Communication scientifique
Session of 6 mai 2003

Progrès dans la chirurgie d’exérèse des métastases hépatiques des cancers colorectaux

MOTS-CLÉS : chirurgie radio-fréquence.. embolisation therapeutique. hepatectomie. metastase tumeur. tumeur colorectale. veine porte
Progress in liver resection for colorectal liver metastases
KEY-WORDS : colorectal neoplasms. embolization, therapeutics. hepatectomy. neoplasms metastasis. portal vein. radio-frequency ablation.

D. Jaeck, Ph. Bachellier, J.C. Weber, E. Oussoultzoglou, M. Greget

Résumé

La résection hépatique est le seul traitement à visée curative offrant un espoir de survie à long terme (25 à 40 % à 5 ans) aux patients présentant des métastases hépatiques de cancers colorectaux. La résection hépatique est effectuée avec une mortalité et une morbidité faibles. Toutefois seulement 10 à 20 % des patients peuvent bénéficier de cette option thérapeutique et 80 à 90 % reçoivent un traitement palliatif. Le développement de nouvelles technologies a permis, dans le cadre de stratégies thérapeutiques multidisciplinaires innovantes, d’augmenter le nombre de patients pouvant bénéficier d’une résection curative de leurs métastases hépatiques. Ces stratégies permettent d’obtenir des résultats similaires à ceux observés après résection hépatique pour des métastases résécables d’emblée. Notre expérience globale porte sur 438 patients opérés pour métastases hépatiques de 1987 à 2002. La mortalité globale est de 1,1 % et la morbidité de 26 %. La survie actuarielle à 5 ans est de 29,6 %, et de 20,1 % à 10 ans

Summary

Liver resection is the only curative option offering long-term survival in patients with colorectal liver metastases (25 to 4O % five— year survival). It can be achieved with low mortality and low morbidity. However, this surgical approach can be offered only for approximately 10 to 20 % of patients with colorectal liver metastases. Therefore, 80 to 90 % of patients are excluded from liver surgery and will receive palliative therapies. Recent advances have selected subgroups of patients presenting initially unresectable disease to achieve curative resection. These new multidisciplinary strategies were developed in order to increase safely the resecability in patients with initially non-resectable liver metastases and to improve treatment of recurrences in patients with isolated liver metastases either by repeat hepatectomies or local tumor destruction. These strategies offer the same survival than observed in patients with initially resectable liver metastases. Our series includes 438 patients operated on for colorectal liver metastases between 1987 and 2002. Overall mortality was 1.1 %, morbidity was 26 %. Actuarial 5-year and 10-year survival were respectively 29.6 % and 20.1 %.

INTRODUCTION

La survenue de métastases hépatiques complique l’évolution de plus de 50 % des cancers colorectaux [1]. La résection hépatique constitue à l’heure actuelle le seul traitement à visée curative offrant des taux de survie de 25 à 46 % à 5 ans [2] et de 22 à 27 % à 10 ans [3]. Ces résultats, associés à la réduction significative de la mortalité (<5 %) et de la morbidité opératoires (<20 %) des résections hépatiques, ont permis d’établir la légitimité de ce traitement [4, 5]. Néanmoins cette résection ne peut se concevoir que lorsqu’une éradication complète de tout le tissu tumoral (R0) est possible. Or seuls, 10 à 20 % des patients répondent à ce critère [2]. Le défi actuel est de sélectionner parmi les 80 à 90 % des patients recevant un traitement palliatif, un sous-groupe de patients pouvant, par le biais de stratégies thérapeutiques innovantes, accéder à une résection à visée curative. Au cours de ces dernières années, l’apparition de nouvelles molécules de chimiothérapie et le développement de nouvelles technologies notamment dans le domaine de la radiologie interventionnelle (embolisation portale et destruction par radiofréquence) ont permis dans le cadre de stratégies thérapeutiques pluridisciplinaires, d’augmenter le nombre de malades pouvant bénéficier d’une résection R0. Parallèlement, des attitudes chirurgicales de plus en plus agressives, non seulement vis-à-vis des métastases hépatiques mais également d’autres localisations métastatiques (péritonéales, pulmonaires) se sont développées [6, 7]. L’étude multicentrique de l’Association Française de Chirurgie (AFC) rapportait dès 1992 les résultats de la résection des métastases hépatiques des cancers colorectaux à propos de 1 818 patients [2]. Cette série reste la plus importante rapportée dans la littérature. Preuve de l’intérêt soulevé par ce thème, une réunion nationale d’experts, organisée à Paris sous l’égide de l’ANAES, le 10 janvier 2003, a permis d’aboutir à des recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge thérapeutique des métastases hépatiques des cancers colorectaux [8]. Le rôle de l’Unité de Concertation Pluridisciplinaire Oncologique (UCPO), regroupant oncologue, hépatogastroentérologue, radiologue interventionnel et chirurgien hépatique, apparaît essentiel dans le choix de la stratégie thérapeutique la mieux adaptée.

