Communication scientifique
Session of 27 juin 2006

Les traumatismes vasculaires iatrogènes

MOTS-CLÉS : affection iatrogénique.. faux anévrysme. fistule artério-veineuse. peritoneoscopie. veines/traumatismes
Iatrogenic vascular injuries
KEY-WORDS : aneurysm, false. arteriovenous fistula. laparoscopy. laparoscopy.. vein injuries

Michel Lacombe

Résumé

Soixante-dix-huit patients victimes d’un traumatisme vasculaire iatrogène ont été observés de 1970 à 2003. Il s’agissait de quarante et un sujets de sexe masculin (53 %) et trente-sept de sexe féminin (47 %). L’âge moyen était de 45,7 ans fi 24,9. Le siège le plus fréquent était représenté par les vaisseaux fémoraux au triangle de Scarpa car les ponctions vasculaires à ce niveau sont la voie d’abord habituelle des investigations radiologiques, des manœuvres de radiologie interventionnelle, de chirurgie endo-vasculaire ou de réanimation d’urgence. Le tableau clinique a été aigu, hémorragique ou ischémique, dans 51 % des cas, subaigu ou chronique dans 49 % des cas. La réparation artérielle a été possible dans 76 % des cas. Cette série a comporté quatre décès (5 %). Le taux global de mortalité-morbidité a été de 20 %. Il témoigne de la gravité de ces lésions. La fréquence des traumatismes vasculaires iatrogènes varie selon le type d’acte médical ou chirurgical effectué : la chirurgie cœlioscopique expose particulièrement à ce type d’accident ainsi que la chirurgie arthroscopique du genou, mais aucun geste n’est totalement à l’abri d’une telle complication. Le retard au diagnostic est un facteur unanimement reconnu de gravité. Le traitement doit privilégier la réparation du ou des vaisseau(x) lésé(s).

Summary

Seventy-eight iatrogenic vascular injuries were studied from 1970 to 2003. The sex ratio was close to 1, and the mean age was 45.7 fi 24.9 years. The injuries mainly involved the femoral vessels in the inguinal region, and occurred during radiological investigations, endovascular surgery, or emergency resuscitation. The symptoms were acute (hemorrhagic or ischaemic) in half the cases and subacute or chronic in the other cases. Arterial repair was possible in 76 % of cases. There were four deaths (5 %). The combined morbidity and mortality rate was 20 %, reflecting the severity of the lesions. The frequency of iatrogenic vascular injuries varied according to the type of medical or surgical procedure : laparoscopic surgery and arthroscopic surgery of the knee were especially at risk. Late diagnosis was a gravity factor. Repair of the injured vessel is always preferable.

INTRODUCTION

Tout geste médical comportant des manœuvres invasives expose au risque de survenue d’un traumatisme vasculaire dont le médecin sera amené à assumer la responsabilité, éventuellement devant la justice.

Les difficultés diagnostiques de ces lésions et la gravité de leurs conséquences pour les victimes justifient ce travail basé sur l’étude rétrospective de notre série de patients.

MALADES ET MÉTHODES

De 1970 à 2003, nous avons été amenés à prendre en charge soixante dix-huit patients victimes d’un traumatisme vasculaire survenu au cours d’un geste médical invasif ou d’une intervention chirurgicale. Il s’agissait de quarante et un sujets de sexe masculin (53 %) et trente-sept de sexe féminin (47 %). L’âge moyen des patients était de 45,7 fi 24,9 ans (extrêmes : 2 et 82 ans).

La nature du geste causal est indiquée sur le tableau 1. Les investigations radiologiques vasculaires et la chirurgie endovasculaire sont les causes majoritaires mais aucun geste chirurgical ou médical invasif n’est à l’abri de ce type de complication.

La traduction clinique a été : trente fois aiguë (38 %) soit à type hémorragique (N = 16), soit à type ischémique (N = 14) imposant un geste rapide, dix fois subaiguë (13 %) et trente huit fois (49 %) chronique, le traitement ayant été secondaire ou tardif.

Les investigations diagnostiques n’ont pu être effectuées que lorsque n’existait pas une hémorragie grave nécessitant un geste d’hémostase d’urgence. Celles-ci ont comporté :

— un écho Doppler artériel chez soixante et un patients (78 %) ;

— une opacification vasculaire artérielle chez quarante sept patients (60 %), par artériographie classique avant la décennie 80, par angiographie numérisée après cette date. En dehors des limites à cet examen liées à une hémorragie grave, nous avons renoncé, à plusieurs reprises, à l’angiographie en cas de fistule artérioveineuse car, généralement, la superposition des différents axes vasculaires ne permettait pas d’identifier clairement le siège de la communication anormale ;

TABLEAU 1. — Nature du geste médical responsable Investigations radiologiques 20 Interventions endovasculaires et radiologie interventionnelle 16 16 Manœuvres de réanimation 15 Chirurgie orthopédique 6 Chirurgie viscérale ouverte 5 Biopsies et ponctions diverses percutanées 78 TOTAL — une tomodensitométrie abdominale chez six (8 %), essentiellement pour appré- cier l’importance et le retentissement d’un hématome rétro-péritonéal dû à un traumatisme des gros vaisseaux abdominaux.

