Depuis Hippocrate, l’observation clinique, par contact direct avec la personne malade, est à la base de la pratique médicale. Cependant, au cours des siècles et selon les pays, l’examen clinique a connu des aléas [1]. Délaissé pendant plus d’un millénaire en Occident, il a été réhabilité à partir du XVIIIe siècle, en France surtout au XIXe, suivant le développement de la méthode anatomoclinique [2]. Sa préémi* Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine .

Institut Bergonié, 229 cours de l’Argonne — 33076 Bordeaux Cedex.

Tirés-à-part : Professeur Bernard HOERNI, à l’adresse ci-dessus.

Article reçu le 17 novembre 2003, accepté le 26 janvier 2004.

nence a été menacée au cours des dernières décennies, d’une part par la multiplication des examens complémentaires qui conduisent, à « traiter » parfois des données plus que des malades [3], d’autre part par l’expansion des échanges téléphoniques qui viennent modifier, de façon plus subtile, la relation médecin-malade.

HISTORIQUE

Après l’invention du téléphone en 1876, le premier appel enregistré a été celui d’Alexander Graham Bell demandant une aide médicale après avoir renversé sur lui de l’acide sulfurique [4].

Dans l’enquête rétrospective sur la pratique médicale en France entre 1930 et 1980, les médecins retraités interrogés ont indiqué que leur pratique libérale avait été matériellement modifiée par la disponibilité d’une automobile facilitant leur déplacement et par l’installation à leur cabinet d’un poste téléphonique permettant de les appeler, au début à partir du poste du pharmacien ou de l’épicier [5]. L’installation d’un téléphone à bord des voitures a simplifié les visites des médecins dans les années 1970 avant la diffusion des téléphones portables.

La généralisation des communications téléphoniques a entraîné leur utilisation croissante en médecine et justifié de nombreuses observations. Des dizaines d’études randomisées ont analysé la pratique, les inconvénients et les avantages de tels échanges [4]. En 1998, le Conseil national de l’Ordre des médecins leur a consacré un rapport destiné à aider les praticiens à maîtriser et à exploiter au mieux ce moyen, en en réduisant les risques ou les inconvénients [6].

Cette présentation se propose de faire une synthèse des nombreuses questions soulevées par l’importance qu’a prise ce mode de communication dans l’exercice médical.

TYPES D’INTERVENTION

Notons d’abord que la communication téléphonique n’est qu’un moyen d’échange parmi d’autres. A titre d’exemple, dans notre enquête auprès de médecins généralistes en Aquitaine en 2000 [7], ils déclaraient en majorité communiquer avec des spécialistes par courrier postal ou fax (90 %) ou par téléphone (87 %), moins souvent par contact direct (25 %), tandis que la messagerie électronique (3 %) restait exceptionnelle, mais elle se développe rapidement. Ces échanges entre professionnels de santé — entre médecins, avec des infirmiers ou des pharmaciens… — ont longtemps été dominants mais ils sont désormais « concurrencés » par d’autres types de communications. On peut notamment citer :

— des appels ou demandes d’information de patients ou de proches s’adressant à des centres de triage, en particulier dans le cadre d’urgences ou pour les assurés
d’une société d’assurance dont le conseil les renseignera simplement ou les orientera vers tel ou tel praticien, — les centres de renseignements et d’écoute, notamment pour des personnes dans un état de détresse, comme Écoute cancer, SOS suicide, etc., — des messages automatisés pour l’éducation sanitaire, une alerte sanitaire (eau polluée) ou l’appel à don de sang [73 publications recensées par Mac Bride et Rimer, 8], — des rappels de rendez-vous pour réduire l’absentéisme noté à certains types de consultations, — surtout des communications entre malade et médecin pour de succinctes ou véritables consultations téléphoniques qui soulèvent le plus de questions et sur lesquelles sera centrée la suite de cette mise au point, — ces dernières se sont développées avec la chirurgie ambulatoire après laquelle le chirurgien est invité à appeler l’opéré chez lui pour s’assurer de l’absence de suites troublées [9].

