Autre
Séance du 14 octobre 2003

Conclusions

Cl. Jaffiol

 

Nous ne reprendrons pas les exposés précédents qui ont remarquablement présenté certains aspects de l’actualité et de l’avenir de la maladie diabétique. Nous nous limiterons au rappel de progrès récents dans le traitement du diabète sucré insulinodépendant et tenterons de dégager les bases d’une politique visant à prévenir et mieux traiter le diabète sucré non insulino-dépendant dont la prévalence et l’incidence croissante affectent gravement la santé dans de nombreux pays.

DIABÈTE INSULINO-DÉPENDANT (DID)

Forme la moins fréquente affectant le plus souvent des sujets jeunes, il induit des contraintes thérapeutiques sévères avec une incidence importante sur la qualité de vie.

Sa prévention est pour l’instant illusoire : les essais diététiques, pharmacologiques et d’immuno-modulations n’ont pas donné les résultats espérés.

Le traitement actuel repose sur l’insulinothérapie en injections pluri-quotidiennes par voie sous cutanée qui ne permet pas, par son principe même, d’obtenir un équilibre métabolique physiologique.

Le traitement d’avenir réside dans la fermeture de la boucle glycémique par les techniques exposées par J. Bringer et J. Oberholzer.

Des progrès récents ont contribué à améliorer sensiblement l’équilibre métabolique et la qualité de vie des diabétiques insulino-dépendants. Nous les rappelons ci-après.

Nouveaux analogues de l’insuline

Tout récemment disponibles, ils apportent des avantages validés par des études cliniques documentées.

— L’un, d’absorption très rapide, entraîne un pic insulinique plasmatique précoce, capable de réduire l’onde hyperglycémique prandiale en limitant les hypoglycé- mies secondaires.

— L’autre lent, d’absorption régulière et prolongée, induit une insulinémie stable pendant 24h réduisant la fréquence des hypoglycémies nocturnes.

 

Techniques d’injection Les systèmes auto-injecteurs pré-remplis avec une ou plusieurs insulines mélangées en proportions variables apportent un confort accru et une meilleure adaptation aux besoins individuels.

— Les pompes portables largement diffusées utilisent la voie sous cutanée. Elles suppriment l’obligation des piqûres pluriquotidiennes. Les récents modèles miniaturisés, programmables permettent d’ajuster les bolus et de perfuser l’insuline entre les repas avec des paliers adaptés aux besoins de chaque patient. Les pompes peuvent être utilisées en permanence ou de manière transitoire dans certaines situations où un contrôle métabolique le plus performant possible s’avère nécessaire (grossesse, chirurgie, infections, etc). La prise en charge des pompes par l’assurance maladie depuis le 10 novembre 2000 a permis une plus large diffusion de la technique : le nombre de patients traités est passé de 1 000 en novembre 2000 à plus de 7000. Les incidences économiques de cette expansion [1] sont non seulement dépendantes du prix des appareils mais aussi du matériel consommable. Ce surcoût doit être mis en balance avec le bénéfice attendu de la réduction des complications du diabète liée à l’amélioration de l’équilibre glycé- mique. L’usage des pompes doit être réservé à des équipes rodées à cette technique, posant les bonnes indications et capables d’assurer l’éducation et le contrôle des patients, pour répondre à toute heure à leurs questions et pallier aux incidents rares mais inévitables. Il est souhaitable que les diabétologues libéraux soient formés à cette technique, en collaboration avec les équipes hospitalières, pour la sécuriser dans le cas d’un usage élargi à domicile.

Autres voies d’administration de l’insuline [2]

L’insuline inhalée par aérosols doseurs fait l’objet d’études cliniques avancées qui confirment la bonne tolérance et l’efficacité de la méthode avec un excellent degré de satisfaction des patients. Des tentatives recourant à la voie digestive sont préliminaires.

