Communication scientifique
Session of 5 novembre 2002

La vaccination pneumococcique en France chez l’adulte

MOTS-CLÉS : pneumonie. vaccins antipneumococciques.
Pneumococcal vaccination in France
KEY-WORDS : pneumococcal vaccines.. pneumonia

G. Dubois

Résumé

La vaccination pneumococccique a aujourd’hui démontré son efficacité et son efficience dans la prévention des pneumonies à pneumocoques, notamment dans leurs expressions les plus graves conduisant à l’hospitalisation et au décès. La France est en situation exceptionnelle car elle est un des pays développés où cette vaccination est la moins réalisée. Ceci est le résultat de recommandations restrictives et inadaptées. L’écart avec la vaccination grippale dont les indications médicales sont semblables est flagrant. La France a été le premier pays au monde à mettre en œuvre un programme de vaccination grippale des personnes âgées et de certains malades chroniques, programme dont le succès est patent. À l’occasion du vingtième anniversaire de ce programme, son auteur propose son extension à la vaccination pneumococcique afin de mieux prévenir la première cause de mortalité d’origine infectieuse en France avec 6 000 à 13 000 décès par an.

Summary

Pneumococcal vaccination has for long be controversial but has today a proven efficacy and efficiency in preventing pneumococcal pneumonia, especially their most serious expressions leading to hospitalisation or death. France has an exceptional situation, as it is one of the developed country with the lowest rate of vaccination. This is the result of restrictive, maladjusted and discrepant recommendations of different commissions and committees. The gap is even more glaring with the flue vaccination program which has nearly the same medical indications. France was the first country in the world to set up a flue vaccination program for the elderly and some chronic conditions, and this program is an obvious success. For the twentieth anniversary of this program, his author propose to extend it to pneumococcal vaccination for a better prevention of what is the first cause of death from infectious disease in France with 6000 to 13000 deaths per year.

* Membre Correspondant de l’Académie nationale de médecine.

Tirés-à-part : Professeur Gérard DUBOIS, Service d’Évaluation Médicale, Hôpital Nord, Place Victor

Pauchet — 80054 Amiens.

Article reçu le 10 avril 2002, accepté le 6 mai 2002 .

Les infections pneumococciques sont la première cause de décès par maladie infectieuse en France, et malgré l’existence d’un vaccin à l’efficacité démontrée, son usage y est un des plus faibles des pays développés. Cela est d’autant plus contradictoire que la France a bénéficié dès 1982 du premier programme organisé de vaccination grippale au monde et que les populations relevant de ces deux vaccinations sont semblables. Il serait pourtant aisé d’ajouter la vaccination pneumococcique au programme grippal. Il est vrai aussi que la vaccination pneumococcique a une réputation controversée, malgré sa très longue histoire.

ÉPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS À PNEUMOCOQUES

Streptococcus pneumoniae , décrit par Pasteur et Sternberg en 1880, est responsable de pneumonies dont la létalité est élevée [1-3], de 10 à 30 % après 65 ans. Elles représentent 30 à 50 % des pneumonies hospitalisées. Cette bactérie peut être responsable d’infections invasives au cours desquelles elle est retrouvée dans le sang ou d’autres milieux stériles. La létalité est alors comprise entre 15 et 35 % pour les adultes et atteint 30 à 50 % après 65 ans.

Les facteurs de risque

Les facteurs de risque identifiés d’affections pneumococciques sont la vie en institution, l’hospitalisation et l’âge [4]. Ce dernier accroît l’incidence des pneumopathies communautaires de 7 % par année au-delà de 60 ans [1]. C’est un facteur de surmortalité indépendamment des autres facteurs [5, 6]. Les infections pneumococciques ont une incidence et une létalité deux à trois fois plus élevées après 65 ans [1, 2].

Les autres facteurs de risque sont classiques mais concernent des populations en nombre plus réduit. Il en est ainsi des hypogammaglobulinémies, du déficit congé- nital ou acquis du complément, des drépanocytoses, du syndrome néphrotique, des cancers hématologiques et des splénectomisés.

D’autres facteurs de risques sont certaines affections chroniques (bronchopneumopathies chroniques obstructives, insuffisance cardiaque, troubles neurologiques centraux chroniques) ou le traitement au long cours par corticoïdes.

