CommuniquéJean-Daniel Sraer, au nom d’un groupe de travail
— La recherche physiopathologique qui est l’étude des mécanismes et des conséquences des maladies ;
— L’investigation clinique et thérapeutique chez le malade, dont le but principal est l’amélioration des moyens de diagnostic et de traitement, notamment par les médicaments ;
— La recherche en santé publique, qui concerne la médecine des populations et a pour objectif majeur la prévention des maladies. Elle est à la base des décisions en matière de politique de santé.
Une recherche clinique et fondamentale de haut niveau, en investigation clinique et thérapeutique comme en santé publique, est indispensable aussi bien pour améliorer les soins que pour développer une industrie pharmaceutique forte et indépendante. Il paraît nécessaire de mettre en œuvre un plan permettant de combler le retard pris dans le domaine des essais cliniques, qui s’est aggravé récemment en France. De même, il faut réorganiser et mettre au niveau européen nos moyens en santé publique. Les problèmes propres à ces deux domaines sont traités plus en détail en annexes [1 et 2]. Le renforcement de la recherche médicale impose de simplifier les contraintes administratives, d’éviter cloisonnements et redondances et de favoriser la coopération entre les différents partenaires par la création de pôles et de réseaux d’excellence de recherche biomédicale. Il convient aussi de remédicaliser la recherche en biomédecine tout aussi bien au plan des chercheurs que des programmes.
L’IMPORTANCE DE L’ÉVALUATION MÉDICALE
L’Académie nationale de médecine souhaite l’amélioration de l’évaluation des chercheurs, des thèmes de recherche, des financements et de la façon dont ils ont été utilisés.
Le recrutement et l’évaluation des chercheurs et des enseignants chercheurs.
L’évaluation se fait au recrutement, lors des promotions et, plus généralement, à intervalles réguliers pluriannuels. Les modalités de recrutement des personnels hospitalo-universitaires ne sont pas satisfaisantes parce qu’elles aboutissent souvent à une cooptation qui écarte du choix trop de personnes qualifiées.
Elles sont trop rigides, les passages d’une activité à l’autre étant peu rentrés dans les habitudes. Il est nécessaire d’aboutir à une évaluation objective. En théorie, la qualification des candidats est assurée après évaluation par le Conseil national des universités et la sélection finale est réalisée par les comités d’établissement universitaires et hospitaliers après délibération locale.
Il y a un risque que chaque poste soit créé pour une personne préalablement choisie au niveau local. Le plus souvent, un seul candidat se présente par poste, les autres candidats potentiels étant découragés par la crainte justifiée du refus de leur candidature par l’autorité locale dans le cas où ils auraient été qualifiés par le Conseil National des Universités. Cette pratique est répandue dans les facultés de médecine. Aussi faut-il améliorer les modalités de recrutement des professeurs de médecine pour faire en sorte que plusieurs candidats puissent se présenter sur chaque poste. Les nouvelles règles administratives pour atteindre cet objectif peuvent être de nature diverse et leurs conséquences doivent être soigneusement pesées ; mais l’objectif, luimême, ne peut être écarté. Lors des évaluations en cours de carrière, il faudra tenir compte du fait que les triples fonctions de soins, d’enseignement et de recherche doivent être remplies au sein de l’équipe, mais pas forcément à titre individuel.
La réforme du Conseil National des Universités évoquée dans les textes en préparation, qui prévoit une évaluation commune pour les chercheurs et les enseignants-chercheurs, est de grand intérêt pour les disciplines médicales biologiques. Elle ne peut pas s’appliquer aux disciplines cliniques et mixtes pour lesquelles, néanmoins, il faut maintenir l’exigence d’une formation par la recherche. En revanche, les postes de praticiens hospitaliers sans charge universitaire pourront être attribués à des candidats ne faisant pas état d’une telle formation.
L’évaluation des thèmes de recherche
Les thèmes de recherche à soutenir doivent être multiples. On doit se méfier d’un système dans lequel les maladies très répandues posant des problèmes de santé publique seraient favorisées par les crédits alloués aux dépens de toutes celles dont l’étude peut faire progresser les connaissances fondamentales. Un autre point important est qu’il ne faut pas oublier de subventionner les petites équipes si les programmes présentés apparaissent innovants.
