Communication scientifique
Session of 4 avril 2006

La chirurgie cardiaque du sujet âgé

MOTS-CLÉS : insuffisance coronaire.. rétrécissement aortique. sujet age, chirurgiecardiaque
Cardiac surgery in the elderly
KEY-WORDS : elderly, cardiac surgery, aortic valve disease, coronary artery disease .

Yves Logeais, Anne Ingels, Hervé Corbineau, Thierry Langanay**, Alain Leguerrier**

Résumé

Les affections cardiaques des sujets âgés constituent un véritable problème de santé publique. Leur fréquence est liée au vieillissement de la population qu’augmente la prévalence des affections cardio-vasculaires dans les âges les plus élevés. Nous rapportons une analyse rétrospective de 8 871 malades, âgés de 70 ans ou plus, opérés entre 1974 et 2004. Deux cardiopathies se situent au premier plan : Le rétrécissement aortique en est l’exemple le plus fréquent. Son traitement est chirurgical lorsqu’il devient serré car il constitue à la fois une gêne fonctionnelle et une menace vitale. Les résultats du remplacement valvulaire sont spectaculaires. L’insuffisance coronaire vient en second. En dépit des progrès du traitement médical et de la cardiologie interventionnelle, la chirurgie de pontage conserve une place importante dans les situations les plus difficiles : lésions tritronculaires, troncs gauches, sujets diabétiques. Les résultats des revascularisations chirurgicales sont remarquables par leur qualité et leur durée.

Summary

Cardiac disease in the elderly represents a major burden on public healthcare. Their frequences is linked to ageing process of general population and prevalence of cardiovascular diseases in older ages. Two diseases are of primary importance in elderly: Aortic valve stenosis is the most common. Valve replacement is the procedure of choice in the majority of patients. In coronary artery disease, although drug eluting stents have improved the results of percutaneous coronary intervention, coronary artery bypass grafts have still has an important place in the treatment of severe lesions: multivessel disease, left main and diabetes. Our report is a retrospective review of 8871 patients aged 70 years or more operated on between 1974 and 2004.

Les affections cardio-vasculaires représentent la première cause de mortalité et de morbidité après 70 ans [1]. Leur fréquence est le résultat d’un double phénomène, le vieillissement de la population dans les pays industrialisés joint à la prévalence élective de ces affections dans les tranches d’âge les plus élevées.

Malgré les importants progrès qui permettent à la cardiologie d’assurer leur prise en charge dans la majorité des cas, la chirurgie, qui a su développer de nombreuses améliorations, conserve de nombreuses indications, même à des âges très élevés.

Nous les passerons en revue au travers de l’expérience recueillie au CHU de Rennes qui porte sur 8 871 malades âgés de 70 à 93 ans opérés entre 1974 et 2004.

LES REMPLACEMENTS DE LA VALVE AORTIQUE (RVA)

Matériel d’étude

Ont été exclus les remplacements et les plasties des valves mitrales et tricuspide et inclus les pontages coronaires associés. Le groupe concerne 4 596 opérés, 2 478 hommes (54 %) et 2 118 femmes (46 %) âgés de 70 à 93 ans (âge moyen 76,2 ans).

Le retentissement fonctionnel est sévère : 2 190 cas (48 %) sont au stade III de la classification NYHA, 438 cas (9,6 %) au stade IV. La dyspnée d’effort est le signe le plus fréquent (3 818 cas), suivi par l’angor d’effort (1 770 cas), spontané (476 cas) ou de menace d’infarctus (113 cas) et les syncopes d’effort (633 cas). Un antécédent d’infarctus myocardique (IDM) est retrouvé dans 364 cas. Une insuffisance ventriculaire gauche clinique (IVG) est présente chez 1 603 malades, une insuffisance ventriculaire droite (IVD) chez 336.

Deux mille sept cent cinquante patients (60 %) ont des facteurs de risque de l’athérosclérose et 2 133 (46 %) présentent une ou plusieurs pathologies associées.

Un antécédent de chirurgie valvulaire ou coronaire existe dans 223 cas (4,9 %).

Le rythme cardiaque est en règle sinusal (3 911 cas, 86 %) ; moins fréquente est la fibrillation auriculaire (496 cas, 11 %). Un trouble de la conduction est noté chez 1 398 malades (30 %). La fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) appré- ciée par l’échocardiographie et/ou le cathétérisme (3 760 examens) est en moyenne égale à 45 %. Elle est très altérée (<30 %) dans 111 cas (3 %), altérée (de 30 à 50 %) dans 1 055 cas (28 %) et normale (>50 %) dans 2594 cas (69 %). L’index cardiaque moyen est abaissé à 2,5 l/min/m2. L’angiographie VG confirme la diminution de la cinétique dans 38 % des cas.

Une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) systolique >40 mmHg existe dans 32,5 % des cas (377/1159), >50 mmHg dans 15 % (174 cas) et >60 mmHg dans 7 % (82 cas), une HTAP moyenne >25 mmHg dans 8 % des cas (84/1025), une pression capillaire pulmonaire moyenne >20 mmHg dans 15 % des cas (146/979) et >30 mmHg dans 2,6 % (26/979).

