La congélation de l’ovocyte humain a été l’objet de nombreux essais pendant plusieurs années, entre 1986 et 1995, avec peu de développements cliniques du fait des échecs répétés liés à la procédure technique de congélation lente et à l’absence de l’injection intra-cytoplasmique d’un seul spermatozoïde (Intra Cytoplasmic Sperm Injection : ICSI). Depuis l’ICSI, la congélation lente des ovocytes a connu un regain d’intérêt avec des résultats qui sont restés malheureusement décevants. La Congé- lation ultrarapide, ou vitrification, développée depuis 1995 en recherche fondamentale est entrée dans la pratique en Assistance Médicale à la Procréation (AMP) depuis 2005. Les résultats sont tellement encourageants qu’elle est utilisée dans de nombreux pays notamment en Europe.

En France, le soin de statuer sur les nouvelles techniques d’AMP est confié à l’Agence de la Biomédecine (ABM) qui souhaite voir appliquer une procédure de Recherche Biomédicale (RBM) pour son développement [1]. Dans ce cadre législatif le Service de Médecine et Biologie de la Reproduction de l’Hôpital Saint Joseph de Marseille a déposé un projet d’étude auprès de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) après soumission à la commission de réflexion éthique de l’Hôpital Saint-Joseph et avis favorable du Comité de Protection des Personnes (CPP) MARSEILLE II.

Principes de la congélation cellulaire

La congélation consiste à amener des cellules ou tissus, ici les ovocytes, de la température du corps (37° C), à celle de l’azote liquide (-196° C) dans lequel ils peuvent être conservés en immersion sur de très longues périodes. Dans un deuxième temps, ces cellules sont réchauffées à la température initiale avant d’être réintroduites dans l’organisme. La durée de la conservation ne modifie pas la viabilité des cellules tant que les niveaux d’azote sont maintenus. Leur viabilité est attestée par la conservation de leur potentiel spécifique. Par contre, les variations de température et les phénomènes de cristallisation de l’eau qu’elles entraînent, conditionnent la survie cellulaire. La formation de ces cristaux provoque, par augmentation de volume, des déchirures membranaires qui entraînent une lyse cellulaire. La survie des cellules est de 50 % en moyenne. Pour y remédier, on utilise des solutions hypertoniques qui sortent l’eau intracellulaire et des cryo-protecteurs qui abaissent le point de congélation en réduisant la taille des cristaux de glace et protègent les

Tableau I. — Principes de la congélation cellulaire Différence entre les deux

Descente thermique lente

Descente thermique ultra-rapide :

méthodes de congélation

Vitrification

Étapes

Le choc thermique induit la Après une étape préalable de déshydracristallisation fine de l’eau, la tation dans une solution de cryoprotecdéshydratation des cellules se fait teurs, la solidification se fait grâce une au fur et à mesure de la descente vitesse de refroidissement ultrarapide en température (2 000 à 20 000°/minute) vers un état vitreux sans réarrangement cristallin, ni expansion de volume.

Cryoprotecteurs

Abaisse le point de congélation Fortes concentrations (2 ou 3 fois supé- Contrôle la taille des germes rieures à la concentration initiale lors de la cristallins de l’eau méthode lente pour le glycerol par exemple Concentration croissante dans le [32] permettant l’obtention d’un milieu vistemps et exposition prolongée queux qui se solidifie en un état amorphe.

Durée d’exposition très courte inférieure à une minute.

Mise en œuvre technique

Automatisable (investissement Aucun équipement lourd coûteux) Technique manuelle Toutes les étapes sont longues Microvolumes Applications

Spermatozoïdes, Embryons Particulièrement approprié pour les cellules ayant un rapport volume/surface élevé : convient à Ovocytes, Embryons quelque soit le stade membranes. Les effets responsables de la forte mortalité sont surtout des chocs osmotiques, soit la formation intracellulaire de cristaux qui entraîne une augmentation de volume avec lyse membranaire.

