Résumé
Le diabète non insulinodépendant (DNID) affecte en 2003 plus de 185 millions de personnes dans le monde et ce nombre est appelé à doubler d’ici l’an 2025. Survenant dans un contexte de prédisposition génétique, le DNID est favorisé par l’excès pondéral et la sédentarité. Une fois constitué, il expose les individus atteints à un risque très accru de maladies cardio-vasculaires et exige une approche thérapeutique multifactorielle. Un meilleur style de vie permet de prévenir, ou du moins de retarder, le DNID. En partenariat avec l’Organisation Mondiale de la Santé, la Fédération Internationale du Diabète a entrepris auprès des gouvernements et des autorités de santé publique une vaste campagne de sensibilisation à cette maladie en expansion.
Summary
Non-insulinodependent diabetes mellitus (NIDDM) or Type 2 diabetes mellitus concerns in 2003 more than 185 million people in the world, a number likely to double by 2025. Occurring in genetically predisposed individuals, NIDDM is favoured by excessive body weight and sedentarity. Individuals affected by NIDDM have a high risk of cardio-vascular disease, their management requires a multifactorial approach. Lifestyle changes are * Membre associé étranger de l’Académie nationale de médecine . Professeur ordinaire émérite à l’Université de Liège. Président réélu de la Fédération Internationale du Diabète. Département de Médecine, C.H.U. Sart Tilman — B 4000 Liège 1, Belgique. Tirés-à-part : Professeur Pierre LEFEBVRE, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 3 avril 2003, accepté le 19 mai 2003. efficient in preventing, or at least delaying, NIDDM. In concerted action with the World Health Organisation, the International Diabetes Federation has launched an awareness campaign to sensitize governments and health authorities to the current diabetes epidemics.
Autreappareil cardiovasculaire, maladies, diabete non insulinodependant, epidemie, obesite diabetique, prevention., style vieNon insulin dependent diabetes : an expanding diseasecardiovascular diseases, diabetes mellitus, non-insulin dependent, disease outbreaks, life style, obesity in diabetes, primary prevention.Le diabète non insulinodépendant (DNID) affecte en 2003 plus de 185 millions de personnes dans le monde et ce nombre est appelé à doubler d’ici l’an 2025. Survenant dans un contexte de prédisposition génétique, le DNID est favorisé par l’excès pondéral et la sédentarité. Une fois constitué, il expose les individus atteints à un risque très accru de maladies cardio-vasculaires et exige une approche thérapeutique multifactorielle. Un meilleur style de vie permet de prévenir, ou du moins de retarder, le DNID. En partenariat avec l’Organisation Mondiale de la Santé, la Fédération Internationale du Diabète a entrepris auprès des gouvernements et des autorités de santé publique une vaste campagne de sensibilisation à cette maladie en expansion.
Non-insulinodependent diabetes mellitus (NIDDM) or Type 2 diabetes mellitus concerns in 2003 more than 185 million people in the world, a number likely to double by 2025. Occurring in genetically predisposed individuals, NIDDM is favoured by excessive body weight and sedentarity. Individuals affected by NIDDM have a high risk of cardio-vascular disease, their management requires a multifactorial approach. Lifestyle changes are * Membre associé étranger de l’Académie nationale de médecine . Professeur ordinaire émérite à l’Université de Liège. Président réélu de la Fédération Internationale du Diabète. Département de Médecine, C.H.U. Sart Tilman — B 4000 Liège 1, Belgique. Tirés-à-part : Professeur Pierre LEFEBVRE, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 3 avril 2003, accepté le 19 mai 2003. efficient in preventing, or at least delaying, NIDDM. In concerted action with the World Health Organisation, the International Diabetes Federation has launched an awareness campaign to sensitize governments and health authorities to the current diabetes epidemics. INTRODUCTION, DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE
Malaisé à définir en tant que tel, le diabète non-insulinodépendant (DNID) encore appelé diabète de Type 2, se définit par exclusion des autres formes de la maladie que sont :
— le diabète insulinodépendant ou diabète de Type 1, maladie auto-immune aboutissant à la destruction des cellules β produisant l’insuline dans les îlots de Langerhans du pancréas ;
— les diabètes secondaires à une autre affection bien identifiée telle que pancréatite, acromégalie, phéochromocytome, maladie de Cushing, etc. ;
— le diabète gestationnel sensu stricto apparaissant au cours de la grossesse et disparaissant à la fin de celle-ci ;
— les diabètes rentrant dans le cadre d’une maladie génétique bien identifiée [1].
