Communication scientifique
Session of 20 janvier 2009

Chirurgie du poignet et de la main rhumatoïde

MOTS-CLÉS : main/chirurgie. poignet/chirurgie. polyarthrite rhumatoïde
Surgery of the wrist and hand in rheumatoïd arthritis
KEY-WORDS : arthritis,rheumatoid.wrist/surgery.hand/surgery.

Michel Merle

Résumé

La chirurgie du poignet et de la main rhumatoïde n’a cessé d’évoluer depuis ses débuts voici cinquante ans. Elle le doit à la meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques, aux progrès techniques et à l’amélioration des traitements médicaux. L’utilisation du Méthotréxate puis la mise au point des biothérapies a transformé le profil évolutif de la maladie, assurant un résultat durable aux traitements chirurgicaux. La priorité doit être donnée à la réaxation du poignet pour protéger les chaînes digitales mais également à la synovectomie des tendons extrinsèques et à la réaxation des tendons extenseurs sur les articulations métacarpophalangiennes. Plus tardivement, les arthroplasties métacarpohalangiennes replacent ces articulations dans un secteur utile de mobilité. La correction des déformations en col de cygne doit être précoce. L’arthrodèse de la MP du pouce est également une opération gagnante pour renforcer la pince pollici-digitale. Le plus souvent, ces gestes opératoires sont réalisés sous anesthésie loco-régionale en moins de deux heures avec des techniques compatibles avec une mobilisation précoce. La chirurgie de la polyarthrite implique une parfaite collaboration avec les rhumatologues, les rééducateurs, orthésistes et ergothérapeutes. Encore trop peu d’équipes sont habituées à collaborer à ce niveau pour traiter le plus efficacement possible les 500 000 polyarthritiques identifiés en France.

Summary

Wrist and hand surgery in rheumatoid arthritis has continued to evolve since first being tried fifty years ago. Improvements have flowed from a better understanding of pathophysiological mechanisms, from technical progress and from more effective medical treatment. The use of methotrexate and the subsequent development of biological therapies have transformed the course of the disease, increasing the chances of positive and durable surgical results. Priority must be given to re-alignment of the wrist in order to protect the fingers. It is equally important to perform synovectomies of the extrinsic tendons and to re-align extensor tendons with the metacarpophalangeal joints. At a later stage, metacarpophalangeal arthroplasty can re-establish a useful range of mobility in these joints. Early correction of swan-neck deformity is essential. Arthrodesis of the metacarpophalangeal joint of the thumb is also beneficial as it improves finger-thumb pinch grip. These procedures are usually performed under regional block anaesthesia. They take less than two hours and the techniques employed are compatible with early mobilisation. Effective surgical management of rheumatoid arthritis requires close collaboration between surgeons, rheumatologists, physiotherapists, orthotists and occupational therapists. There are thought to be some 500 000 patients in France who might benefit from such treatment but, as yet, there are too few multidisciplinary teams equipped to manage them effectively.

Le chirurgien partage avec le rhumatologue cette impossibilité de guérir les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et ce malgré l’apparition des biothérapies. Si le profil évolutif de la maladie s’est très nettement stabilisé grâce à l’association de méthotrexate et des anti-TNF alpha, la lente dégradation du capital ostéoarticulaire conduit à une perte fonctionnelle qui menace l’autonomie des patients.

La chirurgie du membre supérieur concerne la main pour 70 % des patients, 13 % sont atteints au niveau de l’épaule et 10 % au niveau du coude [37]. Notre propos est de démontrer qu’une chirurgie précoce, effectuée à une phase de stabilisation de la maladie est le meilleur moyen de protéger le capital ostéoarticulaire. La connaissance des principes de la biomécanique du poignet et de la main permet de mieux comprendre la physiopathogénie des déformations. Les progrès de l’anesthésie locorégionale et les avancées techniques en chirurgie de la main permettent de traiter en un seul temps opératoire les lésions et déformations du poignet et des chaînes digitales tout en autorisant une mobilisation précoce sous la protection d’orthèses statiques ou dynamiques. (Nous entendons par précoce les trois à cinq premiers jours post-opératoires).

La prise en charge de ces patients implique une étroite collaboration entre rhumatologues, chirurgiens, rééducateurs, orthésistes, ergothérapeutes. La France, en dehors de quelques centres rompus à cette collaboration, est encore sous dotée dans ce domaine si on la compare aux pays nordiques. Ce déficit dans le travail en équipe explique la prise en charge chirurgicale trop tardive.