L’histoire de l’AMP se trouve ainsi accompagnée par la cryobiologie : congélation de spermatozoïde en 1946 par C. Poldge, développement de la Fécondation in vitro entre 1978 et 1982, par R. Edwards et P. Steptoe en Angleterre et par J. Testart et

R. Frydman en France, première naissance après congélation d’embryon en 1984 par A. Trounson, première naissance après congélation d’ovocytes en 1986 par C. Chen, l’ICSI en 1992 par G. Palermo, vitrification de l’ovocyte en 1999 par L. Kuleshova puis congélation de cortex ovarien en 2004 par R. Gosden.

Il existe deux types de descente en température l’une lente, l’autre rapide ou vitrification, les grands principes sont présentés dans le tableau I. En dehors de la publication de Chen en 1986 [2] et du regain d’utilisation par les équipes italiennes [3, 4] pour des raisons réglementaires, les résultats avec la congélation lente des ovocytes restent peu nombreux.

La technique de vitrification, bien qu’éprouvée en biologie animale [5-8], a été utilisée chez l’homme avec retard pour différentes raisons : les laboratoires sont équipés depuis longtemps en matériel de congélation très onéreux qu’il a fallu rentabiliser ; pour obtenir des vitesses de descente en température très rapides, les ovocytes sont mis en contact avec l’azote liquide exposant à un risque théorique de contamination microbienne [9,10]. Son intérêt s’est accru ces cinq dernières années devant des résultats particulièrement convaincants. Cette technique est particuliè- rement appropriée pour des cellules ayant un rapport volume sur surface élevé comme c’est le cas pour les ovocytes. Enfin, la mise en place est bon marché du fait de l’absence d’équipement lourd : les étapes sont toutes manuelles, effectuées dans des micros volumes avec un environnement à —196° C, ce qui rend négligeable le risque de contamination microbiologique. Elles sont délicates mais maîtrisables par des biologistes entraînés aux micromanipulations.

Les travaux expérimentaux

Dès 1972, David Wittingham [5] publie dans Science les premières congélations lentes d’ovocytes chez la souris : les résultats sont excellents, tant en survie qu’en développement des embryons jusqu’au stade blastocyste, évalué in vitro ; le transfert des embryons dans des souris pseudo gestantes donne des portées de souriceaux normaux. En 1985, Rall utilise le premier la vitrification sur les embryons et confirme l’excellente survie grâce à l’absence de cristallisation [6]. Chez les bovins, Kuwayama initie la vitrification d’ovocytes et obtient une descendance [7], il a dans le même temps exploré la diploïdie sur les blastocystes obtenus pour éliminer une activation ovocytaire qui aurait été induite par la méthode. Martinat-Botté complète les travaux sur la vitrification de l’embryon de porc, elle fait état de trois cents porcelets nés vivants sans malformations [8].

Les données cliniques

La méta-analyse d’Oktay à partir des études publiés entre 1997 et 2005 a confirmé les mauvais résultats de la congélation lente, au cours de près de dix années, seulement soixante-seize accouchements donnant quatre vingt dix-sept enfants, comparés à ceux obtenus avec les ovocytes frais. Le même article a conclu sur les premières données de la vitrification d’ovocyte en soulignant qu’en quelques mois déjà cinquante et une grossesses étaient répertoriées [11]. La première naissance rapportée par Kuleshova chez l’homme a été publiée en 1999 [12]. Kuwayama a publié en 2005 [7, 9] des travaux à partir desquels les applications cliniques se sont développées. L’utilisation en AMP a gagné de nombreux pays et fait l’objet d’études de plus en plus nombreuses. La publication de Cobo et Kuwayama de 2008 [13] est particulièrement démonstrative. Sur un programme de don d’ovocytes, ils ont séparé en deux groupes les ovocytes recueillis après induction de l’ovulation chez les donneuses : dans le premier groupe les ovocytes ont été injectés avec un spermatozoïde par micromanipulation (ICSI) immédiatement après avoir enlevé la corona radiata (décoronisation), dans l’autre groupe ils ont été vitrifiés immédiatement après décoronisation puis réchauffés et injectés en ICSI le même jour. Les résultats sont résumés dans le tableau II. L’expérience de Chian à l’Université de Mc Gill au Canada [14] fait état de trente-deux patientes, 352 ovocytes vitrifiés et réchauffés avec un taux de fécondation de 83,8 % en ICSI et 115 embryons transférés, le taux de

