3483-3486.

[13] LOOSFELT H., PICHON C., JOLIVET A., MISRAHI M., CAILLOU B., JAMOUS M., VANNIER B., MILGROM E. — Two subunit structure of the human TSH receptor. Proc. Natl. Acad. Sci. , 1992, 89 , 3765-3769.

[14] DE BERNARD S., MISRAHI M., HUET J.C., BEAU I., DESROCHES A., LOOSFELT H., PICHON C., PERNOLLET J.C., MILGROM E. — Sequential cleavage and excision of a segment of the thyrotropin receptor ectodomain. J. Biol. Chem. , 1999, 274 , 101-107.

[15] CHISTYAKOV D.A., SAVOST’ANOV K.V., TURAKULOV R.I., NOSIKOV V.V. — Genetic determinants of Graves disease. Mol. Genet. and Metab. , 2000, 71 , 66-69.

[16] VAIDYA B., IMRIE H., PERROS P., YOUNG E.T., KELLY W.F., CARR D., LARGE D.M., TOFT A.D., KENDALL-TAYLOR P., PEARCE S.H.S. — Evidence for a new Graves disease susceptibility locus at chromosome 18q21. Am. J. Hum. Genet. , 2000, 66 , 1710-1714.

[17] TOMER Y., DAVIES T.F. — The genetic susceptibility to Graves’ disease.

Baillieres Clin. Endocri- nol. Metab. , 1997, 11(3) , 431-450.

[18] PHILIPPOU G., McGREGOR A.M. — The aetiology of Graves’ disease : what is the genetic contribution ? Clin. Endocrinol. , 1998, 48 , 393-395.

[19] GOUGH S.C.L. — The genetics of Graves’ disease.

Endocrinol. Metab. Clin. North Am. , 2000, 29(2) , 255-266.

[20] REES SMITH B., McLACHLAN S.M., FURMANIAK J. — Autoantibodies to the thyrotropin receptor. Endocr. Rev. , 1988, 9 , 106-121.

[21] WEETMAN A.P., McGREGOR A.M. — Autoimmune thyroid disease : further developments in our understanding. Endocr. Rev. , 1994, 15 , 788-830.

[22] COSTAGLIOLA S., MORGENTHALER N.G., HOERMANN R., BADENHOOP K., STRUCK J., FREITAG D., POERTL S., WEGLÖHNER W., HOLLIDT J.M., QUADBECK B., DUMONT J.E., SCHUMM-DRAEGER P.M., BERGMANN A., MANN K., VASSART G., USADEL K.H. — Second generation assay for thyrotropin receptor antibodies has superior diagnostic sensitivity for Graves’ disease. J. Clin.

Endocrinol. Metab. , 1999, 84(1) , 90-97.

[23] KAKINUMA A., MORIMOTO I., KURODA T., FUJIHIRA T., ETO S., McLACHLAN S.M., RAPOPORT B.

— Comparison of recombinant human thyrotropin receptors versus porcine thyrotropin receptors in the thyrotropin binding inhibition assay for thyrotropin receptor autoantibodies. Thyroid , 1999, 9(9) , 849-855.

[24] TAHARA K., ISHIKAWA N., YAMAMOTO K., HIRAI A., ITO K., TAMURA Y., YOSHHIDA S., SAITO Y., KOHN L.D. — Epitopes for thyroid stimulating and blocking autoantibodies on the extracellular domain of the human thyrotropin receptor. Thyroid , 1997, 7 , 867-877.

[25] SCHWARZ-LAUER L., CHAZENBALK G.D., McLACHLAN S.M., OCHI Y., NAGAYAMA Y., RAPOPORT B. — Evidence for a simplified view of autoantibody interactions with the thyrotropin receptor. Thyroid , 2002, 12(2) , 115-120.

