Les médecins généralistes (les « médecins de famille ») occupent une place essentielle dans l’architecture médicale de notre pays.

L’Académie nationale de médecine tient à leur rendre hommage. Dans deux rapports récents, elle a déjà souligné le prix qu’elle attache à leur action. Un sondage qu’elle a réalisé en 2004 auprès de 1.200 généralistes a également permis de préciser certaines des améliorations souhaitables à leurs conditions d’exercice professionnel.

La création récente du statut de médecin traitant va certes dans le bon sens.

Une position centrale dans le dispositif sanitaire français est enfin reconnue au médecin de famille, en le définissant comme premier recours et comme coordinateur, même s’il doit, très logiquement, partager cette responsabilité avec certains spécialistes. L’application pratique de cette disposition nouvelle est cependant complexe, ce qui entraîne des réserves, de la part des malades comme des médecins pour lesquels elle va en outre représenter un surcroît de travail.

D’autres mesures sont indispensables, pour offrir aux médecins généralistes une formation et des conditions d’exercice mieux adaptées à la société actuelle et pour leur ouvrir des possibilités de promotion professionnelle et sociale qui leur font actuellement défaut.

Pour approfondir la réflexion sur ces sujets, l’Académie nationale de médecine a créé un groupe de travail associant à parité des académiciens et des médecins généralistes. À partir des propositions de ce groupe, elle émet les recommandations suivantes qui sont volontairement limitées à ce qui a semblé médicalement essentiel. En revanche, l’Académie nationale de médecine a considéré que le détail des modalités de réalisation pratique ne relève pas de son domaine de compétence ni de son champ de responsabilités.

Améliorer les conditions d’exercice des médecins généralistes nécessite surtout :

— une formation initiale qui devrait bénéficier de la création de l’internat de Médecine Générale mais qui, comme la formation continue, doit être mieux adaptée, — l’organisation de la permanence des soins sur la base du volontariat et de l’utilisation optimale des structures existantes, — l’allègement de diverses tâches, notamment administratives, pour « gagner du temps médical » et permettre aux médecins de se consacrer davantage à ce qui est leur mission : soigner des malades, — une évolution corrigée de la démographie médicale et une implantation médicale harmonieusement répartie sur le territoire national, — une amélioration des relations professionnelles avec les hôpitaux et avec les organismes de protection sociale, — l’accès, dans certaines conditions et avec une ancienneté à préciser, à une reconnaissance de notoriété et de compétences particulières, — enfin, les moyens d’une plus large participation à des campagnes de prévention.

Améliorer la formation initiale des futurs médecins de famille

La formation initiale des futurs médecins de famille doit être repensée comme une préparation à l’exercice professionnel. Pour les hospitalo-universitaires qui en sont chargés, l’enseignement médical, théorique et pratique, doit constituer un des éléments essentiels de leurs carrières qui restent encore trop exclusivement conditionnées par leurs activités de recherche et de soins. Ces enseignants n’ont généralement pas eu d’expérience extra-hospitalière et n’ont pas exercé « en ville » où est cependant pratiqué l’essentiel des activités médicales de notre pays. Par ailleurs, la médecine générale n’est pas seulement la somme des principales spécialités médicales et chirurgicales. C’est pourtant ainsi qu’on a trop souvent tendance à l’enseigner dans les CHU.

Les stages chez des praticiens constituent aussi un des éléments essentiels de cette formation des futurs généralistes. Ils se heurtent malheureusement au nombre très insuffisant de maîtres de stages, surtout dans certaines régions.

RECOMMANDATIONS DE L’ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE — pour la formation clinique des futurs généralistes, que l’accent soit mis, dans les CHU et dans les hôpitaux généraux, sur la participation aux consultations externes et aux activités des services d’urgences.

— que tous les candidats à des fonctions cliniques hospitalo-universitaires effectuent désormais un stage obligatoire en pratique « de ville », à un
moment quelconque de leur cursus universitaire, selon des modalités et avec une durée à préciser (par exemple, dans le cadre d’un remplacement de médecin libéral pendant ses périodes de vacances).

— que des mesures réellement incitatives soient rapidement mises en œuvre, pour conduire des praticiens à accepter la charge de travail supplémentaire que constituent l’encadrement et la formation pratique d’un étudiant en fin d’études.

