Résumé
La première semaine de la vie est une période cruciale pour le nouveau-né. La sortie précoce de maternité est une pratique qui se répand sans que des dispositifs de relais de soins à domicile soient partout organisés. Ceci expose le nouveau-né et sa mère à des risques accrus de morbidité et à des retards de diagnostic, en particulier dans les familles à risque médical ou social. Ce rapport de l’Académie nationale de Médecine, situe le contexte médical de cette première semaine dans ses dimensions physiologiques, pathologiques et organisationnelles. Un rappel chronologique de la physiologie de l’adaptation néonatale permet d’établir que l’autonomie des grandes fonctions ne peut être établie qu’après un délai de 3 à 5 jours après la naissance. Après la revue des principales catégories de troubles susceptibles de mettre le nouveau-né en danger, le contenu d’un suivi néonatal est esquissé. Ce rapport présente comme principales recommandations la surveillance du nouveau-né par des professionnels pendant 5 jours au moins, le caractère individuel et médical de la décision de sortie de maternité, la nécessité d’établir un cahier des charges pour des structures de suivi à domicile, enfin, la non extension du terme au prématuré de moins de 37 semaines d’aménorrhée.
Summary
Newborns are particularly vulnerable during the first week of life.Early post-partum discharge (after less than 3 full days) has become common practice in many French maternity hospitals, mainly for economic and ergonomic reasons. Homecare visits are not always available, exposing the newborn (and the mother) to an increased risk of morbidity and delayed access to appropriate care, particularly in poor families.This report from the Academie Nationale de Médecine addresses the physiological and pathological aspects of the first week of life, and the need for appropriate home care management. The chronology of the main phases of physiological adaptation at birth is reviewed. It appears that respiratory and circulatory adjustments take at least 3 days, and that gastrointestinal and metabolic functions are not fully adapted before day 5. Health risks such as sepsis, kernicterus, dehydration, and breast-feeding problems are briefly listed. Appropriate follow-up is outlined. The main recommendations are as follows : — Postpartum hospital discharge should be decided on an individual basis, taking medical and social risk factors into account ; — In case of early discharge (preferably not before 3 full days), each newborn and mother should receive appropriate care administered by specially trained professionals, 24 hours a day until day 5 ; — The home care service should provide appropriate care, including the day 8 health certificate and neonatal screening for congenital disorders ; — The definition of ‘ term ’’ should not be extended to premature infants born before 37 weeks of gestation ; — The organization of neonatal follow-up services should follow precise guidelines and be submitted to regular quality controls ; — In order to evaluate the appropriateness of the postnatal care system, surveys should be organized to collect data on neonatal re-hospitalization and on the possible consequences of late diagnosis in terms of mortality and long-lasting morbidity.
AVANT-PROPOS
Le raccourcissement de la durée de séjour du nouveau-né et de sa mère en maternité est une pratique qui se répand alors que les dispositifs de relais pour les soins à domicile ne résultent que d’initiatives locales dispersées et ponctuelles.
Dans ces conditions, les risques d’une morbidité accrue sont à craindre comme en témoigne la résurgence des ictères nucléaires aux États-Unis [1] et au Danemark.
Ceci a conduit l’Académie Nationale de Médecine à mettre en place un groupe de travail* sur « la première semaine de la vie » afin d’évaluer les risques
d’une surveillance néonatale incomplète et de formuler des recommandations pour les pallier [2].
INTRODUCTION
La première semaine de la Vie est une période cruciale où le nouveau-né doit s’adapter à un nouvel environnement pour acquérir une autonomie de ses fonctions vitales et assurer sa croissance. C’est aussi la période où s’effectue un bilan médical de normalité. Le groupe de travail est convenu de limiter sa réflexion au nouveau-né à terme.
Considérant la vaste étendue des problèmes de santé individuelle et de santé publique que soulèvent les changements de pratiques concernant la durée de séjour des nouveau-nés en maternité, le groupe de travail a souhaité en situer le contexte médical dans ses dimensions physiologiques, pathologiques et organisationnelles.
Les acquis de la périnatalité
Le progrès de la médecine fœtale et de la néonatologie ont permis de réduire la mortalité périnatale de 18,1 ‰ en 1975 à 6,7 ‰ en 2000 et de constituer une grande part de la baisse de la mortalité infantile. Les enjeux sont d’autant plus importants qu’ils concernent entre 750.000 et 800.000 naissances par an en France.
Rappel de la physiologie de l’adaptation néonatale [3-4]
Le nouveau-né traverse dans les premières heures et les premiers jours une période d’adaptation à la vie extra-utérine constituée d’une extraordinaire série d’ajustements fonctionnels, métaboliques, respiratoires et circulatoires destinées au maintien des fonctions vitales. Que cette adaptation se déroule en quelques heures ou sur plusieurs jours, elle est consécutive à une véritable explosion de mécanismes endocriniens régulateurs : sécrétion de noradrénaline, cortisol, thyroxine…
— Le métabolisme énergétique et la consommation d’oxygène sont triplés dès la naissance.