En Amérique du Nord on estime qu’un quart des contacts entre médecin et patient pour soins primaires se font par téléphone, dans la moitié des cas pour suivi d’une affection connue, dans l’autre moitié pour un trouble nouveau [10]. La centaine de publications recensées récemment dans ce domaine [4] fait apparaître que les problèmes les plus étudiés, correspondant aux cas les plus nombreux, concernent le suivi de malades chez eux, en particulier après une opération ou une hospitalisation, les conseils de santé, notamment pour des vaccinations, un sevrage tabagique (8), le dépistage des cancers et des situations pathologiques dominées par la psychiatrie (9), les urgences (6), la cardiologie (4), le diabète (3), mais aussi les infections urinaires, le lupus, la sclérose en plaque, l’asthme, la grossesse, les soins palliatifs.

Dans les pays anglo-saxons, l’intervention d’infirmières a suscité une dizaine d’expé- riences contrôlées dans divers domaines.

Il faut aussi évoquer les appels téléphoniques de proches s’inquiétant de la santé d’un malade, avec des intentions légitimes ou plus suspectes, que ce soit en cabinet privé ou dans un établissement de soins, dans tous les cas exposant à des indiscré- tions. Il est souhaitable que le malade ait orienté les soignants sur la possibilité de répondre ou non à de tels appels. Mais le point ne peut-être développé ici, faute d’études servant de référence.

AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS

Les principaux avantages concernent les patients et la santé publique, les principaux inconvénients touchent les praticiens.

Les patients apprécient la commodité d’un avis immédiat ou presque, sans déplacement (dans un secteur sous-médicalisé ou en ville : circulation, parking), sans
attente, souvent pour une question simple mais pratique. Leur demande dérive parfois d’une tendance consumériste qui fait regrettablement considérer le médecin comme un prestataire susceptible de rendre n’importe quel service. Certaines estimations évaluent à un quart ou un tiers le nombre de consultations habituelles ainsi évitées. D’autres fois un problème plus complexe, ne pourra pas être réglé par téléphone et justifie un déplacement : c’est le cas des urgences ressenties pour lesquelles un triage téléphonique doit s’efforcer de distinguer ce qui n’est pas important ni urgent — et on évite alors attente ou admission à l’hôpital — et ce qui justifie un déplacement pour une rencontre physique entre médecin et patient avec visite à domicile, en cabinet ou pour une hospitalisation d’urgence [11]. Ce tri est source d’économies de temps et de personnes pour les individus comme pour la collectivité.

De façon empirique, les médecins n’ont pas attendu la dernière décennie ni les résultats des observations contrôlées qui ont été faites pour se servir du téléphone et aider ainsi des patients. En intervenant eux-mêmes ou en déléguant une part d’activité à un conjoint ou à une secrétaire, ils ont pu apprécier quasi quotidiennement les services que pouvait rendre une telle communication. Des contacts télé- phoniques brefs mais répétés peuvent se montrer plus efficaces qu’une seule consultation habituelle, notamment en psychiatrie [12]. Mais ces échanges doivent être validés par une efficacité à vérifier, ce qui a justifié nombre d’études randomisées comparant en détail la démarche traditionnelle avec l’usage de la consultation téléphonique en première intention.

Les inconvénients concernent principalement les médecins et expliquent leurs réticences vis-à-vis du développement de ces pratiques [10]. Dans certains cas, ils n’apprécient pas de voir le triage téléphonique assuré par des infirmières, éventuellement aidées par des algorithmes informatisés. Habitués à un contact direct qui n’est pas toujours simple, ils hésitent à le voir restreint à un simple échange de voix, à distance, sans contact visuel, parfois avec une incertitude sur l’identité de leur interlocuteur : tout cela expose à des risques supplémentaires d’erreurs d’appréciation. La judiciarisation de la pratique médicale, bien que restant modeste dans notre pays, renforce leurs appréhensions. De façon plus prosaïque, les appels téléphoniques qui leur sont adressés les dérangent de façon imprévue et perturbent leur activité, y compris quand ils sont en consultation avec un autre malade présent.

Enfin, si le malade gagne du temps, le médecin en passe au téléphone, sans être rémunéré pour cela, du moins en France pour le moment.

