Adrenal gland hyperfunction.

INTRODUCTION

La surrénalectomie bilatérale totale ou sub-totale, rendue possible dès 1950 par la mise au point d’hormones synthétiques de substitution, a représenté jusqu’en 1970 environ le seul traitement chirurgical des hypercortisolismes (HC). Les progrès de la neurochirurgie à partir de cette date, joints à l’amélioration des procédés radiologiques d’exploration de la selle turcique, dont le plus récent est l’IRM, ont considé- rablement restreint par la suite les indications de la surrénalectomie bilatérale.

Toutefois cette dernière conserve des indications [1]. Non seulement parce que l’abord trans-sphénoïdal de l’hypophyse peut être contre-indiqué, mais surtout parce que l’exérèse de certains adénomes antéhypophysaires peut, dans une proportion allant de 20 à 30 % des cas, être suivi de récidives non toujours accessibles à une réintervention sur l’hypophyse [2, 3]. Au mieux la neurochirurgie guérira 90 % des patients [4]. La surrénalectomie bilatérale garde également des indications lorsque l’hypercortisolisme est dû à une sécrétion ectopique d’ACTH par une tumeur (cancer bronchique, thymique, pancréatique en particulier) non réséquable et dont l’évolution est lente. Une surrénalectomie bilatérale est également indiquée dans le traitement des HC ACTH indépendants, qu’il s’agisse de l’hyperplasie nodulaire autonome où l’origine hypophysaire est absente ou a disparu, et de l’exceptionnelle hyperplasie micronodulaire pigmentaire dans le cadre d’un syndrome de Meador— Carney.

La surrénalectomie bilatérale trouve pour sa réalisation deux conditions défavorables. L’une est anatomique : situation profonde des glandes surrénales aux confins de l’abdomen et du thorax, barrage constitué à droite par le foie et la veine cave, à gauche le pancréas et l’estomac ; la petite taille des glandes de texture fragile, noyées
dans la graisse. L’autre est la conséquence de l’hypercortisolisme, dont les consé- quences se font sentir sur les tissus et la résistance aux infections. L’obésité, l’amyotrophie, la fragilité cutanée, la facilité du saignement, le diabète, l’hypertension artérielle, l’insuffisance myocardique, présents à des degrés divers, vont contribuer à aggraver les conséquences de la surrénalectomie.

Le but de ce travail est de tirer les conclusions du traitement chirurgical par surrénalectomie bilatérale de 150 patients atteints d’un HC ACTH dépendant ou indépendant au cours des 20 dernières années et de montrer que l’exérèse surrénalienne par vidéo-endoscopie utilisée chez 62 d’entre eux a été un progrès en matière de risque et de suites opératoires.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Cette expérience couvre une période allant du 1er janvier 1980 au 1er juillet 2000, afin, pour les derniers opérés, de disposer d’un délai de contrôle minimum de 6 mois.

Elle correspond à 302 surrénalectomies dont 118 ont été réalisées par vidéoendoscopie. Deux SVEB réalisées pour hyperplasie surrénale congénitale sont exclues de ce travail. Avant l’intervention, le risque opératoire a été évalué en fonction de la classification ASA (Tableau 1).

La chirurgie par voie ouverte a été appliquée à 88 patients sur une période de 18 ans (Groupe 1). Elle était exclusive de 1980 à 1994. Elle fut partagée avec la surrénalectomie vidéo-endoscopique bilatérale (SVEB) de 1994 à 1996, période d’adaptation à la nouvelle technique. L’accès aux surrénales faisait appel, dans 24 % des cas, à une voie abdominale antérieure transpéritonéale, choisie en raison d’un état respiratoire ou cardiovasculaire précaire ou de la nécessité de réaliser simultanément l’exérèse d’une lésion intra-abdominale. Dans 76 % des cas, une double voie lombaire posté- rieure sur un opéré en décubitus ventral était employée. Cette voie d’abord a l’avantage d’éviter les répercussions cardio-respiratoires et digestives de l’abord transpéritonéal, de donner un accès plus direct sur les surrénales. Elle a l’inconvé- nient de laisser des douleurs pariétales séquellaires. La durée moyenne de la maladie au moment de l’intervention était de 57 mois. La répartition des opérés selon le risque anesthésique figure sur le Tableau I.