Ajoutons que cette affection qui touche plus de 500 000 personnes en France, lorsqu’elle est dûment authentifiée après plusieurs années d’évolution, réduit les espérances de vie d’environ cinq ans. La mise en invalidité professionnelle survient après une durée variable mais que l’on estime entre deux et cinq ans. L’impact économique de la polyarthrite rhumatoïde n’est pas négligeable comme le rapporte une étude française menée sur 1 427 patients [12]. Le coût annuel pour la société passe de 9 400 kuros pour une atteinte modérée à 40 700 kuros pour une pathologie sévère ; pour les services publics le coût est de 6 000 à 19 000 kuros.

 

Mécanismes des déformations du poignet et des chaînes digitales et leurs conséquences.

Tubiana [31-33, 35], Taleisnik [28], Shapiro [22], Bäckdahl [4] ont apporté une importante contribution à la compréhension des déformations du poignet rhumatoïde et leurs conséquences sur les chaînes digitales.

Tubiana [31] a proposé de classer les déformations du poignet en trois groupes :

déformation de type cubital, central et radial. C’est la déformation de type cubital qui est la plus souvent rencontrée au début de l’affection.

Déformation de type cubital

L’envahissement par le panus synovial de la gaine du tendon du cubital postérieur et de l’appareil capsulo-ligamentaire radiocubital inférieur va entraîner la luxation en arrière de la tête cubitale. Cette luxation sera d’autant plus importante que le ligament triangulaire radiocubital sera étiré, voire rompu, réalisant alors le « caput ulnae » décrit par Bäckdahl [4].

Progressivement, le cubital postérieur va migrer vers le versant palmaire du poignet perdant toute action d’extension et d’inclinaison cubitale du carpe, en revanche, il devient fléchisseur du carpe et favorise sa luxation antérieure et sa supination ;

tandis que le tendon du premier radial, gardant sa fonction d’extension, favorise l’inclinaison radiale du poignet et des métacarpiens.

Shapiro [22], reprenant le principe de la chaîne kinétique de Landsmeer, démontre que la déviation cubitale des doigts est la conséquence de l’inclinaison radiale du bloc carpométacarpien. Tubiana [32] confirme, a contrario, le mécanisme à travers son observation du coup de vent radial des doigts, conséquence de l’inclinaison cubitale du bloc métacarpien observée dans la polyarthrite juvénile.

Mais la seule déviation du bloc carpométacarpien ne suffit pas à expliquer la déformation en coup de vent des chaînes digitales, car si le poignet reste anatomiquement bien orienté, la déviation cubitale s’observe fréquemment par le mécanisme de luxation des tendons extenseurs dans les vallées intermétacarpiennes ainsi que par la translation cubitale des fléchisseurs par atteinte du système capsuloligamentaire en regard de la MP [9].

Déformation de type central

Le ligament radio-scapholunaire de Testut et Küntz (1927) [30] se distend et conjointement apparaît une élongation puis une rupture du ligament scapholunaire. Dans la polyarthrite rhumatoïde, et compte tenu de la dégradation de l’épiphyse radiale, on assiste à une flexion palmaire du semi-lunaire et une extension du grand os (Linscheid, Dobyns) [14].

Cette déformation en « VISI » s’installe rapidement de même que les déformations osseuses que favorise l’encastrement voire la fusion du semi-lunaire avec l’épiphyse radiale stoppant ainsi la translation cubitale du carpe [5].

 

Ce collapsus du carpe détend les tendons extenseurs et fléchisseurs extrinsèques et favorise l’action des muscles interosseux, ce qui induit la déformation en col de cygne des chaînes digitales comme l’a rapporté Shapiro [23].

Déformation de type radial

Elle débute par une synovite radio-scaphoïdienne altérant le faisceau moyen du ligament antérieur radio-scapho-capitate. Progressivement, la colonne externe s’effondre par horizontalisation du scaphoïde. Sa partie distale va faire saillie dans le canal carpien et créer un conflit avec le long fléchisseur du pouce pouvant conduire à sa rupture. Globalement, le carpe suit la pente du radius et se luxe en avant sous l’action des tendons fléchisseurs.

Mécanismes des déformations des articulations métacarpophalangiennes [25],

Les articulations métacarpophalangiennes, sous l’action du panus synovial, vont d’abord présenter une sub-luxation palmaire de la première phalange par rapport à la tête métacarpienne, puis éventuellement développer une déviation cubitale avec translation de la première phalange.

