Résumé
Mutilations génitales féminines, mariages forcés et leur corollaire, les grossesses précoces, sont des pratiques traditionnelles qui mettent en danger la santé des femmes et des enfants, parfois leur vie, et constituent une indiscutable atteinte à leur dignité. La nature des mutilations, excision ou infibulation, les conditions d’hygiène lamentables dans lesquelles elles sont effectuées, la vascularisation très importante du clitoris expliquent la fréquence et la gravité des complications. Certaines sont immédiates : douleurs, hémorragies, choc, rétention d’urine. D’autres sont secondaires : pelvipéritonite, salpingite, gangrène gazeuse, septicé- mie, tétanos, infection par le virus de l’immunodéficience humaine, de l’hépatite B et C. Les séquelles sont non moins graves : stérilité, troubles gynécologiques variés, troubles de la vie sexuelle. Les complications obstétricales sont redoutables. Associées à une hypoplasie utérine, parfois à une légère disproportion fœtopelvienne, anomalies dues à la précocité des grossesses, les mutilations génitales féminines aboutissent en Afrique à des souffrances fœtales, des morts fœtales, des ruptures utérines, des fistules vésico-vaginales ou de larges déchirures du périnée avec fistules recto-vaginales. La conduite à tenir doit allier compréhension et prévention mais aussi répression, aucun argument ne pouvant motiver de telles mutilations. Le rôle des médecins, souvent délicat en raison de l’enracinement de ces coutumes, consiste à dépister les mutilations sexuelles, à les empêcher, à les réparer et à participer à l’éducation sanitaire. Les conséquences des mariages forcés sur la santé de l’enfant ou de l’adolescente sont également graves, même sans mutilations sexuelles. Outre qu’il s’agit de viols déguisés, les grossesses précoces qui s’ensuivent peuvent se compliquer de toxémie gravidique et de crises d’éclampsie, de lésions hépatiques redoutables avec coagulation intra-vasculaire disséminée diffuse aboutissant à un syndrome hémorragique parfois mortel. *Membre de l’Académie nationale de médecine. Tirés-à-part : Professeur Roger HENRION, Académie nationale de médecine, 16 rue Bonaparte — 75272 Paris cedex 06. Article reçu le 5 mai 2003 et accepté le 5 mai 2003. D’autres complications ne sont dangereuses que pour l’enfant : souffrance fœtale, retard de croissance in utero et accouchement prématuré, ces complications pouvant se combiner et des lésions cérébrales graves en résulter. En France, comme en Afrique, des associations luttent très activement contre de telles pratiques. On ne saurait trop recommander de les aider.
Summary
Female genital mutilations, as well as forcible childhood marriage and their correlate adolescent pregnancies are traditional practices which, not only violate the dignity, but also jeopardize the health, and even the life, of women and their children. The complications of genital mutilations are frequent for a number of reasons : the fact that the clitoris is highly vascularized, the nature of the mutilations, excision or infibulation, and the poor conditions of hygiene. The short term complications are pain, hemorrhage, shock, and urinary retention. Medium term complications include gangrene, septicemia, tetanus, pelvic inflammatory disease, HIV/AIDS, and hepatitis B or C infections. Serious sequelae may occur, including infertility and gynecologic disorders, and sexual life is invariably altered. The main obstetrical complications of genital mutilations are genital lacerations involving the labia minor and the perineum, which can lead to hemorrhage and sequelae such as urinary or anal incontinence, recto-vaginal and vesico-vaginal fistulas. The role of doctors, which is delicate because these customs are entrenched, is to detect genital mutilations, repair them and prevent them, by participating in health education programs. The consequences of forcible childhood marriage are serious, besides the fact that this is a disguised form of rape. The obstetrical risks favored by the underdevelopment of the uterus and the pelvis, include uterine rupture, preeclampsia and eclampsia, and obstetrical hemorrhage. The fetus/neonate are jeopardized by these complications, which can result in perinatal asphyxia and death, as well as the high rates of intrauterine growth retardation and preterm delivery. The impact of genital mutilations on delivery are compounded in childhood pregnancies for anatomical reasons, but also because these adolescents or children are extremely vulnerable and have poor access to perinatal care. In France, as well as in Africa, non-governmental and women’s rights organizations are active in preventing these practices. We strongly recommend that these groups should receive aid and encouragement.
INTRODUCTION
Mutilations génitales féminines, mariages forcés et leur corollaire, les grossesses précoces sont des pratiques traditionnelles qui mettent en danger la santé des femmes et des enfants, parfois leur vie, et constituent une indiscutable
atteinte à leur dignité. Si l’on peut en comprendre les motivations, il est difficile de tolérer que de tels actes se perpétuent dans notre pays.
