INTRODUCTION

La rhumatologie est en France la principale orientation thermale en terme de fréquentation avec près de 380 000 des 500 000 cures totales remboursées en 2008 par l’assurance-maladie. Ses principales indications reposent de plus en plus sur les résultats des essais cliniques randomisés (ECR). Une revue récente a permis d’identifier 43 ECR publiés en rhumatologie thermale [1]. Les qualités méthodologiques de ces essais sont toutefois inégales. Il est notamment retrouvé de façon inconstante l’existence d’une comparaison statistique de l’évolution intergroupe.

Le thermalisme figure pour certaines de ses indications rhumatologiques dans les « Recommandations de bonne pratique clinique » publiées en France par la HAS ou au niveau européen par l’EULAR. Ces recommandations sont élaborées par des comités d’experts indépendants nationaux ou internationaux à partir d’une analyse des niveaux de preuve scientifique disponibles, dont principalement les ECR.

L’objectif de notre travail a été d’établir pour chaque indication thermale rhumatologique une mise à jour actualisée d’une part des niveaux de preuves scientifiques fournis par les ECR publiés en sélectionnant parmi ces derniers ceux qui ont la méthodologie la plus rigoureuse et d’autre part de la place thérapeutique accordée au thermalisme dans les différentes recommandations publiées par la HAS et l’EULAR.

MÉTHODE

Nous avons d’abord recherché les recommandations élaborées par la HAS française et par l’EULAR européenne concernant en rhumatologie le thermalisme. Ces recommandations sont accessibles sur les sites www.has-sante.fr et www.eular.org..

Nous les avons analysées pour déterminer le grade et l’intitulé se reportant au thermalisme ou à la balnéothérapie. Nous avons par ailleurs effectué une recherche bibliographique afin d’identifier les ECR de rhumatologie thermale publiés en langue anglais ou française dans les bases de données Pubmed, Pascal et Embase à partir des mots-clés : spa therapy, balneology, balneotherapy, hydrotherapy, mud therapy et mineral water, crenotherapy. Nous avons retenu les ECR dans lesquels a été réalisée une comparaison statistique entre les groupes randomisés. Pour chacun d’eux, nous avons analysé : la nature de l’intervention thermale et de l’intervention contrôle, le nombre de patients inclus, l’existence ou non d’un insu de l’évaluateur et/ou du patient, l’existence ou non d’une analyse en intention de traiter, les résultats de la comparaison de l’évolution intergroupe, la quantification de l’effet thérapeutique. Pour mémoire l’effet taille, ou effet traitement (Δ / σΔ) d’une thérapeutique mesurée contre placebo est estimé comme cliniquement faible lorsqu’il est compris entre 0,2 et 0,5, moyen entre 0,5 et 0,8 et important, lorsqu’il est supérieur à 0,8.

Nous avons ensuite détaillé, indication par indication, d’une part lorsqu’elles existaient les recommandations et les ECR ayant conduit à ces recommandations, d’autre part lorsque les recommandations n’existaient pas les ECR susceptibles de conseiller le traitement thermal.

RÉSULTATS

Dix-neuf ECR ont été identifiés [2-20]. Parmi ceux-ci, seize indiquent un effet bénéfique des traitements thermaux, rémanent sur plusieurs mois.

Lombalgie chronique

Les résultats des ECR dans la lombalgie chronique sont détaillés dans le tableau 1.

La HAS en 2000 recommande la cure thermale avec le grade B, équivalent à celui d’une présomption scientifique, car elle « a un effet antalgique et contribue à améliorer la fonction » [22]. Ces recommandations sont basées sur trois des quatre essais cliniques français qui comparent, selon la même méthodologie, un groupe de patients effectuant une cure thermale versus un groupe contrôle de patients en attente de cure [2-5]. Les résultats montrent une amélioration significative et rémanente entre trois et neuf mois en faveur de la cure thermale : l’intensité de la douleur évaluée par échelle visuelle analogique (EVA) diminue de 48 à 71 %, la consommation d’antalgiques et/ou d’AINS diminuent de 40 à 58 %, la fonction s’améliore de 21 à 53 %. Une métaanalyse reprenant ces trois ECR indique une amélioration significative moyenne de 26,6 mm de l’EVA de la douleur en faveur de la cure thermale comparée à l’attente de cure [35], l’effet taille est de 1,31.