Lors du développement du panus synovial au niveau de la face dorsale de la tête métacarpienne, dans le cul de sac de la plaque palmaire, autour des ligaments collatéraux et de leur insertion métacarpienne, la capsule articulaire va se distendre puis se rompre et entraîner la rupture de l’insertion du tendon extenseur à la base de la première phalange. L’instabilité articulaire va s’aggraver par l’élongation puis la rupture des ligaments collatéraux. La plaque palmaire infiltrée se décolle de ses attaches métacarpiennes et contribue, par l’intermédiaire de la gaine des fléchisseurs, à aggraver la luxation palmaire de la première phalange. L’élongation sur le versant radial de la sangle des extenseurs va entraîner la luxation cubitale du tendon extenseur dans la vallée inter-métacarpienne. Les interosseux cubitaux et plus particulièrement le court abducteur du 5e doigt contribuent non seulement à la flexion MP mais également à la déviation cubitale. Au niveau de l’index et du majeur, la plaque palmaire et les structures avoisinantes qui lui sont rattachées se déplacent sur le bord cubital du doigt sous l’action des fléchisseurs dont le trajet est oblique et cubital par rapport à l’axe de la poulie A1. L’inclinaison radiale du poignet, son collapsus, et la flexion des 4e et 5e métacarpiens contribuent à aggraver le coup de vent cubital.

La multiplicité des facteurs qui participent à la luxation palmaire et à la translation cubitale de la première phalange ainsi qu’à sa déviation cubitale implique, de la part du chirurgien, une parfaite analyse des déformations afin d’effectuer un choix technique cohérent qui pourra associer, dans un premier temps, la correction des déformations du poignet avec celles des articulations MP proprement dites.

 

La prise en charge chirurgicale

Le patient porteur d’une polyarthrite rhumatoïde commence à s’inquiéter lorsque ses chaînes digitales se déforment. Bien souvent, il va tolérer, à tort, douleurs et déformations du poignet en ignorant qu’elles sont à l’origine des déformations des doigts.

Tout programme opératoire destiné à corriger la main comporte nécessairement l’évaluation préalable des lésions développées au niveau du poignet.

Le simple examen clinique et radiographique, complété de l’IRM, permet de faire un bilan précis sur l’extension des ténosynovites et leurs conséquences : la ou les ruptures des tendons mais également les déformations et destructions articulaires intéressant aussi bien l’articulation radiocubitale inférieure que les articulations radiocarpiennes, médiocarpiennes, carpométacarpiennes.

Toutes ces lésions induisent des déformations dont les mécanismes sont désormais bien connus. Les interventions chirurgicales ont pour finalité de rétablir une anatomie et une biomécanique du poignet la plus proche possible de la normale afin de protéger les espaces articulaires, les tendons extenseurs et fléchisseurs [24].

La chirurgie du poignet et des chaînes digitales. [15, 16] La finalité du traitement chirurgical est de soulager l’opéré de ses douleurs, de restaurer la stabilité et la mobilité du système articulaire, de protéger les tendons des ruptures, les articulations des dégradations et d’améliorer l’aspect esthétique des mains.

Les interventions chirurgicales associent le plus souvent des gestes sur les tissus mous et sur les articulations.

A la synovectomie des tendons fléchisseurs et extenseurs succède la synovectomie des articulations radiocubitale inférieure, radiocarpienne, médiocarpienne. Elle se prolonge par la réparation des tendons rompus en ayant recours à des transferts tendineux, plus rarement à des greffes.

Lorsque l’atteinte articulaire est sévère et que l’instabilité du poignet retentit lourdement sur les déformations digitales, l’arsenal thérapeutique se réduit souvent à l’arthrodèse partielle radiolunaire ou radioscapholunaire mais pouvant parfois aller jusqu’à l’arthrodèse totale. Si les arthroplasties métacarpophalangiennes apportent un confort et un secteur utile de mobilité, en revanche les prothèses totales de poignet et d’interphalangiennes proximales sont encore loin d’apporter un résultat utile à moyen terme.

Afin de mieux comprendre la finalité de cette chirurgie, nous avons résumé dans les Tableaux no 1 et 2, les différentes interventions chirurgicales.