[26] COSTAGLIOLA S., RODIEN P., MANY M.C., LUDGATE M., VASSART G. — Genetic immunization against the human thyrotropin receptor causes thyroiditis and allows production of monoclonal antibodies recognizing the native receptor. J. Immunol. , 1998, 160 , 1458-1465.

[27] SHIMOJO N., KOHNO Y., YAMAGUCHI K.I., KIKUOKA S., HOSHIOKA A., NIIMI H., HIRAI A., TAMURA Y., SAITO Y., KOHN L.D. TAHARA K. — Induction of Graves-like disease in mice by immunization with fibroblasts transfected with the thyrotropin receptor and a class II molecule.

Proc. Natl. Acad. Sci. USA , 1996, 93(20) , 11074-11079.

[28] YAMAGUCHI K.I., SHIMOJO N., KIKUOKA S., HOSHIOKA A., HIRAI A., TAHARA K., KOHN L.D., KOHNO Y., NIIMI H. — Genetic control of anti-thyrotropin receptor antibody generation in H-2k mice immunized with thyrotropin receptor-transfected fibroblasts. J. Clin. Endocrinol.

Metab. , 1997, 82(12) , 4266-4269.

[29] KAITHAMANA S., FAN J., OSUGA Y., LIANG S.G., PRABHAKAR B.S. — Induction of experimental autoimmune Graves’ disease in BALB/c mice. J. Immunol. , 1999, 163 , 5157-5164.

[30] ATGER M., MISRAHI M., YOUNG J., JOLIVET A., ORGIAZZI J., SCHAISON G., MILGROM E. — Autoantibodies interacting with purified native thyrotropin receptor. Eur. J. Biochem. , 1999, 265 , 1022-1031.

[31] Editorial : Pathogenesis of Graves’ ophtalmopathy — current understanding.

J. Clin. Endocrinol.

Metab. , 2001, 86(2) , 501-503.

[32] DAUMERIE C., LUDGATE M., COSTAGLIOLA S., MANY M.C. — Evidence for thyrotropin receptor immunoreactivity in pretibial connective tissue from patients with thyroid-associated dermopathy. Eur J. Endocrinol , 2002, 146 (1), 35-8.

[33] DUPREZ L., PARMA J., VAN SANDE J., RODIEN P., DUMONT J.E., VASSART G., ABRAMOWICZ M. — TSH receptor mutations and thyroid disease. TEM , 1998, 9(4) , 133-140.

[34] MURAKAMI M., KAMIYA Y., YANAGITA Y., MORI M. — Gsα mutations in hyperfunctioning thyroid adenomas. Arch. Med. Res. , 1999, 30 , 514-521.

[35] TRÜLZSCH B., NEBEL T., PASCHKE R. — The thyrotropin receptor mutation database.

Thyroid , 1999, 9(6) , 521-522.

[36] KHOO D.H., PARMA J., RAJASOORYA C., HO S.C., VASSART G. — A germline mutation of the thyrotropin receptor gene associated with thyrotoxicosis and mitral valve prolapse in a chinese family. J. Clin. Endocrinol. Metab. , 1999, 84(4) , 1459-1462.

[37] DE ROUX N., POLAK M., COUET J., LEGER J., CZERNICHOW P., MILGROM E., MISRAHI M. — A neomutation of the Thyroid-Stimulating Hormone receptor in a severe neonatal hyperthyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. , 1996, 81(6) , 2023-2026.

[38] DUMONT J.E., JAUNIAUX J.C., ROGER P.P. — The cAMP-mediated stimulation of cell proliferation. Trends Biochem. Sci. , 1989, 14(2) , 67-71.

[39] TONACCHERA M., AGRETTI P., CHIOVATO L., ROSELLINI V., CECCARINI G., PERRI A., VIACAVA P., NACCARATO A.G., MICCOLI P., PINCHERA, A. VITTI P. — Activating thyrotropin receptor mutations are present in nonadenomatous hyperfunctioning nodules of toxic or autonomous multinodular goiter. J. Clin. Endocrinol. Metab. , 2000, 85(6) , 2270-2274.