L’évaluation des financements et de leur utilisation
Sur propositions du Haut Comité de la Recherche et de l’Innovation prévu dans la loi en préparation, l’Agence Nationale de la Recherche également envisagée pourrait prévoir les grandes lignes d’affectation des crédits de recherche. Mais, dans l’hypothèse souhaitable du maintien des EPST, ce serait à eux et, en particulier à l’INSERM et, aussi, aux universités que devrait revenir la mission d’effectuer les évaluations des structures de la recherche et de définir leur financement. Une telle proposition suppose la modification de la composition des commissions scientifiques spécialisées afin que seule la compétence des personnes puisse intervenir en dehors de toute autre référence.
L’Académie nationale de médecine se félicite de la place prioritaire de la recherche biomédicale dans l’attribution des crédits récemment annoncée par le Ministre de la Recherche. Elle souhaite que le montant du budget permette le développement, en France, d’une recherche de haut niveau sur les maladies humaines.
SE FONDANT SUR CETTE ANALYSE, L’ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE FORMULE LES PROPOSITIONS SUIVANTES :
— modifier les règles de recrutement des personnels hospitalo- universitaires en mettant en œuvre des conditions de réelle compétitivité entre les candidats ;
— créer des outils performants de la recherche biomédicale en favorisant le développement des pôles et/ou des réseaux d’excellence au sein des CHU. Cela nécessite la mise en place de centres de ressources biologiques, centres d’investigation clinique et centres de thérapie cellulaire ;
— poursuivre l’effort récemment entrepris de remédicalisation de la recherche publique tant au plan des chercheurs que des programmes en luttant contre les cloisonnements, en facilitant la mobilité entre activités de soins et de recherche dans le secteur public et entre les deux secteurs public et privé. Il est nécessaire de rendre plus attractives les carrières de recherche. Les équipes de recherche biomédicale doivent comporter des médecins et les instances d’évaluation des personnalités compétentes en médecine ;
— rééquilibrer les financements entre, d’une part pôles et réseaux d’excellence et, d’autre part, petites équipes ;
— individualiser une filière « essais thérapeutiques » en mettant en place un enseignement de 3e cycle spécifique, en créant des carrières attractives, en établissant des structures adaptées à l’organisation des essais et au suivi des patients. Il faut, en outre, sensibiliser l’opinion publique à la nécessité de la recherche clinique, notamment par le relais des associations de malades ;
— promouvoir les conditions d’une recherche en santé publique de niveau équivalent à celui de nos voisins européens en adaptant les principales bases de données existantes pour en faire des outils épidémiologiques efficaces. Il faut réunir des cohortes importantes destinées à répondre aux principales questions de santé publique et développer de nouveaux outils biostatistiques à la base des études épidémiologiques. La création, à cet égard, d’un ou de deux centres puissamment dotés de moyens informatiques et humains est indispensable. Pour ce faire, il faut orienter de nouvelles générations d’étudiants, médecins, pharmaciens, vétérinaires, économistes et sociologues vers la recherche en santé publique pour constituer de véritables équipes pluridisciplinaires en ce domaine.
BIBLIOGRAPHIE [1] BAULIEU E.E. et BRÉZIN E. — Rapport du Comité d’Initiative et de Proposition pour la recherche (En ligne dans : http : //cloegaqui.free.fr).