Tableau 1. — Résultats des essais cliniques randomisés dans la lombalgie chronique pathologies intervention nombre

Résultats de la comparaison intergroupe intervention évaluées thermale patients thermale versus l’intervention contrôle pour l’EVA de la auteurs (réf) versus insu(s) douleur, la, fonction et/ou la consommation d’antalgiques intervention ou d’AINS contrôle

Variation p intergroupe

Lombalgie cure thermale 46 / 49 A 6 mois tt thermal vs contrôle chronique versus évaluateur

Douleur :

-12 mm vs +2 mm < 0,05 N’Guyen (2) liste d’attente Fonction -1/9 vs +1/9 NS AINS :

+264 cp vs + 360 cp <0,05 Antalgiques +144 vs +168 NS Lombalgie traitement 50 / 52 A 9 mois tt thermal vs contrôle chronique thermal é valuateur

Douleur -34,4 mm vs +7,1mm <0,0001 Guillemin (3) versus

Fonction 0,09 vs 0,18 NS liste d’attente Antalgiques – 40 % vs +11 % <0,01 AINS – 58 % vs +4,3 % <0,0001 Lombalgie traitement 59 / 62 A 6 mois tt thermal vs contrôle chronique thermal évaluateur

Douleur -22,4 mm vs +1 mm <0,0001 Constant (4) versus

Fonction – 5,1 vs fi0,9 <0,0001 liste d’attente Antalgiques – 3 ,5 vs +2,1 0,01 AINS – 2 vs +1,9 0,02 Lombalgie traitement 128 / 96 A 3 mois tt thermal vs contrôle chronique thermal évaluateur

Douleur -37,6mm vs -14,6mm <0,0001 Constant(5) versus

Fonction 4/24 vs -1,1/24 <0,0001 liste attente Antalgiques Non rapporté AINS Non rapporté Lombalgie Eau thermale 36 / 35 A 15 semaines tt thermal vs contrôle chronique versus patient

Douleur -9,2 mm vs -4,9 mm NS Kulisch (6) eau du robinet évaluateur

Fonction – 4,22 vs -3,4 NS

Arthrose des membres

Les résultats dans l’arthrose des membres sont détaillés dans le tableau 2. Le thermalisme n’apparaît pas dans l’énoncé des recommandations de l’EULAR portant sur la gonarthrose en 2003, l’arthrose des mains en 2007 ni la coxarthrose en 2007 [23-25].

Tableau 2. — Résultats des essais cliniques randomisés dans l’arthrose des membres pathologies intervention nombre

Résultats de la comparaison intergroupe intervention évaluées thermale patients thermale versus l’intervention contrôle pour l’EVA de la auteurs (réf) versus insu(s) douleur, la, fonction et/ou la consommation d’antalgiques intervention ou d’AINS contrôle

Variation p intergroupe Gonarthrose cure thermale 32 / 32 A 6 mois tt thermal vs contrôle N’Guyen (2) versus évaluateur

Douleur -9 mm vs +4 mm <0,05 liste d’attente Fonction -2/24 vs 0/24 <0,05 Antalgiques 96 vs 240 (cp) <0,05 AINS 77 vs 225 (score) NS Gonarthrose cure thermale 10 / 10 A 6 mois tt thermal vs contrôle Karagulle (7) versus évaluateur

Douleur -52,5 mm vs +3mm <0,006 traitement habiFonction – 3 vs 2,25 <0,0001 tuel Gonarthrose boue thermale 40 / 18 A 3 mois tt thermal vs contrôle Flusser (8) versus patient

Douleur -1,22 mm vs +0,55 Non rapporté boue lavée évaluateur

Fonction -0,95/24 vs -2,2/24 Gonarthrose Boue thermale 30 / 30 A 27 semaines tt thermal vs contrôle Obadasi (9) directe évaluateur

Douleur -29,7 mm vs -0,9mm P<0,0001 versus

Fonction -30/96 vs -0,2/96 P<0,0001 boue thermale Antalgiques -19,4 vs -0,9 P<0,0001 recouverte Arthrose étuve Berthollet 59 / 57 A 6 mois tt thermal vs contrôle digitale versus évaluateur

