Communication scientifique
Session of 12 juin 2001

Le concept de chirurgie ambulatoire

MOTS-CLÉS : gestion soins aux patients.. intervention chirurgicale ambulatoire
The day-surgery’s concept
KEY-WORDS : ambulatory surgical procedures. patient care management.

G. Parmentier

Résumé

La chirurgie ambulatoire est un concept d’organisation centré sur le patient. C’est une innovation dont le développement dépend des politiques d’accompagnement qui lui sont consacrées. Comme pour toute innovation elle ne peut faire profiter les patients ou la société de ses bienfaits que dans la mesure où les conditions de sa mise en œuvre sont respectées. Les définitions internationales reconnues insistent toutes sur son caractère qualifié et substitutif.

Summary

Ambulatory surgery is a concept of organization, organization centered on the patient. It is an innovation whose development depends on policies of accompaniment that are devoted to it. As for all innovation the patients or the society can’t profit of its benefits if its conditions are not respected. Recognized international definitions all insist on its qualified character and on its substitution effect.

Les bienfaits de la chirurgie ambulatoire ne sont plus à démontrer (qualité, qualification, réduction des délais, réduction du taux d’infection, satisfaction des patients et des personnels, meilleure prise en charge des enfants et des personnes âgées, diminution des durées d’arrêt de travail, économies de coût…). Pourtant chacun perçoit confusément que ces bienfaits dépendent du respect des conditions de mise en œuvre de la chirurgie ambulatoire. Il faut donc revenir à ses concepts fondateurs.


UN CONCEPT D’ORGANISATION CENTRÉ SUR LE PATIENT

L’organisation de nos blocs opératoires a fait de très gros progrès depuis quelques années. Pourtant une constante et deux faits demeurent, qui interrogent nos pratiques. La constante c’est l’organisation hospitalière centrée sur les professionnels.

Les faits : les patients sont, dans leur immense majorité, mieux chez eux que dans nos hôpitaux ou nos cliniques ; la très grosse majorité des opérations chirurgicales ne nécessite pas une seule nuit d’hospitalisation.

Il est d’usage de dire que la chirurgie ambulatoire a été inventée par l’écossais Nicoll au début du siècle. On ne sait rien de l’organisation de son service. Le récit de son expérience pose pourtant bien quelques-unes des questions qui nous intéressent :

« les bébés et jeunes enfants hospitalisés sont bruyants et, assez fréquemment, sentent mauvais. Par ailleurs, ces enfants se reposent et se sentent mieux dans les bras d’une mère d’intelligence moyenne que partout ailleurs et singulièrement qu’à l’hôpital. Enfin, l’extension de cette pratique dans les services et hôpitaux pédiatriques permet d’économiser d’importantes ressources » [1].

D’abord le patient, même si le début nous choque, ensuite la qualité de la prestation, enfin les conséquences collectives. Ce triptyque est toujours d’actualité.

Pourtant les choses ont bien évolué depuis Nicoll. La médecine est devenue scientifique et donc concertée pour ne pas dire collective, évaluée ou évaluable, interventionnelle enfin — la chirurgie l’a toujours été — et donc risquée. Cette notion de risque a elle-même beaucoup évolué et le seuil du tolérable considérablement diminué. Bref, il ne suffit plus d’être compétent, il faut être professionnel. La qualité et le niveau d’exigence de l’environnement dans lequel s’exerce la compétence du praticien sont encore plus déterminants de la qualité de sa prestation que sa propre compétence. Voilà qui est nouveau. Le patient reste au centre des préoccupations des soignants, ce n’est pas nouveau. Qu’il soit maintenant placé au centre de l’organisation des soignants, voilà qui est radicalement nouveau.