La lésion valvulaire est un rétrécissement aortique pur (RA) dans 3 796 cas (85 %), une insuffisance pure (IA) dans 205 cas (4,6 %) et une maladie aortique (RA+IA) dans 446 cas (10 %) (le gradient de pression ventriculo-aortique moyen est à 52 mmHg en échographie et à 64 mmHg au cathétérisme).

Les étiologies retenues sont les suivantes : athérome dégénératif 84 % (3746), bicuspidie 7,6 % (337), RAA 3,3 %, endocardite infectieuse 1,9 % (84), lésions dystrophiques (anévrysme des sinus de Valsalva, prolapsus, Marfan) 1,6 % (75).

A la coronarographie (3 858 examens répertoriés), des sténoses supérieures à 50 % sont présentes 1 946 fois (50,4 %) intéressant l’interventriculaire antérieure (IVA) (68 %), la droite (55 %), la circonflexe (39 %), la latérale du VG (31 %), le tronc commun gauche (8 %).

L’intervention

A été réalisée en urgence dans 256 cas (5,6 %). Le remplacement de la valve (RVA) a été effectué par une bioprothèse le plus souvent (4 029 cas, 87,6 %) et par une prothèse mécanique dans 567 cas (12,4 %). Une revascularisation coronaire a été associée chez 857 opérés au moyen d’un pontage (550 cas, 64 %), de deux pontages (244 cas, 28 %) ou de trois pontages (62 cas,7 %) utilisant l’artère mammaire interne 285 fois (43 %), un greffon veineux 253 fois (38 %) ou l’association des deux (121 fois, 18 %). Une résection partielle pour dilatation ou une endartériectomie de l’aorte ascendante a été associée dans 223 cas (4,8 %).

Mortalité et morbidité post-opératoires

Le décès est survenu dans 382 cas (8,3 %). Les causes prédominantes sont la défaillance ventriculaire gauche aiguë (196 fois, 51 %) avec ou sans infarctus, souvent favorisée par la déchéance myocardique préopératoire, les complications abdominales (ischémie mésentérique ou nécrose colique) dans 46 cas (12 %), les septicémies (33 cas, 8,6 %), les complications pulmonaires (29 cas, 7,6 %), les accidents vasculaires cérébraux (27 cas, 7 %), les difficultés de technique chirurgicale ou de réanimation (27 cas, 7 %). Les complications liées à la prothèse ont été rencontrées dans 10 cas (2,6 %).

Les suites opératoires ont été marquées par diverses complications : bas débits cardiaques (582 cas, 13 %), infarctus myocardiques (99 cas, 2 %), complications liées à la prothèse (55 fois chez 35 patients, 0,8 %), complications neurologiques (119 cas, 2,6 %), insuffisance rénale (293 cas, 6 %), complications digestives (42 cas, 0,9 %).

Des reprises chirurgicales ont été nécessaires : révision médiastinale et péricardique pour tamponnade (143 fois, 3,1 %) ou pour hémorragie (136 fois, 3 %) ou reprise intracardiaque (41 fois, 0,9 %).

Les contrôles échocardiographiques de sortie montraient une FEVG moyenne à 57 %, une surface fonctionnelle aortique à 1,4 cm2, un gradient moyen à 15,9 mmHg.

Résultats éloignés

Sur 4 214 survivants à l’opération, 3 091 (73 %) ont fait l’objet d’un suivi. Le recul moyen est de 5,2 années, le plus long de 23 années. Au total, il représente 15 866 années/patient.

La mortalité à distance est de 1 240 cas (27 % des 4596 opérés) et représente un recul moyen de 6,15 années et un total de 7 629 années/patient. La défaillance myocardique, avec ou sans infarctus, est la plus fréquente des causes de décès (299 cas, 24 %), suivie par les associations morbides (184 cas, 15 %) dont 163 cancers et 21 accidents traumatiques, les accidents vasculaires cérébraux (155 cas, 12,5 %), la défaillance de l’état mental et général (127 cas, 10 % dont 19 suicides), des causes diverses (156 cas, 12,5 %) parmi lesquels 16 complications liées à la prothèse. La cause du décès demeure inconnue dans 319 cas (26 %).

Un traitement anticoagulant est présent chez 1 384 patients. Des complications de prothèse sont notées chez 207 patients, représentées par un accident des anticoagulants (169), un accident thrombo-embolique (89), une désinsertion aseptique (50), une détérioration de la bioprothèse (44), une endocardite plus rarement (22). Une réintervention a été nécessaire 67 fois.

La survie actuarielle est de 70 % à cinq ans et de 38,5 % à dix ans. La grande majorité des opérés a retiré un important bénéfice fonctionnel, 93 % d’entre eux se situant aux stades I ou II de la classification NYHA et menant une existence normale. A l’ECG, le rythme cardiaque est sinusal dans 77 % des cas ; 44 patients sont porteurs d’un pace-maker. Les échographies de contrôle montrent une FEVG moyenne normale (60 %), un gradient valvulaire moyen à 17,5 mmHg et une surface fonctionnelle aortique égale à 1,36 cm2.