Il faut aujourd’hui ajouter à cette longue liste le tabagisme [7, 8] qui multiplie par quatre le risque d’infections pneumococciques invasives avec un effet proportionnel aux quantités fumées. Le tabagisme passif le multiplie par deux et demi. Entre 18 à 64 ans, 51 % des cas pouvaient être attribués au tabagisme actif, 17 % au tabagisme passif et 14 % aux maladies chroniques.

L’antibiorésistance

Même sensibles aux antibiotiques, les pneumococcies sont restées d’un pronostic inquiétant. Depuis 1967, s’est ajoutée la diffusion de souches résistantes aux anti-
biotiques. Apparues en Australie, elles sont aujourd’hui retrouvées partout dans le monde. En France, la première souche résistante à la pénicilline a été isolée en 1978.

Jusqu’en 1987, ces souches étaient peu présentes (4 % en 1987) mais depuis elles ont atteint 43 % en 1996. Parmi ces souches, 51 % sont aussi résistantes à l’érythromycine, 33 % aux tétracyclines et 43 % au cotrimoxazole. Enfin une étude récente a montré une corrélation entre la résistance aux antibiotiques et la mortalité différée (au-delà des 3 premiers jours d’hospitalisation) par pneumonie à pneumocoques [9].

L’épidémiologie

L’épidémiologie des infections à pneumocoques en France a fait l’objet d’une évaluation [10] à partir de données du réseau de surveillance EPIBAC et des départements hospitaliers d’informations médicales. L’incidence des bactériémies a été établie à partir des hémocultures positives, soit de 1991 à 1995, 4 800 cas par an, avec une prédilection pour les deux extrêmes de la vie. Le nombre de pneumonies à pneumocoques est estimé à 132 000 par an, soit une incidence annuelle de 220/100 000 habitants. Ces taux croissent nettement avec l’âge : 247/100 000 habitants à partir de 60 ans, 468 après 70 ans et 1 187 après 80 ans. La proportion de pneumonies à pneumocoques à hémocultures positives varie de 5 à 30 %.

La mortalité par pneumonie à pneumocoques a été évaluée en France à environ 10 000 décès annuels en 1979. Cette évaluation a été confirmée en 1997 avec une estimation comprise entre 6 000 et 13 000 décès [9].

Au total, Streptoccus pneumoniae est responsable en France de 132 000 pneumonies annuelles dont 5 à 30 % sont invasives. Avec 6 000 à 13 000 décès par an, elles sont la première cause de décès par maladie infectieuse (35 000 décès en 1994) et méritent ainsi leur nom de « tueur silencieux ».

La vaccination pneumococcique

La première tentative de vaccination date de 1911 sur des mineurs d’or d’Afrique du Sud [11]. Il fut ensuite établi que le pneumocoque est un germe entouré d’une capsule faite de polysaccharides antigéniques. Les tentatives vaccinales pendant la Seconde Guerre mondiale ne concernent que quelques sérotypes. L’efficacité initiale du traitement par la pénicilline conduit à un ralentissement des études vaccinales jusqu’à ce qu’en 1964 l’attention soit attirée sur la persistance de la gravité de la maladie [12]. Les premières souches résistantes sont décrites en Australie en 1967.

Les essais vaccinaux reprennent avec un vaccin contenant 13 valences antigéniques [13] et un autre avec 12 valences [14]. Un vaccin à 14 valences est commercialisé en 1977 aux États-Unis, en 1981 en France.

LE VACCIN PNEUMOCOCCIQUE À 23 VALENCES

Le vaccin actuel à 23 valences, apparu en 1983, est commercialisé en France en 1987.

La composition du vaccin a été établie à partir des sérotypes les plus souvent
responsables d’infections bactériémiques, couvrant en moyenne, compte tenu des antigénicités croisées, 85 à 90 % des souches isolées. En France, d’après les données du Registre National des Pneumocoques pour 1997, la couverture était de 85 %. Les anticorps, dirigés contre la capsule polyosidique du pneumocoque, sont bactéricides et cliniquement protecteurs [2]. Le vaccin polysaccharidique à 23 valences n’est pas immunogène chez l’enfant de moins de deux ans. Il n’a donc pas d’indication dans ce groupe d’âge.

Les essais contrôlés randomisés

Ce vaccin a fait l’objet de très nombreux essais. Trois mêta-analyses ont regroupé les essais randomisés contrôlés d’efficacité du vaccin.