PROGRÈS RÉALISÉS DANS L’EXÉRÈSE CHIRURGICALE

Plusieurs sous-groupes de patients atteints de métastases hépatiques de cancers colorectaux, ont attiré l’attention des équipes spécialisées en chirurgie hépatique afin d’obtenir une résection à visée curative.

Progrès de la chirurgie hépatique

Les progrès réalisés dans l’exérèse hépatique se traduisent par l’amélioration des résultats postopératoires immédiats. En effet, qu’elle soit mineure ou majeure, une résection hépatique peut être actuellement effectuée dans de bonnes conditions de sécurité : mortalité presque nulle (<1 %) [9] et morbidité faible (< 20 %). Ces résultats sont le fruit d’une meilleure sélection des candidats à la chirurgie, de progrès techniques innovants et d’une prise en charge péri-opératoire améliorée.

Même complexes, les hépatectomies ne nécessitent une transfusion sanguine que chez moins d’un tiers des patients.

Notre expérience globale porte sur 438 patients opérés pour métastases hépatiques de 1987 à 2002. La mortalité globale est de 1,1 % et la morbidité de 26 %. La survie actuarielle à 5 ans est de 29,6 % et de 20,1 % à 10 ans.

Sélection des patients

L’étude multicentrique de l’AFC [2] portant sur 1 818 patients ayant bénéficié d’une résection de leur métastases hépatiques a mis en évidence des facteurs de bon pronostic : nombre de métastases < 4 (uni- ou bilobaires), taille des métastases < 5 cm, absence de localisation extra-hépatique, taux d’ACE < 5 ng/ml, stade favorable de la tumeur initiale (stade A, B1 ou B2 d’Asler Coller), métastase(s) hépatique(s) apparue(s) plus de deux ans après la résection de la tumeur primitive et une marge de sécurité d’au moins 1cm. Ni le sexe, ni le site de la tumeur primitive, ni l’atteinte uniou bilobaire, ni le type de l’exérèse hépatique ne semblent influencer le devenir du patient. Ainsi plusieurs scores pronostiques ont été proposés [10, 11].

De plus, dans une étude unicentrique américaine [11] ayant inclus 1 001 patients opérés pour des métastases hépatiques de cancers colorectaux avec résection curative, les facteurs de mauvais pronostic sont les suivants : une marge de résection insuffisante (<1 cm), la présence d’une dissémination extrahépatique, une atteinte ganglionnaire de la tumeur primitive, un intervalle libre entre tumeur primitive et métastase hépatique inférieur à 12 mois, le nombre de métastases (>1), la taille de la métastase (>5 cm), le taux sanguin du marqueur ACE > 200 ng/ml.

Cependant, des survies prolongées (> 5 ans) ont été observées chez des malades qui ne présentaient pas ces facteurs de bon pronostic, mais chez lesquels toutes les métastases hépatiques ou extra-hépatiques avaient été réséquées [12]. Aussi, ne faut-il pas renoncer à la résection des métastases hépatiques chaque fois que ces métastases sont jugées techniquement résécables à la lumière des investigations
morphologiques préopératoires et lorsque l’état général du patient permet d’envisager l’intervention avec une mortalité très faible (de l’ordre de 1 %) [13].

Résécabilité des métastases

La sélection des bons candidats à la résection hépatique constitue une étape importante ; elle tient compte de facteurs d’ordre général (âge, score ASA, tares associées) et de facteurs liés aux métastases (nombre, taille, topographie uni ou bilobaire). Elle ne concerne que les malades indemnes de dissémination extra-hépatique (à l’exception de métastases pulmonaires résécables), c’est dire l’intérêt de la TEP dans la sélection des malades à opérer [14]. La résécabilité des métastases hépatiques est appréciée à l’aide d’un bilan morphologique comprenant scanner abdominal, éventuellement scanner 3D, et surtout une IRM. Le scanner 3D permet une évaluation volumétrique du foie non tumoral car il est indispensable de respecter l’intégrité anatomique et fonctionnelle d’au moins 30 % du volume hépatique non tumoral.

La fonction hépatique

Des scores basés sur les tests biologiques hépatiques courants sont proposés pour l’estimation des réserves fonctionnelles du parenchyme hépatique. Par ailleurs, le test de la clairance du vert d’indocyanine donne un reflet fiable de la fonction hépatique [15, 16].