LA CHIRURGIE DES CORONAIRES

Matériel d’étude

Ont été retenus les patients opérés de pontages coronaires à l’exclusion des complications mécaniques de l’infarctus et des interventions associées sur les valves cardiaques (RVA, RVM, plasties) et/ou l’aorte ascendante. La sélection porte sur 2 968 malades opérés entre mars 1980 et décembre 2004, la grande majorité au cours de la décennie 90 (1581, 53 %) et des années 2000 à 2004 (1 118, 38 %).

L’âge va de 70 à 88 ans (moyenne 74,3), le sexe masculin est prépondérant (2 267, 76 %). Un antécédent de chirurgie cardiaque était présent chez 97 patients.

Tous les patients avaient présenté des douleurs d’angor sous des formes diverses :

angor d’effort 2 265 fois (76 %), angor spontané 1 496 (50 %), syndrome de menace 1068 (36 %) ; 1 185 avaient un ou plusieurs antécédents d’IDM (40 %), 288 (9,7 %) avaient des signes d’IVG.

La sévérité de l’angor définissait un stade fonctionnel élevé NYHA III (1 417,48 %) ou IV (650, 22 %).

La fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) mesurée à l’échographie était en moyenne à 52 %.

L’angiographie ventriculaire gauche notée chez 2 709 patients traduisait une alté- ration de la cinétique dans 55 % des cas (1 481 patients).A la coronarographie, des lésions serrées étaient présentes chez 2 946 patients et siégeaient sur l’interventriculaire antérieure (2 731,92 %), la coronaire droite (2 284, 77 %), la circonflexe (1 946, 66 %), la latérale (1 511, 51 %), le tronc commun de la coronaire gauche (1036, 35 %).

Quatre vingt deux patients avaient un antécédent de chirurgie coronaire, 12 de chirurgie valvulaire et 257 d’angioplastie coronaire.

L’intervention

Réalisée en urgence dans 770 cas (26 %), elle a comporté un total de 6 336 pontages (2,1 par patient) : un pontage 555 fois (18,7 %), deux 1 551 fois (52 %), trois 764 fois (26 %), quatre ou 595 fois (3 %).La revascularisation a intéressé la face antérieure 3 361 fois (53 %), latérale 1 977 fois (32 %) et inférieure 964 fois (15 %). Il s’agissait de pontages saphènes (16 %), mammaires (30 %) ou mixtes (53 %). La technique « à cœur battant », sans circulation extra-corporelle, utilisée à partir de décembre 1998 a concerné 627 patients représentant 21 % du total des 2 968 opérés et 47,7 % des 1 315 opérés depuis décembre 1998.

Mortalité et morbidité post-opératoires

Cent quatre vingt douze décès sont survenus dans la période post-opératoire, soit une mortalité de 6,5 %. La mortalité du groupe à cœur battant a été de 3,2 % (20 sur 627).

La défaillance myocardique avec ou sans infarctus et la sévérité des lésions coronaires ont été retenues dans 135 cas (70 %), suivies par les complications abdominales 17 fois (9 % dont 13 infarctus mésentériques), les accidents vasculaires cérébraux (11 cas, 6 %), les complications pulmonaires (9 cas, 5 %) et les causes diverses (20 cas, 10 %).

La morbidité a comporté 440 bas débits cardiaques, 44 assistances mécaniques, 183 infarctus du myocarde, 174 ventilations prolongées, 33 complications neurologiques dont 9 avec séquelles. La révision chirurgicale cardio-médiastinale pour hémorragie 72 fois, tamponnade 52 fois et une reprise d’intervention 16 fois ont été nécessaires.

Résultats éloignés

Chez les survivants à l’intervention représentant 2 776 opérés, le suivi est renseigné chez 1 723 d’entre eux et totalise 2 228 années/patient, avec des extrêmes de deux mois à vingt ans et une moyenne de 2,8 années.

Un décès est survenu chez 79 patients dans un délai de deux mois à 15,8 années (moyenne 2,8 années) et le recul total est de 219 années/patient. La cause de décès la plus fréquente est la défaillance myocardique (18 cas, 23 %), suivie par les cancers (15 cas, 19 %), les complications pulmonaires (8 cas, 10 %), les accidents vasculaires cérébraux (7 cas, 9 %) et les causes diverses (20 cas, 25 %). La cause n’a pu être précisée dans 11 cas (14 %).

Un traitement anticoagulant est présent chez 526 malades et une réintervention a été nécessaire chez 24 patients.

La grande majorité des opérés présente une importante amélioration fonctionnelle : 486 (70 %) sont au stade I de la classification NYHA, 163 (23,5 %) au stade II, 45 (6,5 %) au stade III ou IV. Le rythme cardiaque est sinusal chez 92 % des patients.

La survie actuarielle totale (mortalité opératoire incluse) peut être validée jusqu’à six ans, terme auquel 123 patients sont vivants. Elle s’établit à 78 % à 5 ans et 75 % à six ans.

