Communication scientifique
Session of 4 avril 2006

L’hypertension artérielle du sujet âgé

MOTS-CLÉS : hypertension arterielle/therapeutique. pression sanguine.
Hypertension in the elderly
KEY-WORDS : blood pressure.. hypertension/therapeutics

Pierre-François Plouin, Patrick Rossignol, Guillaume Bobrie

Résumé

La pression artérielle systolique augmente avec l’âge. La prévalence de l’hypertension, notamment de l’hypertension systolique, définie par une pression systolique de 140 mmHg ou plus avec une diastolique inférieure à 90 mmHg, atteint 70 % environ après 70 ans. Une systolique élevée est associée à tout âge à une augmentation du risque relatif de mortalité cardiovasculaire ou de morbidité coronaire et cérébrovasculaire. Le traitement antihypertenseur réduit, à tout âge, le risque d’accident cardiovasculaire aigu, mortel ou non, notamment dans les hypertensions où la systolique est habituellement égale ou supérieure à 160 mmHg. Cette réduction est en partie compromise par un contrôle insuffisant de la systolique dans les hypertensions traitées, car la normalisation de la systolique est difficile chez les sujets âgés, et parce que l’objectif tensionnel du traitement — abaisser la systolique à moins de 140 mmHg sans hypotension orthostatique — est négligé par une majorité de prescripteurs.

Summary

Systolic blood pressure rises with age, and the prevalence of hypertension (systolic pressure of 140 mmHg or more and diastolic pressure below 90 mmHg) exceeds 70 % after the age of 70. At any age, high systolic pressure is associated with an increased risk of cardiovascular death, stroke and myocardial infarction. Antihypertensive drugs reduce cardiovascular mortality and morbidity in patients with systolic pressure exceeding 160 mmHg. The ability of blood pressure reduction to prevent cardiovascular events in elderly hypertensive patients is often compromised by poor systolic pressure control. This is due to the relatively limited efficacy of antihypertensive medications to normalize systolic blood pressure, but also to the fact that many physicians fail to follow systolic hypertension treatment guidelines.

DÉFINITIONS ET SEUILS

L’âge et la pression artérielle (PA) ont une distribution continue et normale. Il est arbitraire, mais commode et convenu, de faire une dichotomie des niveaux de PA pour distinguer les sujets normotendus, qui ont habituellement une PA normale, et les hypertendus, qui ont habituellement une PA élevée. L’accord s’est fait dans les instances officielles, notamment en 2005 à la Haute Autorité de Santé (HAS), pour définir comme hypertendues les personnes qui ont une PA systolique habituellement égale ou supérieure à 140 mmHg et/ou une PA diastolique habituellement égale ou supérieure à 90 mmHg (voir http : //www.has-sante.fr/anaes/).

La définition du sujet âgé est également arbitraire mais n’a pas fait l’objet d’un consensus. L’HAS se réfère aux grands essais d’intervention pour parler des hypertendus âgés au-delà de 60 ans, et très âgés au-delà de 80 ans. En fait les principaux essais consacrés à l’hypertension artérielle du sujet âgé utilisaient des seuils de 60 [1, 2], 65 [3, 4] ou 70 ans [5, 6], les seuils le plus bas provenant des études les plus anciennes.

Une distinction plus pertinente que l’opposition entre hypertension du sujet jeune et hypertension du sujet âgé s’établit entre hypertension systolique (HTS) et hypertension systolo-diastolique. L’HTS est définie par une PA systolique de 140 mmHg ou plus alors que la diastolique est inférieure à 90 mmHg : elle est donc quantitativement et qualitativement différente de l’hypertension systolo-diastolique. On préfère actuellement parler d’HTS que d’hypertension systolique isolée car cette dernière appellation suggère à tort une moindre gravité [7] : on avait jadis estimé qu’une élévation isolée de la systolique, avec une diastolique normale, était bénigne, ce qui est maintenant établi comme faux. Dans l’HTS, une augmentation de la rigidité artérielle compromet la fonction tampon des artères de gros calibre qui devrait restituer en diastole une partie du flux d’éjection systolique, et modifie l’onde de réflexion du flux systolique. Ceci augmente la PA différentielle ou PA pulsée, c’est à dire l’écart entre PA systolique et PA diastolique (revue des aspects hémodynamiques dans [8]).

DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Age et prévalence de l’hypertension

Prévalence globale de l’hypertension

La PA augmente avec l’âge [9], et en conséquence la prévalence de l’hypertension augmente également. Dans les pays à économie de marché, la prévalence de l’hypertension est de 14 % avant 30 ans et de 71 % après 70 ans chez l’homme, les chiffres étant chez la femme de 6 % et 80 %, respectivement (Figure 1) [10]. Comme par ailleurs l’âge moyen de la population augmente avec le temps, la prévalence de

FIG. 1 : Prévalence de l’hypertension en fonction de l’âge (adapté de [10]).

l’hypertension doit augmenter dans les prochaines années. On estime que 26,4 % de la population mondiale était hypertendue en 2000 et que cette proportion atteindra 29,5 % en 2025 [10].

Prévalence de l’HTS

La PA systolique augmente de façon continue avec l’âge alors que la PA diastolique cesse d’augmenter après 55-60 ans, et tend même à se réduire au-delà [11]. En conséquence l’augmentation de la prévalence de l’hypertension avec l’âge concerne principalement l’HTS : la proportion d’HTS est inférieure à 20 % avant 40 ans et dépasse 80 % après 70 ans [12]. Outre l’âge et la présence antérieure d’une PA normale haute, les prédicteurs d’HTS sont le sexe féminin et la prise de poids [13].

Dans le contexte d’une plus grande espérance de vie des femmes et de l’épidémie actuelle d’obésité, on peut prédire une accélération dans les prochaines années de la croissance du nombre des HTS.

Conséquences de l’hypertension en fonction de l’âge

On avait pensé jusqu’aux années soixante-dix que l’élévation de la PA avec l’âge pourrait être une adaptation homéostatique nécessaire au maintien des débits viscéraux. L’épidémiologie descriptive et les essais d’intervention montrent qu’il n’en est rien.

Age, hypertension et accidents cardiovasculaires aigus

A tout âge, la PA habituelle est positivement liée au risque de mortalité cardiovasculaire : plus haute est la PA, plus grand est le risque de mortalité cardiovasculaire totale, par accident vasculaire cérébral (AVC), par cardiopathie ischémique ou par insuffisance cardiaque. La relation entre PA et risque cardiovasculaire a fait l’objet d’une métaanalyse portant sur des cohortes totalisant près d’un million de personnes [9]. Ses enseignements sont les suivants. Dans toutes les décennies de 40-49 ans à 80-89 ans, la mortalité cardiovasculaire croît avec la PA systolique et avec la PA diastolique. Le risque relatif associé à un écart de 20 mmHg pour la systolique est voisin du risque relatif associé à un écart de 10 mmHg pour la diastolique. Il n’y a pas d’âge où cette relation positive disparaît ou s’inverse, notamment pour la PA diastolique. Pour un écart de PA donné, le risque relatif est plus grand avant 50 ans qu’après 70 ans, mais le risque absolu est beaucoup plus grand après 70 ans. En conséquence, la différence de risque absolu liée à une écart de 20 mmHg de systolique, ou de 10 mmHg de diastolique, est plus grande après 70 ans qu’avant 50 ans.

Pression systolique, diastolique ou pulsée ?

Dans une métaanalyse portant sur les groupes témoins de huit essais d’intervention consacrés à l’HTS (n=7.757), le risque relatif de mortalité cardiovasculaire croissait avec la systolique (p=0,007) mais tendait à décroître avec la diastolique (p=0,08), ce qui mettait en valeur le rôle de la PA pulsée comme indicateur pronostique [14]. La métaanalyse plus vaste (n=958.074) et plus récente citée ci-dessus ne confirme pas l’influence négative d’une diastolique basse [9]. Elle indique que la meilleure information pronostique est apportée par la prise en compte des deux composantes, systolique et diastolique, de la PA. Par rapport à cette double information (100 %), l’information pronostique apportée par la PA systolique seule, par la PA diastolique seule et par la PA pulsée seule est de 89, 83 et 37 % respectivement pour la mortalité par AVC, et de 93, 73 et 43 % respectivement pour la mortalité par cardiopathie ischémique. Ces deux métaanalyses soulignent, en revanche, la valeur pronostique dominante de la PA systolique. Cette valeur pronostique dominante est également présente dans l’HTA traitée [15].

