INTRODUCTION

Les signes cliniques précurseurs d’un processus démentiel sont variés, polymorphes et se situent sur différents registres : affectif, cognitif, comportemental. Ces signes peuvent revêtir un aspect aigu, bruyant, facilement repérable ou à l’inverse, être progressifs, larvés et ainsi méconnus. Ils sont le plus souvent progressifs. La nature des signes cliniques qui annoncent la démence renvoie probablement à la structure psychologique du sujet mais aussi à la nature du processus démentiel, Alzheimer, vasculaire, mixte, ou autres.

LES DEBUTS A EXPRESSION AIGUË

Ce sont les troubles de l’humeur, les troubles du caractère et du comportement et les syndromes délirants.

Parmi les troubles de l’humeur, les syndromes dépressifs sont beaucoup plus fréquents que les épisodes euphoriques maniaques. Les accès dépressifs qui précédent l’apparition d’une démence peuvent revêtir un aspect clinique classique avec tristesse, pessimisme, anhédonie et inhibition, incapacité à se projeter dans l’avenir et idéations suicidaires mais quelques expressions symptomatiques seraient plus volontiers rencontrées dans les formes précédant une démence, à savoir :

— les thèmes hypocondriaques avec des troubles physiques diffus, mal systématisés, erratiques, — et/ou un ralentissement cognitif particulièrement marqué pouvant en imposer pour une démence débutante [1].

L’apparition tardive d’un trouble de l’humeur chez une personne de plus de 60 ans doit d’emblée faire suspecter le début d’un processus démentiel, surtout s’il n’existe aucun antécédent personnel ou familial de trouble de l’humeur. Ces symptômes dysthymiques annonciateurs de la démence seraient plus volontiers résistants à la thérapeutique.

Les dépressions avec fort ralentissement intellectuel peuvent guérir sous antidépresseurs ou éléctroconvulsivothérapie : on évoquait classiquement la notion de « pseudo démence dépressive » pour souligner que l’aspect démentiel était lié à l’accès dépressif, mais dans ces pseudo-démences dépressives, il faut constater que bien souvent, quelques mois ou années après cette apparente guérison, des signes démentiels plus probants se dévoilent [2, 3].

Un signe précurseur particulier est la tentative de suicide qui peut être envisagée autant sur le plan d’un trouble d’humeur que sur celui d’un trouble du comportement. Ce sont souvent des tentatives particulièrement sévères, noyades, pendaisons où l’arrière plan de désespoir n’apparaît pas toujours de manière explicite. La tentative de suicide comme signe précurseur s’observerait volontiers dans certaines démences fronto-temporales [4].

Les troubles du caractère et du comportement.

Leur principale caractéristique est que leur survenue étonne, car elle tranche avec le caractère et le comportement antérieurs et que ces troubles ne s’inscrivent pas dans la trajectoire de la personnalité. Plus rarement, les signes précurseurs se résument à une exagération de troubles du comportement et du caractère antérieurs.

Les troubles du caractère sont essentiellement une susceptibilité inhabituelle, des réactions de bouderie et d’agressivité jamais observées auparavant, des éclats de colère ou des réactions émotionnelles disproportionnées en réaction à des sollicitations mineures. Chez une personnalité habituellement satisfaite, des réactions de frustration viennent surprendre l’entourage.

Dans d’autres cas, les signes précurseurs se situent plutôt sur le registre d’une euphorie niaise , d’un contentement béat, de propos et/ou de gestes inadaptés, parfois à thématique sexuelle avec une connotation de vulgarité voire de grossièreté, laissant entrevoir la faillite des barrières morales qui est un des signes précoces de la détérioration.

Un autre trouble du comportement consiste en un retrait inhabituel , un repli , une apathie , un désintérêt, une indifférence à l’entourage et parfois l’ébauche d’une certaine négligence corporelle et la perte du souci de son apparence.

Les troubles psychotiques

Plus rarement, des manifestations délirantes peuvent être les symptômes annonciateurs d’une démence. Il s’agit d’une méfiance inhabituelle à l’encontre de l’entourage, de thèmes de préjudice et de persécution flous, mal structurés. Le sujet a
l’impression d’une malveillance, d’une hostilité de l’entourage, parfois il évoque le fait d’être volé ou même empoisonné. Dans l’évolution du processus démentiel, les symptômes psychotiques surviendraient plus tardivement que les troubles de l’humeur ou du comportement. Leur survenue précoce renverrait plus volontiers à certaines étiologies, notamment les démences vasculaires et la maladie à corps de Lewy. Les hallucinations visuelles sont notamment un symptôme cardinal dans la maladie à corps de Lewy même au début de l’évolution où elles peuvent revêtir un caractère oniroïde [5]. Les hallucinations auditives sont moins spécifiques d’une étiologie. On les rencontre assez fréquemment dans la maladie d’Alzheimer plutôt aux phases évoluées de la maladie qu’à son début.