Tableau II : Évaluation de l’efficacité de la vitrification dans un programme de don d’ovocyte d’après Cobo, 2008 [7] Programme de don d’ovocytes

Sans congélation

Avec Vitrification

N (%)

N (%)

Ovocytes en métaphase II 231 219 Ovocytes à 2 pronucléï 171 (76,3) 180 (82,2) Embryons obtenus à J3 149 (84,6) 125 (77,6) Blastocystes obtenus 68 (47,5) 38 (48,7) Transferts 1 23 Grossesses 1 15 (65,2) Taux Implantation 2/2 20/49 (40,8) Evolutives 1 11 (47,8) Tableau III. — Évaluation des résultats de la vitrification d’ovocyte humains d’après la littérature.

Auteurs

Ovocytes

Survie

Fécondation

Clivage

Grossesses par Implantation

Enfants [référence] (N) % % % transfert % % (N)

Kuwayama 64 91 90 81 41,3 (12) 18,75 7 [7]

Kuleshowa 17 65 50 50 (1) 16,6 1 [12]

Cobo 509 96,7 76,3 65,2 (?) 40,8 28 [13]

Chian ?

?

?

?

?

?

200 [15]

Antinori 463 99,4 92,9 32 13,2 [33]

Katayama 46 94 91 90 33,3 (2) 28,5 2 [34]

Lucena 707 89,2 87,2 94.3 56,5 (13) 13,4 [35]

Selman 53 75 77,7 33,3 (2) 21,4 [36]

Yoon 426 85,1 77,4 94.3 43,3 (13) 14,2 [37] grossesse est de 43,7 % par transfert, le taux d’implantation de 18,3 % par embryon, 17 enfants sont nés. Depuis, Chian publie en 2008 un travail d’évaluation de la santé des enfants issus de cette vitrification des ovocytes et montre sur une série de deux cents enfants qu’il n’y a pas de différence avec l’état de santé habituellement noté en AMP [15]. Le tableau III regroupe l’évaluation des résultats publiés de la vitrification d’ovocytes humains.

En l’absence d’autorisation de congélation des embryons, les Italiens s’intéressent particulièrement à la congélation des ovocytes. Avec la méthode lente ils citent un taux de grossesse de 5,5 % par ponction et 6,3 % par transfert sur l’activité de 2004 [3]. Devant les altérations du fuseau de division cellulaire de la deuxième division de méiose observées au réchauffement ils proposent une augmentation des concentrations de cryo-protecteurs, qui deviendront proches de celles utilisées lors de la méthode de vitrification. [16, 17]. Ces mêmes équipes vont démontrer que la vitrification ne porte pas atteinte au fuseau de méiose, et explique probablement l’amélioration constatée en termes de survie et de fécondabilité [18, 19]. Le rapport National Italien sur l’activité 2007 [4] constate une nette augmentation de la pratique de congélation des ovocytes puisqu’elle concerne actuellement 28 784 ovocytes soit 12,9 % des ovocytes collectés. Le rapport ne précise pas la part de la vitrification dans la congélation ovocytaire. Cent quatre vingt-treize enfants vivants sont nés en 2007 de transferts d’embryons obtenus après décongélation d’ovocytes issus des 2 366 transferts [3, 4]. Entre les deux rapports officiels de 2004 et 2005 [3], le nombre de congélation d’ovocytes par méthode lente ou vitrification a doublé, les taux de grossesses passent respectivement de 5,5 à 9,5 % de grossesse par décongé- lation, et de 6,3 à 11,4 % par transfert. Dans le rapport 2007, on constate encore une amélioration avec 10 % de grossesses par décongélation et 12,6 % par transfert d’embryon. Ces résultats sont en rapport avec la diffusion de la technique de vitrification des ovocytes.