[2] DOOR J.P. — Rapport La recherche publique et privée en France face au défi international (En ligne dans : http : //www.assemblee-nat.fr/12/rap-info/i1998.asp Annexe 1
Les essais cliniques
On entend par essai clinique les recherches menées chez l’homme ayant pour objet d’évaluer l’efficacité et la sécurité des nouvelles thérapeutiques, médicaments ou dispositifs médicaux. Deux rapports publics remis en 2004 par Jean Marmot [1] et Antoine Masson [2] ont insisté sur le retard majeur pris récemment par la France dans ce domaine, dont témoignent la diminution du nombre d’essais cliniques déclarés, l’augmentation du nombre d’autorisations de mise sur le marché européennes (AMM) sans données françaises et la désaffection des entreprises de développement à s’installer en France. Ces rapports ont été suivis d’une enquête des Entreprises du Médicament (LEEM) qui a mis l’accent sur plusieurs points négatifs : la France est loin derrière les États-Unis et l’Amérique Latine pour le nombre de patients par étude à cause d’un nombre de réseaux insuffisant ; elle est en-dessous de la moyenne pour le nombre de patients recrutés par centre actif ; la vitesse de recrutement des sujets est particulièrement lente ; le nombre de demandes de correction des cahiers d’évaluation est très élevé du fait de la professionnalisation médiocre des investigateurs. La perception de nos capacités par les maisons-mères de l’industrie pharmaceutique est mauvaise et doit être améliorée malgré quelques points favorables tels le potentiel de recrutement dans un pays de 60 millions d’habitants, la qualité de la médecine et des infrastructures et la relative simplicité des mesures administratives. Il faut noter que ce dernier avantage, qui implique un délai plus court de réponse des Autorités administratives, va se perdre avec l’uniformisation des procédures en Europe [3]. Pour remédier à cette situation, des propositions ont été faites par diverses instances dont l’Acadé- mie nationale de médecine [4]. Tout récemment, s’est tenu un forum de la recherche clinique réunissant l’industrie privée représentée par les Entreprises du Médicament (LEEM) et le secteur hospitalier public représenté par la Fédération Hospitalière de France et des conférences issues des CHU et des centres hospitaliers non universitaires. Ce forum a indiqué quelles étaient les conditions d’un partenariat efficace entre hôpitaux et industrie [5].
L’Académie nationale de médecine souhaite, au cours de cette phase de préparation de la loi d’orientation et de programmation de la recherche, insister sur les points suivants :
— Il faut former par un enseignement dédié tous les intervenants aux études de recherche clinique, médecins investigateurs, infirmiers, techniciens d’étude clinique, assistants de recherche clinique, psychologues, informaticiens et personnel administratif. Cet enseignement doit aboutir à la délivrance de diplômes professionnels. Il faut, de plus, sensibiliser tous les étudiants en médecine et pharmacie à la nécessité des essais thérapeutiques.
— Comme conséquence des propositions précédentes, il convient de créer des carrières de recherche clinique attractives en tenant compte de l’apparition de nouveaux métiers comme les techniciens et les assistants de recherche clinique.
— Le développement de la recherche clinique ne pourra pas se faire sans l’éducation de l’opinion publique qui passe en partie par les associations de malades. Un climat de confiance est nécessaire. Le malade doit savoir qu’il pourra sortir de l’essai à tout moment, que les investigateurs interrompront l’essai dans au moins trois circonstances : l’apparition d’accidents, la mise en évidence rapide de l’efficacité pour permettre aux témoins de bénéficier aussi du traitement, la constatation de la difficulté à obtenir une réponse claire. Un point essentiel est le libre accès aux résultats des essais, quelles que soient leurs conclusions. À cet égard, l’Académie nationale de médecine se félicite de l’obligation édictée par la dernière loi de santé publique [6] de la tenue de registres d’essais cliniques dont la présentation devra être standardisée.
— Les Centres hospitaliers universitaires doivent posséder des structures de recherche clinique. Des progrès importants ont été réalisés avec la création des centres d’investigation clinique et des centres de ressources biologiques, ces derniers ayant fait l’objet d’un rapport de l’Académie nationale de médecine [7].
Les pouvoirs publics doivent concrétiser la reconnaissance du rôle des hôpitaux publics en recherche clinique par l’attribution d’un budget propre et le recrutement d’un personnel dédié et pérenne. Des efforts ont déjà été faits dans ce sens avec les projets hospitaliers de recherche clinique (PHRC) et les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC). Nous ne pourrons être compétitifs avec d’autres pays qu’en disposant d’une meilleure valeur ajoutée. Celle-ci repose sur des moyens techniques appropriés tels que l’étude de biomarqueurs ou les dispositifs d’imagerie moderne.
— Il convient aussi de prévoir le financement sur subventions publiques de certains essais de médicaments non soutenus par l’industrie privée. Ce peut être le cas de nouvelles biotechnologies, de comparaison entre médicaments, d’évaluation de l’effet d’associations.
— Enfin, on doit envisager la création d’un nombre limité de pôles d’excellence qui réuniront dans le même site CHU et industries de biotechnologie, ceci afin de développer les thérapeutiques de demain, thérapies cellulaires et thérapies géniques qui posent des problèmes spécifiques en matière d’essais sur lesquels l’Académie nationale de médecine s’est déjà penchée [8].