LES SIGNES PRECURSEURS PROGRESSIFS

Les débuts progressifs se résument en une atteinte insidieuse des fonctions cognitives qui peut passer inaperçue aux yeux du sujet et de son entourage. La baisse des capacités attentionnelles, la fatigabilité intellectuelle, les imprécisions mnésiques, voire les troubles patents de la mémoire peuvent apparaître légitimes en regard de l’âge et d’une hypothétique fatigue. Certains sujets tendent à en masquer l’ampleur au moyen de divers stratagèmes : évitement de toute situation de performance intellectuelle ou tenue d’agendas, blocs notes, mémos… L’étayage par le conjoint qui vient de façon quasi automatique pallier aux déficits de son partenaire est une situation fréquemment rencontrée en consultation. Devant une difficulté de remémoration, le sujet se tourne vers son conjoint qui va suppléer immédiatement à la défaillance. Ce véritable étayage permanent fait écran au déficit intellectuel, le masque et retarde le diagnostic. Si le conjoint vient à être absent brutalement alors le déficit intellectuel du sujet apparaît de façon manifeste et le diagnostic s’impose.

Un déficit cognitif peut être dépisté parfois plusieurs années avant que le diagnostic clinique de démence ne soit posé. Entreprendre une évaluation neuropsychologique dans le contexte de dépistage d’un processus démentiel a deux objectifs : révéler des troubles de la mémoire qui ne sont pas nécessairement associés à des plaintes mnésiques et les caractériser et faire l’inventaire des fonctions cognitives préservées ou déficitaires qui sont associées au trouble de la mémoire.

PRINCIPAUX INSTRUMENTS DE DEPISTAGE ET DE DIAGNOSTIC PRECOCE

Une évaluation simple, rapide, mais peu spécifique est le mini mental test examination [ 6]. C’est une épreuve en trente items explorant l’orientation temporelle et spatiale, la mémoire verbale immédiate et différée, le calcul mental, la dénomination, l’exécution d’ordres simples et la reproduction de dessins. Un score supérieur à 27/30 élimine généralement une pathologie démentielle entre 25 et 27, on ne peut à l’aide de cette épreuve faire la différence entre une démence débutante et une
pathologie dépressive accompagnée de difficultés cognitives. En dessous de 25 la démence doit être évoquée.

L’échelle de démence de Mattis demande une évaluation de 20 minutes. Elle explore l’attention, la fluence catégorielle, la persévération, la conceptualisation abstraite, la mémoire verbale et non verbale. C’est une épreuve sensible aux déficits temporaux et fronto-temporaux. Le score total est de 144 et en dessous de 125 on évoque un processus détérioratif [7].

Plus récemment, d’autres tests d’utilisation simple et de passation rapide, compatibles avec l’exercice de la médecine générale ont démontré leur intérêt dans le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer tels que le test des cinq mots [8] ou le test du cadran de l’horloge…

Des batteries d’évaluation cognitive courte (durée de passation inférieure à 12 minutes) sont également disponibles comme la batterie d’évaluation cognitive courte adaptée de la batterie ‘‘ 7 minutes ’’ de Solomon [9].

Le test d’apprentissage des cinq mots permet une mesure rapide et objective des capacités de mémoire verbale. Il assure un contrôle de l’étape d’encodage : il s’agit de vérifier que l’information présentée a bien été enregistrée avant d’analyser ultérieurement l’étape de rappel, éventuellement facilitée par l’apport d’indices sémantiques. On peut ainsi distinguer les syndromes amnésiques hippocampiques dans lesquels les performances en rappel différé ne sont pas améliorées par l’indiçage, et qui évoquent une possible maladie d’Alzheimer, des syndromes dépressifs ou anxieux dans lesquels les performances sont normalisées par l’indiçage.

Au cours du test du cadran de l’horloge , le patient doit placer les heures correctement sur le dessin d’une horloge, puis dessiner les aiguilles afin d’indiquer une heure donnée, par exemple, quatre heures moins vingt. Le calcul du score prend en compte le placement des heures et le placement des aiguilles.

Initialement élaboré pour tester les capacités visuospatiales, le TCH apparaît comme un test simple, rapide et sensible simultanément à l’altération de plusieurs activités cognitives. Il permet d’investiguer les capacités visuo-constructives et d’organisation spatiale mais il est également sensible à l’altération des connaissances sémantiques (notamment pour la représentation symbolique de l’heure), à l’altération des capacités exécutives comme l’emploi de stratégies (placement anticipé des points cardinaux du cadran) et à l’altération de la planification (dans le dessin de l’horloge) et du langage (altération du code numérique). La plupart des études insistent sur la bonne spécificité et la très bonne valeur prédictive du TCH.