 

Le schéma thérapeutique idéal

Dans le souci de limiter le nombre d’interventions chirurgicales au niveau de la main et du poignet nous privilégions depuis 1998 un traitement global des lésions dans un même acte opératoire qui n’excède pas deux heures de garrot pneumatique. Ce schéma ne s’applique qu’aux formes sévères et ne comporte aucun acte chirurgical incompatible avec les techniques de mobilisation précoce. C’est ainsi que la réparation des ruptures tendineuses est difficilement compatible avec la réalisation d’arthroplasties qui rentrent désormais dans nos protocoles de rééducation précoce sur orthèse dynamique bas profil.

Le schéma thérapeutique idéal comporte :

— Synovectomie du poignet dorsal [34] — Rééquilibrage du poignet, (transferts tendineux, arthrodèse partielle, arthrodèse totale) — Restauration de la fonction de pronosupination [6, 19] — Synovectomie palmaire (carpite, tendons fléchisseurs) — Correction des déformations de la colonne du pouce (arthrodèse MP, arthroplastie carpo métacarpienne, ouverture première commissure [2]) — Rétablissement de la fonction MP (Synovectomie, réaxation de l’appareil extenseur, transferts des interosseux, arthroplasties [10, 37]) — Correction des déformations en col de cygne [28].

C’est par le choix des procédures chirurgicales les plus fiables et d’exécution rapide, tout en assurant un résultat au moins équivalent aux techniques les plus complexes, que l’on peut, dans la plupart des cas, réaliser ce programme en un seul temps opératoire.

Les résultats de la chirurgie

La chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde dédiée à la main a cinquante ans . Les américains Flatt, Millender, Riordan, Nalebuff, Swanson, les britanniques avec Harrison, Nichols, les français avec Tubiana, Michon, Alnot, Allieu, le finlandais Vainio, le suédois Mannerfelt et le suisse Chamay ont été les fondateurs et promoteurs de cette chirurgie. A ses débuts, cette chirurgie a été fortement critiquée car les résultats se dégradaient fortement et rapidement sous l’action de poussées inflammatoires qui à l’époque n’étaient traitées que par les sels d’or, la cortisone et dans les années cinquante par la mise sur le marché des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

L’apparition du Méthotréxate a permis d’assurer un meilleur contrôle de l’évolution de la maladie. L’introduction en 1990 des anti-TNF alpha et plus récemment de l’Abatacept (Orencia) associé au Méthotréxate a profondément transformé la maladie. Ces derniers traitements sont le plus souvent efficaces et tolérés mais 30 % des patients doivent interrompre les biothérapies ou ne peuvent les recevoir car intolé- rances et contre-indications sont nombreuses.

 

Lorsqu’au bout de six mois de traitement, les pannus synoviaux sont présents, volumineux, douloureux et menacent les tendons et les structures capsuloligamentaires, il est impératif de réaliser une synovectomie chirurgicale qui sera complètée le plus souvent par une ouverture des 2ème et 5ème compartiments délimités par le ligament rétinaculaire dorsal du carpe ce qui met à l’abri des ruptures le long extenseur du pouce et l’extenseur propre de l’index. C’est également une bonne opportunité pour réaxer le poignet par transfert du 1er radial sur le 2ème radial en cravatant le cubital postérieur. Par ailleurs, la synovectomie de la radiocubitale inférieure sera complétée par une capsuloplastie de stabilisation ou une résection de la tête cubitale. Ces gestes réalisés précocement protégent le patient d’importantes déformations du poignet et des doigts et de rupture des tendons extenseurs pour des périodes de 15 à 20 ans [2].

Dans les formes agressives de la maladie le concept de Chamay [5] qui consiste à arthrodèser l’articulation radio-lunaire ou radio-scapho-lunaire pour éviter sa translation cubitale est une intervention efficace et reconnue par toutes les équipes.

L’articulation médiocarpienne permet de préserver des amplitudes de 70° dans le plan sagittal et de 20° dans le plan frontal. 69 % des patients jugent le résultat excellent, 18 % comme moyen et 13 % comme mauvais. Chamay [8] à travers une série publiée en 1995, qui n’a pas bénéficié des biothérapies, précise que cette arthrodèse n’empêche pas la dégradation radiologique du poignet qui évolue d’un stade tous les cinq ans selon la classification de Larsen-Alnot [13].