[40] RUSSO D., ARTURI F., SCHLUMBERGER M., CAILLOU B., MONIER R., FILETTI S., SUAREZ H.G. — Activating mutations of the TSH receptor in differentiated thyroid carcinomas. Oncogene , 1995, 11(9) , 1907-1911.

[41] CAMACHO P., GORDON D., CHIEFARI E., YONG S., De JONG S., PITALE S., RUSSO D., FILETTI S. — A Phe 486 thyrotropin receptor mutation in an autonomously functioning follicular carcinoma that was causing hyperthyroidism. Thyroid , 2000, 10(11) , 1009-1012.

DISCUSSION

M. René MORNEX

Comment la mutation du TSHR rend-elle le récepteur autoactivé ? Y a-t-il, malgré tout, un ligand stimulant qui intervient ? En décrivant le modèle d’immunisation des souris par le récepteur vous avez évoqué la voie intramusculaire des injections, pourquoi ? Y avait-il des lésions histologiques dans les muscles extra-oculaires de ces animaux ?

Le récepteur est en équilibre entre deux conformations : l’une active, l’autre inactive.

Dans le récepteur sauvage et en l’absence d’hormone la majorité des molécules se trouvent sous la conformation inactive. Après liaison de l’hormone l’équilibre est déplacé vers la forme active. Dans le récepteur muté la conformation active est stabilisée même en
l’absence d’hormone. Il n’y a donc pas de ligand nécessaire pour l’activation du récepteur. Cependant dans un cas exceptionnel une mutation a été décrite rendant le récepteur de la TSH particulièrement affin pour l’hCG et expliquant la survenue d’une hyperthyroïdie gravidique. L’immunisation que j’ai évoquée consiste dans l’injection d’ADN sous la forme de vecteur d’expression du récepteur de la TSH. Elle permet d’obtenir, dans un certain nombre de cas, un modèle de maladie de Basedow chez la souris. La voie d’injection ne correspond à aucune lésion particulière des muscles.

M. Raymond ARDAILLOU

L’enzyme de clivage du récepteur agit-il uniquement en libérant la partie du récepteur portant les épitopes reconnus par les autoanticorps ou aussi en modifiant le nombre de sites de liaison du récepteur ? Les autoanticorps stimulants reconnaissent-ils des épitopes diffé- rents de ceux reconnus par les autoanticorps neutres ? Et si oui, cette différence est elle due à une mutation dans la partie clivée du récepteur ?

La liaison de l’hormone se fait par l’intermédiaire de l’ectodomaine du récepteur. Le relargage de celui-ci diminue donc le nombre de sites de liaison. Les deux types d’anticorps lient l’ectodomaine du récepteur mais reconnaissent des épitopes différents au niveau de celui-ci. Il n’y a pas de mutation du récepteur à l’origine de la maladie de Basedow.

M. Roger NORDMANN

Vous nous avez remarquablement exposé les progrès récents concernant la compréhension des hyperthyroïdies auto-immunes ou non auto-immunes. Ma question porte sur les dysfonctionnements thyroïdiens iatrogènes, notamment suivant l’administration de Cordarone.

Leur physiopathologie est-elle bien établie et, si oui, les techniques que vous avez exposées y ont-elles contribué ?

Je n’ai pas de donnée nouvelle au sujet de la Cordarone. En revanche, l’apport alimentaire en iode semble jouer un rôle dans la survenue des mutations responsables des adénomes toxiques. Elles sont rares dans les populations ayant une alimentation riche en iode (les Japonais par exemple) et fréquentes dans les populations carencées en iode.

M. Claude JAFFIOL

Les anticorps agissent-ils sur d’autres tissus que la thyroïde (tissu rétro orbitaire, peau) ?