Les uns et les autres sont exposés à des inconvénients, lorsque le téléphone est mal utilisé, que la communication est de mauvaise qualité. On ne citera que pour mémoire certaines pratiques inacceptables comme les entretiens téléphoniques psychothérapiques qui commencent par la demande du numéro de la carte de crédit du patient (!). L’existence et la connaissance de telles dérives ont d’ailleurs mis un frein à la démarche du Conseil national de l’Ordre des médecins qui souhaitait faire évoluer les pratiques, leurs règles déontologiques et leur reconnaissance officielle, notamment quant à leur rémunération. L’arrêt de cette démarche peut être regretté
puisque ces pratiques fréquentes, engageant des responsabilités et exposant à des contentieux, sont actuellement privées de toutes dispositions réglementaires qui viendraient les encadrer. Peut-être faudra-t-il, comme on l’a vu en d’autres domaines, des jurisprudences provocatrices pour les voir se réaliser.

PRÉCAUTIONS

Il ne saurait être question de renoncer à ces consultations à distance, souhaitées par beaucoup de patients et susceptibles de rendre de réels services. Leur pratique est d’ailleurs ancienne sous forme de consultations épistolaires que l’on trouve chez Hippocrate ou Galien, comme chez Madame de Sévigné ou avec le docteur Tissot de Lausanne soignant ainsi Voltaire ou Rousseau. On sait que deux tiers au moins des diagnostics sont faits d’après les données du seul entretien (interrogatoire) initial de la consultation ordinaire. Lorsque le Code de déontologie médicale indique que « le médecin doit écouter, examiner, conseiller et soigner… » (art.7), l’écoute et le conseil, qui suffisent dans bien des cas à renseigner ou orienter un patient, en particulier en médecine générale, en pédiatrie ou en psychiatrie, sont bien des activités médicales à part entière. Le médecin est donc conduit à la fois à accepter cette pratique, à s’y adapter et à prendre des dispositions pour l’exploiter au mieux et se prémunir contre ses risques [6].

Un certain nombre de précautions sont donc souhaitables comme l’ont détaillé le rapport au Conseil national de l’Ordre des médecins [6] et une publication anglaise récente [4]. Beaucoup concernent la pratique médicale en général et ne peuvent être reprises ici. Nous ne pouvons évoquer que celles qui sont plus spécifiques d’un échange téléphonique, mais en partie applicables à d’autres modes de communication, par exemple électronique.

De préférence, le médecin répondra à un malade connu atteint d’une affection chronique comme cela avait déjà été précisé à propos des consultations épistolaires dans le Dictionnaire des Sciences médicales, du début du XIXe siècle qui les jugeait « inutiles et même dangereuses pour les maladies aiguës ». Cela expliquait l’avis du chirurgien Henri de Mondeville qui, au début du XIVe siècle, invitait les médecins à refuser un conseil « sur le traitement de maladies que nous n’avons pas vues, ni ne pouvons voir à cause de l’absence et de l’éloignement des malades » [13]. Cependant, le téléphone est utilisé pour d’authentiques situations d’urgence qui justifient le déplacement du médecin ou l’envoi d’une ambulance pour hospitaliser un malade éventuellement inconnu et subissant une atteinte aiguë. C’est là sans doute que la capacité de discrimination du médecin est la plus mise à l’épreuve et qu’il doit communiquer lui-même [14].

Autrement il peut déléguer la réponse à un appel téléphonique à une collaboratrice (ou à un collaborateur) qui aura été formé, dont il couvrira la responsabilité professionnelle et qui aura un rôle de tri en transmettant l’appel au médecin si la situation motivant l’appel paraît le nécessiter.

Le médecin doit s’assurer de l’identité de son correspondant : malade lui-même, proche, parfois médecin traitant ou soi-disant tel appelant un médecin hospitalier.

Dans le doute, il peut lui demander son numéro de téléphone pour le rappeler lui-même peu après et souhaitera parler au malade directement. Ce contact direct permet en principe de mieux respecter le secret médical, du côté du médecin également qui peut avoir été appelé alors qu’il était en présence d’un autre patient.

S’il ne peut faire autrement, le médecin répondra à la personne qui l’appelle en présence d’un tiers en veillant à ce que ses propos gardent l’anonymat nécessaire.

