Les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité dans la majorité des pays développés. En France, elles sont passées récemment à la seconde place, immédiatement derrière le cancer. Ces résultats sont à mettre au crédit de l’amélioration de la prise en charge thérapeutique des patients, des mesures de prévention en particulier secondaire mais aussi des progrès dont ont bénéficié les méthodes diagnostiques et en particulier les techniques d’imagerie. En effet, il a été démontré que l’anatomie du réseau coronaire (étendue et sévérité des lésions) ainsi que les conséquences en termes d’ischémie et de retentissement sur la fonction ventriculaire gauche revêtent une valeur pronostique importante et conditionnent ainsi le traitement approprié à chaque cas particulier.

Seront envisagées dans cette revue l’état actuel des connaissances sur les performances diagnostiques des méthodes d’imagerie non invasives ainsi que leurs limites, successivement celles qui fournissent des renseignements sur l’anatomie coronaire puis celles qui permettent d’étudier les répercussions des sténoses coronaires sur la fonction myocardique.

VISUALISATION DES ARTERES CORONAIRES

La coronarographie sélective reste de nos jours la méthode de référence pour l’étude précise de l’anatomie coronaire. Cette méthode est très largement validée et diffusée dans de nombreux centres hospitaliers publics et privés français. En Europe, environ trois mille coronarographies par million d’habitants sont faites chaque année, avec des variations régionales (environ 250 000/an en France). Cet examen fournit des renseignements anatomiques qui guident actuellement les indications thérapeutiques et en particulier de revascularisation par angioplastie (avec ou sans implantation d’endoprothèse ou « stent ») ou par pontage coronaire chirurgical. Cependant, environ un tiers de ces coronarographies diagnostiques s’avère normal et seulement 30 à 40 % d’entre elles vont être associés à une angioplastie. Pour ces raisons, des développements technologiques importants ont été effectués ces dernières années afin de proposer des méthodes alternatives de visualisation des vaisseaux coronaires selon des modalités techniques moins invasives, en particulier le scanner et dans une moindre mesure l’Imagerie par Résonance Magnétique.

Le scanner des artères coronaires

C’est la technique qui a bénéficié récemment des développements les plus importants et suscité le plus grand intérêt dans les communautés radiologique et cardio- logique. Depuis 2001, date des premières publications, près d’une centaine d’études ont comparé les résultats du scanner à ceux de la coronarographie, le plus souvent dans le cadre d’études monocentriques et sur des effectifs relativement limités (une centaine de patients au maximum) [1] ; plus rarement quelques centaines de malades ont été inclus dans des études multicentriques au nombre de cinq rapportées à ce jour [2-5, 9]. Les propriétés techniques des scanners sont caractérisées, entre autres, par le nombre de « barrettes » ou « détecteurs » dont ils sont munis (initialement 4, puis 16 et maintenant 64 sur les appareils les plus diffusés, voire 320 proposés par un constructeur). Grâce à ces améliorations technologiques, les performances diagnostiques sont meilleures (images de plus en plus fines et précises, nombre réduit de segments coronaires non analysables car de trop petite taille, temps d’acquisition raccourcis, artéfacts moins fréquents). (figures 1 à 5). Les méta-analyses effectuées sur ce sujet permettent de situer la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives Fig. 1. — Scanner coronaire. Image en « rendu de volume » d’un réseau coronaire antérieur normal

Fig. 2. — Scanner coronaire. Artère inter ventriculaire antérieure (IVA) normale Fig. 3. — Scanner coronaire. Lésion non significative sur l’IVA.

Fig .4. — Scanner coronaire. Image en rendu de volume d’une sténose sur l’IVA.