Hypertension et déclin cognitif

Des études d’observation ont montré un lien entre PA et déclin cognitif [16], mais ces deux paramètres sont étroitement liés aux antécédents d’AVC. Il est alors difficile d’exclure que le risque de démence chez l’hypertendu soit indépendant du risque d’AVC.

Réduction des risques par le traitement antihypertenseur

Les essais d’intervention réalisés chez les sujets âgés et/ou dans l’HTS ont montré que le risque cardiovasculaire est significativement réduit par le traitement antihy-
pertenseur [1-6, 14]. Chez les sujets de moins de 80 ans, le traitement réduit les risques de mortalité cardiovasculaire globale, d’accident coronaire majeur, d’insuffisance cardiaque et d’AVC hémorragique ou non. Après 80 ans on dispose de moins de données. La métaanalyse des données individuelles provenant des sujets les plus âgés inclus dans les essais de prévention montre que le traitement réduit la morbidité, mais non la mortalité cardiovasculaire dans le grand âge [17]. Ces données établissent la PA comme un facteur causal — et pas seulement comme un indicateur de risque — à tous les âges. La relation de causalité entre PA et déclin cognitif est moins bien établie car les essais contre placebo n’ont pas montré que le traitement antihypertenseur réduisait le risque de démence indépendamment de la réduction du risque d’AVC [6, 18].

APPROCHE CLINIQUE

Mesure de la PA

Méthodes et seuils

Les méthodes de mesure de la PA sont les mêmes à tout âge chez l’adulte. Ce sont la mesure clinique en milieu médical utilisant un manomètre à mercure ou un appareil oscillométrique validé, et les alternatives à la mesure clinique : automesure à domicile ou mesure ambulatoire par un moniteur automatique. Selon la Haute Autorité de Santé, ces alternatives peuvent être désormais utilisées pour le diagnostic positif d’hypertension : on retient comme seuil diagnostique une moyenne d’automesure ou d’enregistrement ambulatoire diurne supérieure ou égale à 135 ou 85 mmHg, au lieu du seuil de 140/90 mmHg utilisé pour la mesure clinique.

Indications

Les alternatives à la mesure clinique sont utiles pour écarter la surestimation liée à une réaction d’alarme, qui semble plus fréquente chez les sujets âgés [19]. Elles ont également une meilleure valeur pronostique. Dans l’étude SHEAF portant sur 4 939 hypertendus âgés en moyenne de 70 ans [20], un incrément de 10 mmHg de la systolique en automesure était associé à une augmentation de 17,2 % du risque d’événement cardiovasculaire, alors qu’il n’y avait pas d’augmentation significative du risque pour le même incrément de PA en mesure clinique. La mesure clinique reste néanmoins nécessaire lors des premières visites pour rechercher une anisotension et une hypotension orthostatique. Une anisotension est une différence d’au moins 20 mmHg entre les deux bras ; elle reflète généralement une sténose athéroscléreuse de la sous-clavière du côté où la PA est la plus basse : la PA doit être alors mesurée au bras opposé. Une hypotension orthostatique est une réduction d’au moins 20 mmHg pour la systolique entre les positions couchée et debout. Sa présence doit être prise en compte pour le choix des antihypertenseurs et pour définir l’objectif tensionnel du traitement.

Bilan de l’hypertension

Bilan minimum

Le bilan recommandé par l’Organisation Mondiale de la Santé [21] et par la Haute Autorité de Santé est nécessaire à tout âge : mesure à jeun de la créatininémie, de la kaliémie, de la glycémie, du cholestérol total, de sa fraction liée aux lipoprotéines de haute densité et des triglycérides ; dépistage par les bandelettes réactives du sang, des protides et des nitrites dans les urines ; électrocardiogramme. En effet l’âge est souvent associé à une réduction du débit de filtration glomérulaire dont il faut tenir compte dans les choix médicamenteux. La créatininémie permet de l’estimer par l’équation à quatre paramètres du Modification of Diet in Renal Disease Study Group, plus fiable chez les sujets âgés que la formule de Cockcroft et Gault [22]. Le dépistage d’une hyper ou d’une hypokaliémie participe également à la sécurité des prescriptions médicamenteuses. Enfin les co-morbidités comme le diabète et l’hypercholestérolémie augmentent en fréquence avec l’âge, et l’utilité du traitement par les statines en prévention cardiovasculaire est bien documentée après 65 ans [23].