— L’adaptation respiratoire, avec arrêt de la sécrétion et résorption du liquide pulmonaire se fait en quelques heures. Par contre l’ajustement de la régulation chemo-sensible de la commande ventilatoire s’étend sur 2 à 3 jours.
— L’adaptation circulatoire comporte la montée de la tension artérielle sur 3 à 4 jours. La fermeture fonctionnelle du canal artériel, précédée d’une période
de shunt bidirectionnel, s’étale, selon les enfants, sur 48 heures, la fermeture anatomique étant bien plus tardive. La baisse des résistances vasculaires pulmonaires, initialement très rapide, ne sera complète qu’après 3 à 4 jours.
— La maturation rénale postnatale, que ce soit la filtration glomérulaire ou la fonction tubulaire, se déroule sur une à deux semaines.
— Dans les premiers jours, les apports caloriques sont faibles, la ration calorique de 100 cal/kg nécessaire à l’équilibre, en particulier la thermoré- gulation, et à la croissance n’est atteinte qu’entre 5 et 7 jours situant initialement le nouveau-né dans un état de jeûne relatif.
— La maturation digestive, en particulier le développement des villosités intestinales nécessite un délai d’au moins 4 jours, délai pendant lequel se constitue, par ailleurs, la flore intestinale. Le lait maternel exerce, pour ces deux processus, un rôle majeur. La reprise du poids de naissance entre le 5ème et le 7ème jour constitue un indice simple de la qualité de l’adaptation.
— La montée laiteuse de la mère se situe entre le 2ème et le 4ème jour après la naissance, elle peut être retardée par une mauvaise succion de l’enfant et une fatigue maternelle.
— Parmi les fonctions dont la maturation est retardée, celle du métabolisme hépatique favorise un pic d’hyperbilirubinémie qui survient en moyenne le 4ème ou le 5ème jour.
L’adaptation néonatale suppose des capacités physiologiques performantes que ne doivent obérer ni l’immaturité, réductrice des marges de sécurité, (le terme effectif étant de 41 semaines d’aménorrhée et non de 37…) ni une quelconque pathologie, même transitoire, comme un épisode hypoxique lors d’un accouchement laborieux avec score d’Apgar insuffisant.
Alors que la naissance se fait rarement sans l’usage de médications, l’impré- gnation du nouveau-né par des médicaments hérités de sa mère et dont l’élimination peut être lente, peut également retarder l’adaptation néonatale.
Les premiers jours de la vie sont une période d’observation attentive pour détecter, le plus tôt possible, le moindre indice de dysfonctionnement grâce à une connaissance appropriée de la physiologie néonatale. Dans des conditions normales, les données de cette physiologie montrent que l’autonomie des grandes fonctions peut être acquise dans des délais de 3 à 5 jours , délais qui peuvent être nécessaires à l’observation d’une pathologie. Toute rupture dans la surveillance de l’enfant durant cette période peut être cause d’un retard de diagnostic et de traitement.
Principaux groupes d’affections sévères susceptibles de se manifester au-delà de 48 heures de vie [5].
Si l’observation attentive du nouveau-né permet de faire précocement le diagnostic d’une grande proportion de la pathologie, elle ne peut être exhaustive.
Il s’agit en particulier :
— de troubles alimentaires, liés aux échecs de l’allaitement maternel avec ses conséquences psychologiques ou nutritionnelles (vomissements, déshydratation) ainsi que l’augmentation de la fragilité vis à vis de l’infection.
Les études étrangères fournissent des résultats contradictoires sur la relation entre taux d’allaitement et durée de séjour en maternité ; ce taux dépend principalement des caractéristiques des mères, de la qualité de leur préparation et de leur suivi post-natal [6-7] ;
— d’hyperbilirubinémie avec risque d’encéphalopathie ou ictère nucléaire dont la résurgence aux Etats Unis constitue une vive alarme, ce thème ayant fait l’objet d’une recommandation récente de l’Académie nationale de médecine [8] ;
— d’infections materno-fœtales à révélation secondaire ou nosocomiales ;
— de défaillances cardio-circulatoires dans certaines cardiopathies congénitales, en particulier ducto-dépendantes, dont le dépistage anténatal n’est pas exhaustif ou lors de la constitution post-natale de la coarctation de l’aorte ;
— de troubles consécutifs à l’imprégnation médicamenteuse anté ou périnatale : enfants de mère malade traitée par anti-épileptiques, neurosédatifs, enfants de mère toxicomane pouvant développer un syndrome de sevrage, ou demeurant sous l’action d’anti-hypertenseurs ;
— d’affections congénitales à symptomatologie discrète ou retardée ;
— d’anomalies orthopédiques : dépistage de la dysplasie de hanche, en particulier après naissance par le siège.
Quels que soient les troubles présentés, indépendamment des risques pour l’enfant, ils sont source de fréquents désarrois des parents, aux conséquences psychologiques imprévisibles.
Le suivi néonatal et son contenu
On assiste à un raccourcissement de la durée de séjour en maternité et la fréquence de la sortie précoce, avant 3 jours révolus, est passée de 3 % des naissances de 1994-1997 à 7 % en 2002 (AUDIPOG-[9]), mais avec de grandes disparités, atteignant 15,7 % en Ile de France et plus de 30 % à Lyon.
