Résumé
La fibromyalgie est un syndrome clinique fait de douleur chronique, de fatigue, de troubles du sommeil, de symptômes dépressifs et anxieux, mais dépourvu de signes cliniques objectifs et d’anomalie biologique ou anatomopathologique. L’OMS la classe conjointement parmi les troubles de l’appareil locomoteur et parmi les affections psychiatriques. La fibromyalgie ne peut cependant être assimilée à une maladie psychiatrique définie, et des données relevant de la biochimie et de l’imagerie fonctionnelle cérébrale autorisent à l’imputer à une anomalie du seuil de perception douloureuse. L’Académie nationale de médecine recommande de ne pas rejeter ces malades, mais de les faire bénéficier d’une prise en charge individualisée et multidisciplinaire (médicaments antidépresseurs à doses adéquates, exercices physiques, thérapies cognitives et comportementales) dont l’utilité est attestée par des essais contrôlés. Le retentissement de la fibromyalgie sur la capacité de travail doit être admis, mais la poursuite de l’activité professionnelle est souhaitable, et possible dans la plupart des cas moyennant les adaptations nécessaires. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’à titre individuel et après avis d’expert ce syndrome peut justifier la prise en charge qui convient aux maladies invalidantes.
Summary
Fibromyalgia is a clinical syndrome consisting of diffuse musculoskeletal pain, chronic fatigue, sleep disorders and mood disturbances (depression or anxiety) in a patient with no relevant physical, biological or pathological abnormalities. WHO classifies it both as a musculoskeletal disorder and as a psychiatric disorder. Patients may also complain of irritable bowel, pelvic pain or bladder symptoms. Fibromyalgia cannot be reduced to a simple psychogenic syndrome. Features such as abnormal serum serotonin, spinal fluid 5HIA and growth hormone levels, and the results of brain imaging studies, suggest that fibromyalgia is related to abnormal sensory processing by the central nervous system. The French Academy of Medicine recommends that these patients should not be rejected but, on the contrary, managed individually, with a sympathetic ear and an acknowledgment of the pain he or she is experiencing. Multidisciplinary treatment may be needed, and may combine antidepressant drugs with physical and cognitive therapy, an approach endorsed by the results of randomized controlled studies. Working capacity is diminished but should be maintained if possible by adjusting the working hours and conditions. Only rarely does the fibromyalgia patient qualify for disability allowances or compensation.
Pour répondre à la demande de Monsieur le Ministre de la Santé et des Solidarités, l’Académie nationale de médecine s’est penchée sur le problème de la fibromyalgie pour en faire l’étude nosographique, la synthèse des données de la littérature scientifique dans ce domaine, et proposer des recommandations concernant la prise en charge de ce syndrome.
Le rapport du groupe de travail constitué à cet effet a donc pris en compte les données historiques, épidémiologiques, cliniques, psychiatriques, nosologiques ainsi que l’étude des comorbidités, des hypothèses physiopathologiques et des perspectives thérapeutiques.
Les conclusions synthétiques de ce rapport ont donné lieu à l’énoncé de recommandations exposant la position de l’Académie nationale de médecine.
Introduction
L’existence d’états douloureux chroniques sans substratum organique et sans explication plausible est connue de longue date et signalée depuis le e XIX siècle. Ces états étaient considérés, en France, à la suite des travaux de Charcot et de son école, comme relevant de « troubles fonctionnels » et, jusqu’à la fin des années 1970, étaient répertoriés comme troubles psychosomatiques, sans faire l’objet d’études ni de recherches notables.
Les auteurs de langue anglaise ne faisaient pas mieux en désignant ces états douloureux sous le terme de fibrositis , vocable créé en 1904 pour désigner des
troubles en fait différents. Appliqué aux douleurs chroniques diffuses, ce terme supposait l’existence de lésions inflammatoires des muscles ou des septa intermusculaires ; bien que de telles lésions, un moment évoquées, n’aient jamais été retrouvées par la suite, le terme de fibrositis est resté utilisé jusqu’aux environs de 1980.