Technique opératoire

Un abord abdominal adéquat permettant une bonne exposition du champ opératoire est indispensable au bon déroulement de l’intervention. Une biopsie du foie non tumoral permet d’analyser le degré de stéatose et de fibrose éventuellement induites par la chimiothérapie.

Cette évaluation histologique permettra de choisir le type de clampage le mieux adapté. Une échographie hépatique peropératoire est réalisée systématiquement.

Elle permet d’évaluer l’extension tumorale, d’établir les rapports vasculaires et pédiculaires des métastases, de diagnostiquer des métastases méconnues et de définir le plan de la résection hépatique [17].

Les résections anatomiques sont régies par les principes de la segmentation hépatique décrite par Couinaud [18]. Ces résections sont considérées comme mineures lorsqu’elles emportent moins de trois segments (uni- ou bisegmentectomies) et comme majeures lorsqu’elles emportent au moins trois segments contigus. Des progrès technologiques ont permis d’améliorer la qualité de la section transparenchymateuse visant à la rendre plus précise et moins hémorragique (dissecteur ultrasonique, coagulateur bipolaire, coagulateur à argon). Le recours aux clampages est devenu moins fréquent et plus sélectif afin de mieux préserver la qualité du parenchyme fonctionnel restant. Cette évolution a largement bénéficié du développement de la transplantation hépatique à donneur vivant qui a fait la preuve de la sécurité de la transection parenchymateuse en l’absence de clampage. Le maintien
d’une pression veineuse centrale basse [19] joue un rôle important dans cette stratégie en réduisant les déperditions sanguines. Lorsque le recours au clampage est indispensable il est plus volontiers sélectif, intermittent [20] ou associé à une phase de préconditionnement ischémique [21] afin de réduire les effets délé- tères de l’ischémie. Le contrôle électif des veines sus-hépatiques a été proposé [22] afin de préserver le flux sanguin dans la veine cave inférieure sans recours à une circulation extracorporelle et d’éviter les retentissements hémodynamiques défavorables particulièrement dangereux d’un clampage cave chez les sujets atteints de cardiopathie.

Résection de métastases hépatiques initialement considérées comme non résécables

Au cours des dernières années de nouvelles stratégies thérapeutiques pluridisciplinaires ont été proposées dans le but d’augmenter le taux de résécabilité des métastases hépatiques considérées initialement comme non résécables. Ces innovations concernent l’embolisation portale [23], la chimiothérapie systémique néoadjuvante [24], et les techniques de destruction tumorale [25, 26]. Ces différentes options thérapeutiques peuvent être associées à une résection hépatique en un ou deux temps [27, 28]. Ces nouvelles stratégies utilisées pour élargir les indications des résections hépatiques sont les suivantes :

Hépatectomie majeure en un temps après embolisation portale

L’insuffisance hépatocellulaire constitue l’une des complications les plus redoutées après hépatectomie majeure, tout particulièrement lorsque le parenchyme hépatique est remanié par une chimiothérapie antérieure reconnue comme inductrice d’une stéatose voire d’une fibrose hépatique. L’interruption préalable de la vascularisation portale dans les territoires que l’on souhaite réséquer induit leur atrophie et par voie de conséquence une hypertrophie compensatrice progressive du parenchyme controlatéral qui sera conservé après résection du lobe atrophique. Les malades pouvant bénéficier de cette stratégie sont ceux qui présentent des métastases hépatiques dont le volume ou la situation profonde au contact du pédicule glissonien droit, nécessite une hépatectomie droite réglée voire élargie au segment 4. Cette stratégie est utile chez les patients présentant un lobe gauche de volume insuffisant pour assurer une fonction hépatique postopératoire satisfaisante. De plus celui-ci doit être indemne de métastase. L’embolisation portale droite entraîne une hypertrophie fonctionnelle compensatrice du foie gauche en 2 à 4 semaines. Une hépatectomie majeure peut alors être réalisée dans de bonnes conditions de sécurité sous réserve de respecter l’intégrité de la vascularisation artério-portale et du drainage veineux d’au moins 30 % du parenchyme hépatique non tumoral. Le recours à cette stratégie transforme des métastases initialement non-résécables en métastases résé- cables. Elle réduit significativement le risque d’insuffisance hépatocellulaire postopératoire ; le bénéfice sur la survie a été récemment démontré [28, 29]. Nous avons rapporté une série de 33 patients ayant bénéficié d’une telle embolisation portale [28]. L’hépatectomie a pu être réalisée chez 24 malades (faisabilité 24/33 = 72,7 %).

La mortalité était nulle, la morbidité de 25 % et la survie actuarielle à 5 ans de 65,2 %.