LES REMPLACEMENTS VALVULAIRES MITRAUX (RVM)

Matériel d’étude

Ont été inclus les remplacements avec ou sans plastie tricuspidienne associée et exclus les RVA, les complications mécaniques de l’infarctus du myocarde et les interventions associées sur l’aorte ascendante. Ils sont au nombre de 454, avec une prédominance féminine (278, soit 61 %). L’âge varie de 70 à 84 ans ; 27 sont des octogénaires (6 %) et l’âge moyen est de 74 ans.

Le signe clinique le plus habituel est la dyspnée (409 cas, 90 %) plus rare est l’angor (35 angors d’effort, 22 angors spontanés). Une IVG était présente 270 fois (59 %), une IVD 105 fois (23 %). Le stade fonctionnel NYHA traduisait la sévérité clinique : 238 malades (52 %) au stade III, 95 (21 %) au stade IV, 92 (20 %) au stade II.

Un trouble du rythme auriculaire existait dans 254 cas (56 %) alors que 191 patients (42 %) étaient en rythme sinusal ; 155 (34 %) présentaient un trouble de conduction atrioventriculaire ou intraventriculaire.

La lésion mitrale précisée par l’échocardiographie était une insuffisance pure (IM) dans 247 cas (54 %) importante ou massive dans 165 cas (67 %). Il s’agissait d’un rétrécissement (RM) dans 155 cas (34 %) (RM pur 77 fois, RM + fuite 78 fois). Une insuffisance tricuspidienne était associée dans 60 cas (13 %).

L’étiologie de la lésion mitrale était diverse : prolapsus 127 fois, rupture de cordage 98, syndrome de Marfan 5, rhumatisme articulaire aigu (RAA) 112, athérome 88, endocardite infectieuse 28, traumatisme 1.

Au cathétérisme, la pression capillaire pulmonaire était élevée (de 5 à 67 mmHg, moyenne 19), de même que la pression moyenne de l’artère pulmonaire (de 5 à 85 mmHg, moyenne 21) et l’index cardiaque était abaissé (moyenne à 2,4 l/min/m2).

La coronarographie (330 examens) montrait des lésions coronaires dans 110 cas, de caractère serré dans 52 cas.

Des facteurs de risque de l’athérosclérose étaient présents dans 147 cas (32 %), des antécédents d’infarctus du myocarde dans 25 cas (5,5 %), une ou plusieurs associations morbides dans 170 cas (37 %). Cent dix patients (24 %) avaient déjà été opérés une ou plusieurs fois : remplacement valvulaire mitral 50, aortique 23, tricuspidien 5, commissurotomie mitrale 39, plastie mitrale 10, tricuspidienne 1, pontage coronaire 8.

L’intervention

Réalisée en urgence 59 fois (13 %) comportait par définition un remplacement de la valve mitrale par une bioprothèse (230 cas, 51 %) ou une prothèse mécanique (224 cas, 49 %). Ont été associées une plastie tricuspidienne 52 fois, un remplacement tricuspidien 9 fois, un ou plusieurs pontages coronaires 45 fois (un pontage 32 fois, deux pontages 9 fois, trois pontages 4 fois).

Mortalité et morbidité post-opératoires

La mortalité opératoire a été de 78 cas (17 %). Les principales causes de décès ont été la défaillance cardiaque (50 cas, 64 %), les accidents vasculaires cérébraux (8 cas, 10 %), les infarctus mésentériques (4 cas, 5 %), les complications pulmonaires (4 cas, 5 %), les complications liées à la prothèse (3 cas, 4 %), les complications peropératoires ou de réanimation (9 cas, 11 %).

La morbidité est dominée par les bas débits cardiaques (119 cas, 26 %) et les complications neurologiques (25 cas, dont 10 avec séquelles). Chez 25 opérés, une reprise chirurgicale a été nécessaire pour tamponnade (13 fois) ou hémorragie (12 fois).

Résultats éloignés

Le suivi des 376 survivants opératoires est documenté dans 276 cas (73 %). Le recul varie de deux mois à seize ans et représente un total de 1 159 années/patient (moyenne 4,2 ans).

Un décès à distance a été enregistré 118 fois dans un délai maximum de 16 ans et moyen de 4,8 années. Les causes de décès sont dominées par la défaillance cardiaque (38 cas, 32 %) suivie par les cancers (21 cas, 18 %), les accidents vasculaires céré- braux (13 cas, 11 %), les affections respiratoires (6 cas, 5 %) ou abdominales (4 cas, 3 %), les septicémies (4 cas, 3 %) et les complications liées à la prothèse (6 cas, 5 %).

La cause est demeurée inconnue dans 22 cas (19 %).

Un traitement anticoagulant est connu chez 123 patients. Il est absent dans 40 cas, bien équilibré dans 80 cas, insuffisant ou excessif dans 3 cas.

Des complications liées à la prothèse ont été notées chez 23 opérés : 8 accidents thrombo-emboliques, 7 désinsertions, 5 endocardites infectieuses, 2 altérations de bioprothèse, 2 dysfonctions et 11 accidents hémorragiques sous traitement anticoagulant.

Huit patients ont eu une implantation de pace-maker.