Auto-contrôle glycémique

Une nouvelle technique utilise une ponction sanguine au niveau des avants-bras épargnant les doigts avec une bonne concordance avec les glycémies capillaires digitales. Les lecteurs de glycémie donnent des réponses de plus en plus rapides avec un stockage des résultats permettant un meilleur suivi métabolique. De nouvelles méthodes utilisant des capteurs implantés permettent d’établir en continu le profil glycémique. Leur principe repose sur diverses techniques telle la micro-dialyse, mais un certain nombre de difficultées subsistent : décalage de la mesure, tolérance locale du cathéter. Ces appareils permettent d’adapter le rythme des injections d’insuline aux fluctuations glycémiques à partir d’enregistrements durant plusieurs heures. Le développement de systèmes de mesure de la glycémie par des techniques non vulnérantes reste encore à ses prémices. Nul doute qu’ils apporteraient un réel progrès pour le confort des patients, au dépistage précoce des hypoglycémies et à l’adaptation individuelle des schémas thérapeutiques.

Éducation

Sa place reste fondamentale chez le diabétique insulino-dépendant. Son but est d’autonomiser les diabétiques pour les rendre capables de gérer leur maladie. En attendant le développement encore lointain de systèmes à boucle fermée, le diabé- tique doit adapter l’insulinothérapie aux apports alimentaires, aux dépenses physiques et aux changements horaires imposés par les contraintes familiales, professionnelles ou occasionnelles (voyages). L’apprentissage de cette insulinothérapie fonctionnelle nécessite des équipes hospitalières bien rodées où chaque acteur s’implique dans la vie quotidienne du diabétique afin de lui assurer une autonomie.

Leur organisation fait appel à de multiples compétences (infirmières, diététiciennes, psychologues, etc) qui ont un coût pour l’assurance maladie, coût qui mérite d’être mis en balance avec le bénéfice attendu de la prévention des complications dégéné- ratives.

DIABÈTE NON INSULINO-DÉPENDANT (DNID)

De loin la forme la plus répandue, elle connaît une incidence croissante et génère la majorité des dépenses de santé liées à la maladie diabétique.

La prévention du DNID est possible.

Deux actions sont complémentaires :

— la première à visée individuelle cible les sujets à risque potentiel de diabète. Leur dépistage s’adresse aux personnes de plus de 45 ans et, avant 45 ans, aux individus avec antécédents familiaux de diabète, en surpoids, se plaignant d’hypoglycémies fonctionnelles, aux femmes ayant présenté un diabète gestationnel, des avortements spontanés à répétition ou ayant donné naissance à un enfant de plus de 4kg, aux patients hypertendus ou dyslipidémiques. De multiples acteurs sont concernés : en priorité, les médecins généralistes, diabétologues ou certains spécialistes, les médecins scolaires, les médecins du travail, les infirmières, sages-femmes, voire les assistantes sociales. Les Centres de santé de l’Assurance Maladie et de divers organismes sociaux (mutuelles) doivent s’impliquer car ils peuvent jouer un rôle moteur dans cette action préventive. La confirmation du risque de diabète est apportée par le dosage de la glycémie à jeun lorsqu’elle est comprise entre 1, 10 et 1,26 g/l ou 2h après injection de 75gr de glucose lorsqu’elle s’élève au-delà de 1,40 g/l jusqu’à 1,99 gr.

 

Une série de mesures s’impose chez ces patients à risque de diabète. La modification des habitudes alimentaires est une priorité, assortie d’un encouragement à pratiquer régulièrement un exercice physique. Des travaux récents [3] ont montré que de telles mesures étaient plus efficaces que la prescription de metformine pour la prévention d’un diabète sucré avéré. Un contact personnel et répété entre le médecin et le patient est indispensable ; l’adhésion de certains sujets est difficile à obtenir du fait qu’ils sont peu conscients du risque réel de devenir diabétiques et vivent mal un changement de leur mode de vie. Cela est particulièrement vrai pour les sujets de plus de 50 ans. Les conditions économiques sont aussi un obstacle dans les milieux défavorisés.