— une phlébographie ilio-cave chez trois patients (4 %) ;

Le traitement a comporté :

— cinquante neuf interventions réparatrices artérielles (76 %). Différentes modalités techniques ont été utilisées : suture simple (N = 7) ou résection segmentaire suivie d’anastomose (N = 7) pour plaie ou rupture artérielle, mise à plat suivie de suture simple du collet d’un faux anévrysme consécutif à une ponction artérielle (N = 9), fermeture directe de fistule artério-veineuse (N = 11) avec reconstitution des axes vasculaires lésés, pontage artériel (N = 25) au moyen de différents matériaux (autogreffe artérielle : dix ; autogreffe veineuse : huit ; prothèse :

sept) — dix interventions sacrifiant l’axe vasculaire lésé (13 %), complétées par l’exé- rèse du territoire ischémique dans sept cas (néphrectomie : cinq, amputation :

deux), — neuf interventions (11 %) n’ayant pas comporté de geste sur la lésion vasculaire elle-même : évacuation d’un volumineux hématome (N = 7) et, à distance du traumatisme causal, libération d’un axe vasculaire sténosé par une fibrose cicatricielle (N = 2).

À ces différents gestes, ont été associés : treize thrombectomies de l’axe vasculaire en cause, une dilatation par sonde de Fogarty pour traitement d’un spasme artériel, deux aponévrotomies jambières, enfin une sympathectomie lombaire.

TABLEAU 2. — Siège des lésions vasculaires iatrogènes Nombre

Siège vaisseaux iliaques 14 Membre inférieur vaisseaux fémoraux 23 {vaisseauxpoplités 8 vaisseaux carotidiens 1 Troncs supra-aortiques{ vaisseaux axillo-sous-claviers 3 vaisseaux huméraux 4 Membre supérieur { vaisseaux radiaux et cubitaux 2 vaisseaux rénaux 21 Abdomen { autres 2 TOTAL 78 RÉSULTATS

Siège des lésions

Il est résumé sur le tableau 2. La forte prédominance des lésions sur les vaisseaux fémoraux au triangle de Scarpa tient à ce que ces vaisseaux sont, de par leur siège superficiel, la voie d’abord standard des investigations radiologiques comportant une opacification vasculaire et des manœuvres de chirurgie endo-vasculaire, arté- rielle ou veineuse, ainsi qu’une voie de choix pour la mise en place en urgence de cathéters en vue de la réanimation, le large diamètre veineux à ce niveau permettant une perfusion de bonne qualité ou une épuration extra-rénale satisfaisante.

La fréquence des lésions de l’artère rénale observée dans notre série s’explique par notre implication particulière dans les domaines du traitement de l’hypertension rénovasculaire, de la transplantation rénale et de ses complications artérielles ainsi que par la relative fréquence des échecs ou des complications de l’angioplastie transluminale des artères rénales.

Nature des lésions observées

Elle est détaillée sur le tableau 3. Les lésions artérielles (figure 1) dominent par leur nombre et la gravité potentielle de leurs conséquences. Elles peuvent être associées à une lésion de la veine de voisinage, les traumatismes veineux isolés étant moins fréquemment observés. L’atteinte simultanée de l’artère et de la veine aggrave souvent les conséquences d’une lésion artérielle isolée, notamment lorsque celle-ci entraîne une ischémie aiguë d’un membre car elle surajoute à l’obstacle artériel une stase veineuse qui aggrave l’ischémie. Toutes ces lésions peuvent se compliquer

FIG. 1. — Exemples de traumatismes vasculaires iatrogènes :

A : perforation artérielle au cours d’une angioplastie transluminale (la sonde d’angioplastie est encore en place).

B : faux anévrysme sacciforme par ponction de l’artère fémorale.

C : blessure de l’artère fémorale superficielle par tige de fixateur externe.

D : blessure de l’artère poplitée par pointe de vis (plastie ligamentaire du genou).

TABLEAU 3. — Nature des lésions observées Type de lésion

Nombre 16 Plaie 12 Perforation 12 Lésion artérielle isolée Dissection 11 { (N = 63) Faux anévrysme 10 Rupture 2 Sténose cicatricielle après plaie Lésion associée artérielle et veineuse avec fistule artério-veineuse 11 { (N = 13) sans fistule artério-veineuse 2 Lésion veineuse isolée (N = 2) Plaie 2 TOTAL 78 d’une thrombose plus ou moins étendue de l’axe vasculaire lésé, éventualité observée chez treize patients de cette série (17 %).

Tableau clinique

Chez six patients (7 %), une blessure artérielle est survenue au cours d’une intervention chirurgicale à ciel ouvert, digestive ou viscérale, non vasculaire. Elle a été reconnue et réparée immédiatement.