Rendre la formation médicale continue mieux adaptée et mieux suivie

La Formation Médicale Continue constitue une obligation réglementaire et son organisation a donné lieu à une très large réflexion, concernant notamment les organismes qui en seront chargés et les liens, restant à définir, avec une évaluation des pratiques professionnelles.

Au-delà de ces aspects purement organisationnels ou réglementaires, cette formation continue doit surtout constituer un facteur de progrès médical.

RECOMMANDATIONS DE L’ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE

Que la formation médicale continue — ne soit pas limitée à ce qui la constitue traditionnellement, c’est-à-dire à la réactualisation de connaissances théoriques, mais comprenne aussi une formation pratique, largement interactive, basée sur l’analyse de situations cliniques concrètes, si possible dans le cadre d’une consultation externe ou au lit du malade, — respecte des exigences de proximité, de calendrier et d’horaires compatibles avec l’exercice professionnel et les charges de travail des médecins qui la suivent, — bénéficie de financements qui en garantissent l’indépendance, — ne donne lieu qu’à une Évaluation des Pratiques Professionnelles à finalité uniquement médicale, sans être « organiquement liée », à des contrôles à buts économiques qui risqueraient d’en dénaturer le sens.

Définir les conditions de participation à la permanence des soins

La permanence des soins est une évidente nécessité publique. Y participer a été longtemps considéré comme faisant partie des obligations normales des médecins généralistes. Ce n’est plus le cas, en raison des conditions actuelles d’exercice professionnel comme de l’évolution et des exigences de la société.

Par ailleurs, avec la complexité des problèmes que pose l’organisation sanitaire dans notre pays, il est vain de vouloir améliorer l’offre médicale sans chercher à rationaliser l’usage qui en est fait, en définissant plus exactement ce qu’on attend de cette « médecine d’urgence » dont les urgences réelles sont trop souvent absentes. L’évolution de la société vers le « consumérisme médical » est en effet la source de nombreux abus, néfastes aussi bien médicalement que d’un point de vue économique.

RECOMMANDATIONS DE L’ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE

Que :

— la permanence des soins repose sur le volontariat et que celui-ci soit favorisé par un ensemble de mesures incitatives appropriées, — les structures existantes, hospitalières ou libérales (et notamment les maisons médicales) qui ont fait la preuve de leur efficacité soient coordonnées par la profession médicale à l’échelon du département ou même des « territoires de santé » et utilisées au mieux, dans une gestion personnalisée « de proximité », — des mesures soient mises en œuvre pour amener les patients à mieux prendre conscience de leur « devoir de santé » pour limiter certains abus liés à la surconsommation médicale ou à la simple satisfaction de convenances personnelles.

Diminuer la durée hebdomadaire de temps de travail et libérer du « temps médical » pour les médecins de famille

Actuellement, les médecins de famille travaillent en moyenne 60 heures par semaine, avec :

• un rythme d’activité généralement très intense, • une participation éventuelle à la permanence des soins, • l’impératif de suivre une formation continue, • les plus grandes difficultés à trouver un remplaçant pendant leurs périodes de vacances.

Ces conditions d’exercice sont de plus en plus mal acceptées, en particulier par les jeunes médecins. Elles sont l’une des causes principales de la désaffection pour la médecine générale et vont s’aggraver avec l’évolution de la démographie médicale et avec la féminisation de la profession.

RECOMMANDATIONS DE L’ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE

Plusieurs mesures urgentes sont indispensables, avec :

— l’allègement, le transfert ou la suppression de certaines tâches administratives, — des conditions matérielles permettant une délégation de compétences à des auxiliaires para-médicaux, pour certaines activités, sur prescription et sous la responsabilité du médecin de famille, — une aide significative au recrutement d’auxiliaires (secrétaires ou même standardistes-téléphonistes) capables de soulager les médecins d’une partie au moins de leurs tâches non médicales .

Ces mesures permettront d’améliorer les conditions d’exercice des médecins de famille. Elles permettront aussi, en gagnant du temps médical, de compenser partiellement la diminution du nombre de médecins dans les années à venir.

