Les séances de l’Académie*
*Résumés rédigés par Catherine Adamsbaum, Bernard Bauduceau, Nathalie Cartier Lacave, Jacques Delarue, Jacques Hubert, Jean-Pierre Richer.
Mardi 11 février 2025
Séance en hommage au professeur Alain CRIBIER
Organisation : Michel KOMAJDA
Introduction par Michel KOMAJDA (Membre de l’ANM. Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Cardiologie. Université Paris Sorbonne)
L’Académie Nationale de Médecine, 1 an après son décès le 16 février 2024, souhaite rendre un vibrant hommage au Pr Alain Cribier, cardiologue interventionnel, à l’origine de la technique de remplacement percutanée de la valve aortique (TAVI pour Transcatheter Aortic Valve Implantation).
Le rétrécissement aortique, pathologie grave, est la plus fréquente des valvulopathies dont le seul traitement, avant les innovations du Pr Cribier, était chirurgical avec un risque souvent élevé.
Au cours de toute sa carrière au Centre Hospitalo-Universitaire de Rouen, le Pr Alain Cribier a fait preuve d’une persévérance hors du commun dans le traitement percutané du rétrécissement aortique avec deux premières mondiales : la première dilatation aortique percutanée en 1985, puis la première implantation de bioprothèse valvulaire aortique par cathéter (TAVI) en 2002, traitement révolutionnaire alternatif à une chirurgie lourde. Le marquage CE du TAVI et l’avis favorable de la commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé de la HAS présidée par Bernard GUIRAUD-CHAUMEIL (Professeur émérite des Université-Neurologue des Hôpitaux, Toulouse), qui souligne la difficulté du parcours du TAVI et les qualités humaines de son inventeur dont il fait l’éloge, ont été obtenu en 2007.
Le TAVI a eu un énorme succès et actuellement plus de 4 millions de patients ont été implantés dans le monde et environ 21 000 procédures sont réalisées par an en France. A l’heure actuelle, le TAVI peut être proposé en première intention à tout patient de plus de 65 ans aux USA et de plus de 75 ans en Europe. Le nombre de TAVI implanté dépasse le nombre d’intervention chirurgicale aux USA, en France les courbes se rejoignent.
La Pr Cribier, homme humble et visionnaire, apprécié de ses patients et de ses collaborateurs, a formé de nombreux cardiologue en France et dans le monde entier. Il a reçu de nombreuses récompenses scientifiques et distinctions nationales et internationales et il a été élu membre correspondant de l’Académie Nationale de Médecine en 2012 et membre Honoris causa de l’Académie Nationale de Médecine le 23 mai 2023.
Le rétrécissement aortique : une pathologie grave en expansion. Bernard IUNG (Cardiologie et maladies cardiovasculaires, APHP Hôpital Bichat, Université Paris-Cité)
Le rétrécissement aortique (RA) est la valvulopathie la plus fréquente (1/3) dans les pays occidentaux. Elle concerne 1,9 % de la population en France avec un âge moyen de 81 ans. Sa prévalence augmente avec le vieillissement de la population : rare avant 65 ans, > 5 % après 75 ans. Le nombre de patients atteints de RA devrait être multiplié par 3 dans les 50 prochaines années. L’étiologie la plus fréquente est dégénérative, rarement liée à une bicuspidie (< 2 % des enfants).
Sa physiopathologie est complexe proche de celle de l’athérosclérose. La lipoprotéine (LDL) s’infiltre dans des lésions endothéliales valvulaires mécaniques, s’oxyde et déclenche une réaction inflammatoire locale, une fibrose évolutive, des calcifications, enfin une sténose. Il n’y a pas de traitement préventif, y compris par la statine. Le remplacement valvulaire aortique (RVA) constitue le seul traitement.