Fig. 5. — Coronarographie du patient de la figure 4, confirmant la présence d’une sténose significative sur l’IVA.

positive et négative des appareils munis de 64 détecteurs aux environ de 86 %, 96 %, 83 % et 95 %, respectivement [6-8]. C’est surtout la forte valeur prédictive négative qui a retenu l’attention car elle permettrait d’affirmer que lorsque le scanner coronaire est considéré comme normal les artères coronaires sont anatomiquement normales. Mais il semble bien, comme souvent lorsqu’il s’agit de la validation clinique d’une nouvelle technologie, que ces performances soient moins favorables sur de grandes séries de patients non sélectionnés et qui correspondent au quotidien des équipes hospitalières. C’est ce qui ressort d’une étude multicentrique ayant porté sur 291 patients examinés avec un scanner munis de 64 barrettes et dans laquelle la valeur prédictive négative est de 83 % [4]. Plus récemment, l’étude EVASCAN, large validation multicentrique française a porté sur 1 254 patients recrutés dans quarante centres hospitaliers et ayant eu successivement un scanner et une coronarographie dans le cadre du bilan diagnostique de douleurs thoraciques. La performance diagnostique chez les patients porteurs d’au moins une sténose coronaire >50 % est caractérisée par une bonne sensibilité (91 %) mais au prix d’une spécificité modérée (52 %). Les valeurs prédictives positive et négative sont de 67 % et 84 % et les rapports de vraisemblance positif et négatif de 1.88 et 0.17, respectivement.

L’acquisition étant effectuée au cours de plusieurs cycles cardiaques consécutifs, l’irrégularité du rythme et la fibrillation auriculaire en particulier constitue encore actuellement une contre-indication du scanner coronaire. Les autres limites de la technique sont représentées par la durée de l’apnée nécessaire (environ dix secondes), les effets secondaires du produit de contraste iodé et surtout les risques à long terme de développement de cancers induits par l’exposition aux rayons X qui reste importante avec les appareils et les protocoles utilisés actuellement. Ce point doit être gardé à l’esprit lorsqu’un scanner est envisagé chez une femme jeune par exemple. Cependant, conscients de l’importance de cet enjeu, les constructeurs développent des améliorations technologiques qui conduiront à une réduction significative de cette irradiation et atteindront, à terme, des doses inférieures à celles délivrées au cours d’une coronarographie conventionnelle (actuellement de l’ordre de 10mSv).

Une autre limite à cet examen vient de la présence de calcifications sur les artères coronaires qui, lorsqu’elles sont trop nombreuses viennent gêner l’interprétation des images (figure 6). Bien qu’il n’y ait pas de relation entre la présence ou l’absence de calcium sur les artères coronaires et la sévérité des lésions, l’établissement d’un simple score calcique, peu irradiant, calculé avant l’injection du produit de contraste a été proposé. Au delà d’un certain seuil (400 ou 600 unités Housefield), la décision peut être prise de pas injecter le produit de contraste et d’arrêter l’examen, afin de réduire le nombre de cas où l’interprétation serait gênée par des calcifications coronaires trop nombreuses.

Les indications actuelles du scanner coronaire sont encore discutées au sein de la communauté scientifique. Pour le dépistage des lésions coronaires, cet examen ne peut pas être raisonnablement proposé à une large échelle dans la population à faible risque. De même, les patients à risque élevé de maladie coronaire (en raison de

Fig. 6. — Scanner coronaire. Lésions diffuses et très calcifiées sur le réseau coronaire gauche.

leurs antécédents ou des caractéristiques de leurs symptômes) ne sont pas non plus de bons candidats et si la clinique l’y incite, une coronarographie sera préférablement indiquée. En revanche, le scanner coronaire peut trouver une bonne indication dans le groupe des patients à risque intermédiaire, surtout lorsque les tests non invasifs de détection de l’ischémie myocardique (test d’effort ou échocardiographie de stress ou scintigraphie myocardique) sont impossibles à réaliser ou d’interprétation litigieuse [9].

La détection des sténoses intra-stents a bénéficié des améliorations technologiques mais reste encore trop imparfaite pour être recommandée en routine [10]. Les stents dont le calibre est >3mm sont étudiés avec une plus grande précision mais d’autres facteurs interviennent tels que le materiau, la forme et le lieu d’implantation du stent (les sténoses de stents implantés sur des bifurcations sont particulièrement difficiles à détecter avec précision).

Le scanner permet d’évaluer les pontages coronaires artériels ou veineux et de détecter une occlusion ou une sténose avec une bonne fiabilité [11]. Les conditions de l’examen de ces greffons sont en effet favorisées par leur calibre assez important, leur faible mobilité au cours du cycle cardiaque et l’absence habituelle de calci- fications. De plus, si une ré-intervention est envisagée, la position du greffon par rapport au sternum peut être précisée.

