Les séances de l’Académie*

*Résumés rédigés par Catherine Adamsbaum, Bernard Bauduceau, Nathalie Cartier Lacave, Jacques Delarue, Jacques Hubert, Jean-Pierre Richer

 Séance du 27 mai 2025

Conférence

Traitement ciblé des leucémies/lymphomes T liés au virus HTLV-1 par Ali BAZARBACHI (Membre correspondant à titre étranger, Liban)

Communications

Endométriose : un nouveau paradigme pour le diagnostic et le traitement par Charles CHAPRON (Université Paris-Cité, Hôpital Universitaire Paris Centre, CHU Cochin, Paris. Service de Gynécologie Obstétrique II et Médecine de la Reproduction)

L’endométriose, se définit par la présence de cellules de l’endomètre en dehors de la cavité utérine et doit être considérée comme une maladie inflammatoire chronique. Elle s’associe à des comorbidités autoimmunes, inflammatoires et liées au stress. Cette affection très fréquente est observée chez 10 à 15% des femmes et se manifeste par des douleurs pelviennes notamment au moment des règles ou par une infertilité selon des degrés très variables. La distribution anatomique des lésions s’avère hétérogène et multifocale pouvant toucher de nombreux organes, thoraciques mais surtout pelviens dont l’utérus réalisant l’adénomyose. Le diagnostic doit être évoqué devant des symptômes majeurs représentés par des douleurs pelviennes, une dysménorrhée ou une dyspareunie qui nécessitent être distinguées des autres causes d’algies. La multiplicité des symptômes explique en partie le retard au diagnostic qui peut dépasser 10 ans chez les adolescentes. Ainsi, cette maladie méconnue a un impact majeur sur la qualité de vie et un coût socioéconomique important.

La mise au point d’un score diagnostique maintenant validé reposant sur le simple interrogatoire permet de mettre en œuvre les progrès considérables de l’imagerie. L’échographie pelvienne par voie vaginale et l’imagerie par résonance magnétique ont révolutionné les modalités diagnostiques de l’endométriose. Aussi, la coelioscopie à simple visée diagnostique n’a aujourd’hui plus d’indication.

Ces progrès dans la démarche diagnostique modifient le mode de prise en charge thérapeutique qui se décline selon trois options selon les symptômes et les souhaits de la patiente en matière de désir de maternité.

Comme le diagnostic peut être aujourd’hui posé en dehors d’un acte chirurgical représenté par la coelioscopie, il est possible de débuter un traitement sans preuve histologique. Le traitement hormonal représenté par la contraception oestroprogestative, les progestatifs ou en cas d’échec par les analogues de la gonadolibérine est indiqué en première intention pour les patientes sans désir de grossesse immédiat présentant des douleurs pelviennes.

En cas de désir de grossesse, le choix se pose entre la chirurgie et l’assistance médicale à la procréation (AMP) qu’il est possible de mettre en oeuvre sans exérèse préalable des lésions endométriosiques. Ainsi, la chirurgie ne doit plus être considérée comme le traitement systématique de première intention des patientes infertiles.

En définitive, la prise en charge de l’endométriose doit être adaptée à la personne et nécessite d’évoluer au long de la vie reproductive grâce à une approche intégrée, multimodale et multidisciplinaire.

 

 

Développer la culture de Prévention par Franck CHAUVIN (Directeur de l’institut universitaire RESAGE (Prévention et santé globale), Université de Saint-Etienne, Past-Pdt Haut Conseil de la santé publique)

La prévention occupe une place importante dans le système de santé français si bien qu’elle a été introduite dans l’intitulé du ministère en 2022. Bien que cette appellation ait disparu en 2024, la volonté de la France à engager une évolution de son système de santé reste importante. Toutefois, le niveau des dépenses reste modeste au regard de celles de l’ensemble du système de santé qui atteignent globalement 12% du PIB.

Le diagnostic de la gravité de la crise du financement de la santé qui tend à devenir systémique, apparaît clairement à tous les responsables ministériels. Ce fait tient au vieillissement de la population et au déficit démographique ce qui amène à s’interroger sur le caractère pérenne du système de santé français. C’est ainsi que si l’espérance de vie a globalement progressé ces dernières décennies, l’espérance de vie en bonne santé n’a que très peu augmenté en 20 ans. Les inégalités en santé progressent avec une différence de plus en plus marquée en fonction du lieu d’habitation, du niveau des revenus et de la littéracie en santé.

Enfin, le nombre des malades présentant une maladie chronique est aujourd’hui supérieur à 24 millions soit 35% de la population française alors qu’une part importante de ces affections serait accessible à des actions de prévention permettant d’en diminuer l’incidence ou d’en retarder l’apparition. Au total, le système de santé français produit beaucoup de soins mais trop peu de santé alors que le retour sur investissement de la prévention est bien supérieur aux autres modes de prise en charge.

Pour être efficaces, ces interventions de prévention doivent reposer sur un cadre théorique, mobiliser des modèles de changement, agir simultanément sur les individus ainsi que sur les environnements et enfin être évaluées.

Ces préalables sont essentiels pour mettre en œuvre une réelle politique de prévention cohérente susceptible d’augmenter l’espérance de vie en bonne santé, de soulager le système de soins et d’assurer la soutenabilité du système de santé français.

Ces mesures nécessitent de faire connaître et de partager les déterminants de la santé ainsi que de fixer des objectifs stratégiques établis collectivement. Ceux-ci doivent comporter l’augmentation de l’espérance de vie en bonne santé et de combler ainsi le retard pris par rapport à d’autres pays, la réduction des inégalités sociales ou territoriales et l’adaptation du système de santé aux enjeux.