M.J. Fine [15], dans une mêta-analyse qui inclut neuf études contrôlées, met en évidence un effet protecteur statistiquement significatif pour les pneumonies à pneumocoques qui sont diminuées de 66 % (52 %-76 %), de 83 % (67 %-91 %) pour les pneumonies à pneumocoques dues aux sérotypes vaccinaux, de 53 % (37 %- 65 %) pour les pneumonies présumées à pneumocoques et enfin de 61 % (41 %- 74 %) pour les pneumonies présumées à pneumocoques dues aux sérotypes vaccinaux. Mille vaccinations évitent l’apparition de 8 pneumonies (1 à 16) dues au sérotypes vaccinaux et de 4 pneumonies confirmées (1 à 7). Il n’a pas été mis en évidence d’effet protecteur envers les pneumonies de toutes causes, la bronchite et la mortalité en raison d’un effectif insuffisant.

La mêta-analyse de Hutchinson [16] aboutit en 1999 à des conclusions assez proches. Sur plus de 65 000 patients, le vaccin polysaccharidique réduit de 83 % (69 %-91 %) le risque d’infections invasives à pneumocoques de sérotype contenu dans le vaccin et de 73 % (51 %-87 %) le risque d’infections invasives à pneumocoques, tous sérotypes confondus. Globalement, la protection conférée par la vaccination vis-à-vis des pneumonies à pneumocoques est confirmée (efficacité vaccinale globale de 42 %) mais les résultats varient significativement entre les études. L’analyse par sous-groupes montre que la vaccination est efficace chez les personnes âgées non immunodéprimées (83 %) et chez celles qui vivent en institution.

C. Cornu [17] a présenté en 2000 les conclusions d’une mêta-analyse de 14 essais publiés de 1976 à 1997 et portant sur 48 837 patients. Il est à nouveau confirmé que la vaccination pneumococcique réduit le risque de pneumonies invasives à pneumocoques de 71 % (58 %-80 %), de 40 % (4 %-63 %) celui des pneumonies présumées à pneumocoques et de 32 % (8 %-49 %) les décès par pneumonies.

L’efficacité chez les plus de 65 ans

Si l’efficacité du vaccin polysaccharidique vis-à-vis des infections invasives à pneumocoques est bien évaluée et ne laisse place à aucun doute, la protection vaccinale conférée envers l’ensemble des pneumonies à pneumocoques chez les adultes les plus âgés a fait l’objet de plus de controverses.

L’essai de J. Gaillat [18] publié en 1985 chez les personnes âgées en long séjour a conclu à une efficacité de 77 % vis-à-vis des pneumonies radiologiquement documentées mais cet essai n’était pas en double aveugle.

L’essai de M.S. Simberkoff [19] en 1986, portant sur 2 295 Américains de plus de 50 ans, n’a pas mis en évidence d’efficacité vaccinale et il a eu un impact très négatif sur l’utilisation du vaccin pneumococcique malgré, d’une part, son manque de puissance dû aux faibles effectifs, d’autre part une distribution des sérotypes très inhabituelle pour les États-Unis. Parmi les critères de jugement, les auteurs avaient également retenu les infections bronchiques que la vaccination ne peut prévenir.

L’essai de I. Koivula [20], publié en 1997 et portant sur 2 837 adultes finlandais, n’a pu montrer une efficacité vaccinale de 57 % que chez les patients à risque accru de pneumonie. Sur l’ensemble des personnes de plus de 60 ans de l’essai, l’efficacité vaccinale n’a pu être démontrée.

L’essai de A. Örtqvist [21], publié en 1998, porte sur 691 personnes de plus de 50 ans qui venaient d’être hospitalisées pour une pneumonie. L’essai n’a pas mis en évidence d’efficacité vaccinale mais l’effectif est vraiment faible et il a utilisé un diagnostic sérologique dont la valeur prédictive n’avait pas été évaluée précédemment. De l’avis même des auteurs [22], ces résultats ne remettaient pas en cause l’efficacité de la vaccination dans la prévention des infections invasives et donc le programme suédois.

La vaccination couplée contre les virus grippaux et les pneumocoques

Quatre études ont relancé l’intérêt de la vaccination pneumococcique des personnes à risque accru d’infection pneumococcique (notamment l’âge) en mesurant l’impact d’une vaccination couplée, pneumococcique et grippale.