Il est probable que cette proportion augmente rapidement ainsi que le suggè- rent les recommandations de l’ANAES [10], et que, comme dans les autres pays, ce raccourcissement puisse dépasser les 30 % [11-12]. De fait les pratiques diffèrent d’un établissement à l’autre, et, plus que la durée du séjour en maternité, il importe de se préoccuper de la qualité du suivi néonatal.
Passées les premières minutes avec évaluation du score d’Apgar, la naissance est suivie d’un premier examen par une sage-femme ou par un médecin compétent en néonatologie avant de quitter la salle de naissance.
Cet examen est renouvelé le 2ème jour et au moment de la décision de sortie, en possession des résultats d’éventuels examens complémentaires.
L’enfant fait l’objet d’un dossier médical propre où sont consignés les éléments le concernant durant la grossesse, l’accouchement et la période néonatale.
Les parents, en premier lieu la mère, sont informés des éléments de puériculture nécessaires au cas où ces notions n’ont pas été acquises durant la grossesse ou lors de précédentes naissances.
La décision médicale de sortie de l’enfant est prise en accord avec les parents par le pédiatre de maternité en concertation avec le gynécologue accoucheur, après évaluation de l’absence de risques médicaux ou sociaux chez le nouveau-né et sa mère. Pour éviter toute rupture dans la continuité des soins, un contact personnalisé, en temps réel, avec la (ou les) personne(s) responsable(s) du suivi au domicile est indispensable : sage-femme, médecin, pédiatre ou généraliste, personnel de Protection Maternelle et Infantile (PMI).
L’examen de santé dit du 8ème jour et les examens de dépistage des affections congénitales (Phénylcétonurie, hypothyroïdie, mucoviscidose, surdité…) sont effectués à une date appropriée.
Pour évaluer l’impact de la durée de séjour du nouveau-né en maternité sur la morbidité et la mortalité, on dispose de peu d’études françaises [13] et la littérature étrangère n’est pas facilement extrapolable [14-15-16]. Les réhospitalisations peuvent être estimées entre 7 000 et 28 000 par an (1 à 4 % des naissances). Ce taux dépend de la pertinence des indications de sortie et de la qualité du suivi extra hospitalier [17-18-19-20].
La création de structures adaptées au suivi de nouveau-nés à domicile
Si des structures, soit publiques, hospitalisation ou visites à domiciles, soit privées se sont mises en place, principalement en Ile de France, à Lyon et à Grenoble, elles sont hétérogènes et nombre de régions ne sont pas encore dotées de moyens adaptés à la sortie précoce des maternités [10].
Il est rappelé que la PMI n’a pas réglementairement cette mission de diagnostic et de soins curatifs et que, de plus, elle n’a pas partout les moyens en effectifs compétents.
Des dispositions réglementaires seraient souhaitables, tant pour la définition des missions d’organismes extra-hospitaliers de soins et leur organisation en réseau périnatal, que pour leur mode de financement et leur évaluation.
Compte tenu d’une relative carence numérique des professionnels de santé et d’une formation souvent insuffisante en néonatologie la mise en place de programmes pédagogiques adaptés serait recommandable.
RECOMMANDATIONS
Consciente du caractère essentiel de la première semaine de la vie pour la santé de tout enfant, l’Académie nationale de médecine rappelle que la physiologie de l’adaptation rend le nouveau-né, même à terme, particulièrement vulnérable dans la première semaine de la vie, et que, si le retour précoce à domicile après accouchement devient un fait de société, il ne relève pas d’un progrès médical.
Elle recommande — une surveillance régulière de l’enfant normal, né au terme de 37 à 41 semaines d’aménorrhée révolues par des professionnels formés à cet effet, susceptibles d’intervenir à toute heure pendant 5 jours au moins ;
— la garantie d’un système de relais en cas de retour précoce à domicile (de préférence pas avant 3 jours), assurant des soins de qualité équivalente à celle proposée en maternité, ainsi que le dépistage des affections congé- nitales et l’examen de santé obligatoire du 8ème jour ;
— le maintien du caractère médical de la prescription de sortie du milieu hospitalier, à la demande des parents, après concertation, entre le pédiatre de maternité et le gynécologue-accoucheur, ceci au cas par cas, en l’absence de contre-indications médicales ou sociales, et sans impératif administratif ;
— la non extension du terme au prématuré en dessous de 37 semaines ;
— la création, là où elles n’existent pas, de structures médicales adaptées au suivi des nouveau-nés et de leur mère à domicile avec une réglementation appropriée définissant un cahier des charges ;
— une évaluation des structures de suivi à domicile du nouveau-né et de sa mère ainsi que de l’importance quantitative et qualitative des affections révélées dans les premiers jours, en particulier celles qui ont nécessité une réhospitalisation, avec leur impact sur la mortalité et la morbidité séquellaire.
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L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 31 mai 2005, a adopté le texte de ce rapport à l’unanimité.
Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 5, 1031-1039, séance du 31 mai 2005