L’arthrodèse totale du poignet garde des indications dans les carpites rhumatoïdes sévères. Murphy et col. [17], en comparant une série de 24 arthrodèses et de 27 arthroplasties totales du poignet, observent que les deux techniques procurent un résultat fonctionnel à peu près équivalent, bien que les porteurs d’une arthroplastie aient plus de facilités pour leur hygiène personnelle et pour manipuler les boutons.

L’arthroplastie totale de poignet demeure un échec et à l’heure actuelle nous avons renoncé à la pose de telles prothèses dont le taux de complication reste inacceptable.

L’arthroplastie métacarpophalangienne garde de nombreuses indications car elle permet, en un seul temps opératoire, d’apporter l’indolence, de réduire la luxation palmaire qui contribue à l’installation de déformations en col de cygne, de corriger le coup de vent cubital et de restaurer un arc de mobilité d’environ 60°. L’implant Neuflex a, selon la plupart des équipes, avantageusement remplacé la prothèse Silastic de Swanson [11]. Dans notre série [16], nos résultats après 10 années d’utilisation de 151 implants Neuflex-Depuy, sont plus favorables. Pour la première fois, nous avons obtenu avec 4 implants (D2 à D4) des flexions à 90° avec un déficit moyen d’extension de 11°. La force de serrage est également augmentée par rapport à celle obtenue avec les implants de Swanson (18.7 Kg contre 14,9 dans la série de Schmidt [21]). Si un liseré s’observe autour de 53 % des implants Neuflex, en revanche, la modestie de l’effet piston ne menace pas le stock osseux cortical.

Il est également important de corriger précocement les déformations en col de cygne. En utilisant la technique de Swanson [26] qui consiste à ténodèser sur la face latérale de la 1ère phalange la moitié du tendon fléchisseur superficiel nous replaçons, en moyenne, l’articulation IPP dans un secteur de mobilité utile de 56° avec une flexion active à 72° et un déficit d’extension de 16° alors qu’en pré-opératoire, l’hyperextension IPP était de —18° pour une flexion de 42°.

La plupart de ces traitements chirurgicaux génèrent un grand confort chez ces patients souvent déprimés par un tableau douloureux au long court. L’équipe de Simmen [20] sur une série d’arthroplastie métacarpophalangiennes Neuflex a montré que sur l’échelle d’évaluation de la douleur (EVA) celle-ci passait de 6,6 en pré-opératoire à 0,7 en post-opératoire.

Les impasses chirurgicales

Actuellement, nous restons en situation d’échec concernant le remplacement de l’articulation du poignet par prothèse totale. Aucun concept biomécanique ni aucun biomatériaux implanté dans le radius et ce qui reste des os du carpe ne permet de restaurer une fonction utile au-delà de cinq ans. Ceci provient de la faiblesse du stock osseux, de la médiocrité de l’environnement tissulaire altéré par la maladie et les traitements (cortisone) et de l’effet chevalet que provoque la prothèse sur l’appareil extenseur du poignet et des chaînes digitales expliquant leur rupture. Le compromis est de réaliser précocement, en cas de carpite rhumatoïde, une arthrodèse radio-lunaire ou radio-scapho-lunaire selon Chamay [5]. L’arthrodèse définitive du poignet étant le dernier recours.

Concernant les arthroplasties totales contraintes ou à glissement des articulations métacarpophalangiennes, elles sont vouées à l’échec car, soumises à des contraintes élevées, elles génèrent une ostéolyse, des descellements, voire des perforations de l’os cortical. Actuellement nous sommes limités à l’utilisation d’implants en silicone Neuflex qui remplacent avantageusement l’implant de Swanson [27] et qui assurent un secteur utile moyen de mobilité de 60°. La durée de vie moyenne de ces implants est d’environ 12 ans, leur remplacement s’effectue sous anesthésie loco-régionale en vingt minutes. Le défaut majeur de ces implants « spacer » en silicone est leur incapacité de contribuer à la restauration de la force de serrage.

Les recommandations de la haute autorité de santé concernant la prise en charge chirurgicale (septembre 2007)

Le consensus est acquis auprès des chirurgiens de la main concernant les recommandations de la haute autorité de santé que nous reproduisons ici. (l’ensemble du texte est disponible sur le site www.has-sante.fr rubrique : Toutes nos publications.) La chirurgie fait partie de la prise en charge globale de la PR en phase d’état, notamment en cas de symptôme articulaire local persistant. Son action s’intègre en complément du traitement médicamenteux, seul capable de contrôler la maladie.