Recherche biomédicale proposée

Nous proposons de recourir à une étude réalisée chez des patientes en hyperstimulation dont le nombre d’ovocyte égale ou dépasse 12 métaphases II. La moitié sera fécondée immédiatement et l’autre vitrifiée. L’objectif principal de la recherche repose sur l’évaluation du nombre d’embryons disponibles pour le transfert en comparant celui obtenu après congélation d’embryons dans le bras des ovocytes fécondés immédiatement et celui obtenu après réchauffement des ovocytes vitrifiés puis fécondés. Les critères secondaires englobent l’appréciation de nombreux critè- res biologiques objectivés par l’enregistrement d’images numérisées de toutes les étapes de la fécondation jusqu’au transfert. Des critères cliniques sur le résultat des transferts et l’évolution des grossesses sont prévus. Enfin, le suivi de la santé des enfants est inclus dans la procédure mise en place dans le Service sur l’ensemble de la cohorte des enfants nés depuis le début de l’activité en 1995.

Évaluation des risques

Le risque le plus évoqué concerne l’impact des hautes concentrations de cryoprotecteurs indispensables à la vitrification, l’évaluation des concentrations adaptées pour les ovocytes et les embryons a fait l’objet de nombreux travaux publiés [20].

L’approche actuelle tend à favoriser l’utilisation d’un mélange de cryo-protecteurs pour diminuer la toxicité des produits pris isolément en diminuant les concentrations utiles ainsi que leur substitution par des substances osmotiquement actives comme le sucrose [21]. L’évaluation des risques de contamination microbiologique à également fait l’objet d’études, l’utilisation de paillettes de haute sécurité a été proposée pour l’embryon [10]. En l’état actuel des données, les évaluations préclinique et clinique sont très rassurantes. Il n’y a pas de risque spécifique attendu et la surveillance est la même que pour toutes les autres techniques d’AMP. (Surveillance à long terme de la santé des enfants).

Autres applications de la vitrification

Une meilleure efficacité de la vitrification par rapport à la congélation lente a également été démontrée sur des morulae à J4 et des blastocystes en totale expansion à J5 [22-24]. Il en est de même pour la congélation des Zygotes comme cela a été démontré par Al-Hassani en Allemagne où la congélation d’embryon est légalement interdite [25]. On peut aujourd’hui constater que quelque soit le stade concerné de l’ovocyte au blastocyste, la vitrification fait la preuve de sa supériorité.

Place de la vitrification de l’ovocyte dans le cadre de la prise en charge des couples en AMP et de la préservation de la fertilité féminine

L’efficacité de cette technique est telle qu’elle autorise immédiatement l’autoconservation d’ovocyte chez des femmes en âge de procréer. La gestion des autoconservations de gamètes fait l’objet d’un cadre légal et administratif qui est celui de l’autoconservation et ne génère pas les difficultés conceptuelles, pour certains couples, de la congélation des embryons, difficultés liées au devenir de ces embryons en cas d’abandon du projet parental. L’autoconservation du gamète féminin a d’ores et déjà fait l’objet d’une application avant certains traitements stérilisants [26].

Cette nouvelle approche doit faire repenser la prise en charge des couples en AMP, centrée sur le nombre d’embryons à transférer plus que sur le nombre d’embryons à obtenir. L’échec d’implantation possible avec un seul embryon transféré, sera compensé par la possibilité d’obtenir d’autres embryons avec la cohorte d’ovocytes vitrifiés disponibles. Cette nouvelle chronologie biologique devrait permettre de diminuer la fréquence des traitements hormonaux et des ponctions chirurgicales, voir leur nombre total. A plus long terme la technique devrait permettre de diminuer notablement le nombre d’embryons congelés. Dans de rares cas, la vitrification permettrait de « sauver » les ovocytes qui ne peuvent être fécondés le jour de la ponction chirurgicale par absence de spermatozoïde au recueil. Si le manque de recul représente aujourd’hui le seul frein à la mise en œuvre de la technique de vitrification ovocytaire en raison du principe de précaution en France, soulignons que le retentissement à long terme sur la descendance n’est pas d’avantage connu que pour les autres techniques d’AMP, il est a contrario certain que l’absence d’évaluation de faisabilité entraîne une perte de chance pour la préservation de la fertilité féminine, et une pérennisation des risques existants pour les femmes concernées par l’AMP.