LES MUTILATIONS SEXUELLES
L’origine [1]
La pratique des mutilations sexuelles rituelles est une coutume très ancienne qui semble remonter plusieurs siècles avant Jésus-Christ. Hérodote la situait au e V siècle avant Jésus-Christ. Elle aurait été appliquée en Mésopotamie et dans la Haute Egypte, d’où le nom de « circoncision pharaonique » donné à certaines techniques. Montherlant prétendait que toutes les momies égyptiennes étaient excisées. Depuis cette époque, la pratique des mutilations sexuelles s’est répandue en Afrique, au Moyen-Orient et en Asie. Cependant, au siècle dernier, la clitoridectomie a été proposée, en Grande-Bretagne, par un médecin, Isaac Baker Brown, afin d’empêcher la masturbation féminine réprouvée par la société victorienne de l’époque. Il est juste de dire que le praticien fut exclu de la société d’obstétrique de Londres en 1867.
Les différentes sortes de mutilations
L’Organisation Mondiale de la Santé en décrit quatre sortes [2]. En pratique, on peut distinguer l’excision et l’infibulation.
L’excision est l’ablation plus ou moins complète du clitoris et des petites lèvres, mutilation surtout pratiquée par des sociétés vivant en Afrique de l’Ouest. L’orifice du vagin reste ouvert. Les rapports sont difficiles mais possibles.
L’infibulation est l’ablation du clitoris et des petites lèvres complétée par la section des grandes lèvres dont les deux moignons sont rapprochés bord à bord de telle façon qu’il ne persiste plus qu’une minuscule ouverture pour l’écoulement des urines et des règles, pertuis de la taille d’un crayon ou même plus petit. Cette variété d’infibulation est observée en Afrique de l’Est. Un type particulier se rencontre en Afrique de l’Ouest, notamment au Mali, consistant à mettre à vif la partie interne des grandes lèvres rapprochée ensuite bord à bord.
Dans l’un ou l’autre cas, le résultat est le même : la vulve a disparu, remplacée par une cicatrice fibreuse et dure. Les rapports sont impossibles.
Lorsque la femme se marie, la cicatrice doit être incisée. Au pays d’origine, c’est une matrone ou le mari qui « ouvre sa femme » avec un instrument coupant le jour même du mariage. Dans les cas plus heureux, l’incision est faite en milieu hospitalier. C’est la « désinfibulation » ou « introcision ». Dans d’autres cas, le mari déchire progressivement sa femme et un rapport complet n’est possible qu’après des semaines ou des mois de tentatives infructueuses.
En Occident, certaines femmes consultent enceintes sans avoir jamais été pénétrées. La fécondation a eu lieu au travers de l’orifice existant. Pour que l’accouchement puisse se faire, on doit alors inciser la cicatrice. Après l’accouchement, le mari demandera parfois que la femme soit « recousue » à ses dimensions.
Les mutilations sont effectuées à tout âge : à la naissance, pendant la petite enfance, à l’adolescence, parfois juste avant le mariage ou même après la naissance du premier enfant. Cela dépend de l’ethnie considérée et peut varier dans une même ethnie d’une génération à l’autre. En général, la mutilation a lieu avant la première menstruation entre 4 et 12 ans.
Une variante redoutable consiste à gratter les parois vaginales ou à introduire des substances corrosives dans le vagin, ce qui laisse des cicatrices indélébiles.
Le mode opératoire
Les mutilations sexuelles sont habituellement faites par une femme âgée appelée « exciseuse » ou « coupeuse de clitoris » dont le métier est lucratif.
Elle n’a aucune connaissance médicale et ne possède le plus souvent d’autre savoir que celui transmis par sa mère. Elle utilise pour l’intervention des instruments variés : couteau, lame de rasoir, morceaux de verre. La fillette, non anesthésiée, est écartelée et solidement tenue pendant que l’exciseuse officie.
Pour favoriser la cicatrisation, elle applique sur la plaie des compositions à base d’herbes, de boue, de cendre, de bouse de vache. Pour obtenir la coalescence des grandes lèvres, les jambes de l’enfant sont ficelées de façon à empêcher tout mouvement. Miction et défécation se font ainsi in situ , pendant la durée de l’immobilisation, soit trois à quatre semaines. Dans les pays occidentaux, les parents se cotisaient pour faire venir d’Afrique l’exciseuse qui mutilerait alors tout un groupe de petites filles. Les poursuites engagées à leur encontre en France font que les fillettes sont de plus en plus souvent mutilées en Afrique, à l’occasion d’un séjour de vacances.
