INTRODUCTION

La coelioscopie est la technique de référence pour la cholécystectomie. De nouvelles techniques endoscopiques transorificielles ( natural orifice translumenal endoscopic surgery [NOTES]) ont récemment été développées [1-4].

Le but de cette innovation est essentiellement d’éviter le traumatisme pariétal abdominal lié aux trocarts et à l’extraction de la pièce opératoire (notamment le risque d’éventration pour les trocarts de plus de 10 mm [5, 6]). De plus, l’extraction de vésicules inflammatoires et/ou de calculs volumineux nécessite souvent d’élargir une des incisions abdominales. Même refermées avec soin [7, 8], ces incisions peuvent être sujettes à des complications (infection, hématome, éventration [9-11]). Les techniques transorificielles ont stimulé l’ingéniosité des praticiens et des services d’ingé- nierie de l’industrie médicale. Cela a permis de développer des matériels nouveaux mais nécessite une modification de la technique chirurgicale elle-même.

Nous avons développé une technique « mixte » associant une dissection classique sous coelioscopie utilisant une mini instrumentation de 3,5 mm, un optique grand angle de 5mm et une extraction de la pièce opératoire par une minime gastrotomie, limitant au maximum le traumatisme pariétal abdominal [7, 8]. L’extraction transgastrique de la vésicule biliaire et de ses calculs pourrait se faire soit sous contrôle gastroscopique, soit en solidarisant la vésicule biliaire à une sonde nasogastrique.

Nous rapportons dans cet article les points techniques et les résultats d’une série de patients opérés selon cette méthode.

PATIENTS ET MÉTHODES

Patients

Dans un premier temps, nous avons étudié et identifié les matériels existants sur le marché : instruments et trocarts de 3 mm et de 3,5 mm longs (figs. 1 et 2) ; optique de 5 mm de nouvelle génération grand angle ; clips de 5 mm ou fils pour la ligature des éléments cystiques.

Fig. 1. — Trocarts 5 mm et 3.5 mm Fig. 2. — Mini instrumentation 3.5 mm

Dans un second temps, un protocole, interne à l’établissement standardisant la prise en charge des patients par les différents intervenants de la structure, était défini. Une étude prospective pouvait alors être débutée. Tous les patients ont reçu une information expliquant les avantages, les inconvénients et les risques de cette forme de prise en charge en insistant sur les risques potentiels liés à la réalisation d’une gastrotomie. Un consentement était signé par le patient, après réflexion et avant le geste chirurgical, comme d’ailleurs pour toute intervention chirurgicale programmée dans notre établissement.

La technique était proposée aux patients pris en charge pour une lithiase vésiculaire symptomatique en dehors de l’urgence, des tableaux évocateurs de cholécystite aiguë ou de migration lithiasique. Les patients présentant des antécédents ORL ou oesogastriques étaient exclus de l’étude. Il n’était pas tenu compte de l’âge, de l’index de masse corporelle (IMC) ou des antécédents du patient ne contre-indiquant pas la réalisation d’une coelioscopie. Il était convenu avec les patients que l’intervention serait menée selon la technique, sauf difficulté nécessitant la réalisation d’une chirurgie classique coelioscopique ou par laparotomie.

Technique chirurgicale

L’insufflation était réalisée à l’aiguille de Verres dans l’hypochondre gauche.

Un trocart optique de 5 mm était ensuite introduit en péri-ombilical ou paraet sus-ombilical droit, selon le praticien. Sous contrôle de la vue, trois trocarts de 3,5 mm étaient introduits dans l’hypochondre gauche, le flanc droit et l’épigastre. Le trocart de l’hypochondre gauche pouvait être remplacé par un trocart de 5 mm, si l’utilisation de clips pédiculaires était retenue.

La dissection première du trépied cystique était réalisée de façon habituelle au crochet monopolaire (fig. 3).

La cholangiographie peropératoire était tentée systématiquement.

La ligature du canal cystique et de l’artère se faisait par fils ou clips. En cas de ligature par fils un seul trocart de 5 mm était utilisé.

L’évacuation de la bile vésiculaire pouvait être faite afin de diminuer le volume de la pièce à extraire.

Une boucle de fil monobrin était alors placée autour de l’infundibulum vésiculaire.