Le RA reste longtemps asymptomatique. L’augmentation de la pression intraventriculaire gauche entraine une augmentation des contraintes pariétales. Le ventricule gauche (VG) s’hypertrophie pour maintenir sa performance systolique. Puis l’altération de la compliance ventriculaire entraine une dysfonction diastolique et un effondrement de la performance du VG responsable de l’apparition d’une symptomatologie : dyspnée d’effort, angor, syncope puis insuffisance cardiaque, troubles du rythme cardiaque, risque de mort subite. Lorsque les premiers symptômes apparaissent, le risque de mortalité à 2 ans est de 50 % en l’absence de RVA.
L’échocardiographie-doppler transthoracique est fondamentale pour évaluer le caractère serré du RA : gradient trans-valvulaire moyen > 40 mm Hg, vitesse maximale trans valvulaire > 4 m/s, surface valvulaire aortique < 1 cm2 ou < 0,6 cm2/m2 de surface corporelle. Un RA symptomatique est une indication classique au RVA.
Le RVA chirurgical constitue le traitement historique. Il impose une anesthésie générale, d’ouvrir le thorax, d’arrêter le cœur et de mettre en place une circulation extracorporelle. Beaucoup de patient (40 %) sont récusés pour la chirurgie (grand âge, comorbidités).
Le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), innovation du Pr Cribier de Rouen en 2002, consiste à implanter une bioprothèse valvulaire aortique par voie percutanée, sous anesthésie locale, sous contrôle radiologique, de façon rétrograde à partir d’une artère périphérique. Indiqué chez les patients porteurs d’un RA serré symptomatique récusés pour la chirurgie, le TAVI est devenu une alternative à la chirurgie chez tous les sujets opérables, quel que soit le risque chirurgical. Sa mortalité est inférieure à la chirurgie. La question se pose pour les formes asymptomatiques. La procédure TAVI devrait faire évoluer les indications et augmenter le nombre de patients bénéficiant d’un RVA.
Le traitement percutané du rétrécissement aortique (TAVI) : le passé, le présent, l’avenir par Martine GILARD (Membre de l’ANM. Cardiologie, CHU de Brest, Université de Bretagne Occidentale)
L’implantation percutanée d’une prothèse valvulaire aortique ou Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) sans ouverture du thorax par un accès percutané sous anesthésie locale a été une véritable révolution dans la prise en charge du rétrécissement aortique (RA).
Le passé
Le traitement de référence historique est chirurgical mais 40 % des patients sont récusés (état précaire, comorbidités sévères, âge avancé).
Une première dilatation valvulaire aortique sous contrôle radiologique et sous anesthésie locale est pratiquée à Rouen par Alain Cribier en 1985. Mais la resténose valvulaire est précoce (80 % à 1 an). Dès 1989, il imagine un stent pourvu d’une importante force radiaire avec une valve biologique cousue à l’intérieur. Après 10 ans de recherche), il développe en 2002 la technique du TAVI dont la diffusion est mondiale.
Le présent
De nombreuses études randomisées internationales et les données des registres vont donner ses lettres de noblesse au TAVI dans le RA, d’abord chez les patients inopérables puis chez les opérables quelque soit le risque chirurgical. Plus de 4 millions de patients ont été implantés dans le monde (65 pays, 21 000 implantations/an en France).
La « Heart Team » (staff médico-chirurgical) est réglementaire pour poser l’indication d’un TAVI. La voie transfémorale sous anesthésie locale est privilégiée dans plus de 92% des cas. La voie carotidienne est une alternative. Deux types de bioprothèses sont disponibles : expansibles sur ballon et auto expansibles. L’hospitalisation est de 3 j. La mortalité du TAVI est inférieure (< 7%) à celle de la chirurgie. Le risque d’AVC, de saignement (voie fémorale), de passage en fibrillation auriculaire est inférieur, le risque d’implantation d’un Pace Maker est plus importante pour le TAVI par rapport à la chirurgie (7,5 à 19 % versus 5,5 à 7%). Avec un recul d’au moins 10 ans, la durabilité des bioprothèses TAVI est identique à celles de la chirurgie. Les recommandations européennes 2021 indiquent la chirurgie pour un patient de moins de 75 ans à bas risque chirurgical, un TAVI chez les patients plus âgés de plus de 75 ans et TAVI ou chirurgie pour les autres patients. Aux USA, le TAVI est proposé aux patients de plus de 65 ans. Cette activité est strictement encadrée (54 centres médico-chirurgicaux implanteurs autorisés en France).