Dans 72 % des cas, il s’agissait d’un HC ACTH dépendant, le plus souvent d’origine hypothalamohypophysaire (62 cas), rarement par sécrétion ectopique d’ACTH (3 cas).Vingt-trois fois l’HC était en relation avec une hypersécrétion surrénalienne autonome non ACTH dépendante, et parmi celles-ci trois syndromes de Meador Carney. Lorsque l’HC était ACTH dépendant l’indication à une surrénalectomie bilatérale provenait d’une récidive de l’HC dans un délai de 1 à 10 ans après une, rarement deux interventions hypophysaires (Tableau 2).

La chirurgie vidéo-endoscopique concernait 62 patients. Elle intéressait les deux côtés simultanément 54 fois (108 surrénalectomies vidéo-endoscopiques), n’affectait qu’un côté 8 fois, la surrénalectomie étant réalisée du côté opposé de manière
conventionnelle. Dans ce groupe, la proportion de femme était de 9 pour 1 homme, comme dans le groupe 1, l’âge moyen de 42 ans, l’ancienneté de l’HC de 36 mois en moyenne. La proportion de formes graves, ASA III ou IV était sensiblement inférieure à celle du groupe 1 (Tableau 1).

Tableau 1. — Répartition des opérés selon le risque anesthésique (Classification ASA).

Groupe 1 : chirurgie ouverte.

Groupe 2 : exérèse vidéo-endoscopique.

ASA II : perturbation modérée d’une grande fonction.

ASA III : perturbation sévère d’une grande fonction.

ASA IV : risque vital imminent.

Les motifs de la surrénalectomie se rapprochaient de ceux du groupe 1. On notait toutefois une proportion croissante de patients chez qui une surrénalectomie bilatérale avait été proposée d’emblée parce que l’exploration de la selle turcique par IRM était négative et qu’une intervention sur l’hypophyse exposait à un risque d’échec (Tableau 2).

Tableau 2. — Indication de la surrénalectomie bilatérale en fonction de l’étiologie de l’hypercortisolisme * dont 3 syndromes de Meador-Carney VO : voir ouverte, SVE : surrénalectomie vidée-endoscopique.

La technique de l’exérèse vidéo-endoscopique comportait un abord transpéritonéal sur un opéré en décubitus latéral complet. Cette technique nécessite un changement de position de l’opéré pour réaliser l’exérèse du côté opposé. Elle est donc source de perte de temps. Nous la préférons cependant à la voie rétropéritonéale. Ni l’obésité, ni l’existence d’adhérences intrapéritonéales secondaires à une intervention anté- rieure, ni un état cardiaque précaire n’ont été retenus comme une contre-indication.

RÉSULTATS

Dans la chirurgie traditionnelle par voie ouverte , 2 patients sont décédés : un homme de 56 ans par choc hypovolémique suivi d’un arrêt cardiaque ; une femme de 46 ans par embolie pulmonaire. Ces deux patients opérés par double lombotomie posté- rieure étaient classés ASA IV.

Les complications opératoires étaient sept fois hémorragiques, d’origine veineuse cave, surrénalienne ou splénique. Ces hémorragies ainsi que celles provoquées par la dissection de tissus fragiles aptes au saignement nécessitaient une transfusion sanguine 18 fois. Les sujets fragiles, classés ASA III ou IV, supportaient mal le décubitus ventral imposé par la lombotomie postérieure jusqu’à donner lieu 3 fois à des signes hémodynamiques de défaillance cardiaque. Six complications postopé- ratoires nécessitaient une réintervention : 1 hémorragie, 2 cholécystites aiguës, une pancréatite aiguë, deux abcès sous-phréniques. Sur le plan général on notait 12 infections pleuropulmonaires, 3 septicémies, et 2 thrombophlébites. On déplorait 9 abcès de paroi et 10 séquelles pariétales douloureuses. La durée moyenne de l’intervention était de 215 minutes, la durée moyenne de l’hospitalisation de 15 jours comprenant un séjour moyen en réanimation de 4,7 jours.