P.O. Honkanen [23] a proposé à 43 500 personnes âgées de 65 ans et plus du nord de la Finlande de recevoir soit le vaccin grippal seul, soit le vaccin grippal et le vaccin pneumococcique à 23 valences. Au total, 26 925 personnes (62 %) ont participé à cet essai. L’attribution des vaccins a été faite en fonction de l’année de naissance. La protection conférée a été de 60 % vis-à-vis des septicémies à pneumocoques mais de façon non statistiquement significative. La protection du vaccin pneumococcique associé au vaccin grippal n’est pas apparue significativement supérieure à la protection conférée par le vaccin grippal seul vis-à-vis de l’ensemble des pneumonies et vis-à-vis des pneumonies à pneumocoques.

K. Green [24] a mesuré l’impact de la vaccination sur l’incidence des infections invasives dans la province d’Ontario chez les personnes à risque et les personnes de plus de 65 ans. Une surveillance active montre une baisse de l’incidence des infections invasives dans la population vaccinée alors qu’elle reste inchangée dans la population non vaccinée. Cette diminution de l’incidence des infections à pneumocoques démontre l’efficience de la vaccination pneumococcique. Par ailleurs, l’efficacité du vaccin est estimée à 63 % (13 %-85 %) pour toutes les personnes éligibles et à 89 % (59 %-97 %) pour les personnes immunocompétentes.

K.L. Nichol [25-27] a vacciné une cohorte de 1 898 personnes âgées ayant une maladie pulmonaire chronique les mettant à haut risque de complications de la grippe ou d’une infection à pneumocoques. Le suivi de cette cohorte pendant trois ans a montré que la vaccination grippale seule réduit de 52 % le risque d’hospitalisation pour pneumonie et de 70 % le risque de décès dans la population étudiée. La vaccination pneumococcique seule réduit de façon non significative (27 %) le risque d’hospitalisation pour pneumonie mais réduit significativement le risque de décès de 34 %. La vaccination conjointe contre le virus grippal et les pneumocoques est associée à une réduction de 63 % du risque d’hospitalisation pour pneumonie et de 81 % du risque de décès. Ces résultats témoignent d’un effet additif des deux vaccinations administrées simultanément. Pour la première fois, une étude de cohorte montre que la vaccination pneumococcique couplée à la vaccination grippale des personnes ayant une maladie pulmonaire chronique obstructive a un effet additif capable de réduire de façon substantielle le taux d’hospitalisation pour pneumonie et de réduire le taux de décès qui résulte de ces deux infections. En fait, le bénéfice apporté par la vaccination grippale est conforme à celui déjà rapporté dans d’autres études [28-31] chez les personnes âgées qui ont montré une réduction de 30 à 50 % du taux d’hospitalisation pour pneumonie et une réduction de la mortalité allant de 30 à 70 %.

L’essai de B. Christensen [32] publié en 2001 confirme ce point sur 260 000 personnes de plus de 65 ans à qui une double vaccination (grippe et pneumocoques) a été proposée. Les 100 000 vaccinés ont présenté un taux d’hospitalisation pour grippe ou pneumonie diminué de 46 % (34 %-56 %) pour la grippe, de 29 % (24 %- 34 %) pour les pneumonies, de 36 % (3 %-58 %) pour les pneumonies à pneumocoques, de 52 % (1 %-77 %) pour les pneumococcies invasives. La mortalité de toutes causes des vaccinés est de 57 % (55 %-60 %) inférieure à celle des non vaccinés.

Les stratégies de vaccination pneumococcique basées jusque là sur l’efficacité démontrée de ce vaccin vis-à-vis des infections invasives à pneumocoques doivent dorénavant intégrer les données nouvelles démontrant l’efficacité de l’association de la vaccination grippale avec la vaccination pneumococcique chez les personnes âgées.

COÛT/EFFICACITÉ

Compte tenu de l’efficacité de la vaccination pneumococcique évaluée par les trois mêta-analyses regroupant des essais randomisés et par les enquêtes rétrospectives (cas-témoins) et compte tenu de l’incidence et de la gravité des infections invasives à pneumocoques chez les personnes âgées de plus de 65 ans, la vaccination pneumococcique présente un bon rapport coût/efficacité chez les personnes de plus de 65 ans aux États-Unis en ce qui concerne les pneumonies à pneumocoques [33] et les septicémies à pneumocoques [34].