La fréquence [3]
Les mutilations génitales féminines concerneraient environ 130 millions de femmes dans le monde et plus de 2 millions d’entre elles seraient menacées de telles pratiques. L’islamisation a contribué à son extension au Yémen, en Indonésie et en Malaisie. En Afrique, on la retrouve dans environ 28 pays de la région subsaharienne et de la corne d’Afrique, excluant en partie les états du sud. Les formes les plus sévères et la prévalence la plus élevée, de l’ordre de 90 % et au-delà, sont observées en Égypte, en Somalie, à Djibouti, au Soudan, en Erythrée, en Ethiopie, au Mali et en Sierra-Leone. La prévalence est moins élevée pour les autres pays d’Afrique de l’Ouest (30 à 50 % de la population féminine), en majorité francophone.
En France, les premières mutilations sexuelles ont été découvertes à la fin des années 70 dans les consultations de Protection Maternelle et Infantile et dans les services de gynécologie-obstétrique. Les associations estiment qu’il y a actuellement entre 20 000 et 30 000 femmes et 10 000 fillettes mutilées ou menacées de l’être sur le territoire français. Les plus nombreuses proviennent du Sénégal, du Mali, de la Côte d’Ivoire et de la Mauritanie. La plupart vit en Ile de France, d’autres dans le Nord, le Rhône et les Bouches du Rhône.
Les conséquences
Le clitoris est un organe très vascularisé et extrêmement sensible. Outre un riche plexus veineux et des artères, le clitoris, zone érectile, est formé de corps caverneux destinés à se remplir de sang. De même, dans les petites lèvres se situent de part et d’autre de l’orifice du vagin les bulbes vestibulaires, corps spongieux gorgés de sang. D’autre part, au niveau du gland siègent les corpuscules de Krause-Finger, récepteurs particulièrement sensibles dont le rôle érogène est important. Enfin, au niveau du tiers inférieur du vagin, existent de part et d’autre de la vulve, les glandes de Bartholin dont le canal excréteur s’ouvre dans le sillon nympho-hyménéal et dont la sécrétion est faite pour lubrifier les voies génitales et faciliter les rapports. On comprend aisément que les mutilations sexuelles aient des conséquences désastreuses et provoquent des complications.
Ces complications peuvent être immédiates :
— la douleur très violente est intolérable. Associée à la peur et à l’angoisse ressenties par la fillette, elle peut entraîner un état de choc grave. Cette douleur, à l’origine de mouvements de défense, peut provoquer des gestes maladroits de l’opérateur créant des blessures supplémentaires des organes voisins : périnée postérieur, vagin, urètre ;
— l’hémorragie, toujours importante et difficile à contrôler, peut être mortelle ;
— l’émission d’urine sur la plaie occasionne de vives brûlures et parfois une rétention d’urine réflexe.
Des complications secondaires sont essentiellement liées à des infections dues aux très mauvaises conditions d’hygiène de l’intervention, à la nature des pansements utilisés, à l’immobilisation prolongée de la fillette qui baigne dans ses urines et ses excréments. Ces infections peuvent :
— rester locales à type d’abcès ou de phlegmon ;
— s’étendre à la partie haute de l’appareil génital, atteindre le péritoine pelvien et être source d’une pelvipéritonite, détruire la muqueuse et obturer la lumière des trompes, rendant la femme stérile ;
— diffuser et entraîner gangrène gazeuse et septicémie mortelles.
D’autres complications infectieuses sont particulièrement redoutables en raison de l’emploi d’instruments parfois souillés de terre ou de sang séché mis au contact de vastes plaies représentant autant de portes d’entrée : le tétanos, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), et à moindre degré celle par le virus de l’hépatite B ou C. Les mutilations sexuelles ou surtout les sections secondaires de la cicatrice fibreuse avant les rapports forcés contribuent probablement à l’extension de l’épidémie de sida en Afrique.
En cas d’infibulation, à l’apparition des règles peut se développer un hématocolpos, collection de sang derrière la cicatrice, distendant successivement le vagin, puis l’utérus, voire les trompes, à l’origine de violentes douleurs, d’infection, d’endométriose.
Les complications à long terme sont d’autant plus graves que les voies génitales ont été plus largement réséquées. Les mutilations sexuelles laissent des séquelles. On connaît les conséquences sociales de la stérilité en milieu africain où le statut de la femme est subordonné à la possibilité d’avoir des enfants et au nombre d’enfants qu’elle peut mettre au monde. La vie sexuelle de la jeune femme est également très perturbée. On lui a « volé sa féminité ».
Elle souffre de douleurs pelviennes chroniques, de dysménorrhée, de frigidité, de dyspareunie, d’anorgasmie. En cas d’infibulation, les urines et les règles s’écoulent d’autant plus mal que l’orifice laissé est petit.
On a décrit des kystes dermoïdes sous-cutanés douloureux car contenant de la peau et des poils malencontreusement inclus à l’intérieur de la cicatrice.
Par ailleurs, les infections urinaires chroniques sont fréquentes avec bacté- riurie persistante (25 à 30 % des cas) et peuvent à terme léser la fonction rénale.
