Communication scientifique
Session of 2 décembre 2009

Neuroradiologie interventionnelle. État actuel. Perspectives d’avenir

MOTS-CLÉS : diagnostic par imagerie. embolisation thérapeutique. encéphale. malformations vasculaires du système nerveux central. neurochirurgie. neurologie. neurosciences. système nerveux central
Interventional neuroradiology. Current status. Future prospects
KEY-WORDS : brain. central nervous system.. diagnostic imaging

Luc Picard *, Serge Bracard, René Anxionnat

Résumé

La Neuroradiologie Interventionnelle, née dans les années 1960, a permis de réaliser de très importants progrès dans le traitement de nombreuses pathologies du système nerveux et tout particulièrement dans le domaine des malformations vasculaires cranio encéphaliques et médullo rachidiennes ainsi que dans celui des accidents vasculaires cérébraux. Les anévrismes cérébraux rompus voient leur pronostic vital et fonctionnel s’améliorer régulièrement, le traitement endovasculaire ayant le plus souvent remplacé le traitement neurochirurgical à crâne ouvert. Des études sont en cours afin de déterminer si les indications du traitement « préventif » des anévrismes non rompus est/ou non justifié. L’éventail des stratégies thérapeutiques opposables aux malformations arterio veineuses intracraniennes s’étend de l’embolisation à la chirurgie en passant par la radiochirurgie sans oublier l’abstention. Les indications doivent être soigneusement pesées en fonction de multiples critères parmi lesquels figurent la symptomatologie, l’état clinique du patient, l’angioarchitecture de la malformation sans oublier la psychologie et le désir du patient. Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques bénéficient des techniques de reperméabilisation pharmacologiques et mécaniques à condition qu’une organisation sociale soit mise en place pour que les patients puissent être pris en charge par des unités spécialisées dans des délais extrêmement courts. Tout cette évolution passe par la formation de neuroradiologues interventionnels capables de maîtriser non seulement la technique mais aussi les indications. De tels spécialistes doivent impérativement être insérés dans un cadre de neurosciences capable d’adapter leur formation initiale et continue aux révolutions attendues au cours des prochaines décennies.

Summary

First developed in the 1960s, interventional neuroradiology has vastly improved the management of patients with vascular diseases of the brain and spine, including vascular malformations and stroke. Gradually replacing open-skull neurosurgical approaches, endovascular occlusion of ruptured intracranial aneurysms has improved the post-bleed prognosis. With the increasing number of fortuitously discovered aneurysms, international randomized studies are being organized to determine whether preventive treatment is better than abstention. A wide range of therapeutic strategies are available for brain arteriovenous malformations, including hyperselective embolization, open-skull surgery, radiosurgery, and abstention. The choice depends on multiple parameters, including symptoms, clinical status, the angioarchitecture of the malformation, and the patient’s psychology and wishes (…).

Biotechnologies, nanotechnologies et sciences cognitives font régulièrement la une de l’actualité médicale médiatique à la fois scientifique et de vulgarisation. Face à cela, la Neuroradiologie interventionnelle qui a littéralement « explosé » au cours des dernières décades peut apparaître quelque peu en retard. Cette spécialité, qui a permis d’améliorer considérablement le pronostic de nombreuses affections crâ- nioencéphaliques et médullorachidiennes, doit en fait relever simultanément de nombreux défis qui ne sont pas uniquement scientifiques mais aussi éthiques et socio économiques.

La neuroradiologie interventionnelle a débuté il y a près de cinquante ans au cours d’une période qui correspondait à l’âge d’or de la neurochirurgie classique à crâne ouvert. Les progrès de l’anesthésie réanimation associés aux innovations technologiques (microscope opératoire) faisaient alors penser que la neurochirurgie allait, à court terme, résoudre la plupart des problèmes thérapeutiques posés par de nombreuses pathologies affectant le système nerveux central. Cette neurochirurgie était cependant handicapée par de fréquentes séquelles fonctionnelles, « prix à payer » parfois très lourd. C’est ce coût fonctionnel de la neurochirurgie qui a conduit les spécialistes à « inventer » d’autres méthodes et à se poser de nombreuses questions :

« Est-il préférable de vivre hémiplégique et/ou aphasique avec un risque hémorragique potentiel supprimé ou vaut il mieux vivre normalement, en possession de toutes ses fonctions neurologiques, avec un risque hémorragique théorique, évalué sur un plan statistique mais sans réelle valeur individuelle » ? La suppression d’une épée de Damoclès théorique justifie t-elle un lourd déficit fonctionnel permanent ? Il s’agit bien évidemment là d’un choix individuel qui mérite d’être mûrement argumenté et réfléchi. Les progrès de la neuroradiologie interventionnelle ont alors entraîné une véritable révolution psychologique qu’il a été difficile de faire admettre à de nombreux spécialistes du système nerveux et tout particulièrement aux neurochirurgiens qui étaient accoutumés à des indications basées sur d’autres critères.