Supposons qu’une équipe pluriprofessionnelle se pose à elle-même la question de savoir ce qui justifie l’hospitalisation des patients qu’elle prend en charge en chirurgie. Supposons qu’elle débouche sur l’écriture de ses propres critères. Supposons alors qu’elle applique ses propres critères à un échantillon significatif de ses propres dossiers patients. L’expérience prouve qu’en général, elle a alors la grande surprise de constater que la majorité de ses interventions ne nécessitent pas une nuit d’hospitalisation. Ce qui explique l’hospitalisation, ce sont les conditions organisationnelles qui sont les siennes, la gestion des flux au sein de cette équipe et dans ses relations avec son environnement.

On voit ici que, pour une équipe donnée, la meilleure méthode pour évaluer le potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire n’est ni dans l’application de listes d’actes supposés relever de la chirurgie ambulatoire, ni dans l’application de pourcentages plus ou moins repris d’études comparatives. Les listes d’actes risquent
toujours de déboucher sur l’incitation perverse à la chirurgie rapide [2]. Or la chirurgie ambulatoire n’est pas de la chirurgie rapide. La tentation de la vitesse, de la précipitation, est toujours dangereuse et doit donc être contenue. Y succomber doit être sanctionné. La chirurgie ambulatoire est de la chirurgie organisée. La réduction des délais est toujours le fruit de l’organisation. L’inverse n’est pas vrai.

Tout ceci permet par exemple à Claude de Lathouwer, premier président de l’Association Internationale de Chirurgie Ambulatoire (IAAS) [3] d’affirmer : « la chirurgie ambulatoire a considérablement évolué après Nicoll. Elle est considérée comme un concept à part entière aux multiples aspects qui s’adresse à toutes les catégories de population et toutes les spécialités médicales […]. Les aspects architecturaux, médicaux, économiques et qualitatifs constituent certes des caractéristiques remarquables de la chirurgie ambulatoire mais l’essentiel est ailleurs. En effet, la chirurgie ambulatoire se définit avant tout comme un concept d’organisation. L’organisation est réellement au centre du concept. Toute éventualité administrative ou médicale doit être anticipée, faire l’objet de procédures clairement établies. L’organisation doit être formalisée dans un modèle opérationnel, une charte, des documents standardisés auxquels l’ensemble des intervenants doit adhérer. L’information orale et écrite est essentielle à toutes les étapes entre les divers acteurs. Toute improvisation, tout imprévu peut compromettre la sécurité des patients et empêcher leur retour à domicile dans le temps prévu. Cependant, si l’organisation est l’élément le plus remarquable du concept, elle ne l’est pas tant de son propre fait que par la place tout à fait centrale qui est attribuée au patient en son sein. L’organisation est au centre du concept, le patient est au centre de l’organisation » [4].

De quoi parlons-nous donc ? D’un concept d’organisation et non pas d’une technique qui ouvrirait ou développerait un champ d’action nouveau. Le progrès technique, si souvent évoqué en matière de chirurgie ambulatoire, est largement étranger à son origine.

Ce concept d’organisation se traduit, pour le patient, par quelque chose de simple et d’attrayant : il passe moins d’une journée dans la clinique ou l’hôpital pour se faire opérer. Il part de chez lui le matin. Il y revient le soir dans des conditions équivalentes ou supérieures à celles qu’il aurait connues après un séjour de plusieurs jours.

Ce concept d’organisation suppose en fait :

— une chirurgie programmée, nous ne parlons pas ici d’urgence, sauf cas exceptionnel et raisonné (en chirurgie de la main par exemple) à faible risque hémorragique, à suite simple et à douleur postopératoire facilement contrôlable ;

— des techniques d’anesthésie-réanimation permettant le réveil et le recouvrement de l’autonomie (« home readiness » plutôt qu’aptitude à la rue) dans les horaires impartis ;

— des procédures d’organisation reposant sur la gestion des flux ;

— des procédures qualité et de gestion du risque qui mettent en œuvre des techniques d’évaluation adaptées ;

— la sélection des patients sur critères multiples, non exclusivement médicaux (téléphone, distance, présence de tiers, capacité de compréhension et de prise en charge de soi, …) ;