Lorsque le test est négatif, il y a peu de probabilité pour que le sujet soit atteint de maladie d’Alzheimer [10].

La batterie cognitive courte (B2C) comporte un test d’orientation temporelle (le sujet doit indiquer le mois, la date, l’année, le jour de la semaine et l’heure — le score est calculé en fonction des erreurs commises), le test des ‘‘ 5mots ’’ et le test de l’horloge décrits ci-dessus et un test de fluence verbale sémantique au cours duquel le sujet
dispose d’une minute pour citer le plus possible d’animaux. Ces tests doivent être administrés dans l’ordre ci-dessus.

Cet instrument a démontré de bonnes capacités de discrimination des patients MA comparés à des témoins et, à un moindre degré des patients MA à des déprimés âgés [11].

LES PROFILS D’ALTERATION COGNITIVE DEBUTANTE DES PRINCIPALES DEMENCES

La démence de type Alzheimer est caractérisée par des troubles de la mémoire récente, un apprentissage et une restitution d’informations pauvres, peu d’amélioration entre les essais lors de l’apprentissage, de nombreuses erreurs d’intrusions (rappel de mots qui n’ont pas été énoncés).

Dans les démences fronto temporales , ce sont souvent les antécédents familiaux et la présence de troubles du comportement plus que les épreuves neuropsychologiques qui vont permettre de faire le diagnostic différentiel avec l’Alzheimer. Les patients atteints de démences fronto-temporales présentent des altérations profondes de la personnalité et du comportement bien antérieures à l’installation des troubles intellectuels. Typiquement ces patients ont longtemps une préservation relative de leur mémoire et bénéficient fortement de l’indiçage à l’épreuve des cinq mots ce qui n’est pas le cas chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer. En revanche, leur discours est pauvre et la fluence verbale est touchée précocément. Dans l’aphasie progressive primaire , les troubles du langage restent isolés durant les deux premières années. La compréhension est en général meilleure que dans la maladie d’Alzheimer tandis qu’on observe une acalculie . Dans la démence sémantique le sens des mots est précocément altéré.

Dans les démences à corps de Lewy, le déficit touche surtout les fonctions visuospatiales et visuo-constructives. Tandis que dans la maladie d’Alzheimer la copie du dessin de l’horloge peut être préservée, elle sera précocement atteinte dans ce type de démence.

Les démences sous corticales sont caractérisées par de nombreux oublis, un ralentissement psychomoteur marqué, une atteinte de l’attention et de l’éveil, de la motivation ainsi que des symptômes affectifs de type dépressif.

La discrimination entre démence vasculaire et démence de type Alzheimer à l’aide d’épreuves neuropsychologiques s’avère parfois complexe. En général, dans les démences vasculaires, le discours est caractérisé par une dysarthrie, des pauses au cours d’énonciations de mots ou de phrases, une interruption de la prosodie.

Aux épreuves de rappel, les patients sont souvent aidés par l’indiçage et font peu de manque du mot à l’épreuve de dénomination ou d’erreurs d’intrusions au rappel.

CONCLUSION

Parfois, les signes annonciateurs de la démence ne sont pas aussi purs : thymiques, comportementaux, psychotiques, cognitifs, mais ils peuvent s’intriquer. Il n’en demeure pas moins que c’est l’apparition d’une gène cognitive qui évoque le plus fortement le début d’une démence. Lorsque les aspects psychologiques et comportementaux sont au premier plan du tableau clinique, ce sont les résultats des investigations psychométriques répétées alliés à ceux de l’imagerie cérébrale [12, 13, 14] qui viendront renforcer la suspicion d’un début de processus démentiel. L’imagerie cérébrale peut apporter des arguments patents en faveur d’un début de démence ou rester muette imposant alors une surveillance prolongée et la répétition des examens. Les éventuelles anomalies qui plaident en faveur d’un début de démence sont les atrophies bilatérales des structures hippocampiques et du cortex entorhinal dans la maladie d’Alzheimer [15], les hypersignaux en imagerie par résonance magnétique cérébrale dans les démences vasculaires et les atrophies lobaires, fronto-temporales dans les dégénérescences fronto-temporales.

Devant tout symptôme psychologique ou comportemental anormal, chez un sujet âgé de plus de 60 ans, sans antécédent psychiatrique connu, il faut savoir évoquer de principe, le début d’une démence comme on évoque la schizophrénie débutante devant tout trouble psycho-comportemental de l’adolescent. Mais les troubles dépressifs, les symptômes apathiques, les manifestations caractérielles et les plaintes ou les difficultés cognitives objectives sont légion avec l’avance en âge, sans renvoyer automatiquement à un processus dégénératif ou vasculaire cérébral. C’est dire que les troubles psychiatriques du sujet âgé ne comportent pas inéluctablement un pronostic défavorable et méritent d’être envisagés avec un optimisme raisonnable.