Corriger l’évolution de la démographie médicale et assurer une implantation médicale harmonieusement répartie sur le territoire national

L’évolution de la démographie médicale est particulièrement préoccupante et, comme l’a notamment souligné un rapport récent du Conseil National de l’Ordre des Médecins, ce sont plusieurs milliers de médecins, en particulier de médecins généralistes, qui manqueront dans notre pays au cours de la prochaine décennie.

Une modification du numerus clausus ne suffira pas à combler ce déficit quantitatif. Cette augmentation est de toute façon limitée par les possibilités d’accueil et de formation des étudiants dans les Facultés de Médecine et dans les hôpitaux.

Tout aussi préoccupante est la répartition très inégale des médecins sur le territoire national, avec le risque — qu’il est difficile de corriger par des mesures contraignantes — de voir apparaître de véritables « déserts médicaux » RECOMMANDATIONS DE L’ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE — de nouvelles mesures incitatives, doivent favoriser le volontariat de jeunes médecins acceptant de s’installer dans des zones médicalement sous dotées, — que soit rapidement engagée une réflexion sur les conditions d’un recours à des médecins étrangers, notamment dans le cadre européen, en précisant en particulier les conditions d’exercice professionnel qui pourront être offertes à ces confrères et, pour ceux d’entre eux qui sont originaires de
pays extérieurs à l’Union Européenne, les modalités d’évaluation rigoureuse de leur pratique professionnelle, compte tenu notamment des impé- ratifs linguistiques.

Améliorer les relations professionnelles

Ces relations professionnelles se situent à différents niveaux où leur amélioration est également nécessaire.

Entre praticiens — et tout en restant très vigilant sur le respect du secret professionnel — le dossier médical personnel permettra l’échange de données objectives (comptes-rendus d’hospitalisation, lettres de consultants, résultats d’examens de biologie ou d’imagerie médicale, etc.). Il devrait donc améliorer les relations professionnelles, sous réserve d’une certaine souplesse pour ne pas entraîner une augmentation exagérée de travail bureaucratique. Une autre amélioration significative pourra être apportée par la télémédecine et les réseaux de soins, dont les participants, médecins et paramédicaux, concourent aux mêmes objectifs de traitement ou de prévention.

Mais ce sont surtout les relations professionnelles avec l’hôpital et avec l’assurance maladie qui doivent être largement améliorées.

RECOMMANDATIONS DE L’ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE — pour faire le lien entre l’hôpital et « la médecine de ville », que de nombreux postes d’attachés de consultations soient à nouveau créés pour des médecins généralistes, alors que, ces dernières années, ces postes étaient au contraire supprimés pour permettre le recrutement de Praticiens Hospitaliers, — pour l’assurance maladie, qu’un stage chez un médecin libéral devienne obligatoire pour tous les médecins conseils avant leur nomination, ce qui favorisera une meilleure compréhension des contraintes professionnelles respectives des uns et des autres, avec la possibilité d’un meilleur dialogue ultérieur.

Permettre une évolution professionnelle

Actuellement la « carrière » d’un médecin généraliste est toute tracée dès l’installation, sans véritables moyens d’évolution professionnelle ou de changement d’orientation et sans que ni l’expérience ni des compétences particulières soient prises en compte.

Pour rendre possible une évolution et une promotion professionnelles des médecins de famille.

L’ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE RECOMMANDE :

— la reconnaissance d’une expérience et de compétences particulières (notoriété) qui seraient honorées en tenant compte des qualités professionnelles de l’intéressé mais aussi de la durée et de la nature de ses consultations.

Ce statut serait accessible à des médecins ayant, par exemple, plus de 10 ans d’exercice professionnel et une participation active à certaines activités (consultations hospitalières, éventuellement comme attaché, responsabilités de maître de stages, etc.), — la participation des médecins de famille, par des consultations spécifiques, à des campagnes de prévention concernant des conduites addictives (tabac, alcool, drogue, excès alimentaires) ou d’autres priorités nationales (prévention et dépistage des cancers, prise en charge des personnes âgées).

Dans un rapport récent, l’Académie nationale de médecine a déjà indiqué quels principes pourraient présider à l’organisation de cette activité nouvelle qu’elle considère comme très importante et à laquelle de nombreux généralistes se déclarent très favorables.