 

Les objectifs généraux de la chirurgie sont :

• Le contrôle de la douleur ;

• L’amélioration de la fonction articulaire et la réduction du handicap fonctionnel ;

• La prévention des ruptures tendineuses ou des désaxations articulaires.

La décision d’une chirurgie dans la PR en phase d’état doit faire l’objet d’une évaluation multidisciplinaire. Cette équipe multidisciplinaire inclut le patient, le médecin traitant, le rhumatologue, le chirurgien orthopédiste habitué à la prise en charge de rhumatismes inflammatoires, l’équipe de rééducation fonctionnelle. Au terme de cette évaluation, il est recommandé d’établir une planification du projet chirurgical s’inscrivant dans le cadre de la prise en charge globale.

Quelles sont les indications de la chirurgie à un stade précoce ?

Quand opérer ?

Le traitement chirurgical à un stade précoce (continuité des structures anatomiques respectée, lésions radiologiques absentes ou minimes) doit se discuter lorsque la prise en charge médicale, incluant les gestes infiltratifs, ne parvient plus à équilibrer localement la maladie pendant au moins six mois.

La chirurgie au stade précoce repose sur :

• La ténosynovectomie pour éviter les ruptures tendineuses ;

• La synovectomie articulaire en cas d’échec des traitements locaux ou en cas de synovite pseudo tumorale.

Toute intervention chirurgicale nécessite la mise en place d’un programme de rééducation postopératoire.

Quelles sont les indications de la chirurgie à un stade tardif ?

Quand opérer ?

La chirurgie à ce stade doit se planifier (le plus possible au cours de consultations médicochirurgicales) en s’intégrant dans la prise en charge globale. Certaines règles doivent être respectées dans l’élaboration du projet chirurgical en cas d’atteinte polyarticulaire.

Si plusieurs interventions sont envisagées, il est recommandé de débuter par une intervention dont le bénéfice est important (intervention « gagnante ») :

• Classiquement, les articulations des membres inférieurs doivent être opérées avant celles des membres supérieurs, et les articulations proximales avant les articulations distales ;

• Cependant, cette chronologie doit être modulée en fonction des impératifs mécaniques et du vécu du patient quant à la douleur et la gêne fonctionnelle.

 

Une stabilisation chirurgicale du poignet doit obligatoirement être envisagée avant toute prise de décision de traitement chirurgical de la main.

La chirurgie à un stade tardif consiste le plus souvent en :

• Une arthrodèse en cas de chirurgie radicale (poignet, arrière et médio-pied, cheville, rachis cervical) ;

• Une arthroplastie prothétique (mise en place de prothèse articulaire : hanche, genou, coude, épaule, cheville) ;

• Une résection arthroplastique des métatarsophalangiennes (MTP) avec souvent une arthrodèse de la première MTP.

La rupture tendineuse est une urgence chirurgicale. Elle correspond à un échec de la prise en charge. Il faut la prévenir en réalisant des gestes chirurgicaux tels que la synovectomie des tendons (extenseurs, fléchisseurs de la main mais aussi tibial postérieur, fibulaires au niveau du pied).

L’apparition de complications neurologiques par atteinte du rachis cervical (signes neurologiques secondaires à l’apparition d’une myélopathie) nécessite une prise en charge chirurgicale urgente.

• Dans les autres cas (douleur cervicale rebelle au traitement médical, instabilité, myélopathie non déficitaire), la chirurgie se discute dans le cadre d’une consultation médico-chirurgicale.

• Avant toute intervention chirurgicale, il est recommandé de rechercher une atteinte C1-C2, en raison du risque lié à l’intubation.

Toute intervention chirurgicale nécessite la mise en place d’un programme de rééducation postopératoire en milieu spécialisé selon le type d’intervention et le patient.

Les « biothérapies » et le chirurgien

Les « biothérapies » peuvent favoriser l’infection ce qui impose une grande rigueur dans la réalisation du geste chirurgical. La plupart des équipes chirurgicales arrêtent les biothérapies avant toute chirurgie. Pour notre part nous considérons que les biothérapies ne constituent nullement une contre-indication à la chirurgie. Toutefois la théorie alliée à la prudence, amène à conseiller d’effectuer l’acte chirurgical au moment où l’administration de l’une de ces biothérapies devrait être faite. En effet, le rythme d’administration de ces trois produits se fait lorsqu’ils sont pratiquement éliminés de l’organisme. Le chirurgien ne prend donc aucun risque à effectuer son geste à ce moment.