Ainsi défini par exclusion, le DNID concerne la grande majorité des patients atteints de la maladie. Longtemps considéré comme un « diabète de la maturité », le DNID se rencontre certes le plus souvent à l’âge adulte ou avancé mais peut survenir à tout âge. Ainsi, l’on assiste actuellement à la survenue de plus en plus fréquente du DNID chez des adolescents voire des enfants [2].
Dans la plupart des pays, le DNID représente 85 à 90 % de tous les cas de diabète.
Ainsi que le montre la Figure 1, le nombre total de diabétiques dans le monde approche aujourd’hui 190 millions et les projections réalisées par les épidémiologistes indiquent qu’en l’an 2025, le nombre de patients diabétiques dépassera largement les 300 millions. L’augmentation sera particulièrement spectaculaire dans de nombreux pays en voie de développement où un doublement du nombre de sujets atteints est attendu. Si l’on observe actuellement une tendance à l’augmentation du nombre de patients atteints de diabète de Type 1 liée à une augmentation modérée de l’incidence mais surtout à l’accroissement de la durée moyenne de vie des individus atteints, l’épidémie à venir porte essentiellement sur le DNID, sujet de cette brève revue.
FIG. 1 — Estimation du nombre de personnes touchées par le diabète dans le monde en 2003 et évaluation du nombre attendu en 2025 [Chiffres de la Fédération Internationale du Diabète communiqués par l’International Diabetes Institute (IDI) de Melbourne, Australie].
ÉTIOPATHOGÉNIE
D’innombrables travaux réalisés au cours des 40 dernières années ont permis de reconnaître le DNID comme résultant d’une détérioration progressive du métabolisme des glucides et des lipides où facteurs génétiques et environnementaux doivent être considérés [3]. L’importance de la composante génétique a été établie sur la base d’un haut degré de concordance chez les jumeaux univitellins, de la concentration de la maladie au sein de certaines familles et de la haute prévalence de l’affection dans certaines populations. Tout indique que le DNID commun est une maladie polygé- nique car, comme vu dans l’introduction, les formes rares monogéniques de diabète sont exclues du cadre nosologique du DNID.
Le DNID associe un déficit de sécrétion insulinique et une résistance à l’insuline, les deux phénomènes étant liés dans le cercle vicieux de la « glucotoxicité ». De nombreuses études récentes indiquent que, si la résistance à l’insuline est fréquemment observée dans le DNID, l’apparition de la maladie coïncide avec la survenue d’un déficit de la fonction insulinosécrétoire [4]. Le DNID est favorisé par l’excès pondéral et la sédentarité, deux facteurs diminuant la sensibilité à l’insuline. Tout indique que l’épidémie de DNID actuellement en cours est en grande partie liée à une modification profonde des habitudes alimentaires associée à une sédentarité croissante (mécanisation du travail et des transports, remplacement des activités physiques de loisir par des activités sédentaires…). Consciente du phénomène, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a lancé en octobre 2002 un vaste programme mondial de prévention préconisant une consommation accrue de fruits et de légumes, une stimulation des activités physiques, une diminution de la consommation d’alcool et une lutte contre le tabagisme [5]. La Fédération Internationale du Diabète, que nous avons l’honneur de présider, s’inscrit dans cette démarche.
Signalons encore que diverses études épidémiologiques, confortées par des données de l’expérimentation animale, indiquent qu’une malnutrition fœtale prédispose à la survenue ultérieure d’un diabète de Type 2 et du « syndrome métabolique » qui le précède ou l’accompagne souvent [6]. Ces observations suggèrent qu’une attention particulière doit être portée à la qualité de l’alimentation de la femme enceinte, et ce tout particulièrement dans les pays en voie de développement.
APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE DU DIABÈTE NON-INSULINODÉPENDANT
La multidisciplinarité en matière de DNID s’impose dans l’approche scientifique de la maladie, dans son abord sociologique et dans la démarche médicale à l’égard du patient.
Multidisciplinarité de l’approche scientifique
Le DNID offre un vaste terrain de recherche multidisciplinaire exigeant des acteurs la transgression des frontières de leurs disciplines respectives. Il appartient à l’épidémiologiste d’analyser l’incidence et la prévalence de l’affection et de calculer les projections dans les années à venir. Les économistes de la santé tireront les consé- quences des observations et projections des épidémiologistes et alerteront les responsables politiques. Parallèlement, les généticiens poursuivront leurs efforts pour identifier les gènes en cause et leurs interactions. Génomique et protéomique permettront de mieux comprendre les mécanismes de la maladie.