— La deuxième action de nature collective, cherche à agir sur l’ensemble de la population pour modifier son mode de vie et corriger les principales erreurs alimentaires et le manque d’exercice physique. Il s’agit là d’une action d’envergure où le rôle éducatif des médecins est limité, la place essentielle revenant à d’autres structures. L’école peut jouer un rôle essentiel en raison de la réceptivité des enfants et de leur capacité de transmettre des messages nouveaux et bien acceptés au sein de leur famille. La nutrition doit faire partie des programmes scolaires et le sport doit être privilégié. Les gestionnaires de l’alimentation collective doivent être mieux formés et impliqués dans la réduction des sucres raffinés, des boissons sucrées hypercaloriques ou alcoolisées et des graisses saturées.

Tout le monde de la santé doit être impliqué dans cette action préventive où la lutte contre le diabète et l’obésité poursuit les mêmes objectifs : pharmaciens, assistantes sociales et maternelles, caisses d’assurance maladie, d’assurance vie. L’industrie agro-alimentaire est largement concernée par ce problème, elle doit prendre conscience de sa responsabilité et mettre à la disposition du public, une alimentation saine en supprimant certains messages publicitaires en faveur d’aliments ou de boissons néfastes. Les associations de consommateurs et de diabétiques sont concernées par cette démarche.

Soulignons l’importance que doivent jouer les médias en répétant des messages simples et clairs, faciles à assimiler par le public.

L’amélioration du suivi des diabétiques non insulino-dépendants est un objectif fondamental compte tenu de la prévalence de cette affection et de son coût pour l’Assurance Maladie.

De multiples enquêtes confirment la mauvaise qualité du contrôle de l’état de santé de ces patients et leur fréquente incapacité de gérer correctement leur maladie. Un pourcentage, encore insuffisant, bénéficie d’un contrôle métabolique, ophtalmologique et cardiovasculaire régulier. Les objectifs d’une bonne pratique ont été parfaitement définis dans l’exposé de P. Lefebvre : une pression artérielle inférieure à 130/80 mm, un taux d’hémoglobine glyquée inférieur à 7 %, un taux de cholestérol lié aux LDL inférieur à 100 mg/dl, un taux de triglycérides inférieur à 150 mg/dl et de cholestérol HDL supérieur à 40 mg/dl. Nous y ajouterons l’importance d’une perte significative de poids chez les obèses. Les moyens d’atteindre ces objectifs sont parfaitement établis. Ils reposent en priorité sur une excellente compliance diététique avec un exercice physique régulier, la prise réglée et précoce de médicaments, et en dernier recours, l’association d’insuline lorsque le traitement oral ne permet pas de normaliser l’équilibre métabolique. Faut-il insister sur l’importance de corriger tous les facteurs de risque associés : tabagisme, hypertension artérielle, dyslipidémie.

Les raisons expliquant le mauvais contrôle de la maladie diabétique sont multiples [4]. Pour la majeure part, l’échec dépend de l’insuffisante adhésion aux conseils donnés par négligence, ignorance, mépris du risque et pour une autre part, d’un manque de communication avec les responsables médicaux.

Comment remédier à cette situation ?

Aucun progrès n’est à espérer sans une participation active des diabétiques à la prise en charge de leur maladie. Cela justifie la place essentielle de l’éducation dans le traitement. La démarche éducative est longue, complexe et doit faire preuve d’une grande souplesse adaptée à chaque cas individuel. Informer est important mais insuffisant ; convaincre et responsabiliser sont deux étapes essentielles pour autonomiser les patients. L’éducation interactive de groupe est une approche intéressante. Une politique éducative doit être coordonnée à large échelle avec la participation de multiples partenaires, médecins, infirmières, diététiciennes, podologues, psychologues qui auront reçu une formation adéquate.

