Communication scientifique
Session of 6 mai 2003

Épidémiologie des métastases hépatiques des cancers colorectaux

MOTS-CLÉS : analyse survie.. epidemiologie. metastase tumeur. tumeur colorectale
Epidemiology of liver metastases from colorectal cancer
KEY-WORDS : colorectal neoplasms. epidemiology. neoplasms metastasis. survival analysis.

J. Faivre, S. Manfredi, A.M. Bouvier

Résumé

Les métastases hépatiques des cancers colorectaux représentent une complication grave souvent à l’origine du décès. Très peu d’études permettent de connaître leurs caractéristiques épidémiologiques. On peut estimer, à partir des données disponibles à 15 % la fré- quence des métastases hépatiques synchrones du cancer colorectal et à 16 % celle des métastases métachrones survenant dans les 5 ans suivant le diagnostic. D’après les données du département de la Côte d’Or, ce pourcentage était de 4,6 % pour les cancers TNM stade 1, 14,1 % pour les stades 2 et 32 % pour les stades 3. A partir des données d’incidence et de prévalence on peut estimer que 5 400 personnes sont atteintes annuellement de métastases hépatiques synchrones et 9 000 de métastases hépatiques métachrones. Dans la population du département de la Côte d’Or, 6,5 % des métastases hépatiques synchrones et 21 % des métastases hépatiques métachrones ont été réséquées à visée curative. Pour les métastases hépatiques synchrones les taux de survie étaient de 31 % à 1 an, 2 % à 5 ans. Ils étaient respectivement de 31 % et 4 % pour les métastases hépatiques métachrones. Les taux de survie à 5 ans étaient de 11 % pour les métastases synchrones et 16 % pour les métastases métachrones réséquées à visée curative. Les métastases hépatiques des cancers colorectaux représentent un problème fréquent et sont plus graves que ne le suggèrent les statistiques hospitalières.

Summary

Hepatic metastases from colorectal cancer represent a serious complication, often at the origin of death. Very few studies allow to know their epidemiological characteristics. From available data the proportion of colorectal cancer with synchronous liver metastases is 15 % and the 5 year cumulative risk of metachronous metastases is 16 %. According to Côte-d’Or data, it was 4.6 % for TNM stage 1 cancer, 14.1 % for stage 2 and 32.0 % for stage 3. Taking into account incidence and prevalence of colorectal cancer it can be estimated that the number of synchronous hepatic metastases is 5 400 per year and the number of metachronous hepatic metastases 9 000 per year. In the Côte-d’Or area 6.5 % of synchronous hepatic metastases, were resected for cure and 21 % of metachronous hepatic metastases. The survival rates for synchronous hepatic metastases were 31 % at 1 year and 2 % at 5 year. The corresponding rates for metachronous metastases were 31 % and 4 %. After surgery for cure the 5 year survival rate was 11 % for synchronous metastases and 16 % for metachronous metastases. Population based data indicates that liver metastases from colorectal cancer represent a frequent problem and are more frequent that suggested by hospital-based data.

INTRODUCTION

Il existe une littérature relativement importante concernant le traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux. En revanche, on dispose de très peu d’information sur l’épidémiologie et la prise en charge des métastases hépatiques des cancers colorectaux d’une population prise dans son ensemble. La plupart des données disponibles proviennent de statistiques hospitalières, qui du fait de leur recrutement particulier, ne sont pas représentatives de ce qui se passe dans la population générale. Seules les études faites à partir des registres de cancers, qui collectent tous les cas diagnostiqués dans une population bien définie, permettent de connaître leurs caractéristiques épidémiologiques, les pratiques médicales ou chirurgicales et l’histoire naturelle des métastases hépatiques des cancers colorectaux.

Malheureusement très peu de registres rassemblent des données précises permettant de telles études. Elles nécessitent une participation active des cliniciens et des moyens importants pour rassembler les informations nécessaires pour chaque cas.

C’est pourtant le seul moyen de connaître l’ampleur du problème. Etant donné la fréquence et la gravité des cancers colorectaux : 37 200 nouveaux cas et 16 000 décès par an [1], et le fait que les métastases hépatiques des cancers colorectaux sont souvent à l’origine du décès, l’enjeu est d’importance. Le but de ce travail est de faire le point des données disponibles à partir des statistiques de population.