Hépatectomie majeure séquentielle en deux temps combinée à une embolisation portale

Les résultats satisfaisants observés après hépatectomie majeure en un temps ont permis d’élargir les indications des hépatectomies à certains malades porteurs de métastases hépatiques multiples bilobaires initialement considérées comme non résécables.

L’embolisation portale présente l’inconvénient de favoriser non seulement l’hypertrophie du parenchyme sain non embolisé mais aussi d’entraîner la croissance des métastases hépatiques occultes [30], si elles existent. Cette progression tumorale explique qu’un tiers des malades environ ne peut finalement bénéficier de la résection de leurs métastases [28, 29]. Pour pallier cet inconvénient, il apparaît licite de réséquer dans un premier temps et avant l’embolisation portale, les métastases hépatiques du foie gauche. Une nouvelle stratégie séquentielle dite en deux temps est ainsi prônée. Le premier temps consiste en une exérèse de tout nodule tumoral au niveau du lobe gauche ou du foie gauche par des métastasectomies respectant l’intégrité du pédicule glissonien gauche et de la veine sus-hépatique gauche.

L’embolisation portale droite est alors pratiquée 2 à 3 semaines plus tard. Au terme de 3 à 6 semaines l’hypertrophie hépatique est optimale, permettant de procéder au deuxième temps par une hépatectomie droite réglée (parfois élargie au segment 4).

Une alternative au premier temps opératoire consiste à détruire les métastases hépatiques gauches par radiofréquence percutanée. Cependant, un tel geste n’est pas sans inconvénient car il risque de méconnaître des métastases de petite taille non détectées par le bilan morphologique pré-opératoire. En revanche, au cours d’une laparotomie, l’exploration hépatique bimanuelle complétée par une échographie peropératoire apparaît plus performante et diminue le risque de méconnaître des lésions infracliniques hépatiques ou péritonéales.

La faisabilité de cette stratégie en deux temps a été rapportée par notre équipe à propos de 27 patients. L’hépatectomie en 2 temps a pu être réalisée chez 19 patients (faisabilité 19/27 = 70,3 %). La mortalité était nulle, la morbidité de 36,8 %, et la survie actuarielle à 5 ans de 63,3 %. Les résultats postopératoires immédiats et à long terme sont similaires à ceux observés après une résection hépatique pour des métastases résécables d’emblée [12, 28].

Hépatectomie majeure séquentielle en deux temps sans recours à une embolisation portale

Cette stratégie programmée consiste dans un premier temps à réséquer le plus grand nombre de métastases hépatiques quelle que soit leur localisation à droite ou à gauche tout en respectant l’intégrité du parenchyme hépatique restant et la marge de sécurité nécessaire à une exérèse à visée curative. Les métastases hépatiques résiduelles sont réséquées ultérieurement au cours d’une deuxième hépatectomie après une
période de régénération hépatique sans recours à une embolisation portale. Pendant cet intervalle, les patients poursuivent une chimiothérapie par voie systémique. Pour éviter une insuffisance hépatocellulaire postopératoire au cours du premier ou deuxième temps de cette stratégie, il est indispensable de respecter l’intégrité anatomique et fonctionnelle d’au moins 30 % du volume hépatique non tumoral. Une étude récente portant sur 16 malades a rapporté un taux de faisabilité de la procédure de 81 %, une survie à 3 ans de l’ordre de 35 % et une médiane de survie de 31 mois [27]. Néanmoins le taux de récidive intrahépatique semble plus élevé par rapport à la stratégie en deux temps combinée à une embolisation portale.

Résection hépatique combinée à une destruction tumorale in situ par radiofréquence ou cryothérapie [25, 26]

Cette stratégie associe une résection hépatique au niveau d’un lobe à une destruction locale par radiofréquence ou cryothérapie au niveau du lobe controlatéral. Dans ce cas précis, la destruction par radiofréquence concerne les lésions de petite taille, inférieures à 3 cm qui sont difficilement accessibles à une résection atypique. Les principales limites de la destruction tumorale par radiofréquence sont représentées par la taille de la tumeur (le risque de récidive locale étant important pour les tumeurs dont le diamètre est supérieur à 3 cm [31]) et la situation profonde à proximité des pédicules glissoniens et du carrefour cavo-sus-hépatique. En effet, une coagulation tumorale effectuée à proximité d’un pédicule glissonien expose le patient au risque de thrombose portale et de complications biliaires [32].

Notre expérience porte sur 19 patients ayant bénéficié d’une résection hépatique combinée à une destruction de métastases par radiofréquence per-opératoire. La mortalité était de 5,2 % (1 patient est décédé après avoir développé une insuffisance hépatocellulaire irréversible), la morbidité était de 26,3 %, la survie actuarielle à 3 ans était de 61,1 %.