Les résultats de l’étude coût-efficacité d’Ament [35] menée dans cinq pays d’Europe de l’Ouest dont la France, vont dans le même sens . Ils confirment les résultats des études belge [36] et néerlandaise [37]. Dans l’hypothèse la plus conservatrice, les rapports coût/efficacité pour la prévention des infections invasives chez les personnes âgées de 65 ans ou plus varient de 11 000 à 33 000 euros par Quality Adjusted Life Years (QALY).

LA VACCINATION EN FRANCE

Les indications thérapeutiques du vaccin Pneumo 23

Les indications du vaccin Pneumo 23 sont la prévention des infections à pneumocoques, en particulier des pneumonies dues aux sérotypes contenus dans le vaccin, chez les sujets à risque, à partir de l’âge de 2 ans. Cela inclut les personnes âgées de plus de 65 ans, particulièrement les personnes âgées vivant en institution, les personnes immunocompétentes fragilisées ou susceptibles d’être fréquemment hospitalisés (diabète, bronchite chronique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, terrain alcoolo-tabagique), les personnes immunodéprimées (splénectomisées, drépanocytaires, syndrome néphrotique) et enfin les porteurs d’une brèche ostéoméningée.

Les recommandations de la vaccination pneumococcique

Les recommandations de la vaccination pneumococcique ont été évaluées et actualisées en 1999 par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (section maladies transmissibles) [28]. La vaccination pneumococcique tous les 5 ans est recommandée pour les splénectomisés, les drépanocytaires homozygotes, les patients atteints de syndrome néphrotique, les insuffisants respiratoires, les patients alcooliques avec hépatopathie chronique, les insuffisants cardiaques et les personnes ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoques.

Ces recommandations sont plus restrictives que les indications de l’autorisation de mise sur le marché car elles n’incluent pas la vaccination des personnes âgées de plus de 65 ans. Le diabète n’est pas non plus mentionné alors qu’il est inclus dans les recommandations nord-américaines [38]. Depuis octobre 1998, le vaccin pneumococcique n’est remboursé que pour les seules recommandations du Conseil Supé- rieur d’Hygiène Publique de France alors que la Société de Pneumologie de Langue Française [39] et la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française [40] recommandent cette vaccination chez les personnes à risque et les personnes âgées de 65 ans et plus.

La couverture vaccinale en France

Avant son remboursement, environ 100 000 doses de vaccin pneumococcique étaient distribuées en France chaque année, ce qui correspond à une couverture vaccinale d’environ 10 % des personnes à risques pour lesquelles la vaccination est recommandée.

Le remboursement du vaccin a multiplié par deux le nombre annuel de doses distribuées, ce qui correspond à une couverture vaccinale très modeste. On peut l’estimer à 30 doses pour 10 000 habitants, soit environ 25 % des personnes pour lesquelles la vaccination est recommandée et environ 3 % des personnes pour lesquelles le vaccin est indiqué. Même depuis que les recommandations ont été précisées et le vaccin remboursé, la couverture vaccinale pour les personnes à risque ne progresse pas, malgré d’intenses efforts de sensibilisation de la part du fabricant auprès des praticiens et des personnes à risque. Les mesures actuelles ne permettent donc pas d’atteindre les objectifs de protection des personnes à risque, telles que définies dans le calendrier vaccinal. La politique vaccinale pneumococcique est un échec au regard des recommandations françaises et de celles de l’OMS qui, depuis 1988, préconisent de vacciner systématiquement les personnes âgées de plus de 65 ans dans les pays industrialisés, même en l’absence de facteurs de risque. Ces recommandations ont été réaffirmées en 1999 [41].

LES RECOMMANDATIONS DANS LES PAYS INDUSTRIALISÉS

Application des recommandations et couverture vaccinale

La Figure 1 montre l’utilisation du vaccin pneumococcique dans 22 pays industrialisés durant la période 1981-1999. Plus de la moitié de ces pays utilisent plus de 50 doses de vaccin pneumococcique distribuées pour 10 000 habitants. Seuls les ÉtatsUnis utilisaient de manière significative la vaccination pneumococcique au début des années 80. C’est en 1991 qu’un autre pays, l’Islande, introduit cette vaccination pour les personnes âgées.