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[11] ROBERT PH., SCHUCK S., DUBOIS et al. — Screening for Alzheimer’s disease with the short cognitive evaluation battery.

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DISCUSSION

M. Roger NORDMANN

Lorsqu’un deficit cognitif d’apparition récente et laissant envisager une évolution vers une démence est détectée, est-il indispensable de tenter de classer le type de démence prévisible avant d’avoir recours à un traitement susceptible de la retarder ? A titre d’exemple, le recours à des anticholinestérasiques ou à des antiglutamatergiques souvent préconisé pour la maladie d’Alzheimer, n’est-il pas également judicieux pour les autres formes de démences ?

C’est une question centrale, à différents titres. Le premier point qu’il me semble utile de préciser est que l’initiation d’un traitement par inhibiteur de l’acétylcholinestérase est réservée seulement à trois catégories de spécialistes qui sont les gériatres, les neurologues et les psychiatres et aux médecins capacitaires en gériatrie. Ces restrictions reflètent le souci des autorités de santé publique du respect strict de l’indication de ces produits (l’indication AMM est le traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer dans ses formes légères à modérément sévères). Le deuxième point concerne l’intérêt éventuel de ces médicaments dans d’autres sous-types de démences, sans indication officiellement reconnue, qui en permettrait en quelque sorte un usage plus généralisé, sans risque, par les praticiens de médecine générale. Des résultats intéressants ont, de fait, été obtenus dans certaines formes de démences artériopathiques, dans la démence à corps de Lewy et les démences liées à la maladie de Parkinson. Néanmoins, cette attitude thérapeutique visant à élargir la prescription des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase devant tout tableau démentiel voire tout déficit cognitif susceptible d’évoluer vers un tableau démentiel ne peut être soutenue.

M. Georges SERRATRICE

Vous avez fait allusion aux données de l’imagerie. On a récemment insisté sur la signification différente d’une atrophie du subiculum liée à un vieillissement normal ou modéré et d’une atrophie du cortex entorhinal témoin d’une évolution démentielle. En avez-vous l’expérience ?

Dans la pratique clinique, les données individuelles de l’imagerie (hypersignaux IRM témoins d’accidents vasculaires cérébraux anciens ou plus récents, atrophies hippocampique et du cortex entorhinal, atrophie plus diffuse…) ne peuvent être interprétées qu’à la lumière des résultats de l’examen clinique et du bilan neuropsychologique. Les travaux d’imagerie portant sur l’étude volumétrique de telle ou telle structure sont le plus souvent du domaine de la recherche.

M. Alain LARCAN

Il y a cinquante ans, on consacrait quelques lignes, dans les traités de neurologie, au syndrome ou plutôt déjà maladie d’Alzheimer ainsi qu’au syndrome préfrontal de Pick.

Aujourd’hui, on ne parle que de démence de type Alzheimer. On pense que l’augmentation est liée au vieillissement. C’est une évidence liée à la précocité et à l’évocation du diagnostic.

Mais n’y a-t-il pas une augmentation absolue de la prévalence ? La classification nécessaire regroupe des maladies et des syndromes de substrat histopathologique différent (Alzheimer, corps de Lewy) —d’autres comportent une altération topographique (démences frontotemporale), d’autres enfin un mécanisme vasculaire. Existe-t-il des traceurs, des marqueurs (biochimiques ou imagerie fonctionnelle) et, si tel est le cas, quelles en sont la spécificité et la sensibilité ?

Les critères diagnostiques des démences, dégénératives ou vasculaires demeurent essentiellement cliniques et comme vous le soulignez, les classifications actuelles regroupent des maladies aux substrats histopathologiques et aux mécanismes étiopathogéniques différents. Ces critères diagnostiques sont évolutifs et on peut tout à fait concevoir que les progrès de la biologie moléculaire, de la génétique et de l’imagerie fonctionnelle et métabolique contribueront aux fondations de classifications étiopathogéniques. Actuellement les marqueurs courants demeurent surtout des marqueurs neuropsychologiques et de neuroimagerie.

M. Pierre LEFEBVRE

Vous avez parfaitement décrit la sémiologie psychiatrique qui peut faire craindre une apparition démentielle. Les plaintes hypocondriaques, ou de préjudice du malade sont exposées par lui sur un mode très particulier, itératif, stéréotypé, véritablement obsessionnel. Cela montre qu’il ne s’agit pas seulement d’une symptomatologie psychiatrique mais aussi neurologique, de caractère extrapyramidal. Cela montre qu’il s’agit d’une maladie organique.

L’aspect répétitif, presque stéréotypé de certaines plaintes hypochondriaques est particulier dans les démences et évoque bien un aspect organique cérébral

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 7, 1383-1391, séance du 11 octobre 2005