C’est en 1977 que deux Canadiens, Smythe et Moldofsky, ont créé le terme de fibromyalgia — fibromyalgie (FM) — qui est encore mondialement utilisé [1] et figure sous l’identifiant M 790 dans la classification internationale des maladies (CIM) de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Le principal mérite de ces deux auteurs n’est pas d’avoir proposé cette nouvelle appellation, à peine plus satisfaisante que la précédente (le sigle descriptif SPID — syndrome polyalgique idiopathique diffus — proposé par Kahn [2] n’a malheureusement pas bénéficié d’un consensus international) ; ils attiraient surtout l’attention sur deux éléments appelés à fonder la singularité de l’entité : l’existence de points douloureux à la pression, et la coexistence de fatigue et de troubles du sommeil.
Dès lors un intérêt considérable s’est porté sur cette FM, qui a fait l’objet, au cours des vingt-cinq dernières années, d’innombrables travaux. Certains, parmi les plus importants, ont eu pour objet de définir, afin d’harmoniser les recherches, le commun dénominateur de l’entité, ce qui, s’agissant d’un syndrome uniquement fonctionnel, nécessitait la fixation de critères [3-5].
Cependant, si l’accord parait aujourd’hui général sur la réalité de ce syndrome douloureux chronique et même sur sa fréquence, des doutes persistent à s’exprimer sur la légitimité d’en faire une maladie, avec les conséquences médico-sociales qui peuvent en résulter. La raison en est le caractère subjectif des troubles invoqués (douleur, fatigue, mal-être, troubles du sommeil), le fait qu’ils ne sont que statistiquement (et non individuellement) associés, le caractère artificiel et abusif des critères de classification quand on les utilise à tort comme critères de diagnostic, et surtout l’absence de toute anomalie biologique ou anatomo-pathologique susceptible de rendre compte des symptômes déclarés ou d’en garantir l’objectivité. Il est, à ce sujet, significatif que les troubles qui caractérisent la FM puissent être aussi bien classés dans la CIM dans les troubles de l’appareil locomoteur que dans les faits de somatisation (F 45) au chapitre des troubles somatoformes. La CIM a en effet adopté les termes de la classification DSM IV pour les affections psychiatriques ; il dépend donc dès lors de la décision du médecin responsable de l’affectation du syndrome à l’une ou l’autre des rubriques.
Le débat reste très animé à ce sujet, comme en témoigne un numéro de 2003 du Journal of Rheumatology où un auteur très impliqué a pu écrire que « la guerre de la FM fait encore rage à présent » [6]. Il devrait en être ainsi tant qu’un désordre identifiable par l’exploration biologique et/ou fonctionnelle n’aura pas été reconnu comme spécifique de ces troubles. À ce titre, les
travaux récents dans le domaine de l’imagerie cérébrale sont intéressants, bien que de signification encore imprécise.
Recommandations
La Fibromyalgie correspond à une entité clinique, fonctionnelle, faite de douleurs diffuses chroniques apparemment inexpliquées. Ce syndrome ne correspond pas à une maladie mais doit être évoqué sans polémique sur sa nature , pour éviter les examens et traitements inutiles. Il ne peut être retenu qu’après avoir éliminé des pathologies organiques avec lesquelles il peut être confondu ou associé.
Les patients, dont l’approche est souvent complexe et la prise en charge difficile, ne doivent pas être rejetés, mais au contraire pris en charge de façon individualisée et le plus souvent multidisciplinaire (rhumatologue, psychiatre, rééducateur….).
Il n’existe pas de profil psychologique spécifique , ni de preuve permettant de rapporter ce syndrome à une origine uniquement psychogène. Un contexte de tension émotionnelle, d’anxiété et de dépression est cependant constant et impose une prise en charge particulière.
Le diagnostic de fibromyalgie annoncé et expliqué au patient, n’aggrave pas ses troubles, qui peuvent exister indépendamment de la recherche d’une reconnaissance médicale et sociale ou de compensations financières.
