Les séances de l’Académie*

*Résumés rédigés par Catherine Adamsbaum, Bernard Bauduceau, Jean-Noël Fiessinger, Nathalie Cartier Lacave, Jacques Delarue, Jacques Hubert, Jean-Pierre Richer, Alain Yelnik

 

Mardi 23 juin 2026

Séance dédiée aux troubles borderline à l’adolescence

Organisation : Catherine BARTHÉLÉMY et David COHEN.

 

Trouble borderline de l’adolescent, un problème de santé publique.

Mario SPERANZA (Université Paris Saclay Versailles, unité Inserm 1018)

Le professeur Speranza expose les enjeux médicaux économiques du trouble de personnalité borderline (TPB), non seulement lors de son expression à l’adolescence mais plus encore dans le devenir à l’âge adulte.

Il rappelle le phénotype TPB dont le diagnostic fait consensus : difficulté spécifique à réguler les émotions notamment interpersonnelles, émotions vécues d’une intensité inhabituelle avec une grande difficulté à revenir à l’état de base. La conséquence en cascade est une dysrégulation de soi, interpersonnelle, cognitive et comportementale. Il y a toujours sous-jacent une peur de l’abandon et du rejet, une perte de la capacité à réfléchir. Les comportements auto-dommageables sont produits pour réguler et soulager les émotions. Il y a pourtant une chaîne néfaste : l’évitement, l’évasion de cet état émotionnel intolérable par des troubles du comportement (refus scolaire, cris, frénésie alimentaire, auto-mutilation, conduites addictives drogue alcool, retrait social…) provoque un soulagement temporaire mais aggrave l’état émotionnel en lui-même.

Les traits borderline sont un indicateur d’une détresse actuelle, mais ces adolescents sont à risque de devenir des adultes eux-mêmes en détresse avec une surmortalité physique et psychique importante. En France (mais pas seulement) on observe une explosion de comportements suicidaires depuis la période covid ; les traits borderline sont présents chez 2 à 3 % des adolescents en population générale et jusqu’à 20 % dans les services spécialisés.

Le coût visible annuel par patient est de 31 130 € dont seulement 22 % sont liés directement à des coûts sanitaires, le reste relève de la perte de productivité et des coûts sociaux. Ces coûts sont 16 fois supérieurs à ceux de la population témoin.

Mais le professeur Speranza insiste sur les coûts invisibles : la perte du capital développemental. Inspiré des travaux de James Heckmans, il désigne l’ensemble des ressources cognitives, émotionnelles, relationnelles et éducatives qui se construisent à l’adolescence et conditionnent l’autonomie à l’âge adulte.

La majeure partie des coûts actuels et à venir est représentée par la perte de capital développemental, les pertes de productivité, les difficultés d’insertion et les prestations sociales.

Les interventions précoces, spécifiques, comme la thérapie comportementale dialectique DBT-A ou TCD et la thérapie basée sur la mentalisation MBT-A, ont montré leur efficacité sur les comportements, la gestion des émotions et même une économie de 7800 € par patient pour la TCD. D’autres modèles plus généralistes sont également étudiés comme le modèle HYPE australien. La cible est de remettre le jeune sur la trajectoire développementale.

La question n’est plus l’efficacité des interventions mais leur accessibilité au plus grand nombre. La préservation du capital développemental constitue un argument majeur en faveur d’interventions précoces et structurées.

 

 

Stress et théories des traits d’histoire de vie peuvent-ils éclairer le trouble borderline de l’adolescent ?

David COHEN (Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, GH Pitié-Salpêtrière, Université Paris Sorbonne)

Le professeur Cohen introduit sur les caractéristiques d’Homo sapiens développé avec une expansion très forte des interactions sociales et plus encore une expansion cognitive et culturelle. Les besoins développementaux de l’enfance sont des besoins de sécurité alimentaire et affective, transmis au sein de son groupe d’affiliation par la génétique, les comportements, les croyances, les expériences passées…

L’adaptation au stress a deux fonctions : défense par la fuite et communication aux congénères. Mais le stress chronique altère la relation avec des effets sur l’agentivité et l’auto-attachement.