Une réintervention a été nécessaire chez 22 patients dans un délai moyen de 3,8 années avec des extrêmes de deux mois à douze ans. Pour trois d’entre eux, il s’agissait d’une 3ème intervention.

L’amélioration du statut fonctionnel est nette dans 87 % des cas (NYHA I 54 %, NYHA II 33 %) alors que 13 % sont au stade III ou IV.

La survie actuarielle est de 56 % à cinq ans et de 40 % à neuf ans.

LES PLASTIES MITRALES

Dans un total de 345 plasties valvulaires, 218 ont porté sur la valve mitrale, la plupart pour une insuffisance organique (204 cas) et l’on dénombre dans ce cadre 107 ruptures de cordage et 95 prolapsus. Moins nombreuses, les IM ischémiques consécutives à un infarctus du myocarde sont au nombre de 14. Vingt-huit ont été effectuées en urgence et 39 ont comporté un remplacement associé de la valve aortique. Dix sept décès sont survenus dans les suites opératoires,soit une mortalité de 7,8 %.

La survie actuarielle à cinq ans est de 77 %, mortalité opératoire incluse.

AUTRES INTERVENTIONS

Les complications mécaniques de l’infarctus du myocarde

Elles sont au nombre de 122 et ont porté sur 65 ruptures septales responsables d’une communication interventriculaire, 43 anévrysmes du VG, 28 RVM pour IM isché- mique, 8 ruptures de la paroi libre avec hémopéricarde compressif et 6 interventions pour troubles du rythme ventriculaire rebelles.

Quarante trois opérés de ce groupe sont décédés, soit une mortalité opératoire de 35 %.

Les doubles remplacements mitro-aortiques

Ils ont intéressé 198 patients, 90 hommes (45 %) et 108 femmes (55 %) âgés de 70 à 82 ans (âge moyen 73 ans). Une insuffisance ventriculaire gauche était présente dans 108 cas (55 %), droite dans 50 cas (25 %), une insuffisance cardiaque globale dans 40 cas (20 %). Le signe le plus fréquent était la dyspnée (179 cas, 90 %) et le retentissement fonctionnel était marqué : NYHA III 117 cas (60 %), NYHA IV 44 cas (23 %), NYHA II 33 cas (17 %). La pression capillaire pulmonaire moyenne était augmentée à 22 mmHg.

Soixante trois patients (32 %) avaient une ou plusieurs morbidités associées et 31 (16 %) un antécédent de chirurgie cardiaque. Sur 151 coronarographies documentées, 59 (39 %) montraient des lésions significatives.

La lésion la plus fréquente de la valve aortique était la sténose (76 fois, 41 %), celle de la valve mitrale la régurgitation (103 fois, 56 %). Les étiologies se répartissaient entre athérome dégénératif (97), RAA (74), prolapsus (27), rupture de cordages (14), endocardite infectieuse (6).

Le double remplacement aortique et mitral a été effectué par des bioprothèses porcines dans 108 cas (55 %) et par des prothèses mécaniques dans 90 cas (45 %).

Chez 33 opérés a été associée une plastie tricuspidienne et chez 19, de un à trois pontages coronaires.

Cinquante trois patients sont décédés dans les suites opératoires, soit une mortalité de 27 %. La défaillance myocardique était en cause une fois sur deux. Sur 145 survivants opératoires, 120 dossiers font état d’un suivi moyen de 4,7 années avec un maximum égal à 16 années. Neuf réinterventions tardives ont été nécessaires et soixante et un patients sont décédés entre 3 mois et 14,5 années après la première intervention (en moyenne 5 années). La défaillance cardiaque est la cause la plus fréquente (14 cas, 23 %) suivie par les accidents vasculaires cérébraux (11 cas, 18 %) et les cancers (5 cas, 8 %). La survie actuarielle est de 50 % à 5 ans et de 38 % à 7 ans.

L’amélioration fonctionnelle est très nette, 88 % des patients se situant aux stades NYHA I ou II, 12 % aux stades III ou IV.

Les interventions sur l’aorte

Au nombre de 323, la grande majorité a porté sur l’aorte ascendante. Beaucoup (228) qui ont été associées à un RVA et ont déjà été considérées dans le groupe des aortiques, sont ici exclues. Les 95 patients restant ont eu une résection de l’aorte ascendante pour dissection ou anévrysme avec mise en place d’un tube aortoaortique (75 cas) ou réalisation d’une plastie de résection (11 cas). Figurent dans ce groupe 7 réparations de l’aorte descendante sous CEC pour anévrysme et 3 tubes VG-aorte dans des sténoses irréparables de l’éjection aortique.

Trente opérés sont décédés dans les suites, soit une mortalité de 32 %.

Interventions diverses

Soixante deux patients ont subi des interventions diverses : 33 pour des tumeurs du cœur, 15 pour des gestes associés (carotides, aorte abdominale), 4 CEC pour une affection extra-cardiaque (cancer du rein), 2 pour embolie pulmonaire et 8 pour des raisons diverses. Douze décès sont survenus dans la période post-opératoire, soit une mortalité de 19 %.