Il pouvait s’avérer nécessaire de réaliser une sorte de « partition » vésiculaire afin d’éviter l’agglutination des calculs dans le fond vésiculaire gênant l’extraction de celle-ci. Cette « partition » vésiculaire était réalisée en mettant en place une ou plusieurs bourses de fil sur la vésicule permettant de répartir « en chapelet » les calculs évitant ainsi qu’ils ne s’agglutinent dans le fond de la vésicule (cette agglutination pouvant rendre difficile l’extraction ultérieure de la vésicule par effet bouchon).

Étaient alors repérées soit la sonde nasogastrique de gros diamètre (16 à 20 French), soit l’extrémité du gastroscope introduit dans l’estomac. Dans notre expérience,

Fig. 3. — Exposition et dissection pédiculaire.

nous avons eu recourt a cette extraction sous contrôle endoscopique qu’à une seule reprise.

Une gastrotomie longitudinale ou verticale de 1,5 à 3 cm sur la face antérieure de l’antre gastrique était réalisée. La vésicule biliaire était solidarisée à l’extrémité de la sonde nasogastrique ou sous contrôle gastroscopique à une anse endoscopique (fig. 4).

L’extraction de la vésicule biliaire était ensuite réalisée.

La fermeture chirurgicale de la gastrotomie était faite à points séparés ou au surjet de fil résorbable. Les patients étaient réalimentés le lendemain de l’intervention.

Un inhibiteur de la pompe à proton (IPP) était prescrit pendant dix jours.

RÉSULTATS

Cent-six patients ont été opérés selon cette technique entre janvier 2008 et juillet 2010, mais seules 99 des 106 interventions ont été conduites dans une perspective prospective.

Fig. 4. — Extraction de la pièce opératoire solidarisée à une sonde gastrique par une gastrotomie antrale Sur les 99 patients, pour lesquels le protocole de cette intervention a été conduit de façon prospective et complète, il y avait 22 hommes et 77 femmes, dont l’âge médian était de 46 ans (18 à 77 ans) ; l’IMC médian était de 26,4 kg/m2 (19 à 43 kg/m2). Dix patientes présentaient des antécédents de chirurgie abdominale pelvienne.

Le diamètre des calculs était le suivant : 48 fois au moins un calcul avait plus de 10mm ; 13 fois au moins 20 mm, le plus gros calcul mesurant 30 mm de grand axe.

Un second trocart de 5 mm pour la mise en place de clips pédiculaires a été utilisé chez 82 patients.

Une « partition » vésiculaire par des fils a été nécessaire 13 fois en raison d’une vésicule multi macrolithiasique. La gastrotomie a été refermée par un surjet ( n = 91) ou par des points séparés ( n = 8).

La durée médiane d’intervention a été de 45 minutes (extrêmes 25 et 80 minutes).

Les difficultés rencontrées en peropératoire étaient essentiellement liées à l’existence d’un canal cystique très court et une cholécystite aiguë de découverte fortuite, sans pour autant aboutir à l’échec de la procédure. Pendant la période de l’étude, cinq patients n’ont pu avoir une procédure complète avec gastronomie pour l’extraction vésiculaire comme envisagé en préopératoire. Ils ont eu une extraction transparié- tale classique, une fois en raison de l’impossibilité de descendre la sonde nasogastrique dans l’estomac, deux fois devant un très gros calcul de 3,5 et de 4 cm de diamètre, une autre fois en raison de l’association d’une cholécystite multi macrolithiasique et d’une artère hépatique droite, et chez un patient en raison de la découverte fortuite d’une lithiase cholédocienne lors de la cholangiographie per opératoire.

Aucune complication postopératoire gastrique ou pariétale n’a été observée lors de l’hospitalisation post opératoire de 48 h dans notre établissement pour tous ces patients et lors des visites de contrôle post opératoire.

La reprise de l’activité physique, sans restriction, dès la sortie de l’établissement était possible pour 95 % des patients. L’arrêt de travail était de huit jours ou moins pour les patients en activité professionnelle (78 patients).

DISCUSSION

Le développement et la diffusion de la laparoscopie depuis les années 1990 a permis de limiter au maximum le traumatisme pariétal par rapport à la chirurgie par laparotomie. En 2007, 88 000 procédures coelioscopiques ont été réalisées en France pour seulement 7 700 procédures par laparotomie (données PMSI 2007).