La théorie d’histoire de vie s’appuie sur les stratégies de reproduction, l’écologie comportementale, les expériences de vie dans l’enfance et le développement interpersonnel qui définissent une théorie évolutionniste de la socialisation. Des trajectoires différentes émergent, parmi lesquelles une forte adversité précoce induit des troubles comportementaux, une puberté et une sexualité plus précoces, des liens sociaux instables. Les données de la littérature suggèrent que le trouble de personnalité limite (TPL, trouble borderline en français) est lié à une exposition précoce à des événements défavorables, comprenant toutes les formes d’instabilité, de privation, de négligence, d’abus ou de violence au sein ou en dehors de la famille.

L’auteur présente les résultats d’une de leurs études de cohorte (NESARC) comprenant plus de 30 000 participants et qui confirme le lien direct entre la maltraitance et la construction d’un TPL.  Dans une deuxième étude, la cohorte IMAGEN, comportant 600 sujets bien portants, il est observé en imagerie cérébrale une diminution du volume de la matière grise chez les adolescents qui racontent un passé de maltraitance. Les régions cérébrales impliquées par cette diminution de volume sont celles impliquées dans la perception et la régulation des émotions, l’intéroception et la prise de décision. Dans une troisième étude les auteurs montrent une corrélation négative entre la maltraitance infantile et l’activation cérébrale pendant le feedback dans le groupe TPL.

En conclusion le professeur Cohen insiste sur l’importance des interactions précoces bidirectionnelles entre le cerveau et l’environnement, créant une dynamique développementale complexe. La théorie des traits d’histoire de vie s’inscrit dans cette perspective et permet d’éclairer comment des facteurs de santé globaux peuvent être associés aux facteurs de stress et d’adversité précoce. Cette association est encore plus forte quand on tient compte des implications de l’histoire de vie sur le développement.

 

Abord thérapeutique non médicamenteux des troubles borderline à l’adolescence.

Martin DEBBANE (Unité de psychologie clinique développementale, Université de Genève)

Le professeur Debbané situe son intervention dans la nécessité de ne pas seulement traiter un symptôme, mais de construire un monde de « clinique utilisable », avec comme fil conducteur de restaurer la confiance dans le soin, la famille et les institutions.

Si le diagnostic de TBL chez l’adolescent est assez fiable, il n’est pas stable, il doit être révisable dans le temps, contextualisé dans l’environnement et avec les possibilités d’accès aux soins. En outre le trouble est rarement isolé, la comorbidité et la règle.

L’impact fonctionnel du trouble est majeur, mesuré par exemple par l’indicateur NEET (ni en emploi, ni en étude, ni en formation) qui concerne 36 % des TPL entre 19 et 23 ans. Faire le diagnostic de TBL impose de mesurer simultanément la sévérité, le risque et le retentissement.

Dix essais randomisés contrôlés ont étudié des interventions psychologiques, réunissant dans une méta-analyse 775 personnes. Les effets positifs sont observés : réduction de la pathologie borderline et des conduites auto dommageables à la fin du traitement. Mais les études portent sur de petits échantillons, avec un suivi fonctionnel trop souvent secondaire. Ainsi par exemple la thérapie comportementale dialectique TCD permet de stabiliser rapidement l’adolescent de le sécuriser face aux conduites suicidaires et auto-agressives, la thérapie basée sur la mentalisation est plus centrée sur l’organisation de la compréhension. Elles doivent être intégrées à un modèle développemental. Le modèle HYPE australien est basé sur la formation de tous les intervenants aux manifestations du TBL pour « mitiger » les réactions des soignants, ainsi que sur l’articulation des soignants, formés ou non, spécialisés ou non, car plus l’ensemble des intervenants est informé plus les interventions sont efficaces. HYPE améliore l’assiduité et la complétion du traitement.

L’accès au traitement est un problème structurel : plus de la moitié ne reçoivent pas de traitement (peur de la stigmatisation, pénurie de cliniciens formés, exclusion pour risque trop élevé…). Le retentissement est majeur puisque à 20 ans le risque d’être sans emploi est multiplié par 22.

Le professeur Debbané insiste sur l’importance de prévenir en amont, ce qui ne consiste pas uniquement à identifier un enfant pré borderline mais à soutenir les relations où se construisent le soi et la confiance en soi, par l’intervention auprès des parents et de l’environnement.

En conclusion il faut construire un monde clinique dans lequel le trouble est nommé tôt sans le réifier, en mesurer la sévérité et les conséquences, choisir la structure selon la cible et enfin articuler les interventions et le réseau.