Résection hépatique après chimiothérapie néoadjuvante

Les résultats de la chimiothérapie seule, bien qu’améliorés par l’apparition de nouvelles molécules (oxaliplatine, irinotécan) restent insuffisants avec des taux de réponse de l’ordre de 50 %, une médiane de survie à 20 mois et une survie à 3 ans de l’ordre de 20 % [33]. Ce traitement reste palliatif. En revanche, dans le cas de métastases hépatiques bilobaires ou juxta-hilaires non résécables, la chimiothérapie systémique ou la chimiothérapie intra-artérielle hépatique première peut permettre une réduction du volume tumoral et rendre une résection hépatique réalisable dans un second temps [34]. Bien que le taux de réponse à la chimiothérapie intra-artérielle hépatique soit de l’ordre de 40 % [35], la toxicité hépatique (hépatite et sténose biliaire) de ce traitement constitue le principal écueil à une résection hépatique secondaire qui ne peut être envisagée que dans un nombre limité de cas [34]. La réponse tumorale et la survie sans progression semblent améliorées par la chimiothérapie intra-artérielle [35], mais cette dernière n’empêche pas la progression tumorale extrahépatique à 1 an qui est observée dans 50 à 70 % des cas [36]. Cette
constatation plaide en faveur d’une association de la chimiothérapie intra-artérielle à une chimiothérapie par voie systémique. Une étude a montré qu’une résection hépatique a pu être réalisée, après chimiothérapie chronomodulée, chez 53 malades porteurs de métastases hépatiques et de localisations extrahépatiques jugées initialement non résécables [24]. La mortalité a été nulle, la morbidité faible et la survie à 5 ans était de 40 %, identique à celle des résections hépatiques pour métastases hépatiques résécables d’emblée.

Dans notre série, 94 patients ont bénéficié d’une chimiothérapie néoadjuvante. La mortalité était de 2,1 %, la morbidité de 32,9 % et la survie actuarielle de 47,8 % à 4 ans après résection des métastases hépatiques.

Résections hépatiques simultanées

Chez environ 25 % des patients porteurs de métastases hépatiques, celles-ci sont diagnostiquées en même temps que la tumeur primitive colorectale. L’attitude chirurgicale vis-à-vis de ces métastases, demeure controversée. La résection simultanée de la tumeur primitive et de la métastase est actuellement réalisée dans 50 à 60 % des cas [2, 37-40]. Plusieurs études rétrospectives ont comparé la résection simultanée à la résection différée des métastases hépatiques [2, 37-40]. La résection différée s’appuie sur l’intérêt d’apprécier l’évolutivité des métastases ainsi que leur sensibilité à la chimiothérapie. Dans une série initiale rapportée par notre équipe, portant sur 59 patients présentant des métastases hépatiques synchrones traitées par résection simultanée ou différée, les résultats en termes de mortalité, morbidité et survie étaient comparables entre les deux groupes [39]. Cette stratégie a été initialement adoptée chez les malades présentant une tumeur colique droite associée à des métastases hépatiques résécables par une hépatectomie mineure (< 3 segments) [39].

Néanmoins les progrès enregistrés récemment ont permis d’élargir les indications des résections simultanées pour inclure des malades nécessitant une résection colique gauche ou rectale pour la tumeur primitive et / ou une hépatectomie majeure pour les métastases hépatiques synchrones.

Nous venons de rapporter notre expérience à propos d’une série actualisée de 97 patients [41].

Résections hépatiques itératives

Parmi les malades ayant bénéficié d’une exérèse complète à visée curative (R0) de leurs métastases hépatiques de cancers colorectaux, près de la moitié développeront pourtant par la suite une récidive hépatique [42, 43]. Une résection hépatique itérative à visée curative est réalisable chez environ 10 % des patients ayant eu une première résection hépatique [42, 43]. Ces résections hépatiques itératives ont une morbidité péri-opératoire identique à celle observée lors d’une première resection hépatique [44, 45], et permettent de redonner les mêmes résultats en terme de survie que la première résection avec une survie moyenne de 2 ans [42]. En revanche, la
coexistence de localisations extra-hépatiques altère de façon significative la survie ;

néanmoins des survies prolongées (> 5 ans) peuvent être observées lorsque ces localisations extra-hépatiques sont réséquées de façon curative [45]. L’efficacité de la chimiothérapie adjuvante après résection hépatique a été suggérée par certaines études [46] permettant d’observer une diminution de la fréquence des récidives et d’améliorer les taux de survie après résection hépatique. Ainsi, en cas de récidive métastatique hépatique, le choix de la stratégie la mieux adaptée revient à l’UCPO.

Notre expérience porte sur 77 patients ayant bénéficié d’une seconde hépatectomie avec une mortalité post-opératoire de 2,6 %, une morbidité de 35 % et une survie à 5 ans de 23 %.