Dix patients (13 %) ont présenté une hémorragie massive par blessure vasculaire survenue au cours d’un geste à ciel fermé. Un est décédé rapidement avant tout geste d’hémostase. Les autres ont subi en urgence une intervention qui a permis l’arrêt du saignement.

Chez sept patients (9 %), une lésion artérielle a entraîné la formation d’un hématome volumineux qui a nécessité une évacuation chirurgicale rapide associée à la réparation de la lésion.

Chez trois patients (4 %), l’hémorragie était enclose avec formation d’un hématome circonscrit qui s’est résorbé spontanément non sans laisser une fibrose locale, cause de difficultés techniques lors de l’intervention secondaire sur le vaisseau lésé.

Quatorze patients (18 %) ont présenté un syndrome ischémique aigu d’un membre dont trois cas d’ischémie dépassée n’ayant pas permis de geste de revascularisation.

Chez les trente-huit autres patients (49 %), la lésion vasculaire n’a pas été reconnue immédiatement en raison de l’absence de symptômes initiaux inquiétants et le diagnostic n’a été porté que secondairement ou tardivement. Chez vingt deux d’entre eux (28 %), c’est lors du suivi clinique que sont apparus les signes locaux d’un faux anévrysme artériel ou d’une fistule artério-veineuse ; chez deux de ces
patients, c’est une greffe bactérienne venue compliquer une fistule artério-veineuse qui a été révélatrice de la lésion. Chez treize (17 %), c’est un syndrome d’ischémie chronique invalidante lié à la thrombose extensive de l’axe artériel lésé qui en a permis la découverte. Chez les trois derniers patients (4 %), la lésion s’est révélée à l’occasion de troubles divers (œdème des membres inférieurs, hypertension arté- rielle, lésions de fibrose compressive ou sténosante).

Mortalité, Morbidité

Cette série comporte quatre décès (5 %) :

— un décès per-opératoire, au cours d’une transplantation rénale, par hémothorax massif lié à une plaie méconnue de l’artère sous-clavière lors d’un cathétérisme jugulaire effectué en début d’anesthésie pour monitorage et réanimation ;

— un décès par ischémie aiguë dépassée d’un membre inférieur (rupture de l’artère poplitée après téno-capsulotomie du genou pour flexion invétérée) chez une patiente très âgée dont le mauvais état général n’avait pas permis de restauration artérielle ;

— un décès par septicémie compliquée de choc septique après perforation artérielle iliaque au cours d’une artériographie ; cette perforation avait entraîné un volumineux hématome rétro-péritonéal secondairement infecté ;

— un décès par coma lié à un hématome intra-cérébral massif après plaie d’une carotide primitive lors d’une artériographie par ponction carotidienne cervicale.

La morbidité est représentée par :

— deux amputations de membre inférieur (2,5 %) après lésion opératoire de l’artère poplitée compliquée d’ischémie sévère au cours d’une intervention orthopédique sur le genou ;

— cinq néphrectomies (6 %) pour des lésions vasculaires rénales non réparables consécutives soit à des biopsies percutanées (N = 3) dont une compliquée de greffe bactérienne, soit à une angioplastie de l’artère rénale (N = 2) compliquée de rupture avec hémorragie grave ou de dissection avec infarctus rénal étendu ;

— deux thromboses post-opératoires (2,5 %) d’une reconstruction artérielle iliofémorale effectuée en urgence au décours du geste causal et ayant nécessité une reconstruction itérative ;

— trois thromboses veineuses post-opératoires (4 %).

Le taux cumulé de mortalité et morbidité de 20 % témoigne bien de la gravité de ces lésions artérielle iatrogènes.

DISCUSSION

Fréquence

La fréquence globale des traumatismes vasculaires iatrogènes n’est pas connue avec exactitude car il n’existe pas de registres nationaux recensant ce type d’accident mais, dans différentes disciplines, des enquêtes ont permis d’appréhender les risques vasculaires des pratiques médicales.

En chirurgie gynécologique , discipline pionnière en matière de cœliochirurgie, une enquête portant sur 100 000 cas de cœlioscopie gynécologique [1] retrouvait, en 1976, quarante et un cas de blessures vasculaires, soit 0,04 %, dont dix blessures du carrefour aortique, une de la veine cave inférieure et trente de vaisseaux divers (épigastriques, mésentériques, lombo-ovariens). Toutes ces lésions avaient nécessité une laparotomie d’hémostase, certaines, des transfusions massives mais aucune mortalité n’avait été observée. Une enquête plus récente (1992), multicentrique, comportant 7 604 cœlioscopies [2] faisait état de huit complications hémorragiques (0,1 %) dont quatre étaient liées à des blessures vasculaires diverses, toutes étant des accidents survenus lors de l’introduction des trocarts, avec un décès après laparotomie ayant comporté la suture d’une plaie de l’iliaque primitive gauche. La Société française d’endoscopie gynécologique a créé un registre de complications et recueillait, en 1997, parmi ses membres, vingt et une plaies des gros vaisseaux survenues chez dix-sept patients avec deux décès [3].