Enfin, l’analyse de la composition de la plaque d’athérome et les comparaisons avec l’échographie intra coronaire sont actuellement du domaine de l’investigation. Ces résultats très préliminaires n’ont pas encore de conséquence pratique sur la prise en charge des patients.

L’imagerie par Résonance Magnétique

Les études de validation de l’IRM dans cette indication sont beaucoup moins nombreuses. Dans la phase initiale de la technologie, il fallait procéder à des acquisitions successives de plusieurs coupes de 1mm d’épaisseur des différents segments artériels coronaires, ce qui allonge considérablement le temps de l’examen.

Actuellement, les centres experts très spécialisés peuvent procéder à des acquisitions du « cœur entier » en ayant recours à des séquences SSFP (steady-state free precession), au cours de la diastole et sans injection de produit de contraste. En prenant la coronarographie comme méthode de référence, les performances diagnostiques sont prometteuses mais restent inférieures à celles du scanner (sensibilité 88 %, spécificité 72 %, VPP 71 % et VPN 88 % dans la seule étude multicentrique actuellement publiée) [12]. A noter au bénéfice de l’IRM la possibilité d’effectuer les acquisitions en respiration libre, l’absence de recours à un produit de contraste et surtout le fait que les calcifications coronaires ne parasitent pas les images et n’obèrent donc pas la qualité de l’examen. Ces premiers résultats encourageants ont été obtenus dans des centres experts et ne peuvent être extrapolés à la pratique générale. Par ailleurs, les travaux avec les IRM de haut champ (3T) sont encore très préliminaires. Signalons pour clore ce chapitre les avancées en IRM pour caractériser la plaque d’athérome, même si les applications sont actuellement plus d’ordre physio-pathologique que thérapeutique.

IMAGERIE FONCTIONNELLE

L’autre grand champ d’application des méthodes d’imagerie cardiaque dans le domaine de l’ischémie myocardique est la répercussion des sténoses artérielles coronaires sur la fonction myocardique régionale et globale. Il s’agit ici de détecter des anomalies de la perfusion ou de la contraction régionale ventriculaire gauche.

L’ischémie est la conséquence d’une mauvaise irrigation du myocarde, c’est à dire une insuffisance du débit coronaire qui ne s’élève pas suffisamment en cas d’augmentation des besoins en O2, lors d’un effort par exemple. La figure 7 schématise les différentes étapes de la « cascade ischémique » et situe la place de ces techniques à chaque stade de cette cascade. En cas d’hypoperfusion myocardique, les anomalies diastoliques surviennent les premières, suivies d’une dysfonction systolique puis de modifications de l’ECG et enfin, mais de façon inconstante de la survenue d’une

Fig. 7. — La « cascade ischémique » : les anomalies de la perfusion myocardique (détectable en scintigraphie et en IRM) précèdent la dysfonction diastolique étudiée principalement en échocardiographie doppler, qui elle même est suivie des altérations systoliques détectables en échocardiographie, en scintigraphie synchronisée sur l’ECG et en IRM.

Les anomalies de la repolarisation électrocardiographique sont plus tardives. La douleur thoracique survient inconstamment au terme de cette succession d’évènements.

douleur thoracique. Ces anomalies peuvent être présentes à l’état basal ou apparaî- tre au cours d’un stress physique (épreuve d’effort sur cyclo ergomètre ou sur tapis roulant) ou pharmacologique en utilisant soit un agent vasodilatateur (Dipyridamole ou Adénosine) dans le but d’induire une hétérogénéité de la perfusion régionale soit un inotrope positif (Dobutamine) en tirant profit de ses propriétés inotrope et chronotrope positives pour augmenter la consommation myocardique en O2.