— l’insertion du généraliste dans le processus, en particulier pour l’évaluation préopératoire des conditions psychosociales et environnementales du patient ;

— des équipes de chirurgie, d’anesthésie, de soins et d’administratifs plus qualifiées que la moyenne, capables d’une approche collective de ce nouveau concept d’organisation ;

— des protocoles spécifiques de sélection, d’intervention et de suivi ;

— des locaux spécifiques qui ne recouvrent en rien les circuits d’hospitalisation classique sauf en ce qui concerne le bloc opératoire et la salle de réveil (SSPI) [5].

Une première difficulté peut être soulignée ici. Tous ces points nécessitent peu ou prou une certaine réforme de l’hôpital. Ce sujet est délicat. Les blocages plus forts encore. Ce n’est pas un sujet spécifiquement français. La question se pose à tous les pays développés.

Aux États-Unis qui, les premiers, ont repris l’expérience de Nicoll, la chirurgie ambulatoire est née d’une triple exigence :

— améliorer la qualité des interventions chirurgicales ;

— réduire le coût des interventions chirurgicales ;

— rendre possible l’innovation en matière chirurgicale en repartant d’un concept d’organisation radicalement nouveau qui échappe à la domination des bureaucraties hospitalières.

En Angleterre, la volonté de réduire les files d’attente a beaucoup compté dans ce qui reste, pour nous français, malgré ce contexte très particulier, une expérience exemplaire. La définition de la chirurgie ambulatoire y est en effet très proche de la nôtre (ce qui n’est pas toujours le cas aux États-Unis où parfois une nuit d’hospitalisation est comprise) et sa mise en œuvre un grand succès, presque exclusivement du fait du secteur public. Ainsi donc le développement de la chirurgie ambulatoire n’est pas lié au statut juridique des Établissements comme on le croit souvent en France.

« Tous nos pays étant pourvus d’hôpitaux, la nécessité d’adapter et de transformer l’hôpital traditionnel constitue probablement l’obstacle majeur au développement de la chirurgie ambulatoire. Et ce d’autant plus que le parc hospitalier est important.

En effet, l’hôpital est un centre et un enjeu de pouvoir considérable. Toucher à sa structure et aux dispositions de toute nature qui le régissent expose inévitablement à des résistances et des oppositions puissantes » [4]. Voilà donc bien tout à la fois une des caractéristiques et une des difficultés du concept de chirurgie ambulatoire.

Les pouvoirs publics ont fort heureusement déclaré la chirurgie ambulatoire « priorité » nationale [6]. Ils ont justifié cette heureuse orientation, entre autres, par la dynamique de changement qu’elle engendrait. La chirurgie ambulatoire serait « un
puissant facteur de modernisation ». Beaucoup pensaient en effet que la chirurgie ambulatoire allait réformer l’hôpital (d’où, par exemple, la politique du « taux de change »). C’est un leurre, l’expérience de ces dernières années le montre. La chirurgie ambulatoire ne réformera pas l’hôpital. C’est la réforme de l’hôpital qui facilitera le développement de la chirurgie ambulatoire. Pourquoi donc ?

NATURE DE CE CONCEPT D’ORGANISATION

Une innovation et non pas une invention

La chirurgie ambulatoire est une innovation [7]. Ce n’est pas une invention. L’acte, les praticiens, les techniques, le bloc… sont les mêmes. Il n’y a pas trace d’invention ou de progrès technique dans ce qui définit la chirurgie ambulatoire. Pourtant elle est radicalement nouvelle. Il s’agit bien d’une innovation.

Les économistes se sont depuis longtemps penchés sur ces questions. Pour l’un des plus fameux, J. Schumpeter, une innovation consiste en « l’établissement de nouvelles fonctions de production ». C’est un « changement historique et irréversible dans la manière de faire les choses ».