Si une oscillation évolutive apparaît juste avant ou après le geste chirurgical, il est très facile de la maîtriser par une augmentation temporaire de la corticothérapie.

 

L’administration d’un anti-facteur de nécrose tumorale alpha peut se faire environ une semaine après l’intervention, tout ceci dépendant bien entendu de l’état local.

Au moindre doute, il faut repousser la biothérapie d’une à deux semaines. L’augmentation de la corticothérapie servant alors de relais.

L’impact des biothérapies sur la pratique chirurgicale est évident. Durant les cinq dernières années nous avons réduit d’environ 30 % les indications opératoires, les interventions réalisées se limitant à la correction de l’inclinaison radiale du poignet, à l’arthrodèse de la MP du pouce, aux arthroplasties métacarpohalangiennes et à la correction des déformations en col de cygne. Plus rarement, nous avons dû effectuer un geste sur l’articulation radio cubitale inférieure pour rétablir la pronosupination.

En revanche, nous avons été surpris par l’intensité des destructions ostéoarticulaires et capsulo-ligamentaires lorsque le patient avait dû interrompre une biothérapie mal tolérée. Ces patients qui doivent reprendre une corticothérapie à des doses élevées et qui sont toujours sous Méthotréxate ont des difficultés à retrouver un équilibre de leur maladie. Il sera intéressant d’observer si l’utilisation de l’Abatacept est susceptible de juguler les reprises de syndromes inflammatoires sévères à l’arrêt des anti-TNF alpha.

Les synoviorthèses et la chirurgie dans la main rhumatoïde [29]

L’action thérapeutique superficielle des synoviorthèses, nous poussent à préconiser l’intervention chirurgicale précoce sur ces articulations qui sont la cible principale de la maladie tant par la précocité que par l’importance de l’atteinte. Par ailleurs l’acte chirurgical au niveau des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales ne peuvent se réduire à une simple synovectomie il convient d’y associer la réaxation de l’appareil extenseur, la correction du coup de vent cubital et la réduction de la luxation palmaire de la première phalange.

Rééducation, ergothérapie et orthèses [11]

A toutes les étapes de l’évolution de son affection, le patient doit bénéficier d’une prise en charge par le rééducateur, l’orthésiste, l’ergothérapeute. Les orthèses statiques font partie intégrante du quotidien, elles sont nécessairement évolutives selon l’apparition des déformations du poignet et des chaînes digitales. La chirurgie impose en post-opératoire des orthèses le plus souvent dynamiques. L’éducation du patient à protéger son capital tissulaire implique une modification de la gestuelle, de l’habitat et doit être aidée par une instrumentation ergonomique. C’est l’addition de l’ensemble des traitements qui contribuera grandement à améliorer sa qualité de vie.

L’importance de l’équipe médico-chirurgicale

L’indication opératoire ne peut en aucun cas être une décision solitaire du chirurgien, elle implique un dialogue régulier avec le rhumatologue qui est le mieux placé pour connaître le profil évolutif de la maladie et les fenêtres pour procéder à l’acte chirurgical. En dehors de quelques centres français rompus à cette collaboration depuis de nombreuses années, le déficit de dialogue entre rhumatologues et chirurgiens de la main est énorme. Il est intéressant de prendre connaissance d’une étude d’Alderman et col. [1] réalisée par le service de chirurgie de la main d’Ann Harbor aux USA. Ils ont interrogé cinq cents chirurgiens de la main et cinq cents rhumatologues aux USA. 70 % des rhumatologues considèrent que les chirurgiens ne sont pas au courant des différentes options de traitement de la polyarthrite rhumatoïde alors que 73,6 % des chirurgiens pensent que les rhumatologues ne connaissent pas suffisamment les possibilités chirurgicales. Ces deux groupes de spécialistes sont de manière significative en désaccord sur les indications d’arthoplasties métacarpophalangiennes, de synovectomies des petites articulations, et de résection de l’extré- mité distale du cubitus. Enfin cette incompréhension mutuelle trouve probablement son explication dans le fait que 66,9 % des chirurgiens et 79,5 % des rhumatologues n’ont pas été enseignés sur les pratiques de l’une et l’autre spécialité pendant leur formation.

Le patient et son entourage ont également besoin d’être informé sur la nature de la maladie, son évolution et ses servitudes thérapeutiques. Dans ce but la création « d’école de la polyarthrite » qui réunit patients, famille et thérapeutes s’est avérée extrêmement utile [29].