La prise en charge financière de l’éducation est une mesure nécessaire dont le coût serait largement compensé par la réduction des complications et l’amélioration de l’équilibre diabétique. La place des personnels paramédicaux dans le contrôle et le suivi des diabétiques âgés à domicile est d’une évidente utilité. Depuis février 2003, la prise en charge financière de leur intervention est assurée pour les diabétiques insulino-dépendants de plus de 75 ans. La même disposition devrait s’appliquer au diabète de type 2 en condition de dépendance. La coordination des efforts entrepris en faveur d’une meilleure prise en charge des diabétiques est difficile en raison de la multiplicité des acteurs engagés dont la formation, les compétences, les intérêts corporatifs et la disponibilité sont divergents. Les réseaux de soins [5, 6] peuvent apporter une réponse à condition que leurs objectifs soient parfaitement définis, que les participants soient engagés dans une politique commune et que des moyens suffisants leur soient fournis. Il en est de même pour les associations de diabétiques et les maisons du diabète où les patients peuvent trouver une réponse à leurs questions dans un cadre convivial et coopératif.

Le rôle des pouvoirs publics est essentiel compte tenu de la nécessité d’élaborer une politique de santé coordonnée entre les responsables médicaux et para-médicaux chargés des soins aux diabétiques avec la mise en œuvre d’un budget spécifique. Le montant total des dépenses du régime général de l’Assurance Maladie s’est élevé en 1998 à 32 milliards de francs pour le diabète soit 55,5 % pour les soins de ville. Cette somme représente 4,7 % de l’ensemble des dépenses de l’Assurance Maladie pour la population du régime général. Les frais engagés pour chaque diabétique sont 1,7 fois plus élevés que pour les non diabétiques. La majeure part de ces dépenses est liée aux complications du diabète ; celles relatives au pied diabétique sont chiffrées à trois milliards de francs. Elles pourraient être significativement réduites par une prévention bien organisée, un dépistage précoce et une meilleure prise en charge des diabétiques à domicile.

En définitive, prévention primaire et coordination des soins sont deux actions complémentaires qui utilisent des moyens comparables en poursuivant le même objectif.

Il est évident que le diabète est un enjeu important de santé publique. Diverses recommandations de la Direction générale de la santé, de l’Agence du médicament, de la Caisse d’Assurance Maladie, du Haut Comité de Santé Publique et de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé témoignent de l’intérêt des pouvoirs publics à son égard [7-12].

Le Ministère de la santé a proposé en 2001 un programme d’action [13] dont nous reprenons les propositions en les complétant par certaines mesures que nous pensons utiles en faveur des diabétiques. Nous voudrions insister sur le fait que les déclarations d’intentions sont toujours bonnes à prendre mais qu’elles risquent de rester lettre morte si un effort suffisant n’est pas fait pour motiver l’ensemble du personnel soignant et si une action puissante en faveur de la prévention n’est pas engagée dans un cadre collectif.

BIBLIOGRAPHIE [1] CATARGI B., BREILLE D. — Pompes à insuline externes : quelles différences depuis l’inscription au T.I.P.S. ? Infusystemes — 2003, 20 , 1, 6-7.

[2] HOFFMAN A., ZIV E. — Pharmacokinetic considerations of new insulin formulations and routes of administration. Clin Pharmacokinetic , 1997, 33 , 285-301.

[3] Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New Engl. J Med, 2002, 346 , 393-403.

[4] RICORDEAU P., WEILL Z., BOURREL R., VALLIER N., SCHAWARTZ D., GUILHOT J., FENDER P., ALLEMAND H. — Programme de santé publique sur la prise en charge du diabète de type 2.

Evolution de la prise en charge des diabétiques non insulino-traités entre 1998 et 2000, Direction du service médical de la Cnamts, 92 p.

[5] VARROUD-VIAL M., MECHALY P., JOANNIDIS S., CHAPIRO O., PICHARD S., LEBIGOT A., MOULONGUET M et al . — Cooperation between general practitioners and diabetologists and clinical audit improve the management of type 2 diabetic patients.

Diabetes Metab, 1999, 25 , 55-63.

[6] Ministère de l’emploi et de la Solidarité DGS/DAS/DH. Réseaux de soins préventifs, curatifs, palliatifs et sociaux. No 99/648, 25 novembre 1999.

[7] Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Haut Comité de la Santé Publique. — Rapport du groupe de travail diabètes : Prévention, dispositifs de soins et éducation du patient. Paris :

HCSP, Collection Avis et Rapports, mai 1998.