Considérations éthiques

Sur un plan éthique, la vitrification pourrait améliorer l’état actuel des pratiques de l’Assistance Médicale à la Procréation car elle ouvre la voie à la conservation des ovocytes et remet à l’ordre du jour l’autoconservation du gamète féminin.

Cette technique induit un recours aux micromanipulations de gamètes que ce soit pour la cryoconservation ou la fécondation, y compris pour des couples chez lesquels il y aurait absence de stérilité masculine.

Grâce au développement de cette technique, l’offre de soins sera plus appropriée à la demande initiale des couples. En effet, les praticiens savent que la constitution d’un stock d’embryons surnuméraires n’entre pas dans le cadre plus délimité du projet parental des personnes stériles qu’ils prennent en charge. Aux yeux des couples, les embryons surnuméraires représentent davantage une contrepartie embarrassante à assumer qu’un choix délibéré. Le malaise qu’ils ressentent à l’égard du devenir de ces embryons, en est l’illustration.

Cet intérêt indéniable sur le plan éthique trouve son corrélat juridique puisque la technique de vitrification des ovocytes permet un « bénéfice individuel direct » [27].

En termes de santé publique, l’impact ne peut être que positif dans la mesure où il s’agit d’une voie thérapeutique inédite dont la société pourrait tirer bénéfice ulté- rieurement. La nouvelle législation européenne plaide également en faveur de cette nouvelle orientation thérapeutique [28], puisque la vitrification ovocytaire comporte la perspective d’une réduction des risques pour la santé des femmes du fait de la réduction du nombre de traitements hormonaux nécessaires et du nombre d’actes chirurgicaux associés. On peut estimer qu’un seul traitement autorise plusieurs tentatives avec replacement d’embryons frais dont l’implantation est bien meilleure que celle des embryons congelés. En un mot, cette nouvelle technique s’inscrit dans l’esprit général de la loi relative à la bioéthique du 6 août 2004 [29] qui exige de s’assurer de la préservation de la santé des femmes et de la fertilité. S’agissant de la nécessaire prise en compte du principe de précaution, la présente recherche se situe dans le droit fil de l’avis no 79 du Comité consultatif national d’éthique (CCNE) [30] qui met en garde contre la surestimation de risques hypothétiques et potentiels sur les risques connus et avérés (accident d’hyperstimulation, actes chirurgicaux inutiles, absence de spermatozoïdes le jour de la ponction des ovocytes, abandon d’embryons congelés…). Notre projet d’investigation s’inspire de la version procé- durale du principe de précaution qui consiste à anticiper les risques plausibles, à les mettre en balance, et ce, non pas pour entraver l’action mais pour optimiser la qualité de sa réalisation [31].

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[4] Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sullo stato di Attuazione della Legge contenente norme in materia di Procreazione Medicalemente Assistita. (Legge 19 febbraio 2004, N 40, Articulo 15) — anno 2007.

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DISCUSSION

M. Pierre JOUANNET

Pouvoir disposer d’une technique efficace permettant de conserver les capacités fonctionnelles des ovocytes pendant de longues périodes serait d’un grand intérêt, notamment pour préserver la fertilité des femmes devant recevoir des traitements potentiellement stérilisants.

La vitrification est une nouvelle technique qui pourrait présenter des avantages par rapport aux techniques de congélation et décongélation lente pour atteindre cet objectif.