Les hypertensions secondaires chez les sujets âgés

Les maladies qui entraînent une hypertension secondaire chez les sujets âgés sont dans l’ensemble les mêmes que chez les sujets plus jeunes : glomérulopathies, polykystose et autres néphropathies avec insuffisance rénale ; exposition à l’alcool ou à des produits presseurs ; hyperaldostéronismes primaires par hyperplasie ou adénome ; sténoses de l’artère rénale ; phéochromocytomes. Toutes les hypertensions secondaires ne sont pas curables [24], et ceci est particulièrement vrai chez le sujet âgé. En effet les néphropathies avec insuffisance rénale, souvent liées au diabète, augmentent en fréquence avec l’âge et n’ont pas de traitement étiologique.

Un traitement à visée étiologique existe dans les tumeurs de la surrénale, mais le bénéfice tensionnel de la surrénalectomie se réduit avec l’âge [25-27] parce que le remodelage cardiovasculaire qui permet le retour à une PA normale ne se produit pas sur des artères rigides ou calcifiées.

Le cas des sténoses de l’artère rénale est particulier. Les sténoses athéroscléreuses sont fréquentes chez les sujets âgés : une étude systématique par Doppler rapporte une prévalence de 6,8 % dans la population générale des sujets de plus de 65 ans [28].

Cependant leur traitement par angioplastie expose à de plus nombreuses complications que chez les sujets plus jeunes et le bénéfice tensionnel est plus modeste [29]. Il est alors sage de limiter l’indication de revascularisation aux cas d’hypertension réfractaire, d’insuffisance rénale progressive ou induite par un traitement inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, ou d’évolution vers l’atrophie rénale (réduction documentée de 1 cm de la hauteur rénale sur deux échographies successives) [30].

APPROCHE THERAPEUTIQUE

Objectifs tensionnels

L’objectif général de la prise en charge d’un hypertendu est de lui apporter une prévention cardiovasculaire globale et efficace, et en particulier de réduire sa PA au dessous du seuil qui définit l’hypertension, c’est-à-dire à moins de 140 mmHg pour la systolique et de 90 mmHg pour la diastolique. On trouve à ce sujet quelques intéressantes nuances dans les recommandations récentes. L’Organisation Mondiale de la Santé a proposé en 2003 un objectif purement systolique : abaisser la PA systolique à moins de 140 mmHg [21]. Elle revient à un objectif systolo-diastolique pour le cas des patients ayant une hypertension associée à un diabète ou à une insuffisance rénale, pour lesquels l’objectif est plus strict, fixé à moins de 130/80 mmHg. La Haute Autorité de Santé a donné en 2005 un objectif général de moins de 140/90 mmHg, et adopté également l’objectif de moins de 130/80 mmHg chez les diabétiques et insuffisants rénaux. En revanche elle a fixé un objectif systolique un peu plus modeste, inférieur à 150 mmHg, pour les hypertendus de plus de 80 ans.

Toutes les recommandations soulignent l’importance de mesurer la PA en position couchée et debout et de prévenir l’hypotension orthostatique chez les sujets âgés.

Traitements non médicamenteux

Les recommandations nationales et internationales conseillent de proposer des mesures non-médicamenteuses de réduction de la PA à tous les hypertendus, et de maintenir ces mesures même si le traitement pharmacologique devient nécessaire.