La scintigraphie myocardique

Plusieurs marqueurs sont utilisés pour étudier la perfusion (thallium 201, technetium 99 : sestamibi, et technetium 99 : tetrofosmin). De nos jours, on préfère les agents technetiés en raison de leur plus grande énergie, responsables de moins d’artéfacts et de la plus faible irradiation à laquelle les patients sont exposés. Les protocoles d’acquisition peuvent varier d’un centre à l’autre en fonction des préférences et de l’expérience acquise. La scintigraphie est faite au repos et immédiatement après un effort physique ou après injection d’un agent vasodilatateur. Le caractère réversible du défaut de perfusion traduit une ischémie alors que les anomalies irréversibles sont la traduction d’une nécrose myocardique (figure 8). Les images sont interpré- tées visuellement mais il existe également des logiciels de quantification pour mieux préciser l’étendue de ces anomalies. En raison du recul dont on dispose et de sa grande diffusion en cardiologie, cette méthode a été très largement validée. Dans une métaanalyse publiée en 2004 [13], regroupant les résultats de 79 études et portant sur 8964

Fig. 8. — Scintigraphie myocardique au technetium 99. Large déficit de perfusion dans le territoire antérieur.

patients, la sensibilité pour la détection de l’ischémie myocardique est de l’ordre de 86 % et la spécificité de 74 %. Les lésions portant sur un seul vaisseau sont détectées avec plus de précision que les atteintes pluri-tronculaires qui induisent une hypoperfusion parfois équilibrée d’un territoire à l’autre et donc difficile à mettre en évidence.

La scintigraphie est également très utile pour détecter la viabilité myocardique dans un territoire chroniquement hypoperfusé devant pouvoir bénéficier d’une revascularisation.

Grace à la synchronisation des acquisitions sur l’ECG et le comptage sur un très grand nombre de cycles cardiaques consécutifs, il est possible de calculer les volumes et la fraction d’éjection du ventricule gauche et d’apprécier la cinétique segmentaire.

Les corrélations avec les autres méthodes d’imagerie sont satisfaisantes [14] mais la fraction d’éjection est légèrement sous estimée. L’interprétation concomitante de la perfusion et de la contraction améliore la performance diagnostique, en diminuant de 30 % à 10 % environ le nombre d’examens dont l’interprétation reste douteuse [15].

De nouvelles caméras dites « ultra rapides » et munies de détecteurs CZT (cadmium zinc telluride) permettent des acquisitions beaucoup plus rapides (2-5 minutes) avec une exposition plus faible aux rayons X et offrent une sensibilité diagnostique améliorée grâce à une meilleure résolution spatiale.

L’échocardiographie

Cette technique permet de détecter des anomalies de la contraction régionale ventriculaire gauche secondaires aux troubles de perfusion myocardique et de calculer les paramètres de fonction globale. L’échocardiogramme est enregistré au repos et au cours d’un stress : effort physique sur table d’exercice munie d’un cyclo ergomètre ou stress pharmacologique. Contrairement à la scintigraphie, la dobutamine est largement plus utilisée que le dipyridamole dans notre pays. Cet agent pharmacologique est injecté par voie intra veineuse périphérique à doses croissantes afin de détecter des anomalies de la contraction secondaires à une ischémie myocardique provoquée par le stress. La performance diagnostique de l’examen pour la détection de l’ischémie est satisfaisante (sensibilité 80 %, spécificité 84 % et précision diagnostique 81 %) [16]. Dans l’ensemble, elle est proche de celle de la scintigraphie, bien que légèrement moins sensible mais plus spécifique. Cela est dû au fait que la scintigraphie recherche des anomalies de la perfusion et de l’intégrité membranaire alors que l’échographie met en évidence des anomalies de la contraction secondaires aux troubles précédents (figure 9).

L’échocardiographie sous dobutamine perfusée à faible dose est très utile pour détecter la viabilité myocardique au sein d’une zone dyssynergique à l’état basal et qui peut voir sa contraction améliorée sous l’effet inotrope positif du produit, mais sans que la fréquence cardiaque ne soit accélérée.

L’échocardiographie de contraste a été proposée pour l’étude de la perfusion. Les agents dits de seconde génération, injectés par voie veineuse périphérique sont de taille suffisamment petite pour franchir la barrière pulmonaire, arriver ensuite dans les cavités cardiaques gauches puis pénétrer dans les artères coronaires et dans les capillaires, reflétant ainsi la micro circulation. L’élan suscité par des premiers résultats encourageants et les bonnes corrélations avec la scintigraphie s’est heurté à des difficultés méthodologiques tenant essentiellement aux limites physiques des ultrasons, à un moment où l’IRM se développait et s’imposait comme la référence dans cette indication. En pratique, l’échocardiographie de contraste n’est pas utilisée de façon routinière.