Douleur -14 mm vs -8,1 mm NS Graber (10) gel ibuprofene Fonction +1,14 vs +0,24 / 30 NS Coxarthrose cure thermale 13/16 A 6 mois tt thermal vs contrôle N’Guyen (2) versus évaluateur

Douleur -4 mm vs 0 mm NS liste d’attente Fonction -1 vs 0 mm NS AINS +288 vs + 672 NS Antalgiques +144 vs 288 NS Gonarthrose

Notre recherche bibliographique a identifié quatre ECR dans la gonarthrose. Deux concluent à une amélioration rémanente jusqu’à six mois pour la cure thermale par rapport au groupe contrôle pour la douleur et l’indice de Lequesne, ce dernier étant amélioré de deux à trois points sur un total de vingt-quatre [2, 7]. Deux autres essais évaluent l’effet d’une boue thermale versus soit une boue lavée à l’eau du robinet soit emballée dans du nylon. Le premier essai montre en faveur de la boue thermale à un mois un taux de patients améliorés de 20 % de leur douleur supérieur aux témoins (42 % versus 13 %) alors que le second indique en faveur de la boue appliquée directement sur la peau une amélioration rémanente jusqu’à six mois de 36 % de la douleur et de 41 % de la fonction [8, 9]. La méthodologie employée et les critères de jugement sont trop hétérogènes pour permettre de calculer ici l’effet thérapeutique moyen. Pour mémoire l’effet taille calculé par rapport au groupe contrôle est égal à un dans l’essai analysé pour les recommandations de l’EULAR.

Arthrose des mains

Un ECR compare dans l’arthrose digitale l’effet d’une étuve locale Berthollet versus un gel à l’ibuprofène ayant démontré sa supériorité au placebo dans un essai antérieur. Les résultats indiquent en faveur de l’étuve thermale une amélioration significative en fin de traitement de la douleur, de la fonction (indice de Dreiser) et de la force de préhension. A six mois cette amélioration significative ne persiste que pour la force de préhension [10].

Coxarthrose

Le faible nombre de patients inclus (29 patients) dans le seul ECR évaluant la coxarthrose ne permet pas d’avoir une puissance statistique suffisante pour montrer une éventuelle efficacité de la cure thermale [2].

Cervicalgie chronique

Les résultats sont détaillés dans le tableau 3. Le thermalisme n’apparait pas dans les recommandations de la HAS concernant la cervicalgie. Un ECR compare l’effet d’un traitement thermal versus un traitement par champs électromagnétiques pulsés (CEMP) ayant dans une évaluation antérieure montré son efficacité contre placebo.

A six mois les deux groupes sont améliorés mais la proportion est significativement plus élevée dans le groupe CEMP que dans le groupe thermal : 33/42 versus 24/44.

L’effet taille est de 1,45 pour les CEMP et 0,95 pour le traitement thermal [11].

Tableau 3. — Résultats des essais cliniques randomisés dans la cervicalgie chronique et la fibromyalgie pathologies intervention nombre

Résultatsdelacomparaisonintergroupeintervention évaluées thermale patients thermaleversusl’interventioncontrôlepourl’EVAde auteurs(réf) versus insu(s) ladouleur,la,fonctionet/oulaconsommation intervention d’antalgiquesoud’AINS contrôle

Variation pintergroupe

Cervicalgie traitement 44/42 A6mois ttthermalvscontrôle chronique thermal évaluateur Douleur -20,3mmvs-29,2mm NS Forestier(11) versus

Fonction -4,18/30vs-5,39/30 NS champs électromagné- tique pulsés(CEMP) Fibromyalgie curethermale 16/14 A1mois:

ttthermalvscontrôle Donmez(12) versus évaluateur Douleur -39mmvs-6mm 0,045 poursuite Points – 4/18vs0/18 0,037 traitement douloureux -9,4/100vs-1,6 /100 0,027 habituel FIQ

Fibromyalgie

Les résultats sont également détaillés dans le tableau 3. L’EULAR, en 2006, recommande la balnéothérapie en eau chaude avec une force de recommandation B, indépendamment de ses qualités minérales ou non. Elle améliore la douleur et la fonction [26]. L’effet taille moyen de la balnéothérapie calculé lors de ces recommandations est égal à 1,408 pour la douleur et 2,085 pour la fonction . Le thermalisme n’apparaît pas nommément dans cette recommandation qui s’applique à la balnéothérapie chaude. Cette dernière repose toutefois sur les résultats de cinq ECR de balnéothérapie dont trois ont été réalisés en eau thermale Un ECR compare l’effet d’un traitement thermal versus la poursuite du traitement habituel. Les résultats indiquent en faveur du traitement thermal une amélioration rémanente à un mois de la douleur et du questionnaire d’impact de la fibromyalgie (FIQ). L’EVA de la douleur est notamment réduite de 56 % par rapport à l’état initial. Cette amélioration significative ne persiste à six mois que pour le FIQ [12].