Les mesures qui ont fait l’objet d’essais contrôlés sont nombreuses : réduction des apports caloriques, sodés, d’alcool ou de café ; augmentation des apports en calcium ou potassium ; augmentation de la dépense physique ; relaxation et lutte contre le stress. La diététique et la dépense physique ont un effet favorable bien documenté, même si elles réduisent moins la PA que les médicaments antihypertenseurs aux doses courantes [31]. Elles améliorent le profil de risque cardiovasculaire dans les domaines hémodynamique (réduction de la PA et de la fréquence cardiaque) et métabolique (glycémie, insuline, lipides), mais on n’a pas montré jusqu’à présent qu’elles apportaient un bénéfice en termes de réduction des événements cardiovasculaires. Un essai d’intervention diététique spécifiquement consacré aux sujets hypertendus âgés a montré que la réduction des apports caloriques et en sodium était efficace et bien tolérée de 60 à 80 ans [32]. Enfin une récente étude de cohorte suggère qu’une dépense physique régulière après 65 ans réduit l’incidence de la démence [33].

Traitement médicamenteux

Efficacité du contrôle de la PA dans l’HTS

De nombreux essais ont établi la valeur de prévention du contrôle pharmacologique de la PA quand la systolique dépasse 160 mmHg, seuil généralement adopté pour l’inclusion dans les essais de prévention. Dans les essais portant sur l’HTS [14], les traitements actifs réduisaient en moyenne la PA systolique et diastolique de 10,4 et 4,1 mmHg respectivement, soit de 6,0 % et 4,9 % respectivement de leurs valeurs initiales. Cette réduction de PA a permis de réduire la mortalité totale de 13 %, la mortalité cardiovasculaire de 18 %, et l’incidence de l’ensemble des événements cardiovasculaires de 26 %. Les accidents coronaires et les AVC étaient réduits de 30 % et 23 % respectivement. Le rendement de prévention, estimé par le nombre de personnes à traiter pendant cinq ans pour éviter un évènement cardiovasculaire majeur était fort bon : 18 hommes ou 38 femmes. Il augmentait même avec l’âge : 39 personnes pour les hypertendus de 60 à 70 ans, et seulement 19 après 70 ans.

Les zones d’incertitude

Le bénéfice en prévention cardiovasculaire du traitement antihypertenseur est parfaitement établi dans les domaines bien explorés, celui des hypertendus âgés de 60 à 80 ans et celui des niveaux de systolique dépassant 160 mmHg. En revanche le niveau de preuve est moins bon après 80 ans et dans les cas où la systolique est comprise entre 140 et 160 mmHg. On a vu que la métaanalyse des données portant sur les petits sous-groupes d’hypertendus de 80 ans et plus, inclus dans les essais de prévention de l’HTS sont encourageants pour la morbidité, sinon pour la mortalité [17]. L’essai pilote de HYVET (n=1283 patients) a comparé en ouvert l’abstention, un diurétique et un IEC chez des patients âgés de plus de 80 ans ayant une hypertension systolo-diastolique ou une HTS. Il a montré que les traitements actifs réduisaient l’incidence des AVC sans réduire la mortalité [34]. L’essai principal de HYVET, mené en double insu, est en cours. En ce qui concerne l’HTS limite, où la PA systolique est comprise entre 140 et 160 mmHg, il est possible que nous n’ayons jamais de donnée probante. En effet l’essai dédié à ces niveau de PA a été interrompu, en partie du fait des effets secondaires du traitement actif, mais en partie aussi parce qu’il s’est avéré très difficile d’inclure des patients dans un essai qui comportait un groupe placebo, même à ces niveaux très modestes de PA systolique [35].

Réduction de la systolique et de la diastolique en prévention cardiovasculaire

Dans toutes les formes d’hypertension et à tout âge, l’efficacité de la prévention cardiovasculaire est principalement liée à la réduction de la systolique. Une métaanalyse récente des essais d’intervention a comparé les résultats obtenus dans trois tranches d’âge : 30 à 49 ans, 60 à 79 ans, et 80 ans ou au-delà [36]. Par rapport aux groupes témoins, les groupes traités ont bénéficié d’une réduction de PA de 8,3/ 4,6 mmHg, 10,7/4,2 mmHg et 9,4/3,2 mmHg respectivement. Le bénéfice de prévention était égal dans les 3 tranches d’âge, et augmentait donc avec le rapport de la
systolique à la diastolique. Les auteurs notaient toutefois que l’incertitude de la mesure de la diastolique par la méthode auscultatoire (disparition des bruits de Korotkoff) est plus grande que pour la mesure de la diastolique (apparition de ces bruits), ce qui pourrait influencer l’analyse des résultats. Il n’en reste pas moins qu’un antihypertenseur particulièrement efficace sur la systolique, voire exclusivement efficace sur celle-ci pour le traitement de l’HTS, serait le bienvenu.