L’objectif du traitement devait donc progressivement faire passer l’éradication totale de la lésion (malformation artérioveineuse, anévrisme…) au second plan par rapport à la conservation de l’être humain qui en est porteur en bon état fonctionnel.

 

Cet objectif n’est donc plus de supprimer « à n’importe quel prix » telle ou telle lésion mais plutôt de choisir la meilleure stratégie pour permettre à une personne donnée de mener une vie personnelle et sociale la plus normale possible.

Toute cette évolution a été marquée par la « miniaturisation » progressive des informations obtenues et des structures examinées. Les instruments utilisés devenant de plus en plus petits, les structures et en particulier les vaisseaux explorés sont eux aussi devenus de plus en plus fins (en-dessous de 100 microns). Bien entendu cela s’est accompagné d’une meilleure compréhension physiopathologique et de l’élaboration de nouvelles classifications des affections vasculaires. Ce travail est loin d’être terminé car si au niveau de l’imagerie à visée diagnostique, les limites de l’infiniment petit sont sans cesse repoussées, la technologie des procédures interventionnelles doit en permanence s’y adapter.

Dans le domaine de la vascularisation cérébrale, trois grands chapitres permettent d’illustrer ces propos :

— Les anévrismes intracrâniens — Les malformations arterio veineuses — Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques Les anévrismes intracrâniens ont longtemps été considérés comme des malformations congénitales qu’il convenait de traiter par clippage neurochirurgical à crâne ouvert lorsqu’ils s’étaient rompus et que l’hémorragie intracrânienne révélatrice avait souvent déjà provoqué d’importants dégâts. L’approche neurochirurgicale étant elle-même une agression, la qualité des résultats obtenus en était bien évidemment limitée. Dans les années 1970-1980, les premières approches endovasculaires ont été réalisées à l’aide de ballonnets tout d’abord non largables puis ensuite détachables à volonté. Ces techniques ont d’abord permis de traiter les anévrismes au delà de toute ressource neurochirurgicale, les anévrismes intracaverneux étant un des meilleurs exemples. A partir des années 1990, les microcoils en Platine, permettant d’occlure la cavité anévrismale par voie endovasculaire, ont fait leur apparition.

La relative facilité d’utilisation des microcoils par rapport aux ballonnets a rapidement conduit à un rapide abandon de ces derniers. Les améliorations techniques progressives des microcoils les ont rendus à la fois moins traumatisants et plus efficaces. Les techniques dites « de remodelage », permettant d’obstruer temporairement le collet du sac anévrismal, ont progressivement élargi le champs des indications permettant de traiter les anévrismes à large collet. Bien entendu, ces nouvelles possibilités technologiques ont dû progressivement faire leurs preuves vis-à-vis des techniques neurochirurgicales classiques. L’étude randomisée internationale ISAT [1] a permis de prouver que dans de nombreuses indications, les traitements endovasculaires obtenaient de meilleurs résultats et généraient moins de complications que la neurochirurgie classique.

Parallèlement, l’importance des caractéristiques hémodynamiques est de mieux en mieux connue ce qui a donné naissance aux méthodes de « diversion de flux ».

Actuellement des microstents adaptés à la circulation cérébrale sont de plus en plus utilisés, tout d’abord pour éviter la migration erratique des microcoils en dehors du sac anévrismal, puis dans certains cas pour entraîner l’occlusion progressive du sac anévrismal par l’intermédiaire de la modification du flux intra anévrismal. Cela permet d’espèrer que, dans un proche avenir, il ne sera plus nécessaire de prendre le risque de remplir la fragile cavité anévrismale avec du matériel solide mais que la simple mise en place d’un stent en regard du collet sera suffisante pour supprimer le risque hémorragique.

Cette évolution technique a été modulée par des problèmes psychologiques et socio économiques bien compréhensibles, expliquant parfaitement les grandes variations d’indications dans les différents pays qui ont des moyens financiers suffisants pour mettre ces techniques coûteuses à la disposition de leur population. En effet, durant de longues années, la neurochirurgie vasculaire était considérée comme le fleuron de la neurochirurgie et pour ces spécialistes, abandonner cette pathologie à d’autres était un sacrifice bien difficile. De plus, dans de nombreux pays, la chirurgie de l’anévrisme constituait une des principales sources de revenus des neurochirurgiens qui se voyaient donc menacés dans leur existence.