Dans la chirurgie vidéo-endoscopique la mortalité était nulle. Huit conversions en voie ouverte, 5 à droite et 3 à gauche étaient réalisées : 3 fois afin de contrôler une hémorragie, en particulier une déchirure de la veine cave inférieure, 4 fois parce que la dissection était difficile avec des instruments alors inadaptés, une fois en raison d’une hypercapnie. Ces conversions intervenaient dans les deux premières années de notre expérience.

Aux 3 hémorragies peropératoires source de conversion, s’ajoutait une plaie de la rate traitée par splénectomie vidéo-endoscopique. Huit patients étaient transfusés soit du fait de l’une de ces complications soit parce que la dissection avait été anormalement hémorragique.

Une seule complication postopératoire était à déplorer : un abcès sous-phrénique gauche secondaire à une nécrose pancréatique caudale, conséquence d’un traumatisme du pancréas au cours de la mobilisation du bloc splénopancréatique.

La durée opératoire moyenne était de 220 minutes. Le séjour en service de chirurgie de 8 jours, sans séjour en réanimation. Aucune complication pariétale précoce ou secondaire n’était observée. La déambulation, la reprise de l’alimentation étaient
possibles dès le lendemain de l’intervention. Les douleurs postopératoires étaient peu intenses, facilement contrôlées par des doses faibles d’antalgiques, contrairement à ce qui était observé après chirurgie par voie ouverte.

Six mois après l’intervention, puis une fois par an, un contrôle de l’état endocrinien était réalisé dans le service d’endocrinologie correspondant et communiqué au chirurgien. L’exploration hormonale montrait chez une patiente une très discrète sécrétion de cortisone, suggérant qu’un fragment de tissu surrénalien avait été laissé en place. Une observation identique a été faite parmi les 88 opérés par voie ouverte.

Chez les autres patients les explorations hormonales montraient l’absence de toute sécrétion surrénalienne endogène.

DISCUSSION

Dans les hypercortisolismes ACTH dépendants l’ablation de la tumeur hypophysaire procure de 70 à 90 % de rémission immédiate. Mais le pourcentage de récidive reste de 9 à 20 %, d’autant plus élevé que l’adénome dépasse 10 mm de diamètre, que l’imagerie de la selle turcique est négative et qu’il existe un eucortisolisme postopé- ratoire [4]. Avec les HC ACTH indépendants et les hypersécrétions d’origine ectopique, ces échecs observés ou prévisibles sont des indications à une surrénalectomie bilatérale.

La surrénalectomie bilatérale comporte cependant deux inconvénients majeurs :

une mortalité et une morbidité importantes, le risque dans 15 à 20 % des cas de survenue à distance d’un syndrome de Nelson en relation avec une tumeur hypophysaire [5, 6]. La mortalité de 8 à 12 % avant les années 1970, est passée par la suite à des chiffres plus acceptables (de 0 à 7 %). Il en va de même pour les complications opératoires et postopératoires dont la proportion a diminué mais qui restent cependant fréquentes : de 7 à 13 % pour les premières, jusqu’à 30 % pour les secondes [5].

Quant aux douleurs persistantes après lombotomie postérieure on les retrouve chez 18 à 54 % des opérés [6].

Les premiers résultats encourageants obtenus par la surrénalectomie vidéoendoscopique unilatérale [7, 8] ont favorisé son extension à l’exérèse bilatérale. Sa réalisation reste cependant limitée, comme le prouve le petit nombre de patients opérés dans les séries publiées [7-11]. La rareté des indications, les difficultés opératoires créées par l’hypercortisolisme, ainsi que la durée de l’intervention en début d’expérience, sont en effet des obstacles à la diffusion de cette technique.