CONCLUSION

Une parfaite compréhension de la physiopathogénie des déformations des chaînes digitales est indispensable pour entreprendre une démarche thérapeutique cohé- rente qui assurera un résultat fonctionnel durable et protégera le capital tissulaire.

La maîtrise des déformations du poignet est un impératif pour entreprendre le traitement, si possible dans le même temps opératoire, des déformations des articulations métacarpophalangiennes et des déformations en col de cygne des chaînes digitales. Le bon équilibre de la maladie par un traitement médicamenteux réguliè- rement adapté contribue à préserver l’acquis chirurgical. Toute cette ambition fonctionnelle et esthétique doit être soutenue par la participation de l’opéré aux importants programmes de rééducation et d’ergothérapie en y associant le port alterné d’orthèses dynamiques et de postures.

C’est indiscutablement par une meilleure collaboration entre les équipes médicochirurgicales que les indications opératoires seront plus précoces. L’indication tardive portée sur des déformations digitales sévères implique nécessairement le recours à des arthroplasties et des arthrodèses, ce que peut éviter, ou au moins retarder, une chirurgie précoce qui se limite à des synovectomies et rééquilibrages musculo-tendineux.

Le développement de consultations médico-chirurgicales dédiées à la main rhumatoïde nous a montré, ces trois dernières décennies, que c’était de toute évidence la bonne voie pour assurer l’autonomie et le confort des patients porteurs d’une polyarthrite rhumatoïde.

BIBLIOGRAPHIE [1] Alderman AK, Ubel PA, Kim HM, Fox DA, Chung KC. — Surgical management of the rheumatoid hand: consensus and contreversy among rheumatologist and hand surgeons. J.

Rheumatol ., 2003, 30 ,1464-1472.

[2] Allieu Y., Lussiez B., Asencio G. — Résultats à long terme des synovectomies chirurgicales du poignet rhumatoïde : A propos de 60 cas. Rev. Chir. Orthop ., 1989, 75 , 172-178.

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DISCUSSION

M. Charles-Joël MENKES

Que pensez-vous de la gène fonctionnelle souvent méconnue, induite par la ténosynovite des fléchisseurs ?

L’IRM permet d’identifier précocément la ténosynovite des tendons fléchisseurs. La synovectomie précoce restaure la fonction digitale. Plus tardivement la synovite participe à la déformation dite en « col de cygne ». La synovectomie complétée par une ténodèse de la moitié du tendon fléchisseur superficiel permet de restaurer une fonction quasi normale de la chaîne digitale.

M. Gérard MILHAUD

La chirurgie de l’arthrose semble moins pratiquée que celle de la polyarthrite rhumatoïde et pourtant l’arthrose de la main et du poignet est très invalidante. Que proposezvous à vos patients atteints d’arthrose et quelle est la durée du bénéfice du traitement chirurgical ?

Les chirurgiens de la main ont beaucoup appris de la chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde. De nombreuses techniques sont désormais appliquées pour traiter les déformations des chaînes digitales en particulier au niveau des articulations inter phalagniennes proximales et distales. Une intervention précoce de synovectomie assure le confort et ralentit l’évolution de l’arthrose, plus tardivement les patients bénéficient d’arthrodèse pour l’articulation inter phalangienne distale et d’arthroplastie pour l’articulation inter phalangienne proximale. Par ailleurs, le traitement de la rhizarthrose du pouce a beaucoup progressé grâce aux arthroplasties par interposition tendineuse. Les patients recherchent à la fois le confort et l’amélioration de l’aspect esthétique de leur main.

M. Jean DUBOUSSET

Faut-il commencer très tôt les synovectomies ou faut-il attendre et jusqu’où malgré les thérapeutiques médicamenteuses ?

Si un patient ne réagit pas au traitement de sa polyarthrite dans les six mois de traitement médical, il convient de réaliser à la fois une synovectomie des tendons et des articulations avec un rééquilibrage du poignet

<p>* Institut Européen de la Main, 13 rue Blaise Pascal, 54320 Maxeville-Nancy et Hôpital Kirchberg, 9 rue Edward Steichen L-2540 Luxembourg, e-mail : mmerle@pt.lu Tirés à part : Professeur Michel Merle, même adresse</p>

Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, no 1, 63-79, séance du 20 janvier 2009