LES MÉTASTASES SYNCHRONES

Fréquence

Les métastases synchrones sont découvertes lors de la prise en charge initiale. La plupart des données disponibles proviennent d’enquêtes ponctuelles réalisées par des registres de cancers permettant de connaître la fréquence de l’ensemble des métastases viscérales (stade 4 de la classification TNM). Dans une série de
2 720 cancers colorectaux diagnostiqués en 1990 dans 11 registres de cancers de 6 pays européens, la proportion des cancers diagnostiqués avec une métastase viscérale était de 23 % [2]. Cette proportion était de 19 % dans une série de 2 398 cancers colorectaux diagnostiqués dans 9 départements français en 1995 [3].

Les données du département de la Côte d’Or et du Calvados indiquent que la proportion des cancers du rectum [4] et du côlon [5] au stade avancé a diminué au cours du temps, du fait de l’augmentation de la proportion de ces cancers réséqués, mais la fréquence des métastases hépatiques a peu évolué.

On dispose de très peu de données provenant de séries de population permettant de connaître la fréquence des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Dans une série australienne, la proportion des malades atteints de métastases hépatiques synchrones était de 19 % [6]. Les données des départements de la Côte d’Or et de la Saône-et-Loire permettent d’estimer la fréquence des métastases hépatiques en France. Au cours de la période 1976-2000, parmi 13 459 nouveaux cas de cancer colorectal, une métastase hépatique synchrone d’un cancer colorectal a été découverte dans 14,8 % des cas. Dans une série de l’Association Française de chirurgie ayant inclus 5 026 malades traités pour un cancer du rectum, la fréquence des métastases hépatiques était un peu plus faible : 12,6 % [7]. Dans la série de population, les métastases hépatiques étaient isolées dans 75,2 % des cas, associées à une autre métastase viscérale dans 24,8 % des cas. La proportion des malades avec des métastases hépatiques était de 19,2 % avant 55 ans, 16,3 % entre 55 et 64 ans, 15,8 % entre 65 et 74 ans et de 11,8 % chez les sujets plus âgés. Il est possible que la recherche des métastases hépatiques soit un peu moins agressive chez les malades les plus âgés.

La fréquence des métastases hépatiques était similaire dans le cancer du côlon (14,8 %) et dans le cancer du rectum (13,9 %). La fréquence des métastases hépatiques synchrones a peu évolué au cours du temps. Elle était de 13,2 % pour la période 1976-1980 et de 16,8 % pour la période 1996-2000. Les données collectées par les registres de cancer sur l’incidence des cancers colorectaux en France, permettent d’estimer à 5 400 le nombre de métastases hépatiques synchrones du cancer colorectal, en 2000. Les métastases hépatiques étaient isolées chez 4 200 personnes. La mise en place de programme de dépistage de masse par la recherche d’un saignement occulte dans les selles devrait permettre de diminuer la proportion des cancers colorectaux découverts au stade métastatique.

Modalités de prise en charge

En Côte d’Or et en Saône-et-Loire, parmi les métastases hépatiques synchrones, 6,5 % ont été traitées par une exérèse à visée curative, 72,6 % ont eu une chirurgie palliative sur le cancer primitif, 7,4 % par chimiothérapie seule et 13,5 % de manière symptomatique. Au total 30,6 % des malades ont eu une chimiothérapie. La proportion des résections à visée curative est passée de 2,1 % (1976-1980) à 7,6 % (1996-2000). Au cours de la dernière période, elle était de 8,5 % avant 70 ans et 6,2 % à partir de 75 ans. La pratique de la chimiothérapie a beaucoup évolué au cours du

FIG. 1. — Survie des métastases hépatiques synchrones des cancers colorectaux.

temps : 7,9 % ont été traités entre 1976 et 1980, 55,7 % entre 1996 et 2000. Elle dépendait aussi de l’âge au cours de la dernière période 73,5 % des malades de moins de 75 ans ont été traités et 26,6 % des malades de 75 ans et plus.

Globalement le pronostic des métastases hépatiques synchrones était sombre (Fig. 1). Le taux de survie était de 31 % à 1 ans et 2 % à 5 ans. Après résection à visée curative les taux de survie étaient respectivement de 77 % et 11 %. Les taux de survie sont plus faibles que ceux rapportés dans les séries hospitalières provenant de centres spécialisés. Dans ce cas, les taux de survie se situent habituellement entre 25 et 30 % [8]. Les taux de survie étaient respectivement de 53 % et 3 % après chimiothérapie palliative et 5 % et 1 % après traitement symptomatique.