Il était donc important de vérifier, à partir d’un recrutement suffisant, si la SVEB était réalisable techniquement, dans des limites de durée opératoire raisonnable, au prix de risques au moins équivalents à ceux de la chirurgie traditionnelle, ce que suggérait un travail antérieur [12].

Certes le risque de déchirure vasculaire ou de traumatisme splénique ou pancréatique n’est pas écarté (5 par vidéo-endoscopie contre 7 par voie ouverte). En revanche,
les complications locales à l’origine d’une réintervention ont été de 1 contre 7, les complications pulmonaires et thromboemboliques absentes après vidéo-endoscopie. Aucun décès n’a été déploré. Le bénéfice le plus remarquable a porté sur le confort postopératoire : reprise rapide du transit intestinal, déambulation précoce, diminution de la douleur postopératoire et par conséquent réduction des doses d’antalgiques, simplicité des soins de pansement puisqu’il n’y a pas d’incision cutanée et musculaire. Ceci s’est traduit par une réduction de moitié du séjour hospitalier. Secondairement ni douleur ni éventration n’ont été observées.

Rétrospectivement le progrès apparaît donc remarquable, même si l’on observe que du point de vue du risque opératoire, le groupe des patients opérés de 1980 à 1994 par voie ouverte comportait, si l’on s’en tient à la classification ASA, un risque légèrement supérieur. Cependant, la maîtrise de la technique n’est apparue qu’après que 21 patients aient été opérés, 8 étant soumis à une conversion d’un côté et l’un d’eux objet d’une complication.

La surrénalectomie vidéo-endoscopique a donc des contraintes : connaissance des règles de la chirurgie surrénalienne et de ses pièges, formation préalable à la chirurgie vidéo-endoscopique, apprentissage de ce type d’exérèse à laquelle il est difficile de fixer une limite, que nous évaluons à dix interventions, enfin utilisation d’un matériel adapté. Cette expérience est donc l’illustration des problèmes que soulève le recours à une nouvelle technique, qui a suscité à juste titre, il y a peu de temps encore, des appels à la prudence [13, 14].

Il est possible que le sentiment peu à peu confirmé d’une plus grande sécurité pour l’opéré, joint à une amélioration de l’imagerie de la selle turcique et une analyse des résultats de la chirurgie hypophysaire ait influencé les indications. On relève en effet dans le groupe 2 une proportion plus élevée de patients proposés d’emblée pour une surrénalectomie bilatérale (19 sur 64 dans le groupe 2 contre 8 sur 88 dans le groupe 1).

L’objectif de ce travail n’est pas de faire état des résultats obtenus à long terme sur l’hypercortisolisme en fonction de la technique utilisée, bien que les opérés aient fait l’objet d’un suivi régulier et prolongé. On pourrait craindre en effet que le risque de fragmentation de la glande surrénale, l’oubli d’un foyer ectopique sous-capsulaire hépatique, rénale ou dans la loge surrénalienne soit plus grand après vidéoendoscopie. Il n’en est rien. Les dosages hormonaux à un an ont montré, chez un patient de chaque groupe, une sécrétion endogène de cortisol, sans récidive clinique.

CONCLUSION

La surrénalectomie vidéo-endoscopique a trouvé dans notre expérience qui porte actuellement, toutes étiologies confondues, sur 250 patients, une place prééminente.

Son bénéfice s’est confirmé à l’occasion de l’exérèse bilatérale sur le terrain fragile des patients atteints d’hypercortisolisme. On ne saurait pour autant ignorer qu’elle impose au chirurgien un entraînement particulier, l’utilisation d’un matériel de
qualité en perpétuelle amélioration, en somme une adaptation régulière aux conditions propres à cette « nouvelle chirurgie ». C’est la raison pour laquelle la notion d’équipe spécialisée a tendance à s’affirmer davantage et le sera bien plus encore à l’avenir avec l’irruption de la simulation et de la robotique.