Quant à lui, le chercheur clinicien mettra en œuvre les techniques les plus récentes (spectroscopie in situ , imagerie par tomographie à émission de positons, études métaboliques recourant aux isotopes stables, …) pour mieux comprendre la physiopathologie de l’affection. En laboratoire, le recours à des modèles animaux et les techniques modernes d’invalidation ou de surexpression de divers gènes permettront la dissection des mécanismes fondamentaux. A ce sujet les travaux de l’Ecole de C.R. Kahn à Boston [7] basés sur l’invalidation sélective de certains gènes dans tel ou tel organe (foie, muscle, tissu adipeux…) ont permis des progrès remarquables de nos connaissances, sans toutefois minimiser les limites d’un transfert à l’espèce humaine des observations faites chez les murins. Une meilleure connaissance de la physiopathologie du DNID permettra la mise au point de médicaments nouveaux susceptibles de mieux contrôler l’affection qu’elle ne l’est aujourd’hui, voire de la prévenir.
Multidisciplinarité de l’approche sociologique
L’explosion actuelle du nombre de patients atteints de DNID dans le monde ne peut s’expliquer par le seul mécanisme génétique car rien ne donne à penser que le pool des gènes se soit rapidement modifié ces dernières années. La cause de l’explosion de la maladie est à rechercher, comme nous l’avons vu, dans une modification profonde et rapide du mode de vie. Dans de nombreuses régions du globe, l’évolution a favorisé la survie des populations aptes à affronter des périodes de famine dans un contexte de vie dure. La civilisation industrielle a apporté la mécanisation de la vie et des loisirs, la mondialisation a bouleversé les habitudes alimentaires, le chasseurpêcheur-cueilleur est devenu un téléspectateur consommateur de fast food . Les autorités de santé publique, au niveau national et international, ne disposent pas des outils de promotion dont disposent les multinationales de l’alimentation, du tabac et de l’automobile. Seul un effort gigantesque de sensibilisation et d’éducation pourrait renverser la tendance[8]. La multidisciplinarité ici concernera les décideurs en santé publique, le monde politique, les milieux enseignants, les associations de patients et les associations de défense des consommateurs [9].
Multidisciplinarité dans l’approche du patient
Le patient atteint de DNID souffre aujourd’hui d’une maladie que l’on peut soigner mais non guérir. En dehors de la prévention du risque d’accident aigu (coma acidocétosique, coma hyperosmolaire, acidose lactique, coma hypoglycémique), toute la stratégie thérapeutique du DNID repose sur une prévention des complications micro- et macrovasculaires de la maladie. Si, comme dans le diabète de Type 1, il est généralement admis que le contrôle métabolique de la glycémie est essentiel dans la prévention de certaines complications microvasculaires telle que la néphropathie, plusieurs études récentes ont montré que d’autres facteurs de risque étaient en cause dans la survenue des maladies cardiovasculaires et tout particulièrement des accidents coronariens et des accidents cérébrovasculaires [10]. Ici, le contrôle de la pression artérielle et celui de la dyslipidémie diabétique s’avèrent essentiels. Se sont ainsi dégagées des valeurs-cible à atteindre dans le suivi des patients atteints de DNID. À titre d’exemple, l’American Diabetes Association [11] suggère les valeurs suivantes :
— une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg, — un taux de cholestérol lié aux LDL inférieure à 100 mg/dl (2,6 mmol/l), — un taux de triglycérides inférieur à 150 mg/dl (1,7 mmol/l), — un taux de cholestérol HDL supérieur à 40 mg/dl (1 mmol/l) chez l’homme et supérieur à 50 mg/dl (1,3 mmol/l) chez la femme, — un taux d’hémoglobine glyquée inférieur à 7 %.
Des recommandations proches de celles-ci ont été faites en France [12].
Comme d’autres, nous avons défini par ailleurs la stratégie à mettre en œuvre pour atteindre ces objectifs thérapeutiques en faisant intervenir successivement un contrôle du régime alimentaire et un encouragement des activités physiques, puis le recours à divers médicaments antidiabétiques d’abord par voie orale puis éventuellement sous forme d’insuline [13]. La nécessité d’une approche multifactorielle du DNID ressort parfaitement d’une étude très récente rapportée par Gaede et al [14].