Fig. 9. — Échocardiographie de stress sous Dobutamine sous l’incidence apicale 4 cavités. État basal (haut et gauche) et sous faible dose (haut et droite) de dobutamine : contraction ventriculaire gauche normale. Sous forte dose de dobutamine (bas et gauche) apparition d’une anomalie de contraction dans le territoire antérieur, disparaissant rapidement après arrêt de la perfusion (bas et droite).

La fonction ventriculaire gauche globale (volumes et fraction d’éjection) est appré- ciée de façon très précise en échocardiographie. La qualité de l’imagerie en seconde harmonique fournie par les appareils actuels et les logiciels de post traitement dont ils sont équipés ont rendu cette évaluation routinière et les données chiffrées correspondantes figurent maintenant sur tous les compte-rendus.

En échocardiographie bidimensionnelle, on applique la méthode de Simpson sur les vues apicales des 2 et 4 cavités. Dans l’ensemble, les valeurs des volumes sont légèrement inférieures à celles de l’IRM mais sans que le calcul la fraction d’éjection n’en soit trop affecté car les sources de sous estimation des volumes tendent à s’annuler dans le calcul de ce paramètre.

Grace aux progrès très récents dans le développement des sondes dites matricielles, il est devenu possible d’obtenir des images du cœur en trois dimensions, voire même en quatre dimensions car il s’agit d’acquisition en temps réel au rythme de la fréquence cardiaque du patient (figure 10). Les valeurs de volumes et de fraction d’éjection ainsi obtenues sont plus précises et reproductibles que les données obtenues en mode bi dimensionnel [17]. En dépit de son coût, cette modalité nouvelle tend à se diffuser rapidement dans les laboratoires d’échocardiographie et devrait être disponible dans tous les cabinets de cardiologie à moyen terme.

Pour rester dans le domaine des développements technologiques, de nouvelles modalités de traitement d’image permettent d’étudier les déformations myocar-

Fig. 10. — Échocardiographie en 3D. Représentation du ventricule gauche sous les incidences apicales 2C (haut et droite) et 4C (haut et gauche) et parasternale (bas et gauche). Représentation paramétrique d’une anomalie de contraction dans la région de la pointe du ventricule gauche.

diques régionales. Il s’agit d’analyser le déplacement de la signature tissulaire des échos myocardiques ou « speckles » au cours du cycle cardiaque afin de calculer des paramètres quantitatifs de déformation (ou « strain ») dans les différentes directions de l’espace (figures 11 et 12). Les modifications détectées sont bien reliées aux indices de performance globale, en particulier à la fraction d’éjection [18] et permettent de plus une analyse fine au niveau régional et segmentaire.

L’imagerie par Résonance Magnétique

L’IRM dont les performances diagnostiques sont somme toute limitées pour la visualisation des artères coronaires ont été rappelées, est en revanche considérée actuellement comme la méthode la plus précise, reproductible et robuste pour l’étude de la perfusion. L’agent de contraste approprié, le Gadolinium, modifie temporairement le temps de relaxation T1 et augmente ainsi l’intensité du signal dans le myocarde perfusé. À l’inverse, les régions ischémiques sont traduites par un signal d’intensité diminuée. Ces renseignements peuvent être obtenus à l’état basal puis au cours d’un stress pharmacologique (dipyridamole, adénosine ou dobutamine), comme avec les autres techniques d’imagerie. Le point fort de l’IRM est sa bonne résolution spatiale (environ 2 mm) qui permet de distinguer les anomalies sous endocardiques et transmurales. Cela caractérise la supériorité de l’IRM sur la scintigraphie dont la résolution spatiale est beaucoup moins bonne. Sur une série de 104 patients chez lesquels l’IRM de perfusion et la scintigraphie ont été confrontées,

Fig. 11. — Analyse des déformations myocardiques en échocardiographie bidimensionnelle (« speckle tracking »).