Au cours de la chirurgie cœlioscopique non gynécologique , la fréquence des traumatismes vasculaires est estimée entre 0,9 et 11 pour 10 000 opérations [4] mais ces taux sont probablement inférieurs à la réalité car tous les cas ne sont pas rapportés. Les lésions observées résultent, pour l’essentiel, d’accidents liés à la mise en place des trocarts ou de l’aiguille d’insufflation du pneumopéritoine. L’enquête française effectuée en 1994 par Champault et Cazacu [5] portant sur 103 852 interventions avait retrouvé quarante sept lésions des gros vaisseaux de l’abdomen, soit 0,45 pour 10 000. En 1996, Hureau et col . [6] étudiant cent dossiers d’accidents recueillis en vingt-cinq ans dans le cadre d’expertises judiciaires ou de sinistres déclarés aux assureurs, retrouvaient vingt-deux plaies des gros vaisseaux prévertébraux ou de gros pédicules viscéraux auxquelles il faut ajouter six lâchages de pédicule vasculaire. Dans leur rapport au 101ème Congrès de l’Association française de chirurgie, en 1999, Descottes et col . [7] avaient recueilli treize observations de traumatismes vasculaires auprès des membres de l’Association Française de Chirurgie et colligé cent cas de la littérature. Pour ces derniers, ils notaient quarante-quatre lésions des vaisseaux iliaques, trente-six de l’aorte, huit de la veine cave inférieure, six des vaisseaux mésentériques supérieurs, deux des vaisseaux épigastriques, quatre divers.

Le risque artériel a certes diminué avec l’expérience des opérateurs mais, avec l’augmentation du nombre d’opérations par laparoscopie, le nombre global d’acci-
dents s’est accru au fil des années [4]. Ce risque est d’autant plus regrettable lorsque l’intervention est à visée purement fonctionnelle ou s’adresse à une lésion bénigne telle la cure d’une hernie [8].

En chirurgie orthopédique, les données, sont fragmentaires et ne concernent que certains types d’intervention et, notamment, la chirurgie arthroscopique, en particulier au niveau du genou.

Le risque vasculaire au cours de la chirurgie arthroscopique semble bien documenté.

Une enquête de l’association nord-américaine d’arthroscopie [9] a recensé les complications observées dans dix régions des Etats-Unis : sur 118 590 arthroscopies, 930 complications avaient été observées (0,8 %) dont neuf complications vasculaires (soit 0,75/10 000, mais 1 % de l’ensemble des complications) avec six atteintes de l’artère poplitée ayant entraîné quatre amputations de jambe. Small [10] relevait trois cas de lésions vasculaires sur 3 034 méniscectomies soit un taux de 1/1 000.

La chirurgie rachidienne est une cause classique de traumatisme vasculaire mais, en dehors d’observations isolées ou de courtes séries, des données chiffrées globales font défaut. La proximité du rachis et d’axes artériels majeurs explique la possibilité de traumatismes vasculaires à tous les niveaux : étage cervical avec des risques pour l’artère vertébrale voire l’axe carotidien lors d’une voie d’abord antérieure, étage dorsal avec des risques pour l’artère médullaire d’Adamkiewicz, étages lombaire et lombo-sacré avec des risques pour les axes iliaques en particulier. Pour cette dernière localisation, Wildförster en 1991, [11] après enquête auprès des membres de la Société allemande de Neurochirurgie retrouvait trente et une lésions vasculaires observées au cours de 68329 discectomies lombaires, soit 0,045 %. En 1995, Pillet et coll . [12] avaient colligé cent vingt-deux cas de complications vasculaires de la chirurgie des disques intervertébraux lombaire et lombo-sacré et une recherche sur Medline nous a permis de retrouver plus d’une centaine d’observations de ce type de lésion publiées depuis cette date.

La chirurgie classique n’est pas à l’abri de complications vasculaires et, dans notre série, un tel accident a été observé à six reprises.

Les investigations diagnostiques , quelle que soit leur nature, sont de grandes pourvoyeuses de traumatismes artériels mais le risque n’est pas chiffré avec exactitude. Il en va de même pour les manœuvres de réanimation et de chirurgie endo-vasculaire.

Étiologie

Deux éventualités peuvent être observées : les traumatismes vasculaires survenant au cours d’un geste à ciel fermé et ceux survenant à l’occasion d’un geste chirurgical à ciel ouvert.