Classes d’antihypertenseurs et prévention cardiovasculaire

Cinq classes d’antihypertenseurs ont fait la preuve de leur efficacité en prévention cardiovasculaire : les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants, les antagonistes des canaux calciques, les IEC et les antagonistes du récepteur AT de l’angiotensine 1 II. La plupart des essais d’intervention ont utilisé des diurétiques, soit en première intention, soit en complément des autres classes thérapeutiques. Les diurétiques ont fait régulièrement la preuve de leur efficacité en prévention cardiovasculaire, à tous les âges et pour tous les types d’hypertension, notamment les HTS. Il n’y a pas d’essai chez les sujets âgés où les bêtabloquants aient été l’option initiale, et la valeur en prévention primaire de cette classe thérapeutique est actuellement controversée [37]. Les données concernant les trois autres classes d’antihypertenseurs sont les plus récentes et les plus largement diffusées par leurs promoteurs.

Les méta-analyses mises à jour après la publication de chaque essai ont constamment montré que le bénéfice de prévention cardiovasculaire était une fonction directe de la réduction de la PA, indépendamment de la classe thérapeutique utilisée [38-40]. En outre, les différents essais qui ont inclu des hypertendus dans de larges tranches d’âge ont montré qu’il n’y avait pas de différence dans l’efficacité de prévention d’une classe d’âge à une autre (Tableau 1) [41-43]. En conséquence le choix de la prescription est fonction des comorbidités (voir Tableau 2). Dans la mesure où le contrôle tensionnel requiert une polythérapie dans la grande majorité des cas et à tous les âges, on peut considérer que la plupart des hypertendus âgés ont besoin d’un diurétique, associé si nécessaire à un antagoniste des canaux calciques, à un IEC ou à un antagoniste du récepteur de l’angiotensine.

Contrôle de la PA dans le monde réel : ‘‘Lost in translation’’

Les médicaments antihypertenseurs — et les médicaments cardiovasculaires en général, en incluant les antiagrégants et les statines — ont un excellent potentiel de prévention, mais ce potentiel est compromis par leur prescription insuffisante. Ce constat a été fait à maintes reprises, notamment par Claude Lenfant, l’ancien directeur du National Health Service américain, dans une mise au point intitulée ‘‘Lost in translation’’ 1 pour exprimer que les données probantes obtenues par les grands essais ne passent pas dans la pratique quotidienne [44].

1. Claude Lenfant, et sans doute Sofia Coppola dans son récent film, font une allusion implicite à la phrase désabusée du grand poète américain Robert Frost (1874-1963) « Poetry is what get lost in translation »

TABLEAU 1. — Risque relatif [intervalle de confiance 95 %] d’événement cardiovasculaire en fonction du traitement antihypertenseur et par tranche d’âge Essais

Traitements à la randomisation

Sujets jeunes

Sujets âgés

ALLHAT [41] Amlodipine vs chlorthalidone 1,03 [0,94-1,12] 1,05 [0,99-1,12] Lisinopril vs chlorthalidone 1,05 [0,97-1,15] 1,13 [1,06-1,20] INVEST [42] Verapamil vs atenolol 1,06 [0,94-1,20] 0,93 [0,84-1,03] ASCOT [43] Amlodipine vs atenolol 0,85 [0,74-0,98] 0,83 [0,76-0,90] Selon les analyses, la césure entre sujets « jeunes » et sujets « âgés » était faite à 60 ans (ASCOT), 65 ans (ALLHAT) ou 70 ans (INVEST). Les événements sont les accidents cardiovasculaires combinés (infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux fatals ou non) (ALLHAT, INVEST) ou l’ensemble des accidents et interventions cardiovasculaires (ASCOT). Les traitements comparés sont les prescriptions initiales attribuées par randomisation ; toutefois la plupart des patients avaient une polythérapie en fin d’essai.