Outre ces complications physiques, on note de sévères conséquences psychiatriques, notamment des crises d’angoisse, des dépressions avec parfois tendance suicidaire.
Quant aux complications obstétricales [4-5], elles sont de trois sortes. Les unes sont directement liées aux mutilations sexuelles : les dystocies de dégagement de la tête du fœtus qui s’observent à la phase terminale de l’accouchement. Les autres sont liées à la précocité des grossesses et à l’immaturité des voies génitales : anomalies de la contraction utérine (dystocies dynamiques), anomalies de la descente de la tête du fœtus dans le bassin (dystocies d’engagement). Les conséquences de ces complications sont différentes selon que la jeune femme est suivie et accouchée en France ou en Afrique.
En France [6], les lésions sont essentiellement des déchirures du périnée antérieur ou postérieur au moment du dégagement, ces dernières étant parfois complètes et compliquées avec lésions du rectum, malgré de larges épisiotomies. Bien réparées, elles n’ont en général pas de conséquences fâcheuses. Lorsque la femme a subi une infibulation, la cicatrice fibreuse doit
être incisée, en cours de travail, sous contrôle de l’index introduit dans l’orifice inférieur.
En dehors de ces déchirures, il existe cependant des cas où un léger rétrécissement du bassin à l’origine d’une disproportion fœto-pelvienne s’associe aux lésions scléreuses de la vulve et impose de faire une opération césarienne qui soulève d’autres problèmes délicats.
Si l’obstétricien n’intervient pas, l’enfant risque de souffrir, de mourir in utero ou de présenter de graves séquelles psychomotrices. La mère risque une rupture utérine ou de graves déchirures périnéales.
En revanche, infliger une césarienne à une jeune africaine dont on sait qu’elle aura d’autres grossesses, est une lourde responsabilité. L’existence d’une cicatrice sur l’utérus fait redouter la possibilité d’une rupture de cette cicatrice lors d’une grossesse ultérieure, rupture très grave pouvant être mortelle en brousse. Elle fait redouter également l’éventualité d’une ligature des trompes nécessitée par le très mauvais état de l’utérus lors d’une césarienne ultérieure, ce qui contribuera à la répudiation de la femme.
Si l’indication de césarienne est formelle, on se heurte parfois à l’opposition des hommes de certaines ethnies, notamment malienne. Force est alors d’avoir recours soit à un marabout qui règle habituellement le problème, soit au procureur de la République qui délivre l’autorisation d’opérer. Les tractations avec le mari doivent être faites par un homme. Rappelons que « la loi Kouchner » du 4 mars 2002 sur le droit des malades et la qualité du système de santé fait obligation absolue, non seulement d’informer la patiente mais, en principe, de se conformer à ses désirs.
En Afrique, l’infibulation ne permet pas l’examen par toucher vaginal et le déroulement du travail n’est que peu contrôlé. On observe des souffrances, des morts fœtales et des ruptures utérines. Si le travail se prolonge abusivement, peut se produire une nécrose des tissus séparant vessie et vagin due à la pression de la tête sur le rebord osseux du pubis, créant une escarre qui tombe et laisse subsister une fistule vésico-vaginale se révélant au 10 ou 12ème jour des suites de couches par une fuite urinaire. D’autre part, au moment de l’expulsion peut survenir une déchirure grave du périnée postérieur mettant en contact vagin et rectum à l’origine de fistules recto-vaginales. Dans le premier cas, la femme ne pourra plus retenir ses urines, dans le second, elle ne retiendra pas ses selles qu’elle perdra en permanence. Certes, on peut réparer de telles fistules en milieu chirurgical. Mais la réparation en est délicate. En Afrique, il n’est pas toujours possible à une villageoise d’accéder à un hôpital, de surcroît à un service spécialisé.
Devenue incontinente, la jeune femme sera progressivement mise à l’écart par sa famille et son village. Elle tentera parfois de se suicider. Dans les études africaines, presque toutes les patientes présentant des fistules urinaires sont de jeunes primipares âgées de 14 à 19 ans.
Dans l’ensemble, mutilations sexuelles et grossesses précoces contribuent au taux très élevé de la mortalité maternelle en Afrique. En 1995, ce taux était de 14 pour 100 000 naissances en France et de 2000 pour 100 000 au Mali.
Lorsqu’une femme meurt du fait d’une maternité en France, il en meurt 60 au Sénégal, 81 au Burkina Faso, 200 au Mali.
Les raisons de la perpétuation des mutilations
Elles sont de trois ordres : coutumier, religieux et sociologique [3].