COMMENTAIRES

Les limites de cette étude tiennent à son caractère rétrospectif et au caractère disparate des pathologies qui ne sont ici réunies que par le critère de l’âge. Le choix des 70 ans en tant que point de départ a été fixé arbitrairement. La longueur de la période couverte par cette étude peut être considérée comme une condition d’hété- rogénéité. Elle mérite d’être nuancée car la chirurgie des patients âgés ne s’est développée que dans les années récentes. Dans notre série, plus de 60 % des patients (5 421) ont été opérés dans les neuf dernières années et près de 30 % (2 606) l’ont été dans les seules années 2001-2004.

L’exploitation de ces dossiers n’a été possible qu’au moyen de la base de données du service dont la création avait été rapidement envisagée et a permis la saisie de dossiers remontant au début des années 70. Si le recueil d’un suivi régulier est une tâche difficile et laborieuse, les données pré, per et post opératoires du dossier d’hospitalisation, souvent quantitatives et chiffrées, se prêtent bien à la saisie et l’informatique permet l’étude facile d’un grand nombre de dossiers.

Au cours de cette étude, la constatation la plus frappante a été l’augmentation considérable du nombre des malades âgés dont le pourcentage est passé de 3,6 % au début de la décennie 1970 à 52 % dans la période 2001-2004 (figure 1), et qui a représenté sur l’ensemble de la période 34,6 % des 25 529 interventions. Cette augmentation est facilement expliquée par l’évolution démographique des pays occidentaux et le vieillissement de leur population. [2-4] Il est estimé qu’aux Etats-

FIG. 1. — Chronologie et fréquence.

Unis, en 2035, près d’un individu sur quatre sera âgé de plus de 65 ans, alors qu’en France, en 2050, sur une population de 60 à 65 millions, le 3e âge (60-74 ans) représentera de 12 à 22 millions de sujets. Un second facteur est la prévalence des affections cardio-vasculaires dans les âges élevés où elles représentent la première des causes de mortalité. Il faut y joindre enfin les progrès qui ont porté à la fois sur les investigations, la chirurgie, l’anesthésie et la réanimation, dont ils ont diminué les risques, ce qui a abouti à banaliser l’usage de la chirurgie cardiaque qui se voit désormais proposée à des âges de plus en plus avancés et à des lésions de plus en plus sévères. Ce qui est favorisé par l’organisation sociale et la boucle hospitalisationinvestigations dans laquelle l’intervention apparaît comme l’issue logique et justificative de la spirale des soins. Refuser d’intervenir dans ce contexte prégnant, c’est prononcer le refus de la dernière chance.

Sans évoquer les considérations économiques qui s’attacheraient à un certain consumérisme, il faut bien reconnaître que tout se passe comme si les ressources du système social étaient illimitées alors qu’une crise de la protection sociale ne peut que se confirmer [1]. La réflexion n’est pas collective mais bien individuelle.

Il est vrai que l’appréciation doit se faire au cas par cas. Le risque n’est en effet que partiellement fondé sur l’âge et celui-ci ne saurait donc à lui seul constituer une limite à l’indication opératoire. A âge égal, des variations interindividuelles de l’état
physique peuvent exister. Dans notre étude, malgré un écart relativement large entre 70 et 93 ans, l’âge n’est pas un facteur significatif de risque (p= 0.07). De nombreux autres facteurs sont à prendre en compte, et notre étude (tableau 1) individualise 24 facteurs significatifs en analyse bi-dimensionnelle, dont 12 sont confirmés par l’analyse multivariée en régression logistique (tableau 1 bis).

TABLEAU 1. — Facteurs de risque opératoire. Analyse bi-dimensionnelle.

TABLEAU 1 bis. — Facteurs de risque opératoire. Analyse multivariée, régression logistique multiple.

En concordance avec la littérature, ces facteurs tiennent en trois rubriques :

— le type de la lésion qui conditionne l’importance de l’intervention : chirurgie de la valve mitrale plus risquée que celle de la valve aortique, lésion associée des coronaires ou de l’aorte ascendante, chirurgie pluri-valvulaire, complications de l’infarctus du myocarde.Un antécédent de chirurgie cardiaque constitue toujours un élément aggravant.

— l’état de la fonction cardiaque : ancienneté de la cardiopathie, degré d’évolution, stade fonctionnel, état de la fonction ventriculaire, degré d’HTAP, contexte d’urgence, de réanimation et d’assistance circulatoire.

— le terrain : les morbidités associées sont fréquentes et certaines peuvent peser lourdement sur le pronostic (insuffisance rénale, artérite des membres infé- rieurs…).

Dans notre étude, largement étalée dans le temps, on doit tenir compte de la date opératoire, et les années récentes montrent d’ailleurs une amélioration sensible des résultats (figure 2).

FIG. 2. — Chronologie et mortalité opérations Enfin, il faut souligner l’intérêt des scores (Euroscore, [5]) dont l’utilisation est de plus en plus répandue et facilite une évaluation objective, validée par un consensus international et citer aussi les logiciels de calcul disponibles sur certains sites de sociétés savantes. La Society of Thoracic Surgeons [6] incorpore les modèles de risque d’une base de données de plus d’un million et demi d’opérés cardiaques [7].

sociétés savantes. La Society of Thoracic Surgeons [6] incorpore les modèles de risque d’une base de données de plus d’un million et demi d’opérés cardiaques [7].