TABLEAU 2. — Éléments pour le choix de la première prescription d’un médicament antihypertenseur (adapté des recommandations 2005 de la Haute Autorité de Santé) Indication spécifique

Classe thérapeutique proposée

Sujet âgé, hypertension systoli- Diurétique thiazidique, inhibiteurs des canaux calcique ques à longue durée d’action Néphropathie diabétique Inhibiteurs du système rénine angiotensine, diurétique thiazidique ou de l’anse en cas d’insuffisance rénale avancée Cardiopathie post-infarctus Inhibiteur de l’enzyme de conversion, bêtabloquant Angor Bêtabloquant, inhibiteurs des canaux calciques à longue durée d’action Diurétique thiazidique, inhibiteurs du système Insuffisance cardiaque rénine angiotensine, bêtabloquant, antagoniste systolique minéralocorticoïde Antécédent d’accident Diurétique thiazidique avec ou sans inhibiteur de vasculaire cérébral l’enzyme de conversion Comme on l’a vu plus haut, on peut affirmer avec un niveau de preuve très élevé que le traitement antihypertenseur est utile aux personnes âgées, et plus particulièrement pour réduire la PA systolique. Or la qualité du contrôle tensionnel chez les hypertendus traités est médiocre en France comme dans le reste du monde [11, 12, 15, 45].

Seulement 5 à 9 % des hypertendus ont une PA inférieure à 140/90 mmHg sous traitement [11]. Le contrôle est d’autant plus médiocre que les hypertendus sont plus âgés, donc à plus grand risque absolu [46], et le défaut de contrôle porte particuliè-
rement sur la PA systolique [11, 12, 15, 45, 46]. Il est possible que le contrôle de la PA systolique soit plus difficile à obtenir que celui de la PA diastolique. Mais il est notoire que la majorité des prescripteurs n’a pas un objectif tensionnel adapté pour les sujets âgés, plus particulièrement pour le contrôle de leur PA systolique. Dans une étude prospective réalisée par des médecins informés et motivés, la PA de huit cents Veterans était en moyenne de 146/84 mmHg au début de l’étude [47].

Après deux ans d’adaptation du traitement, elle était en moyenne de 145/83 mmHg.

Les médecins n’avaient renforcé la prescription que chez 22 % des patients qui avaient une systolique de 165 mmHg ou plus et une diastolique inférieure à 90 mmHg. Beaucoup reste à faire pour mettre au point des médicaments efficaces et bien tolérés dans leur capacité à réduire la systolique, mais également dans l’éducation des prescripteurs à la prise en charge des HTS.

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DISCUSSION

M. Yvan TOUITOU

Existe-t-il une relation linéaire entre une réduction de la pression artérielle systolique et la réduction du risque cardiovasculaire ? En l’absence d’hypotension orthostatique, existe-t-il la notion d’une valeur optimale la plus basse à atteindre ?

Le bénéfice en prévention du traitement antihypertenseur est directement proportionnel à la réduction de la pression artérielle, plus particulièrement de la pression artérielle systolique. Ceci est régulièrement démontré dans chaque méta-analyse indépendante, la plus récente, réalisée après la publication de l’essai ASCOT. Tout récemment les investigateurs d’ASCOT, qui défendent l’idée qu’un traitement à base d’amlodipine est supé- rieur à un traitement à base d’aténolol en l’absence de différence sur la pression artérielle radiale, ont attribué cette supériorité à un meilleur contrôle de la pression artérielle intra-aortique. Cette hypothèse, qui demande confirmation, conforte le rôle prééminent de la réduction de la systolique dans la prévention cardiovasculaire. En conséquence, la pression optimale est la plus basse qui soit bien tolérée.


* Unité d’hypertension artérielle, Hôpital Européen Georges Pompidou, 75908 Paris cedex 15. Tirés-à-part : Professeur Pierre-François PLOUIN à l’adresse ci-dessus. Article reçu et accepté le 27 mars 2006.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, nos 4-5, 793-806, séance du 4 avril 2006