Enfin, il est nécessaire de prendre en compte le retour sur investissement des différentes actions, de développer la responsabilité populationnelle des offreurs de soins, d’impliquer les collectivités locales et de déterminer le mode de santé que nous voulons obtenir. L’important est de répondre aux besoins de la population et non à la demande.

 

Les nombreuses pistes thérapeutiques de la maladie de Charcot-Marie-Tooth par Charbel MASSAAD (Université Paris Cité, INSERM UMR1124)

La maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT) concerne en France 1 cas sur 2500 naissances. Elle représente ainsi la plus fréquente des maladies neuromusculaires héréditaires. Sa présentation clinique est très variable pouvant associer une faiblesse musculaire progressive touchant en priorité les extrémités des membres, une atrophie musculaire pouvant entraîner une déformation des pieds et des mains, une perte de la sensibilité et une scoliose légère à modérée avec une évolution très variable de ces symptômes. Le diagnostic de la CMT repose sur les données cliniques, les antécédents familiaux du patient (mais 10 à 20% des cas relèvent de mutations sporadiques) et l’électromyogramme qui évalue la vitesse conduction nerveuse (VCN) permettant de déterminer si l’atteinte est axonale ou démyélinisante avec une VCN < 35m/s. Enfin, les tests génétiques permettent d’identifier des mutations spécifiques des gènes associés à la CMT.

Cette affection présente une hétérogénéité génétique qui a été mise en évidence au cours des trois dernières décennies puisque plus de 90 gènes sont impliqués dans la maladie. Ces découvertes ont abouti à une classification des différents types de CMT selon l’altération de vitesse de conduction nerveuse et les gènes mutés.  Ce travail s’est concentré à la CMT1A de transmission autosomique dominante qui représente 70 à 80% des cas de CMT et qui est due à la duplication du gène de la myéline PMP22. La surexpression de la PMP22 conduit à une neuropathie périphérique se déclenchant généralement avant 20 ans. Elle se caractérise dans un premier temps par une hypermyélinisation, suivie d’une démyélinisation, d’une perte des fibres nerveuses myélinisées et d’une hypertrophie des cellules de Schwann.

Malgré l’identification de cibles thérapeutiques innovantes, aucune thérapie spécifique et curative de la maladie n’a été découverte à ce jour. Les seuls traitements permettant d’atténuer les symptômes sont représentés par la rééducation, les orthèses et la chirurgie. Les différents traitements pharmacologiques évalués par les essais n’ont montré aucune efficacité ou des effets secondaires qui ont imposé l’arrêt des études.

Cependant, une nouvelle ère thérapeutique s’ouvre avec l’avènement des thérapies ciblées par silençage des gènes. C’est ainsi que les oligonucléotides antisens contre la PMP22 et les ARN interférents dirigés contre la PMP22 constituent des pistes prometteuses pour le traitement de cette maladie.

 

 

Physiologie et physiopathologie moléculaire de la rigidité artérielle par Patrick LACOLLEY (Université de Lorraine, Inserm, DCAC, Nancy)

La rigidité artérielle se définit comme la perte de la distensibilité de ces vaisseaux qui assurent une fonction d’amortissement des oscillations de la pression lors du cycle cardiaque. Les propriétés élastiques des artères constituent une fonction hémodynamique essentielle de l’organisme. Leurs altérations contribuent au vieillissement vasculaire et s’impliquent dans de nombreuses affections cardiovasculaires. Ainsi, la rigidité aortique présente une valeur prédictive de la mortalité, des événements coronariens et des accidents vasculaires cérébraux. Ce marqueur de risque est présent en cas d’hypertension artérielle, de diabète de type 2, d’insuffisance rénale mais également dans la population générale. La rigidité artérielle s’élève également avec l’âge ce qui explique la fréquence de l’HTA systolique chez les personnes âgées.

Au cours de ces dernières années, les mesures cliniques de la rigidité artérielle ont été plus précises et plus reproductibles grâce à des outils utilisant les ultrasons, permettant d’établir des valeurs de référence en fonction du vieillissement.

En pratique clinique, la mesure de la vitesse de l’onde de pouls (VOP) est la plus couramment utilisée. Cette technique se fonde sur l’enregistrement simultané des ondes de pression au niveau carotidien et fémoral. Son évaluation repose sur le calcul du rapport entre la distance et le décalage entre les 2 sites de mesure. Plus la rigidité est élevée et plus la VOP augmente. Ces avancées ont abouti à la découverte que les mécanismes et le déterminisme de la rigidité artérielle différaient selon les maladies en cause.

Cependant, en dépit des progrès de la recherche, notamment des cultures de tissus artériels humains, la biologie de la rigidité artérielle reste insuffisamment connue.

De nombreuses études ont souligné le rôle de la plasticité et de la rigidité des cellules musculaires lisses vasculaires (CMLVs). La rigidité artérielle a été classiquement attribuée à l’accumulation de collagène et à la fragmentation de l’élastine dans la paroi.

D’autres mécanismes incluent les sirtuines qui interviennent au niveau de l’épigénétique, l’augmentation de la perméabilité endothéliale qui favorise la migration des cellules et des protéines inflammatoires circulantes dans la média, l’influence des facteurs pro-coagulants (facteur von Willebrand) et anticoagulants synthétisés par les cellules endothéliales et les CMLVs (inhibiteur de la voie du facteur tissulaire) ainsi que les métalloprotéases qui dégradent les protéines de la matrice.  Enfin, la contribution essentielle de l’inflammation à la rigidité artérielle incite à développer des stratégies thérapeutiques qui limitent les voies inflammatoires.

Ainsi, les progrès réalisés sur les mécanismes biologiques apparaissent aujourd’hui comme d’importants déterminants de la rigidité artérielle ouvrant des voies thérapeutiques pour le futur.

Vidéo de la séance