Le futur
Les améliorations porteront sur la durabilité de la valve, la simplification des procédures, la diminution des complications, l’amélioration du parcours de soin. Certains des patients traités par TAVI nécessiteront une nouvelle valve, un TAVI dans TAVI, avec une sélection anatomique rigoureuse dès la première procédure garantissant l’accès aux artères coronaires pour la deuxième procédure. Les indications du TAVI devraient s’étendre au RA serré mais asymptomatique, aux patients souffrant d’insuffisance cardiaque et porteur d’un RA moyennement serré.
Alain Cribier : un cardiologue pionnier par Hélène ELTCHANINOFF (Cardiologie, CHU et Université de Rouen)
Alain Cribier est né le 25 janvier 1945 à Paris où il fait ses études de médecine. Il devient interne du CHU de Rouen en 1972, dans le service de cardiologie du Pr Brice Letac. Celui-ci lui organise un post-internat au Cedars-Sinaï Medical Center à Los Angeles où il rencontre Jeremy Swan et William Ganz. De retour à Rouen en 1977, il développe les techniques de cardiologie interventionnelle en plein essor.
De nombreux patients porteurs de rétrécissement aortique (RA) avec un pronostic catastrophique (50 % de mortalité à 2 ans sous traitement médical seul) sont récusés pour le remplacement valvulaire aortique (RVA) chirurgical. Alain Cribier développe des alternatives à la chirurgie malgré un chemin difficile et une opposition d’une partie du monde médical (idées idiotes, risque de complications majeures, à abandonner d’urgence…). Mais sa reconnaissance est internationale pour avoir conçu plusieurs technologies innovantes axées sur le traitement des atteintes des valves cardiaques en particulier dans le RA. Il a été à l’origine de trois premières mondiales : en 1985, avec la « valvuloplastie aortique à ballonnet » pour le RA ; en 1992, avec la « commissurotomie mitrale faisant appel à un dilatateur métallique » pour traiter le rétrécissement mitral ; en 2002, après 10 ans de recherche, avec la technique d’implantation percutanée transcathéter de valves aortiques (TAVI) pour le RA, les resténoses valvulaires aortiques étant fréquentes et rapides (1 à 2 ans) après dilatation au ballonnet. Reconnu alors par l’ensemble de la communauté médicale, le TAVI a été approuvé en 2019 par la Food and Drug Administration américaine, pour tous les patients de plus de 65 ans. Plus de 4 millions patients ont été traités dans le monde à ce jour.
Alain Cribier forme de nombreux cardiologues interventionnels avec passion et enthousiasme en France et à l’étranger et stimule l’esprit de recherche de son équipe. Ses patients décrivent un homme simple, courtois, souriant, charmeur, rassurant et passionné. Son équipe souligne sa joie de vivre et son sens de la fête, son dévouement et son excellence.
Le professeur Alain Cribier est pendant 20 ans le chef du service de cardiologie du CHU de Rouen, et devient en 2011 professeur émérite et consultant. Il a publié de très nombreux articles dans le domaine de la cardiologie interventionnelle, de l’angioplastie coronarienne, des atteintes valvulaires et des technologies innovantes. Le Pr Cribier a reçu de nombreuses distinctions et récompenses scientifiques prestigieuses en France et dans le monde entier. Il a été lauréat de 30 grands prix au plan national et international, recevant en mars 2022 à Washington le prix de l’American College of Cardiology. Il a été élu membre Honoris causa de l’Académie Nationale de Médecine, le 9 mai 2023.
Alain Cribier est décédé le 16 février 2024 à Pavilly en Seine-Maritime.