Les traumatismes vasculaires au cours d’un geste à ciel fermé répondent à deux mécanismes distincts : lésion de dedans en dehors ou lésion de dehors en dedans. Le
premier mécanisme s’observe au cours de manœuvres endo-vasculaires (angioplastie, embolisation, gestes de radiologie interventionnelle), le second est habituellement la conséquence d’un accident de ponction et représente la majorité des cas observés. Une blessure artérielle ou veineuse peut survenir au cours de l’introduction d’un trocart ou d’un instrument de cœlioscopie, lors de la tentative de ponction d’un vaisseau, parfois la lésion résulte d’une ponction artérielle délibérée. Ces gestes sont effectués pour des motifs très variés :

— investigations diagnostiques : cathétérisme cardiaque, artériographie dans ses diverses modalités, — manœuvres de réanimation : mesure des gaz du sang, mise en place de cathéters à demeure pour perfusion ou monitorage hémodynamique, hémodialyse en urgence, — gestes thérapeutiques effectués par voie percutanée : interventions par laparoscopie, chirurgie endo-vasculaire, — les interventions à ciel ouvert effectuées par une voie d’abord située très à distance des vaisseaux lésés peuvent être rattachées à ce groupe étiologique. Les lésions des vaisseaux iliaques observées au cours du traitement chirurgical d’une hernie discale lombaire par voie postérieure en sont un exemple.

On ne doit pas ignorer, par ailleurs, les lésions vasculaires survenant au cours de gestes médicaux qui ne comportent aucune manœuvre vulnérante, par exemple au cours des manipulations vertébrales cervicales : trois cas en ont été signalés récemment [13] dont une dissection des deux artères vertébrales accompagnée de coma, une dissection carotidienne et une occlusion vertébro-basilaire.

Ces traumatismes à ciel fermé exposent au risque de méconnaissance du diagnostic et de retard au traitement, en plus des dangers créés en propre par la lésion vasculaire elle-même.

Les traumatismes vasculaires au cours d’une intervention chirurgicale à ciel ouvert devraient théoriquement être rares. En réalité, il n’en est rien. Plusieurs raisons peuvent être avancées à cela :

— la proximité d’un axe vasculaire important et de l’organe sur lequel porte l’intervention, — l’existence d’anomalies du trajet artériel qui ne sont pas toujours reconnues avant l’intervention, — la présence d’adhérences pathologiques entre les vaisseaux et l’organe opéré, — l’existence d’un envahissement local étendu dans les tumeurs malignes évoluées :

la chirurgie radicale comporte alors un risque de blessure vasculaire lors des tentatives d’exérèse, — les réinterventions sur une zone déjà opérée exposent à des difficultés de dissection du fait d’une fibrose post-opératoire qui modifie les rapports anatomiques et créé des adhérences anormales au niveau des vaisseaux,
— les modifications provoquées au niveau d’une zone opératoire par certains traitements, notamment la radiothérapie effectuée antérieurement, qui altère profondément l’état trophique local et fragilise l’ensemble des tissus et, parmi eux, les vaisseaux.

Clinique

Le tableau clinique de ces lésions est très variable.

L’éventualité la plus aisément reconnue est le cas de la plaie vasculaire survenue au cours d’une intervention chirurgicale à ciel ouvert. Le diagnostic en est fait immé- diatement et la réparation artérielle réalisée d’emblée.

En dehors de la chirurgie ouverte, certaines lésions entraînent un tableau aigu obligeant à une intervention d’urgence : hémorragie grave imposant un geste d’hémostase, ischémie aiguë nécessitant une revascularisation rapide.

Dans près de la moitié des cas de notre série (49 %), le diagnostic a été méconnu initialement en raison de l’absence de symptômes immédiatement menaçants et la lésion ne s’est révélée qu’après un délai variable au stade de complication ou de séquelle. Ce retard au diagnostic apparaît très préjudiciable, d’autant que les difficultés opératoires sont plus grandes lors des réparations secondaires ou tardives.

C’est dans cette éventualité où n’existe pas de problème thérapeutique urgent que des explorations artérielles détaillées peuvent être effectuées.

Diagnostic

Il repose, outre les données anamnestiques et cliniques, sur les investigations vasculaires habituelles.

Le Doppler vasculaire est l’examen de base du dépistage de ces lésions.

L’angiographie reste l’examen morphologique le plus précis et, souvent, le plus rapidement réalisable, à froid ou en urgence. Toutefois, cette exploration nécessite une ponction artérielle et comporte donc, par elle-même, un risque de traumatisme artériel.

Les investigations non invasives et notamment la scannographie et la scannographie 3 D ont pris, ces dernières années, une place croissante dans l’exploration des lésions vasculaires en raison de leur caractère non vulnérant et tendent à remplacer l’angiographie, Par contre, l’angio-IRM est encore actuellement moins aisément réalisable dans un délai rapide.

Conséquences

La gravité de ces traumatismes vasculaires est très grande. Dans la série de Hureau et col . [6] rappelée ci-dessus, ces lésions avaient entraîné neuf décès sur vingt huit cas, soit 32 %, dont quatre décès sur table après vingt conversions chirurgicales immé-
diates (20 %) et cinq décès tardifs après treize réinterventions différées (38,5 %). La série de Champault et Cazacu [5] faisait état d’une mortalité de six cas sur quarante sept lésions soit 12,8 %. Le taux cumulé de morbidité — mortalité de notre série personnelle (20 %) vient également attester de cette gravité.

Toutes les séries publiées insistent sur l’incidence péjorative du retard au diagnostic.