Fig. 12. — Représentation en imagerie paramétrique d’une anomalie de déformation myocardique étudiée en « speckle tracking » et localisée dans le territoire antérieur. (zone colorée en bleu). La déformation des autres segments myocardiques est normale (codée en rouge).

la coronarographie comme méthode de référence, la sensibilité de l’IRM pour détecter les lésions mono, bi ou tritronculaires est de 85 %, 96 % et 100 %, respectivement, avec une spécificité de 85 % [19]. Un recueil différé des images, 10 à 15 minutes après l’injection du Gadolinium, va permettre d’étudier la cinétique de sa distribution dans le myocarde et d’identifier en particulier des zones dites de « rehaussement tardif » (figures 13 et 14). La prise en compte simultanée des phases précoces et tardives de la cinétique du Gadolinium améliore encore la valeur Fig. 13. — IRM. Image de rehaussement tardif du gadolinium traduisant la présence d’une nécrose myocardique transmurale dans le territoire antérieur.

Fig. 14. — IRM. Image de rehaussement tardif non transmural sous endocardique du gadolinium diagnostique de l’IRM (sensibilité passant de 84 % à 89 %, spécificité de 58 % à 87 % et précision diagnostique de 68 % à 88 % [20]. L’étendue plus ou moins transmurale du rehaussement tardif, partant du sous-endocarde pour se propager vers le sous-épicarde renseigne aussi sur la viabilité cellulaire et la probabilité de récupération et d’amélioration de la fonction contractile après revascularisation. Le travail princeps de Kim et coll . [21] a montré qu’il existait une relation inverse entre l’étendue transpariétale du rehaussement tardif et les chances de récupération fonctionnelle. L’étendue moyenne du rehaussement tardif est de 10+7 % chez les patients dont la fonction s’améliore après revascularisation et de 41+14 % chez ceux qui ne s’améliorent pas (p<0.001). Au seuil de 25 % de rehaussement tardif, la valeur prédictive positive d’amélioration est de 88 % et la valeur prédictive négative de 89 %. À l’inverse, en cas de rehaussement tardif >75 % de l’épaisseur pariétale, les chances d’amélioration fonctionnelle sont extrêmement faibles.

À la phase aiguë d’un infarctus, l’imagerie de premier passage sert à déceler une zone de « no-reflow » visible dans les toutes premières minutes qui suivent l’injection et qui correspond histologiquement à la persistance d’une obstruction micro vasculaire en dépit de la restauration d’un flux artériel péricardique satisfaisant. Sa présence a une valeur pronostique défavorable.

En complément de l’étude de la perfusion, l’IRM fournit des données quantitatives sur la fonction ventriculaire gauche globale et régionale en temps réel (ciné IRM synchronisée sur l’ECG) puis sur des images à l’arrêt au deux temps du cycle cardiaque. En raison de l’excellent contraste entre le sang circulant et le myocarde et de la bonne résolution spatiale et temporelle, les résultats sont précis et reproductibles. L’IRM est considérée actuellement comme la méthode de référence, en particulier pour les études cliniques. Cependant, la diffusion et la disponibilité encore limitée de l’appareillage dans les centres hospitaliers d’une part, et le temps d’analyse d’autre part, expliquent que l’échocardiographie reste encore la plus utilisée en clinique pour obtenir ces renseignements sur la fonction ventriculaire gauche globale chez le plus grand nombre de patients examinés en routine.

Comme en échocardiographie, les indices de déformation myocardiques (« strain ») sont analysables, en particulier après marquage (« tagging ») mais ces calculs nécessitent des logiciels très spécialisés et peu diffusés de post traitement.

Le scanner cardiaque

Il a été récemment proposé de compléter la visualisation de l’arbre artériel coronaire par l’acquisition d’images supplémentaires correspondant au transit du produit de contraste iodé dans le myocarde lui-même, selon une méthode analogue à celle utilisée pour étudier de la cinétique du Gadolinium en IRM. Les images acquises précocement reflètent les anomalies de perfusion induites par l’obstruction micro vasculaire alors que l’accumulation plus tardive du produit de contraste (dite de « rehaussement tardif » par analogie avec le Gadolinium) traduit la présence d’une zone de nécrose myocardique. Les évaluations cliniques de cette approche sont actuellement en cours.