MÉTASTASES MÉTACHRONES

Fréquence

Les seules données de population actuellement disponibles proviennent du département de la Côte d’Or [9]. Des études ponctuelles sont en cours dans d’autres régions, mais les résultats ne sont pas encore disponibles. Globalement le taux cumulé de métastase viscérale à 5 ans chez les malades réséqués à visée curative entre 1976 et 1995 était de 26 %. Pour les métastases hépatiques métachrones, il était de

FIG. 2. — Risque de survenue des métastase hépatique métachrone d’un cancer colorectal en fonction du stade de diagnostic.

16,4 %. Il s’agissait de métastases hépatiques isolées dans 87,5 % des cas, de métastases hépatiques associées à une autre localisation ou à une récidive locorégionale dans 12,5 % des cas. Le taux cumulé de métastases hépatiques était de 3,6 % à 1 an, 13,9 % à 3 ans et 16,4 % à 5 ans. Au total 84 % des métastases sont apparues dans les 3 ans suivant le diagnostic. Le taux cumulé de métastase hépatique ne dépendait ni du sexe (18,1 % chez l’homme, 14,4 % chez la femme), ni de l’âge (17,9 % avant 70 ans, 14,8 % après 70 ans), ni de la localisation (16,4 % pour le côlon, 17,4 % pour la jonction rectosigmoïdienne et 16 % pour le rectum). En revanche, il variait avec la taille du cancer, son aspect macroscopique et le stade de diagnostic. Le taux cumulé de métastase hépatique à 5 ans était de 4,6 % pour les stades 1 (classification TNM), 14,1 % pour les stades 2 et 32 % pour les stades 3 (Fig. 2). Il était de 11 % pour les cancers de moins de 3 cm de diamètre, de 19,1 % pour les cancers plus volumineux, de 8,5 % pour les cancers végétant et de 20,8 % pour les cancers plus volumineux.

L’analyse multivariée indiquant le stade TNM et l’aspect macroscopique étaient des facteurs pronostiques d’évolution métastatique hépatique (Tableau I).

Au total, en extrapolant les données de la Côte d’Or sur la prévalence du cancer colorectal et sur le risque de métastase hépatique métachrone à la France, on peut estimer que des métastases hépatiques métachrones sont découvertes chaque année chez 9 000 personnes.

TABLEAU I. — Risque relatif de métastases hépatiques métachrones des cancers colorectaux.

Modalités de prise en charge

Une forte proportion des malades atteints de métastases hépatiques métachrones ont été traités de manière symptomatique : 56,6 %. Cette proportion a diminué au cours du temps passant de 73 % (1970-1985) à 54 % (1986-1995) (p< 0,001).

Globalement, 21 % des malades ont eu un traitement chirurgical à visée curative.

Cette proportion est passée de 10,8 % (1976-1985) à 29,6 % (1986-1995) p< 0,001.

La proportion des malades traités par chimiothérapie palliative a légèrement augmenté au cours du temps : 9,2 % (1976-1985) et 14,6 % (1986-1995).Au total, le taux de survie de l’ensemble des malades atteints de métastases hépatiques métachrones était de 31 % à 1 an, de 4 % à 5 ans. Chez les malades traités à visée curative, le taux de survie était de 62 % à 1 an et 16,4 % à 5 ans (Fig. 3). La survie après chimiothé- rapie était de 43,7 % à 1 an et de 0 % à 5 ans. Les chimiothérapies actuelles ont amélioré le pronostic à court terme. Il est indispensable de conduire des essais pour rechercher de nouvelles modalités thérapeutiques. Il apparaît qu’au niveau d’une population le pronostic des métastases hépatiques métachrones reste sombre. Grâce aux progrès thérapeutiques, notamment à l’augmentation de la résécabilité, le taux de survie à 2 ans est passé à 11,5 % (1976-1985) à 19,6 % (1986-1995). En revanche, le taux de survie à 5 ans a peu évolué, étant respectivement de 2,6 % et 5,3 %. Il faut noter que le pronostic des métastases hépatiques synchrones et des métastases

FIG. 3. — Survie des cancers colorectaux après survenue de métastases hépatiques métachrones.

hépatiques métachrones est similaire, expliquant que le problème des métastases hépatiques des cancers colorectaux soit souvent abordé dans sa globalité [10].

CONCLUSION

Les métastases hépatiques des cancers colorectaux représentent un problème sérieux. On peut estimer que près de 15 000 nouveaux cas sont pris en charge chaque année dans le système de santé, souvent pendant plusieurs années. Si le pronostic à court terme s’est amélioré en relation avec l’augmentation (modérée) de la résécabilité et le développement de la chimiothérapie, il reste sombre avec globalement 5 % de survivants à 5 ans. Seule une résection chirurgicale à visée curative permet d’espérer une survie à long terme