Au début du xxie siècle, le problème n’est plus de savoir si l’occlusion endosacculaire des anévrismes intracrâniens à l’aide de microcoils est une technique acceptable car, après la publication d’études randomisées internationales (ISAT), il est maintenant universellement admis que pour 70 à 80 % des indications il s’agit du traitement le plus efficace et le moins dangereux. Par contre il convient d’en établir les limites et en particulier de déterminer si les traitements préventifs des anévrismes fortuitement découverts sont « éthiquement » acceptables [2]. Sachant qu’environ 3 % de la population est porteuse d’un anévrisme intracrânien asymptomatique, l’enjeu de santé publique est bien évidemment majeur. Dans ce cadre, une étude randomisée internationale dénommée TEAM (Trial Endovascular Aneurysm Management) est en cours [3-4] mais pour le moment elle rencontre des difficultés car le recrutement des patients est insuffisant par rapport aux objectifs. Ceci est dû à sa conception qui la rend difficile à faire accepter alors que des possibilités thérapeutiques aux risques limités existent. La psychologie de nos concitoyens est par ailleurs mal adaptée à la randomisation. Peu de patients acceptent facilement l’idée d’abandonner au tirage au sort, c’est à dire au hasard, le choix d’une décision stratégique qui risque d’engager leur avenir.

Quoiqu’il en soit, l’avenir du traitement des anévrismes ne pourra pas rester dans un domaine strictement mécanique. En effet, l’anévrisme intracrânien correspond à une atteinte de la paroi artérielle dont les étiologies [5], en cours de démembrement, sont multiples : angiodysplasies systématisées (angiomatose télangiectasique héré- ditaire de Rendu Osler), anévrismes mycotiques, dissections artérielles spontanées, anévrismes géants, polykystose hépato rénale… ne requièrent pas les mêmes straté- gies thérapeutiques. L’urgence de la recherche consiste donc à mettre au point des méthodes permettant d’obtenir une analyse précise de la structure des parois artérielles concernées afin d’opposer une réponse adaptée à chaque pathologie. Cela sera probablement obtenu grâce à l’amélioration constante des performances de l’imagerie par résonance magnétique quelle qu’en soit les modalités. Mais les nanotechnologies frappent à la porte et apporteront peut être rapidement d’autres réponses et d’autres solutions.

Les malformations artérioveineuses intra crâniennes constituent un domaine passionnant lui aussi en pleine évolution. Avant les années 1970, la découverte d’une malformation arterio veineuse intra crânienne était automatiquement suivie d’une intervention neurochirurgicale à visée d’exérèse, sans que le patient et son entourage aient été consultés quand à la validité de l’indication ni bien sûr informés des risques vitaux et fonctionnels graves encourus. Une telle attitude, actuellement difficilement imaginable, était justifiée par l’intime conviction d’être implicitement autorisé « à tout tenter » pour éviter au patient une évolution assurément catastrophique à court ou moyen terme. Quarante ans plus tard, la situation s’est totalement modifiée. Tout d’abord l’expérience acquise montre que l’histoire naturelle des malformations arterio veineuses intracrâniennes non traitées n’est le plus souvent pas catastrophique. Le risque hémorragique théorique, très schématiquement évalué aux environs de 2 à 4 % par an, permet cependant à de très nombreux patients de mener durant de nombreuses années une vie sociale et personnelle strictement normale. D’autre part le développement de nouvelles méthodes thérapeutiques (embolisation — radiochirurgie), utilisées seules ou en association, a rendu de plus en plus difficiles des études randomisées comparatives et ceci d’autant plus que le terme de malformation arterio veineuse recouvre encore actuellement des lésions extraordinairement disparates quand à leur localisation, leur taille, leur angioarchitecture, leurs « points faibles » et leur symptomatologie.