La coutume
Certains migrants, surtout ceux originaires de milieu rural, n’ont d’autres arguments que la coutume : « Cela s’est toujours fait, ma mère, ma grandmère, l’ont fait, donc mes enfants seront excisées. » Ces migrants ne désirent pas toujours s’intégrer, de peur qu’en acceptant les règles de la société d’accueil le retour au pays soit impossible. Il peut s’agir aussi de l’affirmation d’une identité africaine qui les conduit à maintenir dans l’immigration des pratiques telles que l’excision. Qu’on le veuille ou non, c’est une pratique traditionnelle très ancrée dans les mœurs africaines. C’est l’argument donné par certains ethno-psychiatres qui plaident en faveur de la poursuite de cette tradition [7].
Une croyance veut que le clitoris soit un vestige masculin malfaisant qu’il est nécessaire de faire disparaître pour que la féminité s’accomplisse.
La religion
Nombreuses sont les familles qui mettent en avant une prescription religieuse.
Leur croyance est sincère mais erronée car les mutilations ont précédé l’apparition des religions monothéistes et le Coran ne dit mot de l’excision.
D’ailleurs, aucune mutilation n’est faite dans des pays aussi rigoureux que l’Arabie Saoudite, l’Iran et le Pakistan. En outre, cette coutume ne se limite pas aux musulmans mais se retrouve chez les animistes.
La sociologie
Il n’est pas douteux que les hommes voient dans l’excision un moyen de contrôler la sexualité féminine et de garantir :
— l’honneur de la famille car l’excision permet de conserver la virginité des jeunes filles jusqu’au mariage en les préservant de désir sexuel et en rendant impossible toute expérience sexuelle prénuptiale ;
— l’honneur du mari car l’excision réduirait le désir des femmes qui, frustrées en particulier par la polygamie, ne seraient pas tentées d’avoir des relations adultérines.
L’homme contribue à maintenir la coutume d’une part en refusant d’épouser des femmes non excisées, d’autre part en payant les services des « exciseuses », les femmes ne disposant pas de l’argent du ménage.
Pour les mères, la justification de l’excision de leur fille est qu’elle ne pourra pas se marier, d’où l’impossibilité pour une femme d’accéder à la reconnaissance sociale en devenant mère.
Elles n’envisagent pour leur fille qu’un mariage avec le mari que la famille lui aura choisi, mariage arrangé souvent précoce et forcé avec un parent souvent plus âgé vivant au village.
La jeune fille non excisée est encore considérée de nos jours, dans bien des régions d’Afrique, comme une personne impure. Elle est marginalisée. De telles jeunes filles ne peuvent ni se marier, ni même être autorisées à préparer les repas pour la famille, jusqu’à ce qu’elles acceptent de subir cette mutilation, ce qu’elles finissent parfois par demander elles-mêmes.
La pression vient aussi des belles-mères et de la communauté d’origine qui se retrouve dans nos cités, où s’exerce l’autorité respectée des anciens. Le même phénomène peut s’observer quand existe un regroupement d’africains sans papiers par exemple.
Les solutions
La médicalisation
Certains ont proposé de faire l’intervention en milieu médical. L’anesthésie éviterait la douleur, les conditions d’hygiène préviendraient les infections, la vigilance des chirurgiens diminuerait le danger des hémorragies. D’autres admettent l’idée qu’après l’accouchement, la femme soit recousue. Cependant, la médecine n’a pas pour vocation de mutiler des individus sans motif médical très sérieux, de surcroît des enfants. L’Organisation Mondiale de la Santé, le Comité Inter-Africain, le Conseil National de l’Ordre des Médecins, La Fédé- ration Internationale de Gynécologie-Obstétrique et récemment la Société Américaine de Pédiatrie ont formellement dénoncé cette pratique [2].
La pénalisation
Jusqu’en 1983 les affaires d’excision étaient jugées en correctionnelle. A cette date, à l’occasion du jugement d’une femme française ayant mutilé sa fille, la Cour de Cassation a établi que l’ablation du clitoris était bien une mutilation au sens du Code Pénal français. Les mutilations relèvent donc désormais de la Cour d’Assises. Les peines prévues sont de dix ans d’emprisonnement (article 222-9), quinze ans de réclusion criminelle si la violence est commise sur une mineure de quinze ans, vingt ans si la mutilation est commise sur une mineure de quinze ans par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur la mineure (article 222-10). En fait, dans les affaires
d’excision traditionnelle les peines de prison prononcées par la justice française étaient assez souvent assorties de sursis jusqu’au début des années 90. Des condamnations de prison ferme ont été prononcées au cours des dernières années, notamment pour les exciseuses. Ces condamnations suscitent parfois l’incompréhension des condamnés, convaincus du caractère impératif de la mutilation. A l’inverse, la répression peut aider des parents qui, ne souhaitant pas la mutilation de leur enfant, s’appuient sur le risque d’emprisonnement pour justifier leur refus vis-à-vis de leur entourage.
On doit noter que la loi française s’applique même lorsque l’infraction est commise hors du territoire de la République (article 113-7 du Code Pénal).