Innovation et invention sont toutes deux liées à l’idée de nouveauté. Les deux apportent du nouveau. Pourtant elles ne le font pas de la même façon. L’invention crée de la nouveauté là où il n’y avait rien. L’innovation modifie l’ancien, le renouvelle, le transforme. Surtout, innovation et invention ne se diffusent pas de la même façon. Elles ont chacune leur propre cycle de diffusion. L’invention se diffuse rapidement une fois que son apport est avéré. Ce développement n’est pas contrecarré, il s’opère presque tout seul, il n’a pas besoin d’être soutenu. L’innovation, elle, est fragile, son développement ne va pas de soi. L’innovation se diffuse selon trois phases successives — négation, mode, maturité —. Les deux premières sont potentiellement mortelles :

— première phase : l’innovation est niée ou combattue par ceux, les professionnels, qu’elle met en cause ;

— deuxième phase : les spécialistes, durant cette deuxième phase, changent d’attitude. Il y a longtemps qu’ils pratiquent cette innovation. Ils l’ont toujours connue, ils l’ont toujours pratiquée. Ils en sont les meilleurs protecteurs, les meilleurs utilisateurs… depuis toujours ! L’innovation devient donc une mode.

Tout le monde dit la pratiquer. Bientôt plus personne n’ose dire qu’il ne la maîtrise pas. C’est la phase la plus risquée pour l’innovation, car ses spécificités étant niées, son apport spécifique disparaît ;

— troisième phase : celle de la maturité. L’innovation est utilisée à bon escient. Ses spécificités sont reconnues et mises en œuvre pour elles-mêmes. Elle est véritablement productrice d’améliorations, de bienfaits. Elle se généralise.

L’invention crée des comportements nouveaux. L’innovation modifie des comportements anciens, majoritaires et établis. Cela est beaucoup plus difficile, beaucoup plus sujet à critiques.

La nature « innovante » de la chirurgie ambulatoire est donc particulièrement importante à comprendre si l’on recherche l’efficience des politiques publiques qui lui sont nécessaires. Attendre la diffusion naturelle de la chirurgie ambulatoire c’est favoriser le développement de la chirurgie rapide dont on a dit qu’elle était dangereuse. Attendre de la chirurgie ambulatoire qu’elle réforme l’hôpital, c’est prendre le risque de ne jamais la voir se développer dans les hôpitaux. La nécessité du développement de la chirurgie ambulatoire pose directement la question de la nature et de l’intensité des politiques incitatives [8] en matière de santé et d’organisation du système de soins, du système hospitalier, la question de la capacité des responsables publics et des organismes de financement à développer de telles politiques. C’est ainsi que l’IAAS insiste souvent sur ces questions et les considère comme aussi prioritaires dans ses actions que la formation des praticiens et des personnels hospitaliers et la mise au point de méthodes et d’outils d’évaluation.

Une chirurgie qualifiée et substitutive

Nous l’avons vu, la chirurgie ambulatoire s’intéresse à la majorité des actes chirurgicaux, mais elle soumet ses acteurs à un impératif de sélection sur critères médicaux, psychosociaux et environnementaux. Elle n’est pas réductible à de la chirurgie facile ou à de la chirurgie sans danger. Ces concepts ont-ils d’ailleurs un sens ?

Les Espagnols qualifient la chirurgie ambulatoire de chirurgie « majeure ». En France, nous la qualifions de chirurgie qualifiée et de chirurgie substitutive [2]. La qualification va de soi. Il en a déjà été largement question. Le caractère substitutif ne va pas de soi. Il fait même l’objet des inquiétudes légitimes des pouvoirs publics et des organismes payeurs. Mais cette caractéristique de la chirurgie ambulatoire signifie bien qu’elle n’est pas d’abord de la chirurgie de cabinet qui serait pratiquée en milieu hospitalier, mais, au contraire, qu’elle est d’abord de la chirurgie habituellement faite au cours de séjours hospitaliers classiques qui, sous conditions suspensives, sera faite en séjour de durée inférieure à 12 heures.