Polyarthrite rhumatoïde

Les résultats des essais sont détaillés dans le tableau 4. Les recommandations de la HAS de 2007 concluent avec un grade « C » que « la cure thermale semble donner un bénéfice antalgique et fonctionnel aux patients souffrant d’une polyarthrite rhumatoïde stable, ancienne ou non évolutive. Par accord professionnel, elle considère que la cure thermale n’est pas indiquée dans la PR active. Les données ne permettent pas d’établir si les avantages apportés par la cure thermale sont liés à la composition chimique de l’eau minérale, aux interventions thérapeutiques pratiquées ou au repos [28]. Les ECR évaluent, en double insu, l’effet des propriétés Tableau 4. — Résultats des essais cliniques randomisés dans la polyarthrite rhumatoïde pathologies intervention nombre

Résultats de la comparaison intergroupe intervention évaluées thermale patients thermale versus l’intervention contrôle pour l’EVA de auteurs versus insu(s) la douleur, la, fonction et/ou la consommation d’antalgi- (réf) intervention ques ou d’AINS contrôle

Variation p intergroupe quantitative

Polyarthrite bains avec radon 30 / 30 A 6 mois tt thermal vs contrôle rhumatoïde versus patient

Douleur -6,6mm vs +9,7mm 0,04 Francke bains sans radon évaluateur

Fonction Non rapporté (13)

Polyarthrite bains riches en 67 / 67 A 12 mois tt thermal vs contrôle rhumatoïde radon patient Douleur +2,4mm vs + 2,5 mm NS Francke versus évaluateur Fonction – 4,89 vs -6,53 NS (14) bains sans radon AINS & -2,28 vs +10,52 NS antalgiques -1,48 vs +0,33 NS corticoïdes Polyarthrite boue 22 / 23 A 3 mois tt thermal vs contrôle rhumatoïde versus patient

Douleur -1,3 mm vs -1 mm Non rapporté Codish (15) boue lavée à évaluateur l’eau du robinet physico-chimique d’une eau ou d’une boue thermale. Les deux premiers, d’un même auteur allemand, comparent l’effet des bains en eau minérale riche en eau radon et celui d’une eau minérale reconstituée artificiellement et sans radon. Ils constatent une amélioration à six mois de la douleur et de l’indice de qualité de vie (AIMS) et à un an du score d’activité journalière. Il n’est pas noté d’amélioration de la vitesse de sédimentation ou du taux de protéine C réactive [13, 14]. Un autre compare l’effet de l’application locale sur des mains rhumatoïdes d’une boue thermale versus la même boue lavée à l’eau du robinet. A un et trois mois le nombre de patients répondeurs — évalués à partir d’un score associant douleur, avis de l’évaluateur et nombre d’articulations douloureuses et enflammées — est significativement plus important dans le groupe boue thermale [15].

Spondylarthrite

Les résultats sont détaillés dans le tableau 5. Les recommandations de l’EULAR établies en 2005 ne comportent pas d’énoncé spécifique sur le thermalisme ni la Tableau 5. — résultats des essais cliniques randomisés dans la spondylarthrite ankylosante pathologies intervention thermale nombre

Résultats de la comparaison intergroupe évaluées versus patients intervention thermale versus l’intervention auteurs (réf) intervention contrôle insu(s) contrôle pour l’EVA de la douleur, la, fonction et/ou la consommation d’antalgiques ou d’AINS