Cette indication s’est ensuite rapidement étendue, au Royaume Uni en 1994, en Suède en 1995, en Belgique, en Norvège et au Canada en 1996, et en Australie et au Danemark en 1997. Aux États-Unis, la couverture vaccinale a beaucoup progressé entre 1978 et 1998. Elle est la plus élevée des pays industrialisés et a atteint 30 % des personnes de plus de 65 ans [41]. Le nombre de doses de vaccin pneumococcique distribuées pour 10 000 habitants montre la progression, dans les années 90, de l’utilisation du vaccin dans tous les pays industrialisés. Cependant les taux sont très différents selon les pays et selon le type de recommandations en vigueur : 280 doses pour 10 000 habitants aux États-Unis en 1998, 200 doses pour 10 000 habitants au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande, 40 doses pour 10 000 habitants en
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Europe de l’Ouest [42]. Ces différences s’expliquent essentiellement par l’existence ou non d’une recommandation du vaccin sur le critère d’âge. Le Tableau 1 indique les recommandations pour la vaccination pneumococcique et grippale pour les sujets âgés (habituellement [dG] 65 ans) dans vingt pays développés. Le tableau indique également si un remboursement de la vaccination est possible dans ces pays.

La France est un des pays d’Europe de l’Ouest où le taux de prescription est le plus faible (moins de 30 doses pour 10 000 habitants) et aussi le pays d’Europe, avec la Suisse, l’Irlande, les Pays-Bas et le Portugal, où les recommandations sont les plus restrictives.

TABLEAU 1.— Recommandations et remboursement des vaccins pneumococciques et grippaux dans 20 pays développés.

Vaccin Vaccin grippal pneumococcique Pays Recommandation Recommandation Remboursement Remboursement > 64 ans > 64 ans États-Unis oui oui oui oui Canada oui oui oui oui Suède oui – oui – Danemark oui – oui – Norvège oui – oui oui Finlande oui – – oui Islande oui*

– oui*

– Royaume-Uni – oui oui**

oui Irlande – – oui – Pays-Bas – oui oui oui Belgique oui*

– oui*

40 % France – 65 % oui oui Allemagne oui oui oui oui Suisse – – oui – Autriche oui – oui – Italie oui***

– oui oui Espagne (Catalogne) oui oui oui oui Portugal – – oui oui Australie – oui oui oui Nouvelle-Zélande oui – oui – * > 59 ans ** > 74 ans *** 4 régions

Les facteurs de changement de politique vaccinale

Ces dernières années, la vaccination pneumococcique a augmenté dans les pays industrialisés mais ce n’est pas le cas pour la France.

Aux États-Unis, cette augmentation régulière reflète les efforts consentis par le gouvernement et le secteur privé pour sensibiliser les professionnels de santé et le public.

Au Royaume Uni, le Département de la Santé a émis ses premières recommandations concernant les personnes à risque en 1992. Bien que ces recommandations, n’intègrent pas encore les personnes âgées, la vaccination pneumococcique augmente grâce au remboursement de l’ensemble des vaccinés et pas seulement des seules personnes à risque.

La vaccination pneumococcique a commencé à croître en Suède (1995), en Norvège (1996) et au Danemark (1997) lorsque ces pays ont élargi leurs recommandations, auparavant limitées aux seuls splénectomisés. Le vaccin n’est cependant pas remboursé dans ces trois pays.

En Belgique, un consensus entre universitaires et Autorités de Santé a permis une rapide généralisation dès 1995.

En Allemagne, le vaccin est disponible depuis 1987. Il était recommandé pour les seules personnes à risque jusqu’en 1998, année où l’âge supérieur à 60 ans a été ajouté. La couverture vaccinale des personnes à risque était de 0,2 % en 1997, indiquant une quasi-absence de vaccination de la population cible. La couverture vaccinale est passée de 1,3 % en 1998 à 9,8 % en 1999, ce qui témoigne de l’efficacité de recommandations simples comme celles basées sur l’âge, pour atteindre des objectifs de santé publique.

POUR UNE RECOMMANDATION DE LA VACCINATION PNEUMOCOCCIQUE CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES DE 65 ANS ET PLUS EN FRANCE

La vaccination grippale, un exemple pour la vaccination pneumoccocique ?