BIBLIOGRAPHIE [1] Décret no 99-1130 du 28 décembre 1999 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles et à l’analyse des dépenses de santé.

[2] Code de santé publique. Articles L.1414-3-1, 2, 3, 4, 5, 6, 7. Journal Officiel , 5 mars 2002.

[3] Décret no 2003-880 du 15 septembre 2003 modifiant l’article 77 du Code de déontologie médicale, permanence des soins et volontariat. Arrêté et circulaire no 587 du 12 décembre 2003.

[4] Décret no 2003-1077 du 14 novembre 2003 relatif aux conseils nationaux de coordination de la formation médicale continue (art. 5).

[5] Décret no 2004-67 du 16 janvier 2004. Organisation du 3ème cycle des études médicales (la médecine générale reconnue comme une spécialité).

[6] Circulaire no 2004-153 du 26 mars 2004 relative aux modalités opérationnelles de définition des zones géographiques en vue de l’attribution des aides à l’installation des médecins généralistes.

[7] Loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. Journal Officiel no 190, 17 août 2004.

[8] Code de déontologie médicale, article 11 : Poursuite du perfectionnement après les études universitaires.

[9] Code de la Santé publique. Chapitre 3. Formation continue.

[10] PELLERIN D. — Réflexions et propositions sur l’organisation préhospitalière des urgences.

Rapport de l’Académie nationale de Médecine au nom de la commission VIII. Bull. Acad.

Natle Méd ., 1995, 179 , 1823-1833.

[11] BOURGUIGNON A. — L’Académie de Médecine sonde les généralistes.

Le Quotidien du

Médecin , 18 mars 2004.

[12] AMBROISE-THOMAS P. — Rôle, missions et attentes des médecins généralistes. Rapport d’un groupe de travail de l’Académie nationale de Médecine. Bull. Acad. Natle Méd ., 2002, 186 , 1103-1109.

[13] AMBROISE-THOMAS P. — Campagnes nationales de prévention assurées par des médecins généralistes. Rapport d’un groupe de travail de l’Académie nationale de Médecine. Bull.

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[14] TRANTHIMY L. — L’exercice médical à l’horizon 2020. Rapport du Conseil National de l’Ordre des Médecins, 2003.

[15] Le stage de médecine générale au compte goutte. Impact Médecine , 2004, 97, 44-45.

[16] GATTUSO C. — L’articulation entre EPP et FMC.

Le quotidien du Médecin , 2004, no 7642 : 7.

[17] Rapport de l’Observatoire National de la Démographie des professions de santé. La

Documentation Française , 2004. Tome 2.

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L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 22 février 2005, a adopté le texte de ce rapport moins trois abstentions.

ACTES

DE L’ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE

Séance thématique du mardi 1er février 2005

Présidence de M. André VACHERON, président « Les progrès de la revascularisation myocardique »

Modérateur : Professeur André VACHERON, Président.

André VACHERON Introduction

Gilles MONTALESCOT (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière — Paris), Laurent PAYOT, Jean-Philippe COLLET, Rémi CHOUSSAT, Farzin BEYGUI.

Traitement antithrombotique des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage de ST

Alec VAHANIAN (Hôpital Bichat — Paris).

Reperfusion coronaire dans l’infarctus myocardique aigu.

Jacques PUEL (CHU Rangueil — Toulouse).

Stents nus, stents habillés.

Jean-Marc LABLANCHE (CHU — Lille), Guillaume ROSEY, MOHAMED ZOUBIDI, Arnaud SUDRE.

La revascularisation myocardique du diabétique par angioplastie.

Iradj GANDJBAKHCH (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière — Paris), Pascal LEPRINCE, Cossimo d’ALESSANDRO, Alexandre OUATTARA, Nicolas BONNET, Shaida VARVOUS, Alain PAVIE.

Revascularisation chirurgicale des patients coronariens diabétiques.

Daniel LOISANCE (Hôpital Henri Mondor — Créteil).

Les nouvelles techniques chirurgicales de pontage coronaire.

André VACHERON.

Conclusion .

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 2, 407-415, séance du 22 février 2005