La prévention
Elle consiste à informer les familles de l’anatomie et de la fonction des organes génitaux féminins, du danger des mutilations sexuelles, de leurs conséquences dramatiques sur la santé de leurs enfants et de leur interdiction légale en France. C’est aussi affirmer qu’il s’agit d’une atteinte grave aux droits les plus élémentaires des femmes et des enfants que rien ne saurait justifier.
Les possibilités d’action se situent à trois niveaux :
— l’Etat qui peut organiser des campagnes d’information du public ;
— le personnel de santé lors des consultations ;
— les associations dont deux sont très actives, le Groupe femmes pour l’Abolition des Mutilations Sexuelles (GAMS) et la Commission pour l’Abolition des Mutilations Sexuelles (CAMS).
Les associations recommandent d’éviter autant que possible :
— d’aborder la question sans l’aide d’une femme africaine convaincue, motivée et préférablement de religion musulmane ;
— d’aborder la question dans un groupe constitué de femmes et d’hommes car les femmes se tairaient immédiatement ;
— d’aborder la question dans un groupe constitué de femmes concernées par les mutilations et de femmes qui ne le sont pas.
En dehors des entretiens médicaux, certains lieux de réunion assurent la neutralité nécessaire pour engager des échanges productifs : les consultations de Protection Maternelle et Infantile, les centres de planification ou d’éducation familiale, les centres d’alphabétisation, les lycées et collèges.
Pour contourner les mesures préventives, les familles irréductibles ont tendance à recourir à deux solutions :
— les mutilations sexuelles dans le pays d’origine à l’occasion de vacances scolaires ;
— les mutilations sexuelles dans les premiers jours de la vie afin d’éviter le refus de la fillette mise en garde au cours de ses études ou après l’âge de 6 ans, moment où s’arrête la surveillance par les médecins de la Protection Maternelle et Infantile.
Une cérémonie rituelle
Certains responsables africains ont proposé une cérémonie rituelle initiatique qui consisterait à ne faire qu’une légère scarification afin de concilier la coutume et les intérêts de l’enfant. Toutefois, cela consisterait à perpétuer la coutume, voire à l’encourager.
Le rôle du médecin
Le dépistage et l’éducation sanitaire
En présence d’infections urinaires ou de troubles gynécologiques chez une fillette ou une adolescente africaine, les médecins doivent penser aux consé- quences d’une mutilation génitale féminine et examiner les organes génitaux, malgré la réticence fréquente des intéressées ou de leur famille.
Les pédiatres doivent porter une particulière attention à l’examen de la vulve des fillettes africaines. Si la fillette n’est pas excisée, ils doivent dialoguer avec les parents ou la mère afin de connaître leurs intentions, leur expliquer le danger des mutilations sexuelles, leur signifier leur interdiction en France sous peine de condamnations sévères et les encourager à persévérer dans leur éventuel refus.
D’autre part, les consultations au cours de la grossesse sont un moment privilégié pour parler de l’avenir d’un enfant de sexe féminin avec une mère excisée ou infibulée.
Dans l’ensemble, les médecins sont souvent mal à l’aise devant de telles lésions et doivent intégrer la notion de prévention et d’éducation sanitaire.
Le signalement
Il n’est pas toujours facile. Les médecins qui connaissent mal les lois et les arcanes de la justice, craignent toujours des retombées judiciaires s’ils sont amenés à faire des signalements au procureur de la république. Ils se sentent pris entre le devoir de protection de leurs jeunes patientes et les impératifs du secret professionnel, entre l’article 223-6 du code pénal et 44 du code de déontologie médicale sur l’obligation de porter secours, et la jurisprudence soulignant qu’il convient d’apprécier « si le péril est imminent et constant et nécessite une intervention immédiate » et l’article 226-13 du code pénal et 4 du code de déontologie médicale prévoyant de sévères sanctions pour violation du secret professionnel.
Cependant, la situation est assez claire dans le cas des mutilations sexuelles puisqu’il s’agit de sévices infligés à un mineur. L’article 226-14 précise que le secret n’est pas applicable « à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives, de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique », ensuite « au médecin, qui, avec l’accord de la victime porte à la connaissance du procureur de la république, les sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été commises ».
Le Code de Déontologie précise également dans l’article 43 : « le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage ».
Les médecins pourraient être poursuivis pour non assistance à personne en danger si, connaissant l’imminence d’une mutilation, ils ne saisissaient pas les autorités administratives ou judiciaires chargées de la protection de l’enfance.
Lorsqu’une fillette vient d’être excisée, les médecins devraient également en référer aux autorités. Dans le doute, ils peuvent s’adresser aux associations, au Président du Conseil départemental de l’Ordre des médecins, à la Délégation Départementale ou Régionale du Droit des Femmes ou au service d’accueil téléphonique gratuit pour signaler des cas d’enfants en danger (numéro vert :
119).