Cependant, le taux moyen d’éventration sur trocart post-cholécystectomie varie de 0,65 à 1,8 % malgré une fermeture aponévrotique adaptée [5, 6, 12]. Ce traumatisme pariétal, même limité, interdit dans la majorité des cas une reprise d’activité physique et sportive en force dans les semaines qui suivent l’intervention d’autant plus s’il s’agit de patients jeunes sportifs, travailleurs de force ou même plus âgés actifs .Il nous a semblé qu’il pouvait être utile de réaliser une dissection par mini-instruments avec des trocarts opérateurs et optique d’un diamètre maximum de 5 mm. Le risque de complication pariétale est alors limité à son minimum, permettant une reprise d’activité physique et sportive en force sans risque, dès le postopératoire immédiat.

Contrairement aux techniques innovantes transorificielles pures (NOTES), la dissection pédiculaire reste standardisée et habituelle, sans modification technique (triangulation ; exposition ; matériel de préhension et dissection) et donc sans risquer d’aggraver le taux de complication biliaire désormais bien connu et appré- hendé dans cette chirurgie.

Les techniques « hybrides » avec extraction transvaginale de la pièce opératoire [13, 14] demandent une exposition des deux régions sus-mésocolique et pelvienne.

L’extraction transvaginale n’est bien entendu envisageable que chez les patients de sexe féminin (77 femmes pour 11 hommes dans notre série) et en l’absence d’adhé- rence sous-ombilicale postopératoire pelvienne importante (comme après hystérectomies ou pathologies infectieuses pelviennes) rendant le geste plus compliqué, voire risqué (10 patientes présentaient des antécédents de chirurgie sous mésocolique et pelvienne dans notre série).Cet abord est également contre indiqué chez la patiente vierge ou nullipare.

L’abord gastrique ne requiert aucun changement d’exposition opératoire et le sexe ne limite pas la prise en charge. La paroi gastrique cicatrise de façon très satisfaisante. Une fermeture de la gastrotomie, consistant en une suture chirurgicale, paraît sûre, de bonne qualité (par points séparés ou surjet de fils résorbables) contrairement aux sutures de la brèche gastrique lors de l’abord purement endoscopique des NOTES [3, 4, 17]. La suture simple des ulcères perforés sous coelioscopie est, par exemple, devenue la référence [15, 16]. Le risque de complication (fistule) est évalué à 1 % dans le cas de la pathologie ulcéreuse compliquée de perforation [16]. Il est difficile d’extrapoler ces données, mais il nous semble que ce risque doit être très inférieur quand la suture est réalisée sur une paroi gastrique « saine » en dehors de tout contexte infectieux. Dans notre expérience, aucune complication gastrique n’est rapportée. Ce risque est actuellement ciblé sous forme d’un indicateur qualité et gestion des risques dans le cadre de la chirurgie vésiculaire.

La technique que nous avons développée nous a paru simple, reproductible, utilisant une instrumentation de chirurgie pédiatrique et adaptée à la chirurgie de l’adulte en longueur et en diamètre pour des problèmes de rigidité. Les optiques de 5 mm « grand angle » disponibles permettent une vision de qualité légèrement inférieure à celle des optiques de 10 mm dont se servent la majorité des équipes de chirurgiens coelioscopistes. Une miniaturisation plus importante peut être espérée et envisagée dans les années à venir (optique de 3,5 mm « grand angle » et clips avec applicateur de 3,5 mm).

Une diminution des douleurs post opératoires peuvent être également espérées bien que le niveau des douleurs lors d’une coelioscopie « classique » soit déjà très bas. Il apparaît dans une étude personnel prospective simple aveugle en cours de publication qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative de l’intensité de la douleur entre les différentes techniques réalisées (coelioscopie classique ; single port surgery ; chirurgie avec extraction transgastrique). Par contre, les douleurs individualisées se manifestent au niveau des incisions pariétales de 10 mm et plus, nécessaires à l’extraction trans pariétale de la pièce opératoire.

Dans notre expérience, les suites opératoires ont été simples, sans complication pariétale, ni gastrique individualisable en postopératoire immédiat et lors du suivi à plus long terme (6 à 8 semaines) de l’ensemble des patients pris en charge selon cette technique.