Deux groupes de 80 patients d’un âge moyen de 55 ans ont été suivis pendant près de 8 ans. Le premier groupe fut traité selon les critères conventionnels habituels au Danemark alors que le second bénéficiat d’un traitement plus agressif visant à obtenir une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg, un taux d’hémoglobine glyquée inférieur à 6,5 % et un contrôle rigoureux de la dyslipidémie. Ce groupe reçut en outre systématiquement de l’aspirine et un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, quelle que soit la valeur de la pression artérielle. Par rapport au groupe traité de façon conventionnelle, le groupe traité de façon intensive a enregistré une diminution de plus de 50 % du risque de maladie cardiovasculaire, de néphropathie, de rétinopathie et de neuropathie autonome. Cette étude confirme le bénéfice d’un traitement intensif du diabète de type 2 déjà démontré dans l’étude UKPDS ( United Kingdom Prospective Diabetes Study ) [15, 16] ainsi que l’importance d’un traitement agressif de la dyslipidémie diabétique suggéré par l’étude HPS ( Heart Protection Study ) [17].
Ainsi l’approche multidisciplinaire du patient atteint de DNID exige une collaboration étroite entre le médecin généraliste et le spécialiste diabétologue qui, de commun accord, établiront les objectifs thérapeutiques en matière de poids corporel, de pression artérielle et de paramètres biologiques. La mise en œuvre du traitement reposera sur des mesures hygiéno-diététiques et, le plus souvent, des prescriptions médicamenteuses. Les premières porteront sur les conseils alimentaires, avec le concours de diététicien(ne)s chevronné(e)s et les recommandations d’une activité physique accrue, en rapport avec les capacités du patient.
L’effort diététique reposera sur un apport calorique visant, dans la mesure du possible, à maintenir ou à atteindre un « poids idéal ». Chez les patients très obèses cet objectif sera souvent inaccessible mais le bénéfice d’une perte de poids, même modérée, s’est aujourd’hui bien admis. D’un point de vue qualitatif, les règles essentielles admises aujourd’hui comportent un apport lipidique n’excédant pas 30 % de l’apport calorique, une réduction des graisses saturées et l’utilisation préférentielle d’huiles et graisses riches en acides gras mono-insaturés, la préférence donnée aux aliments à « index glycémique » faible et la modération dans les boissons alcoolisées. L’arrêt du tabagisme, facteur d’insulinorésistance, sera préconisé. L’encouragement des activités physiques portera plus sur les activités de la vie quotidienne, telle que la marche, que sur les activités sportives proprement dites chez ces patients souvent sédentaires depuis de longues années. Le recours aux médicaments ne sera envisagé que si les mesures hygiéno-diététiques n’ont pas permis d’atteindre les objectifs thérapeutiques, et ce sera souvent le cas. Chez la majorité des patients atteints de DNID, l’approche multifactorielle dont nous avons décrit les bénéfices ci-dessus exigera souvent le recours à plusieurs médicaments. Le contrôle glycémique sera recherché en utilisant, voire en associant, des médicaments oraux stimulant la sécrétion d’insuline (sulfonylurées, glinides), augmentant la sensibilité à l’insuline (metformine, thiazolidinediones) ou ralentissant la digestion des glucides (inhibiteurs des α-glucosidases) [13]. La normalisation des paramètres lipidiques sera recherchée par les statines (en cas d’hypercholestérolémie dominante) ou les fibrates (si l’hypertriglycéridémie domine). Dans ce domaine, de nombreux médicaments nouveaux agonistes des PPARγ et α sont en développement [18]. Un contrôle très rigoureux de la pression artérielle sera recherché en utilisant en priorité les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ICE) ou les antagonistes de l’angiotensine II [19]. En cas de microalbuminurie, ces médicaments ont montré leur intérêt même si la pression artérielle n’est pas accrue [20]. Si les mesures hygiénodiététiques n’ont pas permis de corriger l’obésité, le recours à certains médicaments tels que la sibutramine [21] ou l’orlistat [21, 22] peut-être utile. Si l’on ajoute l’aspirine à faible dose, souvent préconisée pour ses propriétés antiagrégantes plaquettaires et un traitement substitutif de la ménopause chez bon nombre de patientes, il devient évident que le traitement efficace du DNID exige souvent le recours simultané à diverses classes médicamenteuses, ce qui pose fréquemment de sérieux problèmes de compliance [23]. A la multidisciplinarité du traitement, s’ajoute celle du suivi : cardiologique, vasculaire, dermatologique, neurologique, néphrologique, ophtalmologique…
CONCLUSIONS
Le diabète non-insulinodépendant (DNID) affecte aujourd’hui dans le monde plus de 185 millions d’individus et ce nombre est appelé à doubler d’ici l’an 2025. Une fois constitué, le DNID est associé à un risque très accru de complications micro- et macro-vasculaires. La morbidité cardio- et cérébrovasculaire associée au DNID est particulièrement élevée. La prise en charge du patient atteint de DNID est lourde tant en termes de traitement hygiéno-diététique et médicamenteux qu’en termes de surveillance multidisciplinaire. Les implications sociales de la maladie sont importantes et les coûts en termes de santé publique et de sécurité sociale considérables.