QUELQUES DÉFINITIONS RECONNUES

Dans une « Déclaration liminaire » [9], les membres fondateurs de l’IAAS insistaient, lors de la création de leur société en 1995, sur la « spécificité du concept de chirurgie ambulatoire » : « … la chirurgie ambulatoire concerne les interventions chirurgicales ou diagnostiques lourdes couramment pratiquées avec une hospitalisation traditionnelle, qui pourraient, dans la plupart des cas, être accomplies en toute sécurité sans une seule nuit d’hospitalisation. Entre autres choses, ces procé- dures exigent la même qualité d’équipement que si elles étaient faites sur des patients
hospitalisés, elles exigent une rigoureuse sélection préopératoire des patients, et un suivi postopératoire de plusieurs heures. La chirurgie ambulatoire est, par ailleurs, bien adaptée aux interventions qu’il est souhaitable de ne pas pratiquer dans les cabinets médicaux […]. Elle est un concept complexe et multidisciplinaire articulant les sphères institutionnelles, organisationnelles, médicales, de soins, économiques et qualitatives. » La reconnaissance juridique de la chirurgie ambulatoire a été, en France, longue et difficile. Si les questions de l’incitation et de la régulation (économie de rente basée sur la valeur des autorisations, système de quotas inutilement pénalisants pour une activité par ailleurs déclarée « prioritaire ») restent entières, la réglementation française est conforme au concept. Le cadre est celui des « alternatives à l’hospitalisation ». « Les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire permettent d’effectuer, dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même, des actes médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours à un secteur opératoire » [10].

Mais rappelons aussi le succès de la notion développée par l’AFCA de « chirurgie qualifiée et substitutive » [2] ainsi que le rôle qu’a joué en France la Conférence de Consensus de 1993. La définition qui y avait été retenue était la suivante : « actes chirurgicaux et/ou d’explorations, programmés et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable et suivie d’une surveillance postopératoire prolongée permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission » [11].

Par ailleurs l’IAAS qui conduit des études comparatives sur les pratiques dans les différents pays a voulu faire œuvre de clarification sémantique en publiant une liste de définitions car : « il est important d’arrêter une liste des définitions de base de ce que recouvre la chirurgie ambulatoire (de jour, d’un jour). Ces définitions doivent permettre la constitution des bases de données nécessaires à toute comparaison de pratique ambulatoire d’un pays à l’autre. Un vocabulaire diversifié s’est graduellement développé. Il est source de confusions et pose problème dans les comparaisons internationales » [12].

Cette clarification sémantique conduit à distinguer les procédures ou les patients relevant d’une hospitalisation classique, de la chirurgie ambulatoire ou de soins « externes » (en cabinet médical). Dans plusieurs pays on se pose la question de la distinction de ce qu’on appelle les très courts séjours (1 à 4 jours). Ce qui est discriminant ce ne sont pas les statuts des structures ou des intervenants, ce sont les principes organisationnels, les environnements et les dispositifs de sécurité requis.

Un bon exemple peut être pris dans l’interdiction de création de centres autonomes en France, a priori aussi incompréhensible que l’interdiction symétrique faite aux hôpitaux allemands de faire de la chirurgie ambulatoire. Cette seconde interdiction a été levée depuis peu. Pas la première. Les raisons de ces particularités nationales n’ont, en général, rien à voir avec la qualité de la prestation [13].