Cependant l’application clinique de toute nouvelle technique médicale implique qu’elle ait été validée par des études expérimentales et précliniques suffisantes. Peut-on dire aujourd’hui qu’il existe des résultats consensuels suffisants concernant les différents paramètres techniques de la vitrification, notamment en matière de cryoprotecteurs utilisés, de leur dilution, de la température et du conditionnement des ovocytes ? Ce dernier point est particulièrement important pour l’innocuité de la méthode. En effet, la plupart des travaux publiés jusqu’à présent ont utilisé des dispositifs ouverts qui avaient pour conséquence un risque de contamination possible des ovocytes au contact de l’azote liquide. Des dispositifs fermés ont été décrits mais ont-ils été validés ?

Les effets de la technique sur la qualité des ovocytes, notamment sur l’intégrité du fuseau mitotique de la deuxième métaphase de méiose qui est présent au stade où l’ovocyte est vitrifié, et sur son aptitude à former un embryon se développant normalement ont-ils été suffisamment étudiés ?

Dans le domaine de l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP), trop de techniques innovantes ont été proposées et utilisées cliniquement sans qu’elles aient été validées sérieusement du point de vue de leur efficacité et de leur innocuité. Ce fut par exemple le cas de techniques comme le « Gamete Intra-Fallopian Transfer » (GIFT), l’éclosion assistée de l’embryon, la coculture embryonnaire, la fécondation par microinjection de spermatides, toutes techniques à la durée de vie relativement brève et qui ont été abandonnées par la plupart des équipes.

Ne serait-il pas souhaitable que la vitrification ovocytaire fasse l’objet d’une évaluation et d’une validation minutieuse et rigoureuse avant d’être utilisée cliniquement ? C’était la proposition faite très récemment par l’éditeur en chef du journal Human Reproduction dans un plaidoyer pour une approche basée sur les preuves en matière d’AMP et où il prenait la technique de vitrification comme exemple (Van Steirteghem, What next for assisted reproductive technology ? A plea for an evidence-based approach, Human Reprod, 2008, 23, 2615-2616) ?

Au plan fondamental, nous disposons de plus de vingt ans de recherches expérimentales en vitrification. L’aspect physique de la vitrification est maîtrisé depuis longtemps, l’absence de remaniement moléculaire, permet une excellente conservation de la cellule, avec maintien de la physiologie, maintien du potentiel de développement de l’embryon préimplantatoire. La meilleure preuve que l’on puisse apporter du respect de la physiologie de l’ovocyte est quand même bien sa capacité à supporter la fécondation et le développement de blastocyste, ce que notre demande de Recherche BioMédicale faite auprès de l’Afssaps ne manquera pas de démontrer. La préservation du fuseau méiotique est d’ores et déjà démontrée par une étude italienne menée par Ciotti P. et al. — publiée dans Ferility Sterility de juin 2009.

Pour ce qui est de l’expérience humaine, environ cinq cents naissances d’enfants sont aujourd’hui publiées et certainement ces naissances sont plus nombreuses encore dans les pays qui ont initié la technique.

Les risques de contamination microbiologique des ovocytes sont purement théoriques dans l’azote liquide. Aucun des gaz médicaux liquides utilisés dans la pharmacopée ne fait l’objet d’études de sécurité sanitaire microbiologique. Ce serait un contre sens physique de demander des tests dans la mesure où la compression des gaz pour obtenir leur liquéfaction les soumet à des pressions ne permettant pas la survie de microorganismes. Le risque de contamination lors du stockage peut être réglé en dédiant des cuves spécifiques à la cryoconservation des ovocytes pour des patientes dont les sérologies ont été contrôlées négatives avant la prise en charge en AMP. En l’état actuel de l’évaluation de la technique, seuls les systèmes ouverts conviennent pour vitrifier les ovocytes.