L’échange engagé, il ne doit pas être « expédié » mais respecter les règles d’un entretien habituel, ce qui suppose la disponibilité du médecin : en faisant bien préciser les raisons de l’appel, en faisant répéter ou en répétant éventuellement les choses, en s’assurant autant que possible d’une bonne compréhension de part et d’autre. Il ne faut pas raccrocher sans avoir vérifié que l’on a bien répondu à la demande du patient et que ce dernier est satisfait de l’avis donné et va le suivre. Ce peut être parfois de constater qu’une consultation physique est nécessaire, immédiatement, sous peu ou à moyen terme. Le médecin devra enfin manifester que, si des éléments nouveaux apparaissent ou simplement si les troubles présents ne s’amendent pas, il reste disponible pour un nouvel appel — en donnant un numéro d’urgence s’il doit s’absenter — ou pour voir le patient. Il prévoira éventuellement de rappeler le malade le lendemain.

Le médecin doit enfin enregistrer cet échange téléphonique comme toute autre consultation, de préférence en l’horodatant, avec toute la précision nécessaire sous forme d’un compte rendu, comme après toute autre consultation. Comme après une autre consultation, il peut en confirmer les termes par un courrier. Cela s’impose pour un médecin de garde amené à tenir au courant de son intervention le médecin habituel du malade.

Toutes ces précautions sont souhaitables — renforcées par rapport à celles d’une consultation habituelle — pour éviter les risques d’une erreur de diagnostic ou d’appréciation de l’urgence ou de recommandation thérapeutique.

La disponibilité du médecin est l’une de ses vertus cardinales. Il doit cependant veiller à ce que son activité ordinaire ne soit pas trop perturbée par des appels téléphoniques, éventuellement au détriment d’autres malades, et à garder une disponibilité lui permettant d’intervenir correctement, par exemple en ménageant et en indiquant un créneau horaire dans ses activités de la journée pendant lequel on peut le joindre plus facilement.

FORMATION

Comme on apprend à interroger un malade ou à palper un foie, il paraît nécessaire d’apprendre à communiquer à distance avec un patient, ce qui diffère d’avec les communications privées dont on a l’habitude. Cet apprentissage est indispensable
pour le collaborateur du médecin qui peut d’ailleurs en avoir déjà bénéficié lors de sa formation professionnelle et n’aura besoin que d’un complément adapté.

Cette formation mérite d’être formalisée et de bénéficier d’un minimum de rigueur et de méthode grâce par exemple à des jeux de rôles, à des enregistrements que l’étudiant pourra réentendre et critiquer lui-même. Elle sera particulièrement poussée pour des modes d’intervention particulières et spécialisées comme le triage d’urgences, des suites postopératoires ou la gestion par le malade d’une maladie chronique assez fréquente [4].

Ajoutons que cette activité et certains de ces nouveaux développements justifie des recherches pour l’améliorer, l’évaluer et la faire évoluer [8, 10].

Enfin la fréquence et l’importance de ces échanges justifient qu’ils soient reconnus et valorisés en conséquence parmi toutes les autres activités du médecin.

CONCLUSION

On perçoit le plus souvent l’évolution de la médecine à travers le progrès de connaissances et de moyens techniques qui influencent diagnostic et traitement.

Cependant la pratique clinique est aussi largement influencée par les changements des relations sociales et un bouleversement des modes de communication dont le téléphone constitue un exemple. Il revient au corps médical d’en tenir compte et de s’y adapter.

BIBLIOGRAPHIE [1] HŒRNI B. — L’examen clinique d’Hippocrate à nos jours-2e éd. Paris,

Imothep/Maloine , 2000.

[2] ACKERKNECHT E.H. — La médecine hospitalière à Paris (1794-1848). Paris,

Payot , 1986.

[3] SICARD D. — La médecine sans le corps. Une nouvelle réflexion éthique. Paris,

Plon , 2002.

[4] CAR J., SHEIKH A. — Telephone consultations.

BMJ , 2003, 326 , 966-969.

[5] HERZLICH C., BUNGENER M., PAICHELER G., ROUSSIN P., ZERBER M.C. — Cinquante ans d’exercice de la médecine en France. Carrières et pratiques des médecins français, 1930-1980.