Celui-ci est en cause dans la plupart des décès [14]. Il est d’autant plus susceptible d’être observé que le geste causal a été effectué par une voie d’abord mini-invasive ou que la voie d’abord siège très à distance de la lésion vasculaire.

Les séquelles sont également à prendre en compte, une lésion artérielle pouvant entraîner, par exemple, une ischémie chronique de membre, une paralysie nerveuse ischémique, voire une atteinte cérébrale en cas de traumatisme des axes cervicocéphaliques. Ces séquelles peuvent être très invalidantes et faire l’objet d’indemnisations élevées en cas de recours juridique.

Traitement

Il ne saurait être systématisé compte tenu de la variabilité des conditions de survenue de la lésion vasculaire, de son siège, du tableau clinique réalisé. Seules, de grandes lignes peuvent être ébauchées sachant que la reconstruction du (ou des) vaisseau(x) lésé(s) demeure la technique de choix. Toutes les techniques réparatrices sont possibles depuis les gestes les plus simples (suture simple d’une plaie limitée) jusqu’aux reconstructions complexes (pontages vasculaires utilisant différents matériaux).

Perspectives et prévention

Dans le domaine de l’imagerie médicale, les progrès récents autorisent le remplacement des investigations radiologiques vulnérantes par des examens totalement non invasifs et peuvent diminuer, de ce fait, l’incidence des traumatismes vasculaires.

A l’inverse, la pratique de plus en plus fréquente de la cœliochirurgie avec des voies d’abord ‘‘ mini-invasives ’’ et la généralisation des techniques de radiologie interventionnelle et de la chirurgie endo-vasculaire rendent plausible, à l’avenir, la persistance d’un taux incompressible de traumatismes vasculaires iatrogènes.

L’expérience croissante des opérateurs est susceptible de diminuer la fréquence de ces accidents mais ne semble pas pouvoir supprimer totalement ce risque. Une connaissance précise de celui-ci, une évaluation précautionneuse d’anomalies anatomiques ou pathologiques favorisant un accident artériel lors de la réalisation d’un geste médical et une grande prudence dans son exécution technique sont nécessaires.

En cas d’accident, une information claire et complète doit être donnée au patient, car il s’agit d’un élément important de la défense en cas de recours judiciaire. Cette information doit porter à la fois sur l’accident vasculaire lui-même et sur les conséquences et séquelles prévisibles. Globalement, le nombre de traumatismes
vasculaires iatrogènes et de recours judiciaires peut sembler faible dans l’absolu.

Néanmoins, les rapports d’activité des sociétés d’assurance médicale ont fait état de 80 cas signalés en cinq ans, de 2000 à 2004, avec neuf décès (7 %). Et une condamnation au civil d’un chirurgien a été prononcée en 2003. La tendance actuelle à la judiciarisation de l’exercice médical amène à redouter, à l’avenir, une augmentation du nombre des recours.

Conclusion

Les traumatismes vasculaires iatrogènes sont une complication grave de l’exercice médical. Leur diagnostic peut être difficile ; le retard de celui-ci est un facteur de gravité unanimement reconnu. Le traitement doit, dans la mesure du possible, réparer l’axe vasculaire lésé. La généralisation des thérapeutiques mini-invasives rend plausible la persistance dans l’avenir de ce type de complication, malgré les progrès des appareillages et des techniques et l’expérience croissante des opérateurs.

BIBLIOGRAPHIE [1] MINTZ M. — Le risque et la prophylaxie des accidents en cœlioscopie gynécologique. Enquête portant sur 100 000 cas. J. Gyn. Obst. Biol. Repr ., 1976, 5 , 681-695.

[2] CHAPRON C., QUERLEU D., MAGE G., MADELENAT P., DUBUISSON J.B., AUDEBERT A. et coll .

Complications de la cœliochirurgie gynécologique. Étude multicentrique à partir de 7604 cœlioscopies. J. Gyn. Obst. Biol. Repr ., 1992, 21 , 207-213.

[3] CHAPRON C., PIERRE F., LACROIX S., QUERLEU D., LANSAC J., DUBUISSON J.B. — Major vascular injuries during gynecologic laparoscopy. J. Am. Coll. Surg. , 1997, 185 , 461-465.

[4] VAYRE P., VAYRE L. — Les complications des nouvelles voies d’abord abdominal. In : VAYRE P., VANNINEUSE A. Le risque annoncé de la pratique chirurgicale (Springer Edit.), 2003, 123-129.

[5] CHAMPAULT G., CAZACU F. — Chirurgie par laparoscopie : les accidents graves des trocarts.

Enquête française 1994 portant sur 103852 interventions. J. Chir ., 1995, 132 , 109-113.

[6] HUREAU J., VAYRE P., CHAPUIS Y., GERMAIN M.A., JOST J.L., MURAT J., SPAY G. — Le risque en cœliochirurgie. 100 dossiers d’accidents. Etude qualitative. Chirurgie , 1996, 121 , 1-8.