Les troubles fonctionnels ne correspondent à aucune anomalie objective des structures de l’appareil locomoteur. Ils ne peuvent être responsables d’un handicap définitif ni de lésions fixées Le diagnostic de fibromyalgie n’implique donc pas par lui-même l’obtention d’une mise en invalidité ni les avantages d’un statut d’affection de longue durée.
Il convient cependant, d’éviter une attitude trop dogmatique. En effet, la diversité des présentations cliniques forme un spectre continu allant des formes les plus discrètes aux formes les plus sévères. Ces dernières, peu fréquentes, peuvent justifier à titre individuel et après avis d’expert la prise en charge qui convient aux maladies invalidantes, permettant d’adapter le traitement aux besoins du patient.
Dans tous les cas, le maintien d’une activité professionnelle est souhaitable et doit tenir compte de la gêne fonctionnelle, en adaptant le poste et les horaires de travail.
Des recherches sont encore indispensables pour mieux comprendre l’origine des douleurs et des nombreuses plaintes de ces patients, et améliorer la prise en charge thérapeutique. Il en est ainsi :
— des bienfaits de la rééducation qui sont certains, mais des programmes appropriés et des thérapies cognitives et comportementales, doivent être mis au point, parallèlement aux programmes d’éducation.
— des formes de l’enfan t, des formes de l’ homme , des formes associées à l’arthrose, à l’obésité, à d’autres maladies auto-immunes ou virales, et des formes familiales, qui doivent faire l’objet d’études cliniques complémentaires.
— des études génétiques qui doivent être poursuivies, celles qui portent sur le polymorphisme des gènes des systèmes sérotoninergiques et des catécholamines ayant donné des résultats intéressants. Il faut y associer la prise en compte d’éventuels facteurs d’environnement.
— de l’imagerie cérébrale qui, en montrant des anomalies du contrôle de la sensibilité par le système nerveux central, a permis de progresser dans la compréhension de ce syndrome polyalgique diffus, mais dont les résultats doivent être confirmés, et précisés quant à leur signification.
BIBLIOGRAPHIE [1] SMYTHE H.A., MOLDOFSKY H. — Two contributions to understanding of the « fibrositis » syndrome. Bull. Rheum. Dis ., 1977, 28 , 928-931.
[2] KAHN M.F. — Le syndrome polyalgique diffus.
Concours Med ., 1988, 110 , 1119-1122.
[3] YUNUS M.B., MASI A.T., CALABRO J.J. et al. — Primary fibromyalgia (fibrositis) : clinical study of 50 patients with matched normal controls.
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[4] WOLFE F. — Development of criteria for the diagnosis of fibrositis. Amer. J. Med ., 1986, 81 ( suppl 3A), 99-104.
[5] WOLFE F., SMYTHE H.A., YUNUS M.B. et al . — The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia.
Arthritis Rheum ., 1990, 33(2), 160-172.
[6] WOLFE F. — Stop using the American College of Rheumatology criteria in the clinic.
J.
Rheumatol ., 2003, 30(8) , 1671-1672.
[7] WOLFE F., ROSS K., ANDERSON J. et al. — The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population.
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[8] LINDELL L., BERGMAN S., PETERSSON I.F. et al. — Prevalence of fibromyalgia and chronic widespread pain.
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[9] WHITE K.P., SPEECHLEY M., HARTH M. et al. — The London fibromyalgia epidemiology study : the prevalence of fibromyalgia syndrome in London Ontario.
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[10] GAMERO RUIZ F., SANCHEZ G., ABELLO C. et al. — Rev. Clin. Esp. , 2005, 205(4) , 157-163.
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L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 16 janvier 2007, a adopté le texte de ce rapport à l’unanimité (une abstention).
Ce rapport, dans son intégralité, peut être consulté sur le site :
www.academie-medecine.fr
Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 1, 143-148, séance du 16 janvier 2007