La tomographie à émission de positons

Cette technique de médecine nucléaire utilise des traceurs radio actifs émettant des positons pour obtenir des images de la perfusion et du métabolisme myocardique [22]. Avant l’avènement de l’IRM, le FGD était un marqueur très utilisé pour quantifier l’utilisation myocardique régionale du glucose et c’était la méthode de référence pour étudier la viabilité myocardique, en mettant en évidence une discordance (ou « mismatch ») entre la perfusion et le métabolisme. Mais à l’époque son usage était très limité par la faible disponibilité des appareils. Depuis, le parc s’est considérablement agrandi mais les applications actuelles sont surtout réservées à l’oncologie car en cardiologie, les autres méthodes et l’IRM en particulier lui font concurrence. D’autres agents radio-pharmaceutiques de courte demi-vie et pouvant être utilisés par des caméras situées à distance du lieu de fabrication du traceur, tels le 82Rb, permettent l’étude de la perfusion au repos et au cours d’un stress, avec une performance diagnostique supérieure, et en particulier une meilleure spécificité [23] que celle de la scintigraphie conventionnelle (SPECT), mais cet agent n’est pas encore commercialisé en France.

Imagerie de fusion

Les améliorations technologiques récentes ouvrent la possibilité de fusionner des images obtenues par des modalités techniques d’imagerie différentes.

C’est ainsi que l’on peut fusionner ou superposer et présenter sur le même document les images de l’arbre artériel coronaire obtenues en scanner et les anomalies de perfusion documentées en TEP ou en scintigraphie, mettant ainsi en correspondance l’anatomie et la fonction et facilitant l’identification des lésions coronaires réellement « coupables » et source de réduction de flux. Aussi séduisantes ces présentations soient-elles, leur utilité clinique reste à établir ainsi que la justification de leur surcoût par rapport à l’acquisition séparée des images par les deux techniques, suivie de leur analyse simultanée afin de mieux répondre à la question clinique posée.

CONCLUSION

Ces dernières années, les innovations technologiques en imagerie cardio-vasculaire non invasive ont été importantes et très rapides. Elles concernent toutes les modalités, aussi bien l’échocardiographie que la scintigraphie et les techniques d’imagerie radiologique en coupes. Les conséquences pour le soin sont évidentes, avec comme bénéfices immédiats une précision diagnostique améliorée et une confiance accrue des utilisateurs dans les résultats obtenus. Mais cette course technologique a ses propres limites : la validation clinique rigoureuse de ces nouveautés technologiques reste indispensable avant de pouvoir élargir les indications de leur usage. Or ces validations nécessitent du temps et les investigateurs sont actuellement confrontés à cette accélération des progrès technologiques. De plus, il est important de favoriser le recours aux méthodes les moins invasives. Il est donc indispensable de démonter leur équivalence, voire leur supériorité sur la technique de référence parfois plus invasive. Enfin, l’argument économique ne doit pas être négligé afin d’éviter des examens redondants ou peu utiles pour la prise en charge optimisée des patients.

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DISCUSSION

M. André VACHERON

Nous observons de plus en plus de lésions valvulaires dégénératives, notamment de rétrécissements aortiques calcifiés, dans les populations qui vieillissent. Il est de bonne règle de contrôler les artères coronaires avant de décider une chirurgie lourde de remplacement valvulaire. Pensez-vous qu’une scanographie 64 barrettes puisse aujourd’hui, être proposée à la place de la coronarographie dans le bilan préopératoire de patients souvent très âgés et fragiles ?

Quelques études ont en effet documenté cette indication, compte tenu de la forte valeur prédictive négative du scanner coronaire et de la prévalence de la maladie coronaire dans cette population qui est de l’ordre de 25 à 30 %. La limite est représentée par la présence de calcifications coronaires qui sont assez fréquentes chez ces patients souvent très âgés et qui gênent considérablement l’interprétation de l’examen. Lorsque les examens sont de bonne qualité, cela constitue dans certaines équipes une bonne indication.