[8] Agence Nationnale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). — Diabète de type 2, Recommandations de janvier 1999. CNAMTS/ENSM, Paris, Recommandations et Références, mai 1999.

[9] Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) CABDIR. — Programme de Santé Publique sur la prise en charge du diabète. No 3/99.9 février 1999.

[10] CNAMTS Échelon National du Service Médical (ENSM). La prise en charge des diabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux en 1998. Programme de Santé Publique sur la prise en charge du diabète de type 2. Octobre 1999.

[11] Ministère de l’Emploi et de la Solidarité DGS/DH. Organisation des soins pour la prise en charge du diabète de type 2. No 99/264, 4 mai 1999.

[12] P. PASSA, B. CHARBONNEL, A. GRIMALDI, P. DROUIN, E. ESCHWEGE, G. SLAMA, G. CHARPENTIER, J.R. ATTALI, T. GABREAU, J.P. TAUBER, G. CATHELINAU, S. HALIMI, J.L. GRENIER, PH.

VAGUE, J. MÉNARD. — Pour une nouvelle organisation des soins dans la prise en charge du diabète de type 2. Diabétologie et facteurs de risque , 1999, 5 (40), 146-151.

[13] Programme d’action, de prévention et de prise en charge du diabète de type 2 2002-2005.

Ministère délégué à la santé, novembre 2001.

 

Séance Commune Académie nationale de médecine.

Académie nationale de pharmacie sur « L’Obésité ».

Introduction

Gabriel BLANCHER* et André UZAN**

L’obésité est devenue désormais l’un des problèmes de santé les plus préoccupants et nous sommes loin de comprendre pleinement son mécanisme physiopathologique.

Il s’agit d’une véritable maladie en voie d’extension rapide, liée à de nouvelles conditions socio-économiques, facteur de surmortalité essentiellement cardiovasculaire. Autant de raisons pour mettre ce sujet à l’ordre du jour, comme l’ont décidé d’un commun accord les Académies de médecine et de pharmacie.

Comme pour toute approche épidémiologique, une définition de l’obésité s’avère indispensable. L’obésité est caractérisée par un excès de masse grasse, mais en pratique elle se définit à partir du poids et de la taille. L’OMS [1] recommande l’utilisation de l’indice de Quetelet, indice de masse corporelle, IMC ou BMI ( body mass index ), obtenu en divisant le poids exprimé en kilogrammes par la taille exprimée en mètres et élevée au carré. Il y a seulement surpoids (degré I d’excès de poids) si l’indice se situe entre 25 et 30, obésité (degré II d’excès de poids) entre 30 et 40, obésité massive (degré III) s’il est supérieur ou égal à 40.

Ces seuils ont été définis en fonction des risques de mortalité correspondant à chaque catégorie. En effet, l’excès de poids augmente le risque d’apparition de nombreuses maladies, dont certaines entraînent une mortalité élevée : hypertension artérielle, accidents coronariens, thromboses veineuses profondes, accidents vasculaires cérébraux, mais aussi, en dehors de cette pathologie cardio-vasculaire, diabète de type II, non insulino-dépendant, affections respiratoires, parmi lesquelles l’apnée de sommeil, articulaires, vésiculaires, rénales, et cutanées. Enfin plusieurs études épidé- miologiques ont montré l’association de l’obésité à l’augmentation de certains cancers (côlon, rectum et prostate chez l’homme ; utérus, sein et vésicule chez la femme).

En fait c’est l’obésité abdominale et viscérale qui s’accompagne des risques majeurs et il peut donc être intéressant de la connaître en mesurant la circonférence de la * Membre de l’Académie nationale de médecine ** Membre de l’Académie nationale de pharmacie Tirés à part : Professeur G. BLANCHER, Académie nationale de médecine, 16, rue Bonaparte, 75272

Paris cedex 6, Professeur A. UZAN, Académie nationale de pharmacie, 4, avenue de l’Obervatoire, 75006 Paris.

Article reçu et accepté le 13 octobre 2003.

* Membre de l’Académie nationale de médecine.

 

Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, no 7, 1327-1333, séance du 14 octobre 2003