Les médecins français vaccinent fort peu contre les infections à pneumocoques alors qu’ils vaccinent activement contre la grippe : plus de 70 % des personnes âgées de 70 ans et plus sont vaccinées chaque année contre la grippe. Pourtant l’efficacité du vaccin grippal est du même ordre que celle du vaccin pneumococcique actuel. Une mêta-analyse [43], à partir de 20 cohortes, a évalué l’efficacité de la vaccination grippale chez les personnes de plus de 65 ans à 56 % (39 %-68 %) pour les infections respiratoires basses et à 53 % (35 %-66 %) pour les pneumonies.

En France, la vaccination grippale est très activement soutenue par l’Assurance Maladie qui la prend en charge pour toutes les personnes de plus de 65 ans [44] et
pour certaines maladies chroniques ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur. Ces personnes reçoivent chaque année, dans le cadre d’un programme mis en place en 1982 sous la responsabilité de l’auteur de cet article, un formulaire de prise en charge du vaccin. Le contraste entre la pratique de la prévention vaccinale grippale et celle de la prévention vaccinale pneumococcique est criant, alors que la population à risque est la même et que l’efficacité des deux vaccins est assez proche.

La seule différence majeure est le rythme des vaccinations, tous les ans pour la vaccination grippale, tous les cinq ans pour la vaccination pneumoccocique.

Pour les patients

L’incidence et la létalité des pneumonies augmentent avec l’âge et de manière significative chez les personnes de 65 ans et plus. Par ailleurs, l’apparition et l’évolution de pathologies reconnues comme facteurs de risque essentiels d’infections pneumococciques sont fréquemment liées à l’âge et au vieillissement. En conséquence, un nombre important de pays européens recommandent la vaccination pneumococcique pour les personnes âgées, en général de plus de 60 ou 65 ans.

D’autres pays, comme la France, discutent encore à propos de recommandations ne visant que les personnes à risque autre que l’âge. Il est clair qu’une recommandation basée uniquement sur la présence de facteurs de risque implique une bonne compréhension des individus qui sont les plus à risque d’infections pneumococciques graves alors qu’une recommandation basée sur l’âge reflète une approche plus opérationnelle, plus pragmatique, pour la mise en œuvre d’un programme vaccinal, comme le démontre le succès de la vaccination grippale. Elle permet un repérage aisé et l’envoi d’une prise en charge qui s’est avéré l’élément incitateur principal à l’origine du succès de ce programme.

Pour le praticien

L’identification systématique de facteurs de risque peut ne pas être évidente pour le praticien. Le temps de la consultation est souvent dédié à un motif en relation avec un épisode aigu indépendant d’une pathologie chronique. Le facteur de risque peut ne pas être aisément identifiable en l’absence d’examen complémentaire. De plus, une affection chronique peut rester silencieuse jusqu’à un épisode de décompensation au décours d’un épisode infectieux. Au total, en raison du temps et des efforts requis pour identifier l’existence de facteurs de risque, la plupart des praticiens ne sont pas en position de proposer une prévention des infections pneumococciques à leurs patients qui devraient en bénéficier.

Pour les praticiens, proposer la vaccination sur le seul critère de l’âge, information simple et obligatoirement connue, est donc plus facile car il n’est pas nécessaire de disposer des résultats d’un bilan médical.

Pour les Autorités Sanitaires

Des recommandations basées sur l’âge plutôt que sur l’existence de facteurs de risque simplifient la promotion d’une campagne de vaccination et facilitent sa mise en œuvre.

Une des difficultés est liée à l’augmentation du coût de la vaccination lorsque les recommandations s’appuient sur l’âge. Les décideurs redoutent aussi un moins bon rapport coût/efficacité. Il est évident que recommander de vacciner en fonction de l’âge et non pas de la présence d’autres facteurs de risque conduit à vacciner davantage de personnes et donc à un coût de programme plus élevé. Deux études [33, 34] ont cependant montré que la vaccination pneumococcique pour toutes les personnes de 65 ans et plus conserve un bon rapport coût/efficacité, même avec des hypothèses restrictives.