M. Jean-Paul BOUNHOURE

L’imagerie a beaucoup progressé et les techniques actuelles donnent des informations précises sur les lésions coronaires tronculaires et la perfusion régionale. Pour les phénomè- nes de no-reflow après angioplastie ou pour l’ischémie à coronaires normales a-t-on progressé et qu’apportent les techniques nouvelles comme l’IRM ? L’imagerie actuelle donnet-elle des informations sur les plaques athéromateuses « molles » et leurs risques de fissuration ou de rupture ?

L’IRM est en effet une très bonne technique pour étudier le phénomène de « no-reflow » dont vous connaissez la valeur pronostique. En ce qui concerne la composition des plaques d’athérome sur les artères coronaires et a fortiori celles qui sont à risque de rupture, les travauxsontactuellementencoursd’investigationmaispassuffisammentavancéspourque l’on puisse proposer cette approche, en particulier pour un patient donné.

M. Jacques BATTIN

Cette imagerie, dont l’angioscan, peut-elle avoir une fonction préventive ? La démonstration d’une plaque d’athérome sur une grosse coronaire suscite-t-elle une coronorographie avec pose de stent, ou indication de statines ?

Lorsque le scanner conclut à l’existence d’une sténose coronaire significative, il est actuellement recommandé que cette donnée soit confirmée par une coronarographie. Ce dernier examen permettra en effet de confirmer l’existence de cette sténose, d’en appré- cier l’importance et de compléter le traitement par la mise en place d’un stent si l’indication est en retenue. En effet, il existe des « faux positifs » et par ailleurs, c’est la valeur prédictive négative de l’examen qui est le plus souvent mise en avant. Lorsque les images obtenues chez un patient sont en faveur de l’existence d’une plaque à l’évidence non significative et que par ailleurs d’autres éléments font penser qu’il est préférable d’éviter la coronarographie chez ce patient, un traitement médical pourra être institué, comprenant en particulier une statine.

Emmanuel-Alain CABANIS

Qu’en est-il de l’utilisation de l’IRM de stress à haut champ (3T), avant et après gadolinium ? Qu’en est-il sur l’état des connaissances en IRM de la plaque athéromateuse ?

Les données que je vous ai présentées aujourd’hui sont issues des travaux effectués avec des IRM de 1,5 Tesla. Les appareils à haut champ (3 Tesla) sont en effet actuellement disponibles mais l’avantage dans la pathologie ischémique myocardique ne semble pas déterminant, surtout lorsque l’on connaît les limites et les inconvénients propres à ces hauts champs. L’étude de la composition de la plaque athéromateuse en IRM est en cours d’évaluation. Elle nécessite des « séquences » particulières, mais comme pour le scanner, ces travaux ne sont pas suffisamment avancés pour proposer ces techniques à titre individuel, surtout dans le but de guider les indications thérapeutiques.

M. Pierre GODEAU

Vous avez précisé qu’il n’était pas indiqué de faire une exploration d’imagerie coronaire systé- matique chez des sujets asymptomatiques. Ne pensez-vous pas que les diabètes de type 2, évoluant depuis cinq ou dix ans, ne doivent pas bénéficier d’une exploration systématique, étant donnée la fréquence de l’ischémie silencieuse dans ce groupe de patients ?

Pour les raisons que vous mentionnez, la recherche d’une ischémie myocardique silencieuse chez le patient diabétique a été l’objet de nombreux travaux ces dernières années.

La position des diabétologues et des cardiologues n’est plus en faveur d’un dépistage systématique, depuis la publication des résultats de l’étude DIAD dans le JAMA en 2009.

Cette étude randomisée n’a pas démontré l’intérêt pronostique d’un dépistage systématique en scintigraphie myocardique par rapport aux patients pour lesquels ce dépistage n’a pas été effectué. Les sous groupes qui semblent bénéficier de ce dépistage sont constitués par les diabétiques (type 1 dont l’ancienneté du diabète est > 15 ans ou de type 2 dont l’ancienneté est > 5 ans) à risque très élevé et en particulier ceux qui ont une artériopathie des membres inférieurs, au moins deux facteurs de risque vasculaire ainsi qu’une macro-protéinurie ou une micro-albuminurie.

Bull. Acad. Natle Méd., 2011, 195, nos 4 et 5, 1069-1089, séance du 12 avril 2011