Variation p quantitative intergroupe

Spondylarthrite cure thermale Autriche + 40 / 40 / A 28 Cure Autriche vs Van

Turbegen exercices 40 semaines cure Hollande vs (16) versus aucun contrôle Douleur cure thermale Hollande -1 vs +0,2 vs vs 0 NS Fonction + exercices -0,7 vs —0,1 vs +0,1 <0,05 AINS versus +21 vs 0 vs 0 NS exercices à domicile Spondylarthrite balnéothérapie 21 / 20 / A 6 mois Balnéo seule vs Yurtkuran (17) versus 20 Douleur balnéo+AINS vs balnéothérapie +AINS aucun matinale control versus

Douleur -28 mm vs -28 vs <0,05 naproxene 1000mg/j nocturne -20mm Fonction -26 mm vs -24 vs <0,05 -14mm -0,2 vs -0,2 vs +0,04 <0,01 Spondylarthrotraitement thermal 12 / 12 A 24 tt thermal vs contrôle pathie versus évalua- semaines -7,7 mm vs +4 mm Non Cozzi (18) absence de traitement teur

Douleur -6,3 mm vs +3,9 mm rapporté thermal Fonction Spondylarthrite balnéothérapie+exercices 30 / 30 A 24 tt thermal vs contrôle Altan (19) physiques évalua- semaines -1,68 mm vs -1,42 mm NS versus teur

Douleur -0,76 vs -0,48 NS exercices physiques Fonction Spondylarthrite traitement thermal + 14 / 14 A 3 mois tt thermal vs contrôle Codish (20) climatothérapie Mer évalua-

Douleur -1,6 mm vs -1,5 mm NS Morte teur versus climatothérapie Mer

Morte NS : non significatif balnéothérapie. La cure thermale est toutefois évoquée dans l’argumentaire sur la physiothérapie qui obtient un grade A. Les experts considèrent que « la cure thermale a un effet sur la fonction jusqu’à trois mois mais pas au-delà. Il a été démontré qu’elle était coût-efficace » (27). Un essai compte la plus grande puissance statistique des cinq identifiés [16-21] et se distingue par la rigueur de sa méthodologie. Il compare une cure thermale en Hollande, une cure en Autriche et la poursuite d’exercices physiques à domicile chez 120 patients hollandais. À vingt-huit semaines, l’effet sur la fonction de la cure en Autriche est supérieur à celui de la cure en Hollande et des exercices à domicile [16]. Son volet médico-économique montre que la cure en Autriche a un meilleur rapport coût/efficacité que la cure en Hollande [21].

Un second ECR montre que la balnéothérapie seule ou associée à la prise de naproxène est plus efficace que la seule prise de naproxène. L’effet reste significatif jusqu’à six mois pour la douleur et la fonction [17]. Un troisième essai indique en faveur du traitement thermal une amélioration significative à douze et vingt-quatre semaines de l’activité de la spondylarthropathie associée à la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique [18].

Autres indications du thermalisme rhumatologique

Le thermalisme n’apparait pas dans les recommandations de la HAS sur l’épaule douloureuse chronique [29, 30].

DISCUSSION

Le thermalisme est recommandé soit directement ou soit par sa composante de balnéothérapie en eau chaude dans la lombalgie chronique, la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante et la fibromyalgie. Il nous semble que les évaluations dans l’arthrose des membres sont suffisamment nombreuses et convaincantes pour que le traitement thermal soit également indiqué dans ces pathologies.

En 1996 l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale, prédécesseur de la HAS, avait défini les principes méthodologiques pour valider les indications de la crénothérapie avec comme priorité l’évaluation des traitements thermaux par des essais randomisés [31]. La quarantaine d’ECR que nous avons colligés, publiés, pour la plupart dans des revues de haut impact scientifique, montrent que cet objectif a été suivi. Dix-neuf d’entre eux comprennent une comparaison statistique de l’évolution intergroupe qui seule autorise une conclusion. Leurs résultats sont en faveur d’un effet rémanent de plusieurs mois des traitements thermaux sur la douleur, la consommation d’antalgiques et d’AINS, la fonction et la qualité de vie.

Les problèmes méthodologiques liés à l’évaluation du thermalisme, sont liés au caractère non médicamenteux et multifactoriel [32, 33]. L’insu du patient notamment n’est possible que dans le cadre limité de l’évaluation des propriétés chimiques de l’eau ou de la boue thermale. Les résultats de certains de ces essais suggèrent un effet thérapeutique potentiel et modéré lié aux propriétés physico-chimiques d’une eau ou d’une boue thermale dans la lombalgie chronique, la gonarthrose ou la polyarthrite rhumatoïde. Ils nécessitent impérativement d’être confirmés par d’autres ECR pour être validés.