REMERCIEMENTS

L’auteur rend hommage au professeur Jean-Pierre Luton avec qui il a pu collaborer pendant 20 ans dans la chirurgie des glandes surrénales.

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Laparoscopic bilateral adrenalectomy for persistent Cushing’s disease after trans sphénoidal surgery. Surgery , 1998, 123 , 144-50.

[12] Chapuis Y., Chastanet S., Dousset B., Luton J.P. — Bilateral laparoscopic adrenalectomy for Cushing’s disease. Br J Surg , 1997, 84 , 1009.

[13] Pellerin D. — Information du malade par le chirurgien. Aspects éthiques.

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[14] Formation et habilitation des chirurgiens et spécialistes chirurgicaux à la chirurgie vidéoendoscopique. Bull. Acad. Natle Méd., 1996, 180, 1469-74.

DISCUSSION

M. Jean MOREAUX

La vidéo-endoscopie en chirurgie endocrinienne a permis de simplifier les suites opératoires.

La comparaison entre les deux séries paraît démonstrative mais la comparaison de deux séries historiques est toujours discutable. Y a-t-il dans la littérature des séries prospectives randomisées comparant les deux techniques ? La surrénalectomie bilatérale par voie endoscopique, surtout chez de tels malades, apparaît beaucoup plus complexe que la surrénalectomie bilatérale ouverte. La difficulté de cette chirurgie et la rareté des indications opératoires ne risquent-elles pas de créer une hyperspécialisation ? On pourrait concevoir quelques centres spécialisés en chirurgie endocrinienne hypophysaire et surrénalienne.

Qu’en pensez-vous ?

Dans la littérature, il n’y a, à ma connaissance, aucune série prospective randomisée comparant l’exérèse conventionnelle et la vidéo-endoscopie des deux glandes surrénales chez des patients atteints d’hypercortisolisme. Pour ma part, je n’ai jamais songé à entreprendre à la faveur d’un recrutement suffisant une telle étude, tant le bénéfice de la vidéo-endoscopie après 10 interventions m’a paru évident. Il est vrai que cette intervention doit être réservée à des chirurgiens spécialisés. La possibilité d’avoir à convertir et de savoir traiter une complication ou une lésion associée d’autre nature plaide pour une formation et une compétence large. Quant à l’hypophyse, la complexité d’une telle intervention, la formation requise demandent que seuls les neurochirurgiens se voient confier l’adénomectomie hypophysaire.

M. Jean NATALI

Il a été fait allusion aux complications peropératoires vasculaires. Qu’en est-il des plaies veineuses et en particulier de celles de la veine cave inférieure qui cache la surrénale droite ?

La situation rétro et latéro-cave de la surrénale droite, son drainage par une grosse veine unique, rarement double, très courte, comporte effectivement un risque de plaie de la veine cave inférieure. Sa déchirure a été le motif d’une de nos conversions, sans dommage par la suite. Le contrôle d’une telle plaie est cependant possible sous vidéo-endoscopie, comme nous l’avons vérifié à l’occasion d’une surrénalectomie unilatérale .

M. Denys PELLERIN

La comparaison de ces 2 séries, même si elles ne peuvent donner lieu à une évaluation comparée statistiquement, illustre la difficulté dans bien des situations chirurgicales, d’offrir au malade le choix de la technique chirurgicale, dans son autonomie de « non consommateur de soins ». La randomisation peut exposer à une perte de chance pour le malade qui se verrait imposer par le tirage au sort la méthode comportant le plus grand risque de complications. Nous devons rappeler que ce n’est pas un paternalisme obsolète, pour le chirurgien, de proposer à son malade la meilleure technique possible, et de lui apporter les informations qui justifient son conseil.

Je vous remercie d’apporter votre appui à l’idée que la randomisation n’est acceptable qu’à partir du moment où deux méthodes de traitement offrent a priori une chance à peu près équivalente et que l’on attend une réponse claire de l’étude randomisée en faveur de l’une ou l’autre. Le médecin est juge, ce qui n’exclut pas la nécessité d’informer et d’indiquer en particulier que la chirurgie vidéo-endoscopique peut nécessiter une conversion en chirurgie conventionnelle.