Paris, INSERM/DOIN , 1993.

[6] HŒRNI B. — Appels téléphoniques de patients et déontologie médicale. Rapport adopté au Conseil national de l’Ordre des médecins. Paris, juillet 1998.

[7] DAGADA C., MATHOULIN-PÉLISSIER S., MONNEREAU A., HŒRNI B. — Prise en charge des patients cancéreux par les médecins généralistes. Résultats d’une enquête auprès de 422 médecins en Aquitaine. Presse Méd , 2003, 32 , 1060-1065.

[8] MCBRIDE C.M., RIMER B.K. — Using the telephone to improve health behavior and health service delivery. Patient Educ. Couns ., 1999, 37 , 3-18.

[9] PELLERIN D., PARMENTIER G., SALES J.P., JOUFFROY J., AOUSTIN M., HOLLENDER J. — La chirurgie ambulatoire, séance thématique. Bull Acad Nat Med 2001, 185, 1023-1085.

[10] TOON P.D. — Using telephones in primary care. BMJ , 2002, 324 , 1230-1231.

[11] LATTIMER V., SASSI F., GEORGE S., MOORE M., TURNBULL J., MULLEE M., et al. — Cost analysis of nurse telephone consultation in out of hours primary care : evidence from a randomised controlled trial. BMJ , 2000, 320 , 1053-1057.

[12] MITKA M. — Telemedicine eyed for mental health services.

JAMA 2003, 290, 1842-1843.

[13] POUCHELLE M.C. — Corps et chirurgie à l’apogée du Moyen Âge. Paris,

Flammarion , 1983.

[14] BUCQUET D. — Les appels téléphoniques reçus en médecine générale. Concours méd. 1985, 107, 1375-1379.

DISCUSSION

M. Claude MOLINA

Comment évaluer et sur quels critères apprécier l’intérêt de telles consultations dans des études randomisées ? Les messages électroniques (internet), tels que ceux réalisés couramment aux Etats-Unis, ne représentent-ils pas une alternative intéressante ?

L’évaluation peut à la fois se faire sur les résultats pour l’affection traitée (rémission, guérison, qualité de vie ou survie des malades) et sur des critères médico-économiques.

Selon les cas l’échange oral est peut-être plus souple que celui de messages électroniques.

M. Philippe GURAN

Existe-t-il des textes juridiques ou émanant du Conseil de l’Ordre concernant l’utilisation des répondeurs et messageries des médecins ? De même existe-t-il des recommandations concernant l’obligation pour le médecin de respecter les indications qu’il a laissées sur sa messagerie ?

Le seul texte du Conseil de l’Ordre est le rapport que j’ai cité. Il n’y a pas de recommandation précise pour la messagerie.

M. Bernard SALLE

Au Canada et aux Etats-Unis, les parents qui appellent un pédiâtre praticien par téléphone pour un conseil reçoivent une note d’honoraires. Est-il légal d’enregistrer une conversation et de s’en servir s’il y a une contestation ou un reproche de la part d’un malade ?

A ma connaissance non.

M. Jean DUBOUSSET

Pour responsabiliser les malades et désencombrer le 15, est-il possible, sur le plan technique, d’avoir au départ de la demande du malade : un 15-1 pour les urgences extrêmes, 15-2 pour les semi-urgences, 15-3 pour les demandes de renseignements ?

Sans doute, mais encore faudrait-il que les malades ou leurs proches sachent distinguer urgences extrêmes et semi-urgences. Les centres 15 sont sans doute les mieux placés pour faire des suggestions en ce sens.

M. Jacques BATTIN

De nombreuses universités comme celle de Bordeaux II ont, dans le cadre de la formation continue, un service téléphonique permettant de répondre, dans un délai bref, aux praticiens posant des questions diverses de pharmacovigilance ou de cas cliniques complexes, grâce à un réseau d’experts. Existe-t-il un service de ce type à l’Institut Bergonié ?

Il n’y a pas de service individualisé mais tout appel est dirigé vers le médecin référent s’il est présent ou un des médecins de garde ou d’astreinte.

Bull. Acad. Natle Méd., 2004, 188, no 3, 431-439, séance du 9 mars 2004