L’évaluation des interventions thermales doit par ailleurs obéir aux principes actuels de bonne méthodologie des évaluations thérapeutiques. Elle doit notamment comprendre un choix pertinent de l’intervention contrôle, un calcul préalable du nombre de patients à inclure, des critères de jugements validés, autant que possible un insu de l’évaluateur. La rémanence de l’effet thérapeutique doit être pertinente et les résultats analysés en intention de traiter. Seuls certains des ECR thermaux les plus récents répondent à la majorité de ces règles. La poursuite d’évaluations par des ECR thermaux répondant à une bonne méthodologie apparait indispensable, notamment pour les indications non ou insuffisamment évaluées.

L’évaluation associée des coûts économiques et des effets secondaires s’avère également incontournable pour préciser les rapports risque/efficacité et coût/utilité et définir ainsi le service médical rendu par le thermalisme.

CONCLUSION

Le thermalisme ou sa composante balnéothérapique est recommandée par la HAS et l’EULAR dans la lombalgie chronique, la PR stabilisée, la spondylarthrite et la fibromyalgie. Dans l’arthrose des mains et la gonarthrose, une actualisation de la bibliographie avec une prise en compte des ECR récents ou méconnus pourrait éventuellement être susceptible de conduire à la recommandation du thermalisme.

La poursuite d’évaluations par ECR est indispensable pour valider les autres indications rhumatologiques.

REMERCIEMENTS

Les auteurs remercient le Patrice Queneau pour sa relecture critique et ses précieux conseils BIBLIOGRAPHIE [1] Françon A., Jeambrun P., Forestier R. — Réflexions sur la durée médicale des cures thermales : expérience des pays étrangers et niveaux de preuves scientifiques. Press Therm. et Climat., 2008, 145 , 41-59.

[2] Nguyen M., Revel M., Dougado S. — Prolonged effects of 3 weeks therapy in a spa resort on lumbar spine, knee and hip osteoarthritis: Follow up after 6 months. A randomised controlled trial. Br. J. Rheumatol., 1997, 36 , 77-81.

[3] Guillemin F., Constant F., Collin J.F., Boulange M. — Short and long-term effects of Spa therapy in chronic low back pain. British J. Rheum., 1994, 33 (2), 148-151.

[4] Constant F., Collin J.F., Guillemin F., Boulangé M. — Effectiveness of spa therapy in chronic low back pain: a randomised clinical trial. J. Rheumatol. 1995, 22 , 1415-20.

[5] Constant F., Collin J.F., Guillemin F., Boulangé M. — Use of spa therapy to improve the quality of life of chronic low back pain patients. Med. Care, 1998, 36(9) , 1409-14.

[6] Kulish A., Bender T., Németh A., Szekeres L. — Effect of thermal water and adjunctive electrotherapy on chronic low back pain: a double blind, randomized, follow-up study. J.

Rehabil. Med., 2009, 41 (1), 73-9.

[7] Karagulle M. et coll . — « A 10-day course of SPA therapy is beneficial for people with severe knee osteoarthritis. A 24-week randomised controlled study ».

Clin. Rheumatol., 2007, 26 , 2063-2071.

[8] Flusser D. et coll . — Therapy with mud compresses for knee osteoarthritis. Comparison of natural mud preparations with mineral-depleted mud.

J. Clin. Rheum. 2002, 8(4) , 197-203.

[9] Obadasi E., Turan M., Erdem H., Tekbas F. — Does mud pack treatment have any chemical effect ? A randomized controlled clinical study. J. Altern. Complement Med., 2008, 14 (5) , 559-65.

[10] Graber-Duvernay B., Forestier R., Françon A. — Efficacité du Berthollet d’Aix Les Bains sur les manifestations fonctionnelles de l’arthrose des mains. Essai thérapeutique contrôlé.

Rhumatologie, 1997, 49(4), 151-6.

[11] Forestier R., Francon A., Saint-Arromand F., Bertolino C., Guillemot A., GraberDuvernay B. et coll . — Are SPA therapy and pulsed electromagnetic field therapy effective for chronic neck pain? Randomised clinical trial First part: clinical evaluation.