[7] DESCOTTES B., SAMAMA G., SEGOL P. — Complications de la chirurgie abdominale sous vidéolaparoscopie. Rapport au 101ème Congrès de l’Association française de Chirurgie, 1999, Edit.

Arnette.

[8] STOPPA R. — Complications de la chirurgie herniaire. J. Chir ., 1997, 134 , 158-168.

[9] DELEE J.C. — Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery : results of a national survey. Arthroscopy , 1985, 1 , 214-220.

[10] SMALL N. — Complications of arthroscopy of the knee and other points.

Arthroscopy , 1986, 2 , 253-258.

[11] WILDFÖRSTER U. — Intraoperative Komplikationen während lumbaler Bandscheibenoperationen. Kooperative Studie der Arbeitsgemeinschaft Wirbelsäule der deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie. Neurochir ., 1991, 34 , 53-56.

[12] PILLET J.C., PILLET M.C., BRAESCO J., THOMAS E., BEZON E., MONDINE P.H. et coll . —

Complications vasculaires de la chirurgie discale lombaire. A propos de deux cas et d’une revue de littérature de 122 cas. J. Mal Vasc ., 1995, 20 , 219-223.

[13] SICOT C. — Responsabilité civile professionnelle. Rapport du Conseil médical du Sou médicalGroupe MACSF sur l’exercice 2003. Responsabilité , numéro hors série, mars 2005, 3-24.

[14] NORDESTGAARD A.G., BODILY K.C., OSBORNE R.W. Jr., BUTTORFF J.D. — Major vascular injuries during laparoscopic procedures (review). Am. J. Surg ., 1995, 169 , 543-545.

DISCUSSION

M. Jean NATALI

Vous n’avez pas parlé des lésions provoquées par la radiothérapie. Pour ma part, j’en avais observé et traité quatre cas dans la statistique présentée en 1989. Pensez-vous qu’elles puissent encore exister ?

Les artérites radiques existent toujours. Elles n’ont pas été envisagées dans ce travail car il ne s’agit pas à proprement parler de « traumatisme » vasculaire iatrogène mais de « lésion » vasculaire iatrogène.

M. Philippe BOUTELIER

Parmi les spécialités chirurgicales pourvoyeuses de traumatismes vasculaires, la chirurgie digestive arrive en tête dans votre statistique. Pouvez-vous nous préciser si la cure des hernies de l’aine sous coelioscopie est ou non la principale cause de ces accidents ?

La cure coelioscopique des hernies est une cause classique de traumatisme vasculaire iatrogène. Je rappelle que Estour a noté une fréquence de 0,02 % de complications vasculaires sur plus de 16 000 cures coelioscopiques de hernie. Toutefois, dans les cas ayant fait l’objet d’une déclaration aux compagnies d’assurances médicales, les causes les plus fréquentes de lésion vasculaire ont été la cholécystectomie coelioscopique et la gastroplastie coelioscopique par anneau pour traitement de l’obésité morbide.

M. Jean DUBOUSSET

Je voudrais attirer l’attention sur la chirurgie vertébrale antérieure avec matériel d’ostéosynthèse où des lésions secondaires de l’aorte descendante au contact du matériel d’ostéosynthèse se sont révélées, seulement six ou huit ans après la chirurgie initiale, sous forme de ‘‘ pseudo tumeur ’’ en réalité pseudo-anévrisme. Y a-t-il un moyen de prévention pour éviter le contact et le risque des battements répétés sur le matériel dans la création de ces lésions ?

Hormis, bien sûr, que de se passer de matériel d’ostéosynthèse !

Deux précautions semblent pouvoir minimiser le risque que vous évoquez : d’une part essayer de latéraliser autant que possible le siège du matériel d’ostéosynthèse pour éloigner celui-ci des gros vaisseaux, d’autre part isoler ces derniers du matériel de synthèse par l’interposition soit d’épiploon, soit d’un lambeau musculaire taillé aux dépens des muscles de voisinage.

M. Yves CHAPUIS

C’est donc la chirurgie digestive, par le biais de la vidéo-chirurgie, qui tient la première place parmi les circonstances de lésions artérielles. A-t-on une idée de la part respective des lésions artérielles liées à l’introduction de l’aiguille destinée à créer le pneumopéritoine et/ou à la mise en place des trocarts ? Peut-on imaginer, pour ce geste, une délégation de compétence dans le premier temps et l’intervention au profit d’un personnel para-médical très spécialisé ?

Les lésions liées à l’introduction des trocarts étaient les complications les plus fréquentes au cours des premières années de pratique de la vidéochirurgie. Actuellement, l’incidence de ces lésions a diminué et ce sont les gestes intra-abdominaux qui sont désormais les plus fréquents (cholécystectomie, anneau gastrique, appendicectomie, etc., sous vidéoscopie).

En raison des conséquences médico-légales possibles liées à la survenue de complications de ce type de chirurgie, il ne me paraît pas souhaitable d’envisager une délégation de compétence en ce cas et il me semble que le chirurgien doit assumer la responsabilité de ses gestes de bout en bout.

