Un cahier de suivi psychologique périnatal : Favoriser le dépistage et la continuité entre soins pré et postnataux en maternité. Antoine Guedeney, Université de Paris, Hôpital Bichat, CESP Inserm U 1178 ‘Développement et affect’, Policlinique Jenny Aubry, 124 Boulevard Ney, Paris, 75018

La dépression périnatale est une cause de souffrance pour la femme, sa famille, et peut avoir un impact sur le développement de l’enfant dans les formes sévères et durables. Ce terme englobe à la fois les dépressions survenant durant la grossesse (dépression prénatale) et après l’accouchement (dépression du post-partum). La dépression prénatale concernerait 8% 12% des femmes. Dans près de la moitié des cas, les symptômes dépressifs persisteraient après l’accouchement. La prévalence de la dépression du postpartum est estimée entre 10 % et 15 % en population générale et jusqu’à 25 % dans les groupes plus à risque. Un premier pic d’incidence survient deux mois après l’accouchement et un second, moins élevé, à 6 mois. En France, le taux de suicide postnatal reste anormalement élevé. Le suivi et la prévention des troubles psychologiques pendant la grossesse ont beaucoup progressé, avec l’instauration de l’entretien prénatal systématique. Toutefois, la césure entre les dispositifs de suivi prénatal et postnatal compromet le repérage des symptômes dépressifs du post-partum dont les symptômes peuvent être insidieux. Le taux élevé de suicides en période périnatale rappelle dramatiquement que de nombreuses femmes en situation psychologique difficile échappent à tout dépistage et, dès lors, à toute aide. Le développement d’un cahier de suivi psychologique en périnatalité vise à utiliser des outils consensuels comme une boîte de dialogue ouvrant l’opportunité d’un dépistage efficace. Il est ainsi proposé de confier, en particulier aux sages-femmes, l’évaluation et le suivi psychologiques des femmes enceintes et des jeunes mères, en se basant sur le questionnaire GEGA (Groupe d’Etudes Grossesse et Addictions) complété par l’EPDS (Edinburgh Postpartum Depression Scale), outils dont l’usage en France reste trop limité.

 

Cannabis et cannabinoïdes de synthèse. À propos de leur détection biologique. Pascal Kintz, X-Pertise Consulting 67206 Mitelausbergen ; Institut de Médecine légale 67000 Strasbourg, France

Parmi la soixantaine de cannabinoïdes présents dans le cannabis sativa indica se trouvent essentiellement des terpénophénols, parmi lesquels figure le delta-9-trans tétrahydrocannabinol (∆9-THC) qui constitue le principal produit psychoactif chez l’homme. Depuis une dizaine d’années, avec l’émergence du e-commerce et la recherche pharmaceutique sur des médicaments originaux, des dérivés synthétiques du cannabis ont fait leur apparition. Ces molécules, sous le nom générique anglo-saxon de « spices », ont des structures chimiques très différentes, mais se lient toutes sur les mêmes récepteurs CB1 et CB2 (cannaboid receptors 1 et 2). Elles miment les effets du ∆9-THC, avec des effets pharmacologiques plus puissants, et donc des effets secondaires bien plus délétères. L’usage de tous les cannabinoïdes est contrôlé, ce qui nécessite de disposer de méthodes analytiques performantes pour leur détection. Diverses matrices biologiques peuvent être utilisées qui, chacune, présentent avantages et limitations. :

– sang : milieu de choix dès lors qu’une composante légale entre en jeu, il pâtit du temps d’analyse et du décalage entre le pic de concentration sanguine et les effets cliniques ;

– urines : un résultat positif ne permet pas d’affirmer le caractère récent de la consommation ; salive : la positivité est liée à la contamination buccale par la fumée inhalée (seuls quelques prototypes de détection rapide existent) ;

– sueur : milieu peu utilisé(le ∆9-THC s’éliminant par simple lavage), il existe néanmoins des patchs disponibles aux Etats-Unis recueillant la sueur sur une période d’une semaine ;

– air expiré : la faiblesse de concentration des cannabinoïdes oblige à des techniques analytiques très sensibles.

La caractérisation des cannabinoïdes de synthèse est donc difficile dans les milieux biologiques. Une approche originale pourrait être basée sur l’activation mesurable des récepteurs CB1 et CB2 sous l’action d’un agoniste.

 

Comparaison des revascularisations endovasculaires et des pontages pour ischémie chronique sévère des membres inférieurs : Une étude de cohorte prospective multicentrique avec appariement par score de propension. Jean-Baptiste Ricco, Département de recherche clinique et service de chirurgie vasculaire, CHU de Poitiers, Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine.

Objectif

Le but de cette étude était de comparer les résultats des pontages des membres inférieurs avec ceux du traitement endovasculaire chez les patients ayant une ischémie chronique sévère des membres inférieurs (ICS).

Méthodes

Cette étude de cohorte multicentrique prospective non randomisée a porté sur 520 patients ayant une ICS. Dans cette série, 239 patients ont eu un pontage des membres inférieurs et 281 patients un traitement endovasculaire. Le critère de jugement principal était la survie à 3 ans sans amputation, le critère secondaire était le pourcentage de cicatrisation des plaies ischémiques à 90 jours. Les critères hémodynamiques, associés à la gravité des plaies, ont été analysés par la classification WIfI et l’étendue des lésions artérielles par la classification GLASS. L’étude statistique a consisté en une analyse multidimensionnelle selon le modèle de Cox puis en l’appariement des groupes par score de propension.

Résultats

Sur les données brutes, avant appariement, la survie à 3 ans sans amputation n’était pas significativement différente entre le groupe Pontage (70±3%) et le Groupe Endovasculaire (67±3% ; Kaplan-Meier Logrank : p=.32). L’étude par régression selon le modèle de Cox a mis en évidence 5 variables indépendamment associées à un risque de décès et/ou d’amputation majeure. Après appariement des deux groupes par score de propension, la survie sans amputation à 3 ans était apparue significativement supérieure dans le groupe Pontage par rapport au groupe Endovasculaire (75±3% vs 59±4%, Logrank : p<.001). Par ailleurs, le taux de cicatrisation à 3 mois était significativement supérieur dans le groupe Pontage par rapport au groupe Endovasculaire (Logrank : p<.001) : 56±6% de cicatrisation complète dans le groupe Pontage contre 21±5% dans le groupe Endovasculaire. Enfin, une analyse d’interaction par régression logistique, avec la variable explicative décès/amputation, avait identifié le score WIfI 2/3 (gravité de l’ischémie et trouble trophique), le score GLASS 3 (Lésions artérielles étendues), le diabète et l’insuffisance rénale chronique sévère comme des facteurs plus favorables à la revascularisation par pontage. La présence d’une FEVG <40% était plus favorable au traitement endovasculaire.

Conclusions

Cette étude prospective multicentrique non randomisée a montré que les patients traités par pontage avaient des lésions plus sévères que ceux traités par une technique endovasculaire. L’appariement des groupes par score de propension a mis en évidence la supériorité de la revascularisation par pontage pour le critère de jugement principal. L’analyse d’interaction par régression logistique suggère que le choix de la technique de revascularisation doit être adaptée au profil lésionnel (WIfI, GLASS) et à l’état cardiovasculaire des patients.