Ainsi la chirurgie ambulatoire qualifiée et substitutive est bien un concept à part entière. C’est une innovation et non une invention. Elle est le fruit d’une organisation des équipes et d’une gestion des flux hospitaliers centrées sur le patient. Son caractère d’innovation explique la lenteur de sa diffusion. Pourtant, n’en doutons pas, d’ici peu « la question ne sera plus de savoir si le patient est susceptible d’être pris en charge en chirurgie ambulatoire plutôt qu’en chirurgie hospitalisée, mais bien plutôt de savoir s’il justifie d’une quelconque indication pour une prise en charge avec séjour en hôpital » [14]. Elle pose la question de la définition et de la mise en œuvre de politiques adaptées d’incitation, d’évaluation et de régulation. Elle est dépendante de ces politiques et en particulier de celles menées en termes de réforme du système hospitalier. Bien conduite il s’agit d’une innovation majeure pour le développement de la qualité des prestations hospitalières [15]. Il s’agit d’une des très rares innovations médicales qui génère qualité et fortes économies de temps et de ressources. La chirurgie ambulatoire est un défi qui nous est lancé afin de faire un usage professionnel, responsable et efficient des ressources collectives affectées à la chirurgie. A cet égard, son développement est une des clefs de la sauvegarde du principe de solidarité comme fondement de nos systèmes sociaux.

BIBLIOGRAPHIE [1] NICOLL J. H. — The surgery of Infancy.

Br Med J , 1909, 2 , 753-755. On trouvera une reproduction intégrale récente complétée de la discussion qui suivit la présentation de Nicoll en 1909 dans la revue de l’Association espagnole (Asociacion Española de Cirugia Mayor Ambulatoria — ASECMA) : Cirugia Mayor Ambulatoria , 1999, 4 , 1, 329-332.

[2] Ce n’est pas l’acte qui est ambulatoire, c’est le patient. La question n’est donc pas de savoir quelle est la liste d’actes éligibles mais bien celle de savoir quelles sont les conditions d’éligibilité requises pour chaque cas, chaque couple patient-acte, pris en charge dans des conditions précises, par une équipe précise, à un moment précis. Sur ce thème, voir en particulier : AFCA, La notion d’actes marqueurs d’une chirurgie ambulatoire qualifiée et substitutive, Méthodologie — Utilité, AFCA 96, 1996, 616-660 et Parmentier G. — Pourquoi un tel tabou ? La Lettre de l’AFCA , 1998 , 4 , 1, 4-5.

[3] IAAS : International Association for Ambulatory Surgery. — Cette association internationale regroupe les associations nationales (Collèges ou sociétés savantes nationales) qui se consacrent à la chirurgie ambulatoire et qui sont, par statut, organisées de façon pluridisciplinaire. Siège social, 71-73, avenue du Duc Jean — 1083 Bruxelles — Belgique.

[4] DE LATHOUWER C., JAMES H. — Nicoll Memorial Lecture : Ambulatory surgery : an organisational and cultural revolution, a social and political challenge ; Ambulatory Surgery , 1999, 7, 183-186. Traduction française dans AFCA, 2000, 2000 , 13-22.

[5] PARMENTIER G. — Conférence de Consensus « La chirurgie sans hospitalisation » Question no 4 : Quelles seraient les structures médicales, techniques, administratives, économiques et juridiques les mieux adaptées à ces impératifs ? Fondation de l’Avenir (1993), 138-157. Bazin G., Parmentier G. — Organisation des plateaux techniques in Anesthésie Réanimation Chirurgicale, 2e édition. Paris : Flammarion, 1995, 592-602.

[6] Encourager le développement de la chirurgie ambulatoire : Le retard pris par la France et plus spécialement par le secteur public dans ce domaine est préjudiciable à la population […]. Les
services centraux du ministère étudient actuellement les moyens de lever les obstacles à son développement. » M. Aubry, B. Kouchner les priorités de la politique d’organisation des soins hospitaliers pour 1998. Circulaire aux directeurs d’ARH DGS-SP1-VS1 / DSS-1A / DH-EOAF2 / 97-790 du 16/12/1997.

[7] PARMENTIER G., BAZIN G. — Chirurgie ambulatoire : où en sommes-nous ? Éléments de réponse… Paris : Masson — Ann Fr Anesth Réanim ., 1995, 14 , 383-386.