— Au plan européen, il convient de favoriser l’émergence de projets portant sur de nouveaux agents innovants dans les domaines où les besoins thérapeutiques restent importants, essentiellement les maladies chroniques de la 2e partie de la vie et les maladies infectieuses. Il existe déjà des instruments inclus dans le dernier PCRDT tels les STREP (« Specific targeted research projects »), les projets intégrés, les réseaux d’excellence et les actions spécifiques de support.
Ces projets auraient intérêt à être regroupés. Ils doivent être rendus d’accès plus facile par la diminution de ce qu’on peut qualifier d’excès bureaucratique, et enfin, les experts qui les jugent doivent être diversifiés et de compétence assurée. La Commission Européenne se doit de favoriser les échanges de chercheurs entre les différents pays, et aussi entre les deux secteurs industriel et académique.
BIBLIOGRAPHIE [1] MARMOT J. — Rapport sur l’attractivité de la France pour les industries des biens de santé.
Mai 2004. En ligne dans http : //lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr [2] MASSON A. — S’inspirer des politiques publiques étrangères d’attractivité pour l’industrie pharmaceutique innovante. En ligne dans http : //www.cgm.org/rapports/publi.html [3] Enquête LEEM 2002. Recueil électronique des données en recherche clinique. Thérapie .
2003, 58 , 283-288.
[4] HOLLENDER L. — Rapport et recommandations sur l’industrie du médicament en France.
En ligne dans http : //www.academie-medecine.fr [5] Forum de recherche clinique (7 décembre 2004). Conclusions et propositions communes des entreprises du médicament, de la Fédération hospitalière de France et des conférences représentant les CHU et les centres hospitaliers non universitaires.
[6] Loi du 13 août 2004 portant réforme de l’Assurance Maladie. En ligne dans www.assurancemaladie.sante.gouv.fr [7] BOUREL M. et ARDAILLOU R. — Les centres de ressources biologiques dans les établissements de soins. Bull. Acad. Natle Med ., 2002 ; 186 : 1551-1564.
[8] ARDAILLOU R. — La thérapie génique. Bilan et perspectives.
Bull. Acad. Natle Med ., 2001, 185 , 1539-1560.
Annexe 2
Recherche en Santé Publique
La recherche en Santé publique doit s’articuler autour de trois thématiques :
1 — l’épidémiologie, à laquelle appartient la recherche biomédicale en population ;
2 — les sciences de l’information et de la décision ; 3 — les sciences humaines et sociales de la santé. De tous les secteurs de la recherche biomédicale, la recherche en santé publique est celui que les préoccupations majeures de la société légitiment le plus directement : risques sanitaires, prévention des grandes pathologies, inégalités sociales dans la santé, fonctionnement du système de santé. Elle est donc à la base des décisions politiques dans le domaine de la santé [1, 2].
Médecine des populations
Le développement des études épidémiologiques s’impose aux pouvoirs publics si on ne veut pas que la loi relative à la politique de santé publique adoptée par le Parlement en juillet 2004 [3] reste lettre morte. Cette loi prévoit une centaine d’objectifs à atteindre d’ici 2008, par exemple la diminution de la pression artérielle systolique de la population de 2 mm Hg et celle des hypertendus de 5 mm Hg. Il est évident que l’application de la loi nécessite les outils épidémiologiques permettant d’établir un état des lieux initial, puis d’évaluer le succès ou l’échec de la politique menée. On doit distinguer l’exploitation des bases de données existantes et le développement de nouveaux outils.
Plusieurs banques de données existent déjà, souvent mal exploitées parce qu’elles manquent de cohérence [4]. Par exemple, le « système national d’informations inter régimes de l’assurance maladie (SNIR-AM) » n’a pas pour finalité les études épidémiologiques mais le coût de l’assurance maladie et laisse de côté les données hospitalières alors que le « programme de médicalisation du système d’information (PMSI) » hospitalier enregistre les actes médicaux effectués chez un patient donné et répartit les patients en « groupes homogènes ». Ces deux bases de données doivent être réorganisées afin d’en faire des outils épidémiologiques efficaces pour l’étude de la prévalence des maladies et des facteurs qui leur sont associés. On doit également trouver un équilibre entre, d’une part, l’anonymat et l’interdiction de croiser les données de plusieurs banques imposés par la « Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL) » et, d’autre part, les impératifs des études épidé- miologiques.