Métastases extra-hépatiques

L’étude multicentrique de l’AFC [2] a reconnu parmi les facteurs de mauvais pronostic la présence de localisations extra-hépatiques. L’atteinte extra-hépatique abdominale est le plus souvent découverte lors de la laparotomie. Ces localisations extra-hépatiques peuvent aussi être pulmonaires, d’où l’intérêt d’un scanner thoracique dans le bilan pré-opératoire des métastases hépatiques.

L’atteinte extra-hépatique abdominale ou pulmonaire a longtemps été considérée comme une contre-indication à la résection hépatique [47, 48].

Métastases ganglionnaires du pédicule hépatique et de la région coeliaque

La valeur pronostique péjorative de l’envahissement ganglionnaire du pédicule hépatique a été clairement démontrée. En effet, ces métastases ganglionnaires sont retrouvées chez 14 % des malades opérés pour métastases hépatiques de cancer colorectaux [49].

Dans une étude prospective récente, portant sur 160 malades ayant eu un curage pédiculaire hépatique, rétroduodénopancréatique et cœliaque de principe lors de la résection de leurs métastases hépatiques, nous avons pu démontrer que l’atteinte métastatique de ces ganglions constitue un des facteurs pronostiques les plus péjoratifs [50]. En effet, la survie à 3 ans était de 38 % lorsque les métastases atteignaient les ganglions du pédicule hépatique et de la région rétroduodénopancréatique. En revanche la survie à 1 an était nulle pour les malades dont les ganglions de l’artère hépatique commune et du tronc cœliaque étaient histologiquement envahis.

Métastases pulmonaires

La présence de métastases pulmonaires, lorsqu’elles sont résécables, ne contreindique pas la résection des métastases hépatiques, sous réserve d’avoir pu obtenir une résection complète (R0) des localisations hépatiques. La résection pulmonaire est en règle générale effectuée dans un second temps ; parfois, des localisations pulmonaires droites peuvent être réséquées dans le même temps opératoire.

Les survies après exérèse combinée de métastases hépatiques et pulmonaires sont voisines de celles observées après résection hépatique isolée [51-53] : de 21 % à 44 % à 5 ans et de 25 % à 10 ans.

Pronostic

Quelle que soit la valeur prédictive des facteurs pronostiques, la seule contreindication à une résection hépatique demeure la non-résécabilité des métastases [13].

En fait, les facteurs pronostiques les plus importants résident dans la structure biologique et moléculaire de la tumeur elle-même, et les recherches dans ce domaine sont prometteuses [54, 55].

Résection hépatique par laparoscopie

Le recours à la chirurgie laparoscopique a été proposé, mais sa place reste à évaluer.

Les gestes hépatiques réalisés par laparoscopie rapportés dans la littérature, comportent surtout des cas de résections hépatiques mineures, et des destructions de métastases hépatiques par radiofréquence [31, 56, 57]. En effet, la laparoscopie offre les avantages d’une exploration visuelle du parenchyme hépatique et du péritoine, à laquelle peut être adjointe une écho-laparoscopie per-opératoire [58]. Cette écholaparoscopie permet d’éviter, chez 10 % des malades, une laparotomie inutile en détectant des métastases hépatiques et extra-hépatiques méconnues malgré un bilan morphologique préopératoire optimal [58, 59]. Lorsque la résection des métastases hépatiques peut se faire intégralement par laparoscopie, la morbidité postopératoire est diminuée notamment en ce qui concerne la douleur post-opératoire, les complications pariétales et la durée d’hospitalisation [60]. Cependant, le risque d’hémorragie per-opératoire en cas de résection hépatique par voie laparoscopique, nécessite un apprentissage rigoureux des techniques de laparoscopie et le recours à une conversion rapide en laparotomie en cas de saignement non contrôlé. Par ailleurs, une marge de sécurité insuffisante a été rapportée pour 30 % des cas dans une étude européenne multicentrique [56]. La survie à 2 ans de 53 % après résection hépatique laparoscopique reste cependant comparable à celle observée après résection hépatique par laparotomie ; mais le recul est encore insuffisant pour définir la place de la laparoscopie parmi les autres méthodes utilisées.