La réparation des lésions [8]
Un certain nombre de femmes dont la majorité est âgée de 18 à 24 ans consulte en dehors des grossesses pour l’une ou l’autre des complications gynécologiques énoncées ou la découverte « qu’elles ne sont pas comme les autres ». Elles le font spontanément ou adressées par une association. On peut alors sous anesthésie régionale ou même locale, comme au cours de l’accouchement, inciser la cicatrice sur la ligne médiane, sous le contrôle de l’index glissé jusqu’à l’orifice de l’urètre puis suturer séparément les berges de la plaie opératoire. Les résultats sont dans l’ensemble satisfaisants, sous réserve d’une bonne préparation psychologique des jeunes patientes qui revivent la scène de leur mutilation et ont des réflexes de défense, voire une phase de grande agitation pour les plus jeunes.
LES MARIAGES FORCÉS
En France, l’âge du mariage légal est de 15 ans révolus pour la femme et de 18 ans révolus pour l’homme. L’époque des mariages « arrangés », du moins sans le consentement de la jeune fille, semble terminée.
Le mariage forcé est une coutume répandue tant au Maghreb qu’en Afrique subsaharienne. C’est un mariage décidé par la famille qui a lieu à la puberté ou même avant, vers l’âge de 10 à 12 ans. Le mari, habituellement plus âgé, est un homme choisi par la famille, dans la même religion, la même famille ou la même ethnie. La fillette ou l’adolescente est alors soumise à des rapports forcés qui ont lieu le plus souvent au domicile des parents, en fin de semaine, où la petite doit « faire l’épouse ». Il s’agit ni plus ni moins d’un viol organisé et prémédité.
En France, la mère est fréquemment opposée à ce mariage mais elle ne peut s’exprimer. Des représailles peuvent s’exercer non seulement sur elle mais aussi sur les sœurs. Si la femme africaine, vivant souvent en polygamie, n’approuve pas cette conduite et si sa fille refuse le mariage, la mère peut être renvoyée au pays et une autre femme viendra la remplacer. Dans le milieu maghrébin, le père, les frères et les amis du frère, se coalisent souvent pour contrôler la jeune fille réfractaire, la privant de toute liberté et de la possibilité de chercher des appuis.
Face à cette pression, les filles adoptent schématiquement trois attitudes :
— l’attitude rebelle qui s’exprime par un refus catégorique et provoque de violentes crises familiales et une maltraitance, l’issue en étant souvent une fugue ;
— l’attitude semi-soumise, où la jeune fille, ne souhaitant pas se brouiller avec sa famille, accepte le mariage mais avec l’idée d’entamer secondairement une procédure de divorce qui n’est possible que si elle a une indépendance économique ;
— l’attitude de soumission où la jeune fille menacée a peur et décide d’accepter pour garantir sa sécurité.
Les conséquences sur la santé de l’adolescente peuvent être très graves :
— infection par le VIH, le virus de l’hépatite B ou d’autres maladies sexuelles dont la transmission est facilitée par la défloration ou l’incision de l’infibulation ;
— troubles psychologiques variés : troubles du sommeil (cauchemars), de l’alimentation (anorexie ou boulimie), du comportement (irritabilité, désinvestissement scolaire, fugue, voire toxicomanie), somatisations diverses (douleurs abdominales ou pelviennes). Dans certains cas, surviennent des dépressions sévères et des tentatives de suicide.
Face à cette situation, médecins et personnels sociaux doivent saisir le Parquet par un signalement ou convaincre la jeune fille de le faire. Le juge des enfants doute parfois des dires des mineurs et craint une affabulation. Le médecin, quant à lui, peut être physiquement menacé par la famille.
LES GROSSESSES PRÉCOCES
Ce sont des grossesses à risque. L’âge admis en dessous duquel les risques augmentent est, pour la majorité des auteurs, de 17 ans. Les complications sont d’autant plus fréquentes que la jeune fille est plus jeune. Or on sait que les grossesses précoces sont habituelles en Afrique, le pourcentage de jeunes femmes mariées âgées de 15 à 19 ans variant de 30 à 50 % en Côte d’Ivoire, au Mali et au Sénégal, à 15 % au Maroc et de 5 à 15 % en Algérie.
Le risque provient d’un ensemble de circonstances.
D’abord les grossesses précoces succèdent souvent à des mariages forcés et les filles très jeunes ne consultent pas régulièrement au cours de la grossesse ou ne consultent que tardivement. L’équilibre alimentaire n’est pas toujours satisfaisant. Les anémies sont fréquentes et la moindre hémorragie, normale au cours d’une délivrance, devient alors dangereuse.
Par ailleurs, les organes génitaux ne sont pas mûrs, l’utérus est hypoplasique, ce qui entraîne des complications générales.