Les cohortes, c’est-à-dire les groupes de sujet suivis durant une période définie, sont des outils majeurs de la recherche en santé publique. Les équipes françaises ont mis en route des cohortes importantes (telles que GAZEL, Paquid, Suvimax, 3C, E3N), mais la France n’est pas compétitive dans ce domaine. Le développement de telles cohortes s’accommode mal de la politique de sites prévue dans la loi d’orientation. L’étude de grands échantillons représentatifs nécessite des réseaux de collaboration nationaux ou européens alors que la recherche biomédicale est actuellement structurée autour d’un hôpital. On doit donc créer un nombre limité (par exemple deux en France) de plates-formes techniques dotées des moyens techniques et humains d’exploitation, à des fins de recherche, de grandes bases de données épidémiologiques (et médicales et de santé). L’INSERM, conscient de ce problème, a créé un institut « virtuel » ou « sans murs » de recherche en santé publique (IVRSP) qui a l’intérêt de regrouper tous les acteurs concernés (EPST, CNAM, Institut de veille sanitaire et autres agences) [5)] L’IVRSP peut faciliter le financement de programmes de recherche répondant à des préoccupations communes à ces acteurs, ainsi que l’organisation de ces plates-formes techniques. À côté de ces « grandes cohortes », des études plus ciblées basées sur l’exploitation de registres ou de petites cohortes demandent la création de réseaux autour de centres d’épidémiologie clinique et de centres de ressources biologiques déjà présents dans quelques C.H.U.
Les sciences de l’information
Pour améliorer la connaissance ou la surveillance des maladies dans la population, l’acquisition, la circulation, l’exploitation des données biomédicales, il faut développer de nouveaux systèmes d’information. La recherche en santé publique a besoin de nouveaux outils bio-statistiques pour l’application en population des nouvelles techniques d’analyse du génome, la conception de systèmes de surveillance et d’alerte en santé publique, l’étude des risques environnementaux liés aux expositions multiples, prolongées à faible dose.
Les sciences humaines et sociales de la santé publique
L’introduction des sciences humaines en médecine est maintenant un fait admis parce que les causes des maladies et les mesures de santé publiques proposées pour les combattre s’intègrent dans un contexte politique, économique, éthique et social déterminé. Les mesures de prévention seront d’autant mieux acceptées que l’opinion publique sera réceptive. Les traitements médicamenteux proposés ont parfois un effet dérisoire si on le compare à l’amélioration des conditions de vie. La recherche dans ces domaines ne doit pas être négligée. Elle nécessite de former des économistes et des sociologues aux problèmes de santé et de les attirer vers la recherche.
BIBLIOGRAPHIE [1] TUBIANA M., MILHAUD G., DUBOIS G. — Sur le projet de loi d’orientation en Santé Publique.
Avril 2003. En ligne dans : http : //www.academie-medecine.fr [2] LEGRAIN M., TUBIANA M. — Comment développer et améliorer les actions de prévention dans le système de santé français ? Février 2002. En ligne dans :
http : //www.academie-medecine.fr [3] Loi relative à la santé Publique. En ligne dans : http : //senat.fr.
[4] GRÉMY F. — Les systèmes d’information en santé. Un regard politique. À paraître.
[5] BRÉCHOT C. — INSERM : missions, réalisations et propositions d’évolution. 2004.
Personnalités auditionnées
Mme A. Alpérovitch, Directeur de recherches à l’INSERM, Unité INSERM 360, GroupeHospitalier Pitié-Salpétrière, Paris. C. Bréchot, directeur général de l’INSERM, Paris. C. Griscelli, ancien directeur général de l’INSERM, conseiller auprès du Ministre de la Santé. Mme C. Lassale, Directrice des Affaires scientifiques, « Les Entreprises du Médicament ». J. Ménard, professeur de Santé Publique à l’Université Paris VI.
P. Thibault, ancien doyen de l’U.F.R. St Antoine, conseiller auprès du Ministre de l’Éducation nationale.
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L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 22 mars 2005, a adopté le texte de ce communiqué (sept abstentions).
Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 3, 555-563, séance du 22 mars 2005