CONCLUSION

La résection chirurgicale des métastases hépatiques d’origine colorectale constitue le seul traitement disponible à visée curative. Dès lors, l’indication d’une telle résection mérite d’être identifiée chaque fois qu’elle est susceptible d’être réalisée, d’autant que les progrès de la chirurgie hépatique permettent d’effectuer des hépatectomies avec un haut niveau de sécurité et une mortalité post-opératoire faible, de l’ordre de 1 %. De plus, l’avènement de nouvelles stratégies multidisciplinaires a
permis d’élargir les indications des résections hépatiques à un certain nombre de patients considérés initialement comme ne relevant pas d’une résection du fait du nombre, de la taille et de la topographie des métastases et/ou du trop faible volume du foie résiduel. C’est dire l’intérêt d’une étroite collaboration, notamment au sein des UCPO, entre spécialistes de l’imagerie et de la radiologie interventionnelle, oncologues, gastroentérologues et chirurgiens hépatiques pour définir, au cas par cas, la stratégie thérapeutique la mieux adaptée et la plus efficace.

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DISCUSSION

M. René MORNEX

Ces très beaux résultats de chirurgie des métastases hépatiques sont-ils spécifiques à cette étiologie ou bien peuvent-ils être obtenus dans d’autres cancers métastasés ?

Ces résultats du traitement chirurgical des métastases hépatiques sont spécifiques des cancers colorectaux. En effet, la résection des métastases hépatiques de la plupart des autres cancers d’origine digestive (gastrique, pancréatique) n’offre pas les mêmes effets favorables sur la survie. En revanche, les métastases hépatiques des tumeurs d’origine endocrine peuvent bénéficier d’une résection avec un effet favorable sur la survie ; de plus, dans le cas de métastases multiples non résécables de tumeurs endocrines, une réduction tumorale à visée palliative permet, dans certains cas, d’obtenir un effet favorable sur les endocrinopathies secondaires au syndrome sécrétoire de ces tumeurs.

M. Claude-Henri CHOUARD

La radiofréquence est-elle utilisée de manière per-opératoire par le chirurgien au même titre qu’un bistouri, des ciseaux ou l’électrocoagulation ?

En effet, la radiofréquence peut-être utilisée par voie percutanée comme cela vient d’être présenté par Thierry Debaère. Mais cette technique peut également être utilisée au cours d’une laparotomie par le chirurgien : elle consiste alors à placer la sonde de radiofré- quence au centre du nodule tumoral puis à le détruire, soit sous contrôle de la vue, soit sous contrôle de l’échographie. La destruction tumorale nécessite l’application de la sonde pendant quelques minutes en fonction du volume du nodule tumoral et de sa taille.

M. René KÜSS

Existe-t-il des cancers métastasés sur foie transplanté alors favorisés par l’immunodéficience induite par l’immunosuppression ?

Je n’ai pas le souvenir d’avoir observé, dans notre série de malades transplantés hépatiques, le développement de métastases hépatiques secondaires à un cancer colorectal apparu dans les suites de la transplantation. En revanche, nous avons dans notre série d’environ 900 transplantations hépatiques réalisées à Strasbourg avec Philippe Wolf et Jacques Cinqualbre, 3 malades qui ont bénéficié d’une transplantation hépatique pour métastases hépatiques diffuses d’origine neuro-endocrine. Les survies de ces malades transplantés ont été longues avec pour l’un d’entre-eux une récidive sur le greffon probablement favorisée par le traitement immunosuppresseur et qui a pu bénéficier d’une deuxième transplantation 5 ans après la première ; il est vivant 8 ans après la première transplantation. En revanche, les métastases hépatiques secondaires à un cancer colorectal constituent une contre-indication à la transplantation hépatique, car les récidives sur le greffon sont constantes et précoces.

M. André VACHERON

Est-ce l’effet favorisant du traitement immunosuppresseur sur le développement des cellules tumorales qui contre-indique l’hépatectomie totale suivie de transplantation hépatique dans les métastases hépatiques des cancers colorectaux ?

En effet, plusieurs facteurs favorisent la récidive tumorale sur le greffon hépatique :

certains sont liés à la biologie de la tumeur primitive elle-même. C’est ainsi que la transplantation n’est proposée, en cas de carcinome hépatocellulaire, que pour des tumeurs de petite taille (inférieure à 5 cm) et peu nombreuses (inférieures ou égales à 3 nodules). D’autres facteurs favorisant la récidive sont représentés par le traitement immunosuppresseur dans la mesure où celui-ci induit une immunosuppression globale qui réduit notamment les facteurs de défense anti-tumorale. Nous avons malheureusement pu constater à plusieurs reprises qu’en cas de récidive tumorale sur le greffon (par exemple un cholangiocarcinome après transplantation hépatique pour cholangite sclé- rosante même associée à un carcinome peu évolué) la récidive, lorsqu’elle survient, est massive et rapide.

M. Michel BOUREL

Quel est le profil des métastases hépatiques sur côlon pathologique (rectocolite hémorragique par exemple) ? Quelle différence ‘‘ métastatogène ’’ entre côlon droit et côlon gauche ? Quel rôle du geste chirurgical (et de son expérience) dans la genèse des métastases hépatiques ?