TABLEAU 2. — Mortalité opératoire par groupe.

Mais la décision d’opérer ne se limite pas à l’estimation du risque opératoire ni de l’espérance de survie escomptée. Elle se fonde aussi pour beaucoup sur la qualité de vie qui peut être raisonnablement attendue. Au delà de l’état cardio-vasculaire et général, il est de première importance de préciser l’état mental et psychique, la motivation personnelle du patient et son besoin fonctionnel replacé dans son cadre de vie. C’est ainsi que l’on peut voir dans notre série, le cas de huit patients âgés de 90 à 93 ans. L’un d’entre eux devait décéder dans les suites de l’intervention, mais les sept autres survécurent dans de bonnes conditions avec un recul moyen de 4,6 années et l’un d’entre eux, vivant près de onze années après l’intervention, est âgé de 101 ans.

Les différents groupes de lésions présentés dans cette étude montrent des risques opératoires très différents (tableau 2).

L’indication chirurgicale la moins discutable est celle du rétrécissement aortique (RA) [8-17]. C’est aussi la plus rencontré. Lorsqu’il devient serré, le RA est très invalidant et menace la vie, parfois de façon subite. Trop longtemps négligé, il dégrade de façon irréversible la fonction ventriculaire. Le remplacement valvulaire réalisé à bon escient, au prix d’un risque actuellement voisin de 5 %, transforme radicalement ces données, s’accompagnant très généralement d’un résultat spectaculaire, tant au plan fonctionnel qu’à celui de l’espérance de vie qui se trouve normalisée. C’est dans ce groupe que se situe le plus long recul de notre série atteignant 23 ans.

Au prix d’un risque opératoire faible, voisin de 4 % dans la période 2001-2004, les résultats de la chirurgie dans l’insuffisance coronarienne sont généralement excellents, avec disparition de l’angor. Surtout, ils sont stables et se maintiennent dans la durée. Ces constations sont d’autant plus remarquables que ce sont les lésions les plus graves et les plus menaçantes qui sont désormais confiées à la chirurgie : lésions tri-tronculaires, sténoses du tronc commun gauche, sujets diabétiques [18].

La chirurgie est mise en balance avec la cardiologie interventionnelle [19] quin, de façon moins invasive, permet la dilatation au ballonnet des sténoses coronaires si elles sont accessibles dans de bonnes conditions. La resténose secondaire, sanction
de la réaction inflammatoire locale, a vu sa fréquence diminuer grâce à l’utilisation désormais quasi-systématique des stents et aux progrès réalisés par l’industrie et en particulier à l’adjonction de substances anti-prolifératives ralentissant la réaction de resténose [20].

Si les stents actifs ont largement diminué le risque de la resténose, ils n’ont pas modifié la survenue des évènements cliniques majeurs que sont les infartus et les décès [21-23]. Ce qui s’explique très logiquement, car en atténuant la réaction inflammatoire, ils laissent le stent exposé et augmentent le risque de thrombose, événement brutal et beaucoup plus grave. Compte tenu de leur coté élevé, leur indication se limite aux risques élevés de resténose : diabétiques, sténoses longues, artères de petit calibre.

En attendant que les études en cours disposent d’un meilleur recul, la chirurgie de pontage conserve sa place, d’autant plus qu’elle a développé des abords moins invasifs, des revascularisations sans CEC [24, 25] et multiplié les pontages artériels qui ont fait la preuve d’une longévité sans égale avec l’excellente perméabilité des artères mammaires jusqu’à douze ans [26, 27]. Il n’existe pas à l’heure actuelle des consensus bien établi dans le traitement des insuffisances coronaires sévères. Des disparités existent entre les États-Unis et l’Europe, ainsi qu’au sein des pays européens [28] qui devraient se décanter dans les années à venir.

Dans les autres affections, la chirurgie comporte un risque opératoire (RO) plus important, mais conserve une place dans ces situations de gravité qui échappent au traitement médical dans la mesure où elle demeure l’ultime chance.

Dans les affections mitrales et en particulier les IM ischémiques, les plasties, qui ont un risque inférieur à celui des remplacements (15 %), sont à privilégier mais ne sont pas toujours réalisables dans de bonnes conditions [29-32].

Dans les affections de la racine aortique, où l’on associe au remplacement de la valve, la réparation de l’aorte ascendante avec ou sans réimplantation des artères coronaires, le risque opératoire est majoré (17 %).

Les affections pluri-valvulaires qui nécessitent deux voire trois gestes voient aussi leur risque s’élever sensiblement (22 %).