Plusieurs études récentes [24-27] ont montré que le DNID pouvait être évité, ou tout au moins retardé, par une modification franche du style de vie, voire par certains médicaments [26, 27]. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS/WHO) et la Fédération internationale du Diabète (FID/IDF) ont décidé de joindre leurs efforts pour sensibiliser les gouvernements et les autorités de santé publique aux problèmes posés dans le monde par le diabète dont l’épidémie qui se développe sous nos yeux est plus que préoccupante [28].
REMERCIEMENTS
L’auteur adresse ses remerciements à Madame E. VAESSEN-PETIT pour la mise en page et la dactylographie de ce manuscrit.
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DISCUSSION
M. Jacques-Louis BINET
Quel est le mécanisme du diabète gestationnel ? Est-il d’ordre immunologique ?
La grossesse sur le plan métabolique se présente comme un état de stress prolongé, avec, en particulier, durant la seconde moitié de celle-ci, sécrétion d’ hormones placentaires antagonistes de l’insuline. Ceci peut favoriser la survenue d’un diabète. Il s’agit parfois d’un diabète qui se maintiendra après la grossesse. Lorsque le diabète disparaît après la délivrance, on parle de « diabète gestationnel ». Les femmes doivent être suivies après un tel diabète gestationnel car, de manière non exceptionelle, un diabète de Type 1 ou de Type 2 apparaît ultérieurement. La grossesse a joué ici le rôle de « révélateur » d’une prédisposition au diabète sous-jacent.
M. Pierre DELAVEAU
Comment explique-t-on que des excès alimentaires maintenus longtemps entrainent l’ apparition du diabète de Type 2 ?
Ce n’ est pas l’ alimentation elle-même qui déclenche le diabète mais sa conséquence en termes de surpoids et d’obésité. Le diabète de Type 2 résulte d’une prédisposition génétique à laquelle s’ajoutent des facteurs environnementaux dont un excès de calories alimentaires et une diminution des dépenses énergétiques liée à une sédentarité croissante. Il est important d’associer les médecins des écoles et les enseignants dans la lutte contre ces habitudes néfastes et réduire ainsi l’incidence de l’obésité et, par voie de conséquence, celle du diabète.
M. Claude DREUX
Comment expliquer l’inefficacité du dépistage du diabète de Type 2 alors qu’ une seule mesure de la glycémie suffit ? Que faudrait-il faire ? Vu le caractère multifactoriel des facteurs de risque, ne faudrait-il pas associer au dosage de la glycémie,celui du cholestérol total, du LDL- et HDL-cholestérol, des triglycérides et mesurer la pression artérielle ?
L’inefficacité relative du dépistage du diabète résulte du fait que la maladie est longtemps silencieuse. Dans les dépistages systématiques de population, on découvre habituellement un diabète méconnu pour chaque cas de diabète connu. En pratique, les sujets à risque feront l’objet d’un dépistage ciblé : hommes et femmes de plus de 50 ans surtout s’ il y a des antécédents familiaux de diabète, sujets obèses quelque soit l’âge, femmes ayant donné naissance à de gros enfants. Le dosage de la glycémie est peu onéreux et sera demandé à l’occasion de tout événement médical ou chirurgical où une prise de sang est demandée. Bien entendu, chez tout individu à risque, le bilan plus approfondi, mais aussi plus onéreux, que vous signalez sera demandé. Un tel bilan s’impose chez tous les patients reconnus diabétiques. Enfin, la mesure de la pression artérielle fera partie de tout examen médical et son résultat intégré à tout ce qui précède.
M. Roger NORDMANN
Deux questions à propos du diabète gestationnel. Sa fréquence est-elle restée stable ou a-t-elle augmenté en même temps que celle du diabète de Type 2 ? Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ne méritent-elles pas un surveillance particulière pour dépister l’apparition éventuelle d’un diabète de Type 1 ou de Type 2 ?
Je ne connais pas de statistiques récentes sur l’incidence du diabète gestationnel. On doit logiquement s’attendre à une augmentation de sa fréquence parallèle à celle de l’obésité particulièrement chez les femmes en âge de procréer. Quant à la surveillance ultérieure de ces femmes, elles s’impose car le risque pour elle de développer un diabète de Type 1 ou 2 est incontestablement accru.
Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, no 7, 1307-1316, séance du 14 octobre 2003