Ann. Readapt. Med.

Phys ., 2007 Apr., 50(3), 140-7.

[12] Donmez A., Karagulle M.Z., Tercan N., Dinler M., Issever H., Karagulle M. et coll . —

Spa therapy in fibromyalgia: a randomised controlled clinic study.

Rheumatol. Int., 2005, 26 (2) , 168-172.

[13] Franke A., Reiner L., Ptatzel H.G., Franke T., Resch K.L. — Long-term efficacy of radon spa therapy in rheumatoid arthritis-a randomized, sham-controlled study and follow-up.

Rheumatology, (Oxford) 2000, 39(8), 894-902.

[14] Franke A., Reiner L., Resh K.L. — Long term benefit of radon spa therapy in the rehabilitation of rheumatoid arthritis : a randomized double blind trial. Rheumatol. Int., 2007, 27(8), 703-13.

[15] Codish S., Abu-Shakra M., Flusser D., Friger M., Sukenik S. — Mud compress therapy for the hands of patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol. Int., 2005, 25(1), 49-54.

[16] Van Tubergen A., Landewé R., Van der Heijde D. et al. — Combined spa-exercise therapy is effective in patient with ankylosing spondylitis : a randomized controlled trial.

Arthritis Care Res., 2001, 45 , 430-8.

[17] Yurkturan M., Ay A., Karakoc Y. — Improvement of the clinical outcome in ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine, 2005, 72, 621-7.

[18] Cozzi F. et coll . — Mud-bath treatment in spondylitis associated with inflammatory bowel disease — a pilot randomised clinical trial

Joint Bone Spine, 2007, 74 (5), 436-439.

[19] Altan L., Bingol U., Aslan M., Yurtkuran M. — The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis. Scand. J. Rheumatol ., 2006, 35(4), 283-9.

[20] Codish S., Dobrovinsky S., Abu Shakra M., Flulsser D., Sukenik S. — Spa therapy for ankylosing spondylltis at the Dead Sea. Isr. Med. Assoc. J., 2005, 7(7), 443-6.

[21] Van Tubergen A., Boonen A., Landewé R., Rutten-van Wölken M., Van der Heidke D., Hidding A. et coll. — Cost effectiveness of combined spa-exercice therapy in ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial.

Arthritis Rheum., 2002, 47 (5), 459-67.

[22] Delcambre B., Jeantet M., Laversin S. et coll . — Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique.

Recommandations de bonne pratique clinique, Haute Autorité de Santé. décembre 2000.

[23] Jordan K.M. et coll. — EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2003, 62 , 1145-55.

[24] Zhang W. et coll . — EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2005, 64 , 669-681.

[25] Zhang W. et coll . — EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2007, 66 , 377-388.

[26] Carville S.F. et coll . — EULAR evidence based recommendation for the management of fibromyalgia syndrome.

Ann. Rheum Dis., 2008, 67(4) , 536-41.

[27] Zochling J . et coll . — « ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis »

Ann. Rheum. Dis., 2006, 65 , 442-452.

[28] Mayoux Benamou A. et coll . — Polyarthrite rhumatoïde : Prise en charge non pharmacologique Aspects thérapeutiques et socio-professionnels hors chirurgie.

Recommandation pour la pratique clinique. HAS 2007.

[29] Martinez L. et coll. — Masso-kinésithérapie dans les cervicalgies communes et dans le cadre du « coup du lapin » ou whiplash.

HAS, Recommandations professionnelles . Mai 2003.

[30] Walch G. et coll. — Modalités de prise en charge d’une épaule douloureuse chronique non instable chez l’adulte.

Recommandation pour la pratique clinique. HAS , Avril 2005.

[31] Principes méthodologiques d’évaluation des orientations thérapeutiques d’un établissement thermal — décembre 2006 — Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (ANAES) .

[32] Bouvenot G., Ambrosi P. — Évaluation de la crénothérapie en rhumatologie.

Rev. Rhum., 2000, 67 , 408-10.

[33] Dangoumau J. — Bases méthodologiques de l’évaluation clinique thermale

Press Therm. et

Climat., 2007, 144 , 7-39.

[34] Forestier R., Françon A. — Crénobalnéothérapie de l’arthrose des membres : revue systé- matique et analyse méthodologique. Joint bone spine, 2008, 75 (2), 138-48.