Enfin, l’évaluation globale des actes d’AMP reste bien entendu un sujet d’actualité et en particulier en ce qui concerne le suivi de la santé des enfants, ce que nous nous attachons à faire à l’hôpital Saint Joseph avec une évaluation rétrospective depuis le début de notre activité en 1994. C’est bien en ce sens que nous avons proposé une évaluation de la technique de vitrification avec publication de cette Recherche BioMédicale, comme le suggère le Pr Van Steirteghem dans son éditorial que vous avez cité, qui nous éclairera sur la faisabilité de cette technique au sein de notre laboratoire d’une part, mais également sur les risques éventuels par un suivi des enfants nés. La Fondation Saint Joseph est directement impliquée dans cette recherche dont elle assume la promotion comme elle s’investit dans le suivi de la santé des enfants issus d’AMP.

M. Jean-François MATTEI

Les données animales peuvent-elles d’ores et déjà permettre le passage à l’homme ? Qu’en est-il de l’éventuelle toxicité des cytoprotecteurs utilisés ?

Oui, les données animales et précliniques sont nombreuses, elles sont réunies dans un ouvrage publié en 2007 édité par Tucker et Liebermann chez Informa Healthcare dont le titre est Vitrification in assisted reproduction. Les cryoprotecteurs ne représentent qu’un aspect de la technique de vitrification. Ils servent à déshydrater la cellule au même titre que ceux utilisés au quotidien en congélation lente et les molécules utilisées sont bien souvent les mêmes. Si l’on pouvait comparer les concentrations de cryoprotecteurs à l’intérieur des cellules des embryons surnuméraires conservés par congélation lente, on observerait probablement des concentrations finales au moins aussi élevées qu’après utilisation de la méthode de vitrification. En congélation lente, la cristallisation de l’eau intracellulaire induit une osmolarité de plus en plus forte ayant pour résultante une augmentation progressive des concentrations des cryoprotecteurs. En vitrification, la concentration initiale des cryoprotecteurs est plus élevée mais les temps d’expositions sont extrêmement brefs avant le passage à l’état solide ce qui peut faire considérer que la concentration finale restera identique contrairement à la congélation lente.

M. Jacques BATTIN

L’indication du syndrome de Turner dans la préservation du capital ovocytaire sera-t-elle demandée, sachant que 20 % de ces patients, grâce entre autres, au traitement par GnRh ont des pubertés spontanées et des ovaires fonctionnels de durée limitée ?

Les applications de cette technique au titre de l’autoconservation et de la préservation de la fertilité féminine restent à définir mais pourront être envisagées, les traitements stérilisants en sont un autre exemple. En tout état de cause, les bénéfices pour les femmes qui auront recours à cette autoconservation sont nombreux. La vitrification des ovocytes ne manquera pas de transformer profondément nos pratiques, diminuant probablement également ainsi les risques pour la santé des femmes qui ont recours aux pratiques d’AMP.

M. Georges DAVID

Votre présentation est l’occasion de souligner les ambiguïtés de la catégorie des Produits thérapeutiques annexes (PTA) dans leur emploi en AMP. Cette catégorie recouvre, en l’occurrence, les milieux de culture. Or ces milieux ne restent pas exclusivement externes aux gamètes et à l’embryon. Ainsi dans l’ICSI ils sont introduits avec le spermatozoïde dans l’ovocyte, se trouvant de ce fait en position intraembryonnaire, ce qui pourrait les faire assimiler à des médicaments. Ne faudrait-il pas revoir ce cadre mal défini ?

Aucun des produits utilisés quotidiennement en AMP n’a reçu le statut de PTA à ce jour.

Cela concerne aussi bien les milieux de culture que les solutions de congélation. Les produits utilisés en AMP doivent recevoir le marquage CE pour leur commercialisation et le statut de PTA a été abandonné. Il ne nous appartient pas ici de reprendre ce vaste débat qui touche toutes les étapes biologiques de l’AMP. Nous ne pouvons que faire appel une fois encore à notre préoccupation quotidienne des répercussions de nos actes médicaux par le suivi attentif de la santé des enfants comme nous l’avons organisé avec la Fondation. Une de nos pistes de travail en la matière est l’étude de la croissance des enfants qui est un bon moyen de surveillance de la survenue de troubles qui traduiraient des risques épigénétiques comme cela est parfois évoqué.

Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, no 5, 1113-1125, séance du 26 mai 2009