Enfin, le risque le plus important est celui qui s’attache aux complications de l’infarctus du myocarde (35 %) mais il s’agit ici — surtout dans les ruptures du cœur — de situations d’une extrême gravité qui peuvent être mortelles en quelques heures BIBLIOGRAPHIE [1] Aspects scientifiques, médicaux et sociaux de la longévité et du vieillissement. — Colloque International organisé par l’Académie des Sciences, l’Académie des Sciences Morales et Politiques, l’Académie Nationale de Médecine, l’Academy of Medical Sciences of the United Kingdom, Paris 29-30 octobre 2001.

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DISCUSSION

M. Pierre RONDOT

Quelle est la fréquence des infections à l’origine d’une mortalité précoce après intervention cardiaque

Sur la série globale des 8 831 opérés, la mortalité précoce a été de 9,5 %. Sur les 843 décès, le rôle joué par les infections a été le suivant : — greffe infectieuse sur prothèse valvulaire : 1 cas (0,1 %), — médiastinites : 8 cas (0,9 %), — septicémies : 35 cas (4 %) — total : 44 cas / 843 (5 %) M. Jean-Paul BOUNHOURE

La chirurgie coronaire à cœur battant est jugée, par certaines équipes, difficile chez le sujet âgé et très âgé. Votre statistique est remarquable. Pensez-vous que cette chirurgie puisse se généraliser ?

La chirurgie coronaire à cœur battant est plus difficile sur le plan technique et requiert du chirurgien davantage d’investissement, une phase d’apprentissage et donc une motivation forte. Il y a donc un coëfficient personnel d’adhérence et certains font près de 100 % de leur chirurgie coronaire à cœur battant. La collaboration étroite de l’anesthésiste est indispensable à la facilitation des conditions opératoires (rythme cardiaque,volume ventriculaire et remplissage,…). L’âge de l’opéré n’apporte pas de caractère restrictif.

Même une double mammaire peut être réalisée.

M. Denys PELLERIN

Vous avez fait état de 20 050 années de survie. Jean-paul Bounhoure avait parlé de « vies sauvées ». Pouvez-vous nous donner quelques informations sur la généralité de ces survies, en matière d’autonomie, de lieu de vie, de maintien au domicile ? Stress ? Il y a là un aspect santé publique auquel l’Académie se doit d’être particulièrement attentive tant du point de vue médical que social. Vous avez fait état d’une série personnelle impressionnante par le nombre des patients opérés. Jamais notre Compagnie n’avait entendu une telle série personnelle de chirurgie cardiaque. A quoi pensez-vous pouvoir rapporter les fréquences de celle-ci en Bretagne ?

La chirurgie cardiaque obtient un allongement de la durée de vie, au point de rejoindre l’espérance de vie d’une population normale appariée en âge et en sexe, ainsi que je l’ai rapporté à cette tribune en 2001 dans une série de 4 129 rétrécissements aortiques et dans plusieurs publications. Le résultat chirurgical serait néanmoins bien incomplet s’il ne se doublait fort heureusement d’un résultat fonctionnel de grande qualité. Ce résultat a en outre, très habituellement, un caractère quasi immédiat qui lui confère un côté spectaculaire. Cette amélioration fonctionnelle restaure en effet une véritable qualité de vie : 93 % des opérés appartiennent aux stades I ou II de la classification NYHA,78 % sont en rythme sinusal et 63 % n’ont pas de traitement anticoagulant. La plupart des patients retrouvent une vie normale pour leur âge, qu’ils peuvent mener de façon autonome et à leur domicile. Ces considérations rendent compte d’un intérêt social certain, sans qu’y échappent les préoccupations d’ordre économique qui font partie de notre responsabilité. De nombreuses études — telles celles portant sur l’insuffisance cardiaque avançée — ont bien montré qu’un traitement actif, y compris chirurgical, s’avérait en définitive moins coûteux pour la collectivité que les traitements médicaux conventionnels dans lesquels les hospitalisations se répètent au fil de l’évolution pour aboutir à l’invalidité chronique et à l’hospitalisation permanente. Quant à l’importance de la série que vous voulez bien souligner, il ne me paraît pas exister en Bretagne une propension particulière pour ces affections cardiaques. Les recherches que nous avons faites (fréquence de l’athérosclérose, étroitesse relative de l’orifice aortique…) n’ont pas retrouvé de risques électifs. Beaucoup plus important me paraît la localisation géographique centrale de Rennes au sein de la Bretagne et des départements adjacents desservant une population importante. Ce n’est pas non plus l’augmentation de l’âge qui est une spécificité régionale. Il fait partie des données démographiques des pays occidentaux. On ne voit pas au nom de quelle raison l’on pourrait refuser, au prétexte de l’âge d’état civil, une intervention qui a toutes les chances de réussir chez des sujets très bien conservés ayant mené une existence responsable, sobre de consommation médicale et ayant cotisé, tout au long de leur vie active, à une couverture d’assurance.


* Membre de l’Académie nationale de médecine ** Fédération de Chirurgie Thoracique, Cardiaque et Vasculaire, Centre Cardio-Pneumologique, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 35033 Rennes cedex 9. Tirés à part : Professeur Yves LOGEAIS, 31 bld de Sévigné, 35700 Rennes. Article reçu et accepté le 27 mars 2006 .

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, nos 4-5, 855-872, séance du 4 avril 2006