Développée à partir des années 1970, l’embolisation a d’abord utilisé tous les matériaux imaginables, injectés à distance en flux libre, le flux préférentiel secondaire au shunt artério veineux à haut débit se chargeant de diriger les emboles vers le nidus angiomateux. C’est le développement du cathétérisme hypesélectif à l’aide des microcathéters flux dépendants et à souplesse progressive qui a permis d’arriver au cœur du nidus angiomateux pour y injecter des substances liquides polymérisantes (Histoacryl) ou précipitantes (Onyx). Ces techniques, réalisées en une ou plusieurs étapes en fonction de la taille de la malformation, permettent actuellement d’obtenir une occlusion totale de la malformation dans près de 40 % des cas. Dans les cas restants il est souvent possible de compléter l’occlusion par la chirurgie ou la radiochirurgie à moins qu’une décision d’abstention de traitement complémentaire ne soit prise en raison de risques fonctionnels trop importants. Il n’apparaît donc plus déraisonnable de ne pas traiter ou de réaliser un traitement partiel [6]. Pour être justifié, le taux de complications de l’embolisation doit être nettement inférieur aux risques de l’histoire naturelle [7].

La radiochirurgie en conditions stéreotaxiques a, elle aussi, beaucoup progressé puisqu’elle permet d’obtenir progressivement en quelques années l’éradication d’environ 80 % des malformations arterio veineuses ainsi traitées lorsque le diamè- tre du nidus ne dépasse pas 30 millimètres. Bien évidemment, des hémorragies peuvent encore se produire au cours de l’intervalle qui sépare l’irradiation de l’éradication réelle. La radiochirurgie peut aussi être utilisée avec succès comme complément d’une embolisation partielle [8].

La chirurgie d’exérèse garde la faveur de certaines équipes tout particulièrement lorsqu’il s’agit de malformations de petite taille relativement superficielles situées dans des territoires considérés comme peu « fonctionnels » même si cette notion est à juste titre de plus en plus critiquée. Nécessitant une craniotomie souvent redoutée par les patients, la chirurgie perd peu à peu du terrain par rapport aux techniques « moins invasives ».

Tous ces progrès ne doivent pas cacher les grandes incertitudes actuelles. En effet, compte tenu de l’absence d’une classification détaillée, acceptée par les différents spécialistes, aucune étude n‘a pour le moment permis de prouver que pour tel patient précis, traiter était réellement préférable à l’abstention et/ou que telle technique devait être privilégiée par rapport à telle autre. De plus, le problème est compliqué par l’indispensable prise en charge du contexte psychologique qui influe directement la décision stratégique. Il est indiscutable que le patient qui est informé de son diagnostic va réagir de façon extrêmement variable en fonction de sa personnalité mais aussi en fonction de la qualité des informations qu’il aura reçues et des conseils qui lui auront été donnés quant à sa vie personnelle et professionnelle ultérieure. Il est très souvent bien préférable d’éviter d’angoisser le patient et de lui permettre de mener une vie strictement normale en évitant les sports trop violents et les insolations très intenses.

Au début du xxie siècle, la décision stratégique [9, 10] qui doit être prise à la suite du diagnostic d’une malformation artério veineuse intra cérébrale oscille donc entre abstention, embolisation hypersélective, radiochirurgie, exérèse neurochirurgicale et associations thérapeutiques. Aucune décision ne peut actuellement s’imposer d’un point de vue strictement scientifique. Une décision raisonnable ne peut donc être prise qu’après analyse clinique précise des antécédents, de la symptomatologie, de l’état clinique et psychologique du patient et naturellement de tous les paramètres propres à la malformation : angioarchitecture — hémodynamique — points de fragilité…

Les progrès réalisés permettent aujourd’hui le plus souvent à ces patients de mener une vie normale sur tous les plans. Il faut cependant savoir qu’une éradication radio anatomique n’équivaut pas toujours à une véritable guérison clinique. Une malformation peut être totalement supprimée par la chirurgie, la radiochirurgie ou par l’embolisation et entraîner l’apparition secondaire d’une épilepsie très invalidante.

Ce n’est donc qu’en possession d’un suivi précis à logue échéance que des comparaisons valables pourront être établies entre les différentes méthodes thérapeutiques disponibles. Il ne faut enfin pas oublier que le caractère intracérébral de ces malformations implique la possibilité de séquelles fonctionnelles parfois très lourdes et difficiles à explorer. La notion classique de zones cérébrales « éloquentes » doit être abandonnée car nous savons tous que toutes les zones cérébrales sont fonctionnelles et utiles, certaines fonctions n’étant pas cliniquement explorables.

 

L’avenir thérapeutique de ces lésions est difficile à dessiner car il n’y a pas de révolution prévisible à court ou moyen terme. Les prochains défis concernent le démembrement de ces malformations arterio veineuses qui regroupent actuellement des lésions fort disparates. Seules de nouvelles classifications permettront de mener des études comparatives valables. Par ailleurs, en attendant des solutions génétiques probablement encore lointaines, les médications agissant sur l’angiogénèse nous apporteront peut être des solutions thérapeutiques moins traumatisantes pour le tissu cérébral.

Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques constituent un chapitre particuliè- rement important, non seulement sur un plan individuel, mais aussi et surtout sur un plan socio économique. En effet, du fait du vieillissement de la population en rapport avec l’allongement de la durée de vie, le nombre de patients potentiels concernés s’accroît sans cesse. La neuroradiologie interventionnelle permet actuellement de reperméabiliser des artères intracérébrales obstruées par un caillot par différents procédés : injection locale d’une substance fibrinolytique permettant de dissoudre ce caillot — réalisation d’une angioplastie associée ou non à la mise en place d’un microstent — désobstruction purement mécanique à l’aide de véritables micro « tire bouchons ». Mais le facteur essentiel reste actuellement le délai d’intervention : réalisée dans les trois heures qui suivent le début des symptomes, les chances de récupération des lésions parenchymateuses cérébrales et par conséquent des déficits neuro cognitifs sont indiscutables alors que plus les délais d’intervention s’allongent, plus les chances de récupération diminuent. Les défis du futur ne se situent donc pas uniquement dans l’amélioration des techniques de « réouvertures » des vaisseaux cérébraux obstrués mais aussi dans l’organisation sociale qui devra permettre à ces patients d’être pris en charge par une équipe spécialisée compétente dans les délais les plus brefs [11]. Ceci passe donc par une information des médecins et de la population ainsi que par la création de structures hospitalières neurovasculaires spécialisées harmonieusement réparties sur le territoire national. La prévention par le traitement de l’hypertension artérielle, la prescription de traitements antiagrégants adaptés au contexte ; d’éventuelles analyses génétiques ciblées et surtout une hygiène de vie bien équilibrée doivent s’ajouter à ces préoccupations.

CONCLUSION

Les quelques exemples précités illustrent la place considérable qu’occupe actuellement la neuroradiologie interventionnelle dans la panoplie des méthodes thérapeutiques applicables à la pathologie neurologique au sens large. Par ailleurs, le développement des sciences neurocognitives prouve à ceux qui en doutaient encore, que la totalité du parenchyme cérébral est « utile » et fonctionnelle. Ceci justifie donc pleinement la mise en place d’un espace de neurosciences au sein duquel la neuroradiologie doit avoir sa place aux côtés de la neurologie, la neurochirurgie, la neurobiologie et de nombreuses autres spécialités existantes ou à venir. La Société

Européenne de Neuroradiologie vient de créer une certification européenne de neuroradiologie, prélude à une qualification plus spécialisée en neuroradiologie interventionnelle. Parallèlement, la Fédération Mondiale des Sociétés de Neuroradiologie ainsi que la Fédération Mondiale de Neuroradiologie Interventionnelle et Thérapeutique (WFITN) travaillent à la mise au point de règles de formation et d’exercice qui vont servir de références aux différentes structures nationales. Ce n’est qu’à ces conditions, après avoir acquis des connaissances de base communes suffisamment étendues, que les différents spécialistes du système nerveux pourront d’une part acquérir les connaissances techniques hyperspécialisées nécessaires et, d’autre part, développer ensemble des méthodes de moins en moins invasives qui permettront de traiter les affections du système nerveux, en respectant au maximum les règles éthiques et les différentes fonctions indispensables à permettre aux patients de mener une vie la plus « normale » possible [12].

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[12] Picard L. — Ethics and Research. Applications in Interventional Neuroradiology. Interventio- nal Neuroradiology, 1998, 4 , 103-108.

 

ICONOGRAPHIE

Le CD contenant l’iconographie de cette présentation peut être consulté à la Bibliothè- que de l’Académie nationale de médecine et à la Bibliothèque de l’Académie des sciences.

Chaque renvoi est noté de « Pl.6-1 » à « Pl.6-46 ».

The iconography of this presentation can be consulted on CD-ROM at the library of the National Academy of Medicine and the library of the Académie of Sciences. Each referral is noted « Pl.1-6 » to « Pl. 46-6 ».

 

<p>* Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique — Pôle Neuro tête et Cou. CHU — Hopital Neurologique — 29 Avenue Maréchal de Lattre de Tassigny — 54035 Nancy Cedex Tirés à part : Professeur Luc Picard, même adresse</p>

Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, no 4, 873-881, séance du 2 décembre 2008