Quelle est la signification pronostique du taux d’anticorps ? Quels sont les types d’anticorps mesurés par les diverses méthodes de dosage ? Y a-t-il une explication des effets des traitements par l’iode 131 sur l’ophtalmopathie ?

Le récepteur de la TSH a été caractérisé par plusieurs groupes dans le tissu rétro orbitaire.

Il y eut une publication sur la présence du récepteur dans le tissu conjonctif prétibial des malades souffrant d’une dermopathie basedowienne. Cependant ces observations ne suffisent pas à expliquer la clinique. En effet chez beaucoup de malades il n’y a aucun parallélisme entre les manifestations thyroïdiennes et l’ophtalmopathie. D’autres facteurs doivent donc intervenir. Les méthodes actuelles utilisent soit la compétition des
auto anticorps pour la liaison de l’hormone au récepteur soit, plus rarement, la mesure de l’augmentation (anticorps stimulants) ou de l’inhibition (anticorps bloquants) de la synthèse d’AMP cyclique. Le clonage du récepteur a permis de remplacer le récepteur porcin par le récepteur humain sans que cela change fondamentalement l’intérêt pronostique du dosage. Le test ELISA que nous avons décrit mesure l’ensemble des anticorps :

activants, bloquants et neutres. La présence de ces derniers en dehors de tout dysfonctionnement de la sécrétion thyroïdienne en limite l’intérêt pratique. On peut espérer que dans le futur des anticorps monoclonaux seront obtenus reconnaissant les régions du récepteur impliquées dans son activation. La compétition entre de tels anticorps et les auto anticorps des malades permettrait peut être de disposer d’une méthode spécifique, robuste et facile de mesure des auto anticorps stimulants. Ces derniers déterminent l’évolution de la maladie de Basedow. Il n’y a pas eu à ma connaissance de travaux donnant une explication avérée de l’effet du traitement par l’iode radioactif sur l’ophtalmopathie.

M. Jean-Luc de GENNES

En dehors de leur localisation thyroïdienne prédominante quels sont les autres organes normalement dotés de ces mêmes récepteurs ? Quelle est la situation chromosomique du gène du récepteur de la TSH ? En évolution longitudinale des Basedow traités médicalement, il apparaît que lorsque la maladie répond bien au traitement le taux des anticorps revient à la normale avec quelque retard sur les signes cliniques et biologiques (T4l, T3l et TSH), d’autre part qu’une rechute est clairement annoncée par la remontée des anticorps parallèlement à la baisse de la TSH. Enfin la conjonction d’autres anticorps, en particulier antithyroperoxydase ou antithyroglobuline avec présence ou non d’une thyroïdite clinique d’Hashimoto correspond à une situation fréquente en clinique. Ceci met l’accent sur le rôle étiologique de ces anticorps.

J’ai déjà signalé la présence des récepteurs dans le tissu rétro orbitaire et le derme. Les récepteurs (ou leur ARN messager) ont été décrits dans les cellules adipeuses, les lymphocytes, le cœur et également dans l’hypophyse où ils interviendraient dans une boucle courte de rétro inhibition. Le gène du récepteur de la TSH est localisé sur le chromosome 14. L’intérêt des dosages des anticorps actuellement disponibles dans le suivi de l’évolution de la maladie de Basedow a été discuté dans de nombreux travaux.

Vous avez raison de souligner la complexité des anomalies immunitaires dans le Basedow et la maladie de Hashimoto.

M. Alain LARCAN

Je voudrais connaître le substrat physiopathologique de la famille décrite à Nancy par Leclerc, une des premières, d’hyperthyroïdie familiale non auto-immune : mutations activatrices de TSHR, anomalies du récepteur ?

Cette famille a été la première chez qui les groupes de Vassart et Leclerc ont décrit une mutation activatrice du récepteur à l’origine d’une hyperthyroïdie familiale.

Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, n° 4, 671-682, séance du 1er avril 2003