[35] Pittler M.H., Karagülle M.Z., Karagülle M., Ernst E. — Spa therapy and balneotherapy for treating low back pain: meta-analysis of randomized trials. Rheumatology . 2006 Jul., 45(7), 880-4.

DISCUSSION

M. Claude-Henri CHOUARD

Qui a financé les études rhumatologiques rapportées ? Y a-t-il des études statistiquement significatives dans les indications ORL ?

Le financement des essais réalisés à l’étranger n’est pas rapporté dans les publications.

Les essais français ont été financés par les établissements thermaux ou les collectivités locales (municipalités, départements, régions). Un essai thermal français randomisé en ORL concernant la sinusite chronique a été réalisé au début des années 90 mais il n’a malheureusement pas été publié malgré des résultats positifs. Deux projets français récents d’évaluation randomisée en ORL n’ont pu aboutir en raison de problèmes de recrutement. Enfin deux essais randomisés italiens, dont nous ne disposons que du résumé en anglais, montrent des résultats intéressants dans la sinusite.

M. Daniel BONTOUX

Les études suggèrent un bénéfice des cures thermales dans la lombalgie chronique.

Permettent-elles de dégager une différence d’efficacité suivant la durée de la cure (trois semaines au moins) et/ou une justification à sa répétition ? D’autre part, s’agissant de la fibromyalgie, ne serait-il pas plus pertinent de choisir, comme critère principal d’efficacité, la qualité de vie plutôt que la douleur et la fonction ?

Les essais cliniques publiés dans la lombalgie chronique ne portent tous que sur une seule durée de cure thermale de trois semaines. Dans d’autres indications rhumatologiques (gonarthrose, spondylarthrite, polyarthrite rhumatoïde, fibromyalgie) des essais randomisés portant sur des durées de traitement thermal de dix jours, et de deux, trois ou quatre semaines ont montré un bénéfice clinique en faveur du traitement thermal quelle que soit la durée de ce dernier. Il n’existe malheureusement pas d’essais cliniques randomisés comparant entre elles des durées différentes de cures ou une seule cure isolée versus la répétition des cures. Une étude récente a montré que le questionnaire de qualité de vie HRQOL était peu sensible au changement dans la fibromyalgie. Certains experts recommandent l’utilisation comme critère de jugement principal du Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), qui est un questionnaire mesurant à la fois les incapacités fonctionnelles et le statut de santé, alors que d’autres recommandent d’évaluer principalement la douleur.

M. Jean-Daniel SRAER

Quelles sont les bases physiopathologiques dans vos résultats rhumatologiques ?

En rhumatologie les traitements thermaux peuvent agir à plusieurs niveaux. Certains essais cliniques randomisés, comparant une eau thermale versus une eau du robinet en double insu suggèrent un effet possible lié à la qualité chimique propre de l’eau thermale mais ces essais manquent de puissance et nous manquons d’études expérimentales récentes capables d’en expliquer les mécanismes physiopathologiques précis. Les effets antalgiques et décontracturants de la thermothérapie ainsi que les effets facilitant de la balnéothérapie sur la mobilisation articulaire sont certainement les plus intéressants. A ces effets s’ajoutent ceux des massages, du repos, de la relaxation, de l’éducation du patient qui forment également des composantes thérapeutiques importantes dans la prise en charge des cures thermales.

M. Patrice QUENEAU

Comment mettre en pratique de telles évaluations internationales avec des méthodologies parfaitement homogènes entre les centres thermaux dans les différents pays concernés ?

Même si les objectifs précis des essais peuvent différer selon les chercheurs et les pays (évaluation de l’effet clinique lié aux propriétés chimiques de l’eau thermale ou évaluation pragmatique de l’ensemble de l’intervention thérapeutique thermale) de plus en plus d’équipes de recherche thermale utilisent maintenant des méthodologies d’évaluation communes et rigoureuses : essai clinique randomisé, insu de l’évaluation, insu du patient lorsque ce dernier est possible, évaluation de l’effet à court et moyen terme des traitements thermaux… En outre un grand esprit de coopération scientifique existe et il n’est pas impossible d’imaginer dans un futur proche la mise en œuvre d’essais multicentriques internationaux.

Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, no 6, 1345-1358, séance du 30 juin 2009