La reprise d’activité était très rapide et complète (arrêt de travail de durée limitée) sans risque pariétal en raison de l’utilisation de cette mini-instrumentation.

La taille des différentes incisions rend également le résultat esthétique très satisfaisant (figure 5).

Fig. 5. — Consultation à 6 semaines Quelques difficultés d’extraction persistent en présence d’une cholécystite aiguë ou de très gros calculs. Elles pourraient être contournées par une extraction sous contrôle gastroscopique à l’aide d’une « housse », adaptée à l’extraction de corps étrangers œsophagiens ou avec un sac extracteur introduit par le trocart 5 mm optique ou par l’endoscope. L’avènement des techniques par trocart unique est également une alternative élégante pour l’extraction de pièce opératoires volumineuses, permettant des stratégies thérapeutiques intégrant les techniques opératoires disponibles (laparotomie, coelioscopie classique, extraction trans-gastrique [18] ou trans vaginale, Single Port Surgery [19-21], NOTES ), de critères cliniques liées au patient (sexe, âge, activités physiques, BMI, antécédents, tares…) et de la pièce opératoires à extraire (tailles et nombre de lithiases, inflammation …).

CONCLUSION

La réalisation d’une cholécystectomie sous coelioscopie utilisant une miniinstrumentation et une optique de 5 mm avec extraction de la vésicule et des calculs par une courte gastrotomie permet de limiter au minimum le traumatisme pariétal et une reprise rapide de toute activité physique et sportive, pratiquement sans risque d’éventration. Cette procédure, comme l’extraction par le vagin, pourrait ouvrir la voie à l’ablation de pièces opératoires abdominales d’autre nature et peut s’intégrer dans une stratégie de prise en charge thérapeutique avec les autres techniques disponibles actuellement.

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DISCUSSION

M. Daniel SRAER

Peut-on pratiquer cette technique dans le cas des cholécystites aiguës compliquées ou non de septicémie ?

En cas de cholécystite aiguë, et ce d’autant plus que s’y associent des signes généraux, je pense qu’il convient d’éviter d’associer un geste supplémentaire (la gastrotomie) à une procédure parfois relativement compliqué (du fait de l’inflammation). Se pose également le problème de l’information des risques spécifiques de la gastrostomie dans le contexte de l’urgence.

M. Maurice-Antoine BRUHAT

Avez-vous une utilisation quotidienne de cette technique ?

Dans ma pratique, cette technique chirurgicale s’intègre dans une stratégie de prise en charge de la lithiase vésiculaire au même titre que la coelioscopie « classique », les cholécystectomies à trocart unique et la laparotomie (de réalisation exceptionnelle).

Cette stratégie permet une prise en charge chirurgicale adaptée au patient (âge, BMI, activités sportives et professionnelles, tares, ATCD…) et à sa pathologie vésiculaire (inflammation, taille des lithiases, polypes vésiculaires …) permettant d’améliorer la prise en charge des patients et les résultats. Actuellement, cette technique représente environ 20 % des patients pris en charge pour des lithiases vésiculaires symptomatiques.

M. François DUBOIS

Ne craignez-vous pas que l’extraction gastrique, dans des mains moins expertes que les vôtres, ne fasse courir un risque de fistule ?

La suture simple des ulcères perforés sous coelioscopie est devenue la référence. Le risque de complication (fistule) est évalué à 1 % dans le cas de la pathologie ulcéreuse compliquée de perforation et suturée. Il est difficile d’extrapoler ces données, mais il me semble que ce risque doit être très inférieur quand la suture est réalisée sur une paroi gastrique « saine » en dehors de tout contexte infectieux. Il convient bien sûr de maîtriser la technique de suture coelioscopique avant d’envisager cette procédure. La rigueur technique extrême est de mise lors de sa réalisation et lors de la surveillance post opératoire.

Toute douleur anormale post opératoire (équivalent de perforation gastrique dans ce contexte) doit conduire à une exploration coelioscopique systématique ; les patients sont informés bien sur de ces éléments. Nous n’avons recensé aucune complication de ce type dans notre expérience. Il s’agit d’un indicateur qualité pour les patients pris en charge pour une cholécystectomie dans notre établissement.

Bull. Acad. Natle Méd., 2011, 195, no 8, 1887-1898, séance du 8 novembre 2011