— Les unes sont dangereuses pour la mère et l’enfant telle la toxémie gravidique (15 à 30 % des cas selon les publications, 2 à 3 % dans la population générale en France), complication liée à des lésions vasculaires placentaires. Elle peut évoluer vers une prééclampsie puis des complications neurologiques, les crises d’éclampsie, ou des lésions hépatiques redoutables avec coagulation intra-vasculaire disséminée et syndrome hémorragique parfois mortel. L’enfant peut mourir in utero ;
— D’autres ne sont dangereuses que pour l’enfant : retard de croissance in utero avec enfants de petit poids (10 % des cas environ, 3 % dans la population générale en France), et accouchements prématurés (10 à 15 % des cas, 6,8 % dans la population générale en France). Ces deux évènements peuvent se combiner et des lésions cérébrales graves en résulter pour l’enfant.
D’autres complications ont déjà été évoquées dans le chapitre des mutilations sexuelles :
— l’hypoplasie utérine peut perturber le déroulement du travail en provoquant des dystocies dynamiques. L’utérus se contracte mal. La dilatation s’effectue mal ;
— un léger rétrécissement du bassin avec disproportion fœto-pelvienne peut entraîner une prolongation abusive du travail qui, en l’absence d’intervention, peut être à l’origine d’une souffrance fœtale ou d’une mort fœtale in utero , d’une rupture utérine ou d’une fistule vésico-vaginale dont nous avons vu les désastreuses conséquences ;
— le caractère scléreux de la cicatrice des mutilations sexuelles peut être à l’origine de déchirures hémorragiques du périnée antérieur ou du périnée
postérieur laissant comme séquelles des fistules recto-vaginales, aux conséquences non moins désastreuses.
CONCLUSION
Il s’est constitué dans de nombreux pays d’Afrique, avec l’appui des autorités, des groupes d’hommes et de femmes qui combattent les mutilations génitales féminines et sont arrivés à ce que de nombreuses exciseuses « posent le couteau ». En France, plusieurs associations luttent très activement pour faire disparaître les mutilations génitales féminines et convaincre les parents de la gravité de telles pratiques, non inscrites dans le Coran, pour l’avenir de leurs enfants. On ne saurait trop recommander de les aider. Aucun argument au droit à la différence ne saurait être accepté dans de tels cas.
Par ailleurs, une campagne d’information a été lancée en Ile de France en 1992. Une remarquable plaquette intitulée « Femmes assises sous le couteau », à laquelle cette note d’information a fait de larges emprunts, a été rééditée en 1995. Plusieurs films ont été réalisés.
Des commissions départementales sur la prévention des mutilations sexuelles féminines ont été créées. Enfin, un colloque d’information et de sensibilisation sur les mutilations sexuelles, organisé par l’association Equilibre et Populations et le Professeur Claude Sureau, s’est tenu sous le patronage de l’Académie nationale de médecine et dans ses locaux, le 14 juin 2001.
Malgré toutes ces actions, on observe sur le territoire français et en Europe une certaine pérennité tant des mutilations génitales féminines que des mariages forcés, pratiques que peut renforcer chez les immigrés résidant dans notre pays un sentiment identitaire.
BIBLIOGRAPHIE [1] MONROZIES M. — Les mutilations sexuelles rituelles.
In Mises à jour en gynécologie et obstétrique. Paris : Vigot edit., 1991, 139-149.
[2] AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS — Committee on Bioethics. Female Genital Mutilation
Pediatrics , 1998, 102 , 153-156.
[3] FRANJOU M.H., GILETTE I. — « Femmes assises sous le couteau ». Paris : edit. G.A.M.S., 1995.
[4] BAKER C.A., GILSON G.J., VILL M.D., CURET L.B. — Female circumcision : obstetric issues.
Am. J. Obstet. Gynecol., 1993, 169 , 1616-1618.
[5] CORREA A. — Conséquences obstétricales des excisions rituelles. In Traité d’obstétrique, tome III, Vokaer R. Paris : Masson édit., 1988, 486-493.
[6] — BERARDI J.C., TEILLET J.F., GODARD J., LALOUX V., ALLANE P., FRANJOU M.H. — Conséquences obstétricales de l’excision féminines : étude chez 71 femmes africaines excisées. J. Gyn. Obst. Biol. Reprod ., 1985, 14 , 743-746.
[7] SCHROEDER P. — Female genital mutilation — A form of child abuse.
N. Engl. J. Med., 1994, 331 , 739-740.
[8] AKOTIONGA M., TRAORE O., LAKOANDE J., KONE B. — Séquelles génitales externes de l’excision au centre hospitalier national Yalgado Ouedraogo (CHN-YO) : épidémiologie et traitement chirurgical. Gynecol. Obstet. fertil., 2001, 29 , 295-300.
Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, n° 6, 1051-1066, séance du 17 juin 2003