M. François DUBOIS

Sur le plan technique, pourquoi préférer un abord transpéritonéal à un abord rétropéritonéal ?

Dans cette expérience l’abord transpéritonéal l’a emporté parce que nous avions l’habitude de la chirurgie vidéo-endoscopique lors d’autres interventions, et parce que l’accès aux glandes surrénales par cette voie nous a paru plus aisé, y compris lorsqu’il y avait des adhérences secondaires à des interventions antérieures. L’abord rétro-péritonéal a l’avantage d’éviter un changement de position puisque l’opéré reste en décubitus ventral pour les deux côtés, mais l’inconvénient d’un champ opératoire étroit, d’une découverte difficile des surrénales noyées dans la graisse, et surtout en cas de blessure vasculaire, d’une hémostase très difficile voire impossible.

M. Jean-Luc de GENNES

Il existe encore une question concernant l’évolution postopératoire à plus long terme, de la surrénalectomie totale bilatérale, surtout en cas de maladie de Cushing d’origine hypophysaire. Votre projection en vue postérieure d’un enfant, opéré par surrénalectomie dorsale bilatérale conventionnelle montre une hyperpigmentation considérable des deux cicatrices dorsales, qui évoque immédiatement une hypersécrétion antéhypophysaire secondaire de l’ACTH, et de l’hormone mélanotrope ou MSH : soit un syndrome de Nelson. J’aimerais savoir si une évaluation de la survenue secondaire d’un syndrome de Nelson a été réalisée dans l’évolution secondaire de la maladie de Cushing, traitée par surrénalectomie totale.

L’évolution et les résultats à long terme n’étaient pas l’objet de cette communication, mais on doit s’interroger effectivement sur la guérison définitive ou non de l’hypercortisolisme après surrénalectomie totale bilatérale. Dans chacun des groupes, un patient a montré, à distance, bien que cliniquement guéri, une réponse positive à la stimulation, preuve qu’un petit fragment de tissu surrénalien, très certainement ectopique dans les parois de la loge surrénalienne, ou sous-capsulaire hépatique ou rénal, était resté en place.

Quant au syndrome de Nelson, rançon hélas de la surrénalectomie bilatérale, sa fré- quence est de 15 à 20 %. Mais je ne suis pas en mesure de répondre à votre question à partir de ces 150 patients dont la surveillance a été assurée secondairement par les médecins endocrinologues.

M. Gabriel BLANCHER

Vous avez fait allusion, dans votre exposé, aux syndromes de Cushing dans lesquels l’hypophyse paraît normale du point de vue radiologique. Quel est leur pronostic actuellement, compte tenu des diverses thérapeutiques dont nous disposons ?

On constate que les meilleurs résultats atteignant dans l’immédiat 80 à 90 %, s’observent après exérèse d’adénome hypophysaire bien individualisé de 10 à 15 mm de diamètre. En revanche, dans de nombreuses publications, le pourcentage d’échecs lorsque l’imagerie est négative est élevé, jusqu’à 30 %, conduisant le neurochirurgien à une dissection aveugle, parfois à une exérèse antéhypophysaire excessive, source de séquelles. Dans cette éventualité, l’adénome, très petit, est parfois incrusté dans la paroi du sinus caverneux, ou masqué au niveau de la tige hypophysaire. Toutefois, pour certains, le cathétérisme peropératoire sélectif des sinus caverneux avec dosage de l’ACTH et examen histologique extemporané serait de nature à limiter le pourcentage d’échecs. Pour l’instant, certaines équipes préfèrent encore la surrénalectomie bilatérale dont les résultats sont immédiats et durables, au prix d’un traitement minéralo-corticoïde définitif et du risque de syndrome de Nelson.

Bull. Acad. Natle Méd., 2001, 185, no 9, 1659-1669, séance du 4 décembre 2001