M. Jean-Daniel PICARD

Sans porter préjudice à la très belle présentation de Michel Lacombe, je voudrais faire deux commentaires. Il existe des accidents vasculaires par injection intra-vasculaire non seulement par les phlébologues mais aussi par les anesthésistes. Il y a toujours un parent pauvre parmi les vaisseaux : le système lymphatique avec deux exemples : la biopsie ganglionnaire peut être responsable de séquelles graves, lymphœdème du membre supérieur et du membre inférieur, les chylothorax après chirurgie thoracique voire même après ponction aortique ou thoracique, la ponction malencontreuse du canal thoracique.

Je suis entièrement d’accord avec ces remarques. Mon introduction affirmait que « tout geste médical vulnérant », quel qu’il soit, comportait un risque de traumatisme vasculaire iatrogène.

M. André VACHERON

Dans mon service de l’hôpital Necker, où l’activité de coronarographie et de cardiologie interventionnelle était importante, nous avons observé des faux anévrysmes de l’artère fémorale dont la cure a été réalisée par compression échoguidée. Que pensez-vous de cette technique ?

Cette technique peut être utile chez des patients particulièrement fragiles pour lesquels un geste minimum semble requis. Dans ce cas, il ne s’agit pas d’une guérison vraie mais de l’exclusion du sac anévrysmal par thrombose intra-sacculaire qui met à l’abri d’une rupture mais peut entraîner des embolies distales. Aussi me semble-t-il préférable de faire la cure chirurgicale de ces anévrysmes, ce qui peut se faire sous anesthésie locale ; le geste est très simple puisqu’il comporte une suture simple du trou de ponction et entraîne une guérison totale et définitive.

M. Pierre VAYRE

En chirurgie abdominale, la formation des praticiens a fait diminuer la fréquence des accidents de ponction en coelioscopie mais les complications graves demeurent. Souvent, il s’agit d’un aléa (toutes précautions ayant été prises) mais la responsabilité est engagée pour mauvaise prise en charge avec sous-estimation du risque et retard de la thérapeutique adaptée.

Comme vous le soulignez, le retard au diagnostic et au traitement est un élément péjoratif. Dans la série présentée ici, chez près d’un malade sur deux (49 %), le diagnostic a été méconnu au moment de la survenue de la complication. Le même pourcentage a été noté dans la série de Jean Natali. Enfin, Jacques Hureau a bien montré que le retard au diagnostic majorait de façon très importante le taux de mortalité de ces complications.

M. Bernard NORDLINGER

Quelle place réservez-vous aux techniques endovasculaires dans la prise en charge des traumatismes vasculaires iatrogènes ? Où le malade doit-il être traité ? Faut-il proposer une formation en chirurgie vasculaire à tous les jeunes chirurgiens ?

Le traitement endo-vasculaire ne peut être envisagé qu’en dehors de tout contexte hémorragique urgent et, pour l’essentiel, en cas de fistule artério-veineuse siégeant sur les gros vaisseaux. Le traitement des autres lésions doit être discuté cas par cas. Le traitement, dans l’idéal, est effectué au mieux dans un service de chirurgie vasculaire compte tenu de la disponibilité du matériel et de l’instrumentation nécessaires. Enfin, une formation des jeunes chirurgiens à la chirurgie vasculaire, au moins pour la réalisation des gestes les plus courants, ne peut être que bénéfique car, souvent, la discipline vasculaire est complémentaire de la discipline qu’exercera à l’avenir le jeune chirurgien.

M. Denys PELLERIN

Vous avez rapporté votre expérience de la prise en charge des accidents vasculaires iatrogè- nes, et regretté que nous ne disposions pas d’un relevé exhaustif de ces accidents. Ne pensez-vous pas qu’à côté de ces accidents répertoriés sont aussi observés de nombreux ‘‘ presque accidents ’’ dont la connaissance serait précieuse pour parvenir à leur prévention et à une sécurité accrue des pratiques ? L’Académie nationale de médecine est particulièrement soucieuse de voir mieux identifiés ces ‘‘ événements indésirables ’’ trop souvent ‘‘ inexploités ’’ alors qu’ils devraient contribuer à l’amélioration de la qualité.

Il est tout-à-fait certain qu’à côté des accidents graves rapportés ici, des complications mineures augmentent la morbidité des gestes médicaux. Très grossièrement, il me semble que cette dernière pourrait être accrue de 25 % environ. La connaissance de ces incidents serait intéressante car celle-ci contribuerait non seulement à l’amélioration de la qualité mais aussi à celle de la prise en charge et de la thérapeutique.


* Service de chirurgie vasculaire, Hôpital Beaujon, 92118 — Clichy cedex. Tirés à part : Professeur Michel LACOMBE, 49 rue Guersant, 75007 Paris. Article reçu le 7 janvier 2006, accepté le 23 janvier 2006

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 6, 1209-1224, séance du 27 juin 2006