[8] Cf. par exemple le débat organisé lors du premier congrès de chirurgie ambulatoire portugais, reproduit en portugais et en anglais dans : O desenvolvimiento da cirurgia ambulatória na Europa : barreiras e incentivos (The development of ambulatory surgery in Europe : barriers and incentives), Boquinhas J.M., Ogg T., Parmentier G., Giner M., Lemos P. in Revista

Portuguesa de Cirurgia Ambulatória, 2000, 1 , 1, 5-18. Cf. aussi le numéro spécial de La Lettre de l’AFCA consacrée aux textes récents visant à faciliter le développement de la chirurgie ambulatoire dans les hôpitaux français sous dotation globale,

La Lettre de l’AFCA , 1999, 5 ou

Bazin G., Place de la chirurgie ambulatoire et perspective , in La chirurgie ambulatoire, gestion, organisation, économie. Sauramps médical, 2000, 25-35.

[9] Disponible auprès de l’IAAS ou à l’AFCA, en particulier dans AFCA , 1996, 96 , 577-581.

[10] Décret no 92/1101 du 2 octobre 1992 sur les structures de soins alternatives à l’hospitalisation.

Sur la genèse de la réglementation française et l’histoire de son élaboration. Cf. Parmentier G. — Problèmes administratifs et financiers posés par l’anesthésie et la chirurgie ambulatoire dans le secteur privé. Cahiers de Chirurgie , 1994, 90 , 37-47.

[11] Fondation de l’Avenir — Rapport de la Conférence de consensus : « la chirurgie sans hospitalisation — Bilan actuel des connaissances théoriques et pratiques de la chirurgie sans hospitalisation en France et à l’étranger », 22/23/24 mars 1993.

[12] En anglais. Un premier ensemble de traductions sera publié incessamment dans la revue de l’IAAS, Ambulatory Surgery (Elsevier). Il reprendra les définitions arrêtées par l’IAAS avec l’ensemble des traductions nationales et de leurs notes complémentaires. Pour la présentation française cf. Parmentier G. — Chirurgie Ambulatoire, Définitions et terminologie internationale, IAAS-AFCA — La lettre de l’AFCA , 2000, 6 , 5-11 ou AFCA , 2000 , 2000, 507-519.

[13] A titre d’illustration, citons ici les mises en garde de l’IAAS contre la chirurgie de cabinet :

Déclaration du Comité Exécutif de l’IAAS faite lors de sa réunion de La Corogne du 23 octobre 1999 à propos de l’« office based surgery », traduite et reproduite dans La Lettre de l’AFCA 2000, 6 , 11 ou sur un sujet très différent, les débats relatifs à l’évolution de la CM 24 du PMSI, en France : Faut-il changer la durée des séjours admis dans la CM 24 ?

Lettre de l’AFCA à la

D.H. du 19 mai 1999,

La Lettre de l’AFCA , 1999, 5 , 16.

[14] PARMENTIER G. — La chirurgie ambulatoire en France : contexte et enjeux.

AFCA , 2000, 2000 , 25-48.

[15] JARRETT P.E., WETCHLER B.V. — Editorial, Ambulatory Surgery , 1993, 1 , 1.

[16] PARMENTIER G. — L’AFCA et la qualité.

AFCA , 2000, 2000 , 359-422 ; JOUFFROY L.,

PARMENTIER G., RICOUR L. — Les indicateurs médicaux en chirurgie ambulatoire.

AFCA, 2000, 2000 , 423-448.


* Secrétaire national de l’UNHPC (Union Nationale Hospitalière Privée de Cancérologie) et Vice-Président de l’AFCA et trésorier de l’IAAS (International Association for Ambulatory Surgery), 4 rue du Château — 95300 Pontoise. Tirés-à-part : Professeur Gérard PARMENTIER, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 16 avril 2001, accepté le 28 mai 2001.

Bull. Acad. Natle Méd., 2001, 185, no 6, 1027-1035, séance du 12 juin 2001