De plus, le couplage de la vaccination pneumococcique (tous les cinq ans) à la vaccination grippale (tous les ans) permettrait d’optimiser les coûts en évitant une consultation supplémentaire. La différence de rythme vaccinal est aisée à gérer. Il suffit d’ajouter le vaccin pneumococcique sur la prise en charge du vaccin grippal envoyée aux personnes âgées de plus de 65 ans dont l’année de naissance se termine par 0 ou 5, ce qui rend possible une gestion automatique des prises en charge envoyées par l’Assurance Maladie. Il suffit ensuite de décaler d’un an chaque année les années de naissance sélectionnées.

CONCLUSION

Objet d’une longue controverse, la vaccination pneumococcique a aujourd’hui démontré son efficacité et son efficience. Il faut donc sortir de cette longue expectative qui a conduit à la situation actuelle où cette vaccination reste confidentielle en France, à un des niveaux les plus bas des pays développés. Cette situation est en contradiction avec la vaccination grippale où la France a été pionnière en mettant en place un programme incitatif de prise en charge (et non d’un seul remboursement) pour les personnes âgées et certains malades chroniques. Ce programme a été soutenu par une politique de communication alliant l’Assurance Maladie, experts et industriels regroupés dans le Groupe d’Étude et d’Information sur la Grippe (GEIG) dont la reconnaissance est internationale. L’occasion du vingtième anniversaire de ce succès, pris en exemple aujourd’hui par la plupart des pays développés, pourrait être l’occasion de décider d’ajouter la vaccination pneumococcique à ce programme. Cette décision permettrait de mieux protéger les personnes âgées et certains malades chroniques de la principale cause de mortalité d’origine infectieuse.

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COMMENTAIRES et DISCUSSION

M. Jacques ROCHEMAURE

La vaccination antipneumococcique est-elle susceptible de réduire la fréquence des épisodes de surinfection chez les patients atteints de bronchite chronique ?

L’étude de K.L. Nichol en 1999, qui porte sur des personnes de plus de 65 ans porteuses de maladies pulmonaires chroniques, permet de répondre positivement pour les manifestations les plus graves (hospitalisations et décès).

M. Pierre PÈNE

Dès qu’une infection à VIH est dépistée, préconisez-vous la vaccination antipneumococcique ?

En France, la vaccination pneumococcique ne fait pas l’objet d’une recommandation. Si l’on compare avec la vaccination grippale, celle-ci ne fut pas recommandée dans un premier temps, de crainte d’accélérer le passage de la séropositivité au sida maladie, puis fut recommandée jusqu’à ce que l’on s’aperçoive que la vaccination grippale était suivie d’un pic virémique sans aggravation de la situation clinique. La vaccination grippale n’est donc plus recommandée chez les séropositifs.

MM. Pierre GODEAU et André VACHERON

Certes, la consommation d’antibiotiques est très élevée en France — sans doute trop — ou parfois inadaptée. Cependant, avant que l’Académie ne fasse des recommandations sur ce thème, il faut une réflexion en profondeur sur un risque de passer d’un extrême à l’autre et de ne pas prescrire d’antibiotiques dans des infections sévères.

Depuis le traitement des angines streptococciques de l’enfant par l’antibiothérapie quasi systématique, les cardites rhumatismales ont quasiment disparu : il ne faut donc pas jeter l’anathème sur les antibiotiques.

Il est vrai que les antibiotiques ont marqué une étape majeure dans les progrès de la médecine et que leur impact en santé publique est d’une particulière dimension. Cependant, comme tout moyen thérapeutique puissant, ils ne sont pas sans inconvénients, tant individuels que collectifs. Les phénomènes de résistance sont inquiétants, notamment en ce qui concerne les pneumocoques, puisque la moitié est résistante à la pénicilline.

Comme il vous a été présenté, cela est resté longtemps sans conséquence clinique mais la situation commence à se modifier, ce qui actualise de nouveau la vaccination. De manière plus générale, cela ne signifie en rien un rejet des antibiotiques, ce qui serait absurde, mais nécessite certainement d’en revoir avec attention les modalités d’utilisation. Mais ce n’est pas l’objet des présentations de ce jour, dont le but est de promouvoir la vaccination pneumococcique pour éviter des manifestations graves, voire mortelles, chez les personnes âgées ou porteuses d’affections chroniques.

Bull. Acad. Natle Méd., 2002, 186, n° 8, 1461-1477, séance du 5 novembre 2002