Le profil évolutif des métastases hépatiques dépend des caractéristiques de la tumeur primitive et notamment de son stade évolutif en terme d’envahissement pariétal colique et d’atteinte métastatique ganglionnaire. En revanche, il ne semble pas y avoir de différence significative selon que ces métastases soient secondaires à un adénocarcinome colique survenant sur côlon préalablement sain ou sur côlon pathologique. Une meilleure connaissance des altérations génétiques constatées dans les tumeurs colorectales a mis en évidence une différence entre le côlon gauche et le côlon droit puisqu’environ 80 % des tumeurs du côlon gauche présentent un déséquilibre allélique ce qui n’est le cas que pour environ 40 % des tumeurs du côlon droit. Il faut noter également 35 % d’instabilité micro-satellitaire dans les tumeurs du côlon droit, ce qui leur confère un pronostic un peu plus favorable que pour le côlon gauche. Il est difficile de répondre par des données chiffrées à cette question, mais il apparaît très probable qu’un geste chirurgical insuffisant sur la tumeur colorectale primitive risque de favoriser la survenue de métastases. C’est ainsi qu’un curage ganglionnaire insuffisant risque de laisser en place des ganglions métastatiques pouvant être la source de métastases. Les manipulations tumorales ont été parfois incriminées dans la genèse des embols métastatiques dans le système veineux porte et dans le système lymphatique, mais il est difficile d’étayer ces hypothèses par des données chiffrées. En revanche, j’aimerais ajouter que plusieurs études se sont intéressées à l’effet ‘‘ volume ’’ du centre qui traite les métastases hépatiques et que la qualité des résultats est meilleure dans les centres qui ont un effet ‘‘ volume ’’ important par rapport à des centres qui ne traitent que peu de malades.

M. Louis HOLLENDER

Avez-vous étudié l’influence de certains facteurs pronostiques tels que la taille ou le nombre des métastases ? Ces facteurs influencent-ils votre décision opératoire ?

Nous avons analysé l’influence de nombreux facteurs pronostiques pour constater que les caractéristiques de la tumeur primitive jouent un rôle sur la survie après résection des métastases. Parmi ces facteurs, il faut citer, une taille supérieure à 5 cm, un nombre de métastases supérieur à 3 et pour les caractéristiques de la tumeur primitive la présence d’un envahissement des tuniques intestinales jusqu’à la séreuse et de métastases ganglionnaires. Enfin, un ACE élevé, supérieur à 200 ng/ml, constitue également un facteur de moins bon pronostic. Il en est de même du caractère synchrone des métastases hépatiques par opposition à la survenue métachrone tardive au-delà de 12 ou 18 mois des métastases après l’exérèse de la tumeur colorectale primitive. En revanche, ces facteurs n’influencent pas notre décision opératoire car la résection chirurgicale constituant le seul traitement à visée curative, celui-ci mérite d’être réalisé chaque fois que les métastases hépatiques sont résécables en totalité, y compris en présence de facteurs de moins bon pronostic.

M. Michel MALAFOSSE

Vous avez présenté des résultats équivalents selon que la résection des métastases hépatiques était simultanée à la résection intestinale ou faite secondairement par rapport à la résection du cancer lui-même. Ne pensez-vous pas que l’indication des résections intestinale et hépatique simultanées doit être posée en fonction du siège colique ou rectal de la tumeur primitive ? En effet lorsqu’il s’agit d’un cancer colique, la technique de la résection intestinale est généralement simple et de réalisation aisée, alors que les cancers rectaux, en particulier ceux qui sont bas situés, exigent fréquemment des techniques sophistiquées et de réalisation assez difficile. La réalisation simultanée n’est-elle pas, en cas de cancer rectal, grevée de plus de risque en cas de cancer colique ?

Je partage entièrement votre opinion. Au début de notre expérience, nous avions limité les résections synchrones aux cancers du côlon droit associés à des métastases résécables par une hépatectomie mineure, emportant moins de deux segments hépatiques. Progressivement, nous avons étendu les indications à des cancers du côlon gauche éventuellement associés à des hépatectomies majeures. Néanmoins, la chirurgie des tumeurs du basrectum est plus complexe et il est le plus souvent préférable de réaliser, dans un premier temps, la résection rectale et, dans un deuxième temps, la résection des métastases hépatiques.


* Centre de Chirurgie Viscérale et de Transplantation. ** Service de Radiologie I. Hôpital de Hautepierre, Avenue Molière — 67098 Strasbourg cedex, France. Tirés-à-part : Professeur Daniel JAECK, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 31 mars 2003, accepté le 7 avril 2003 .

Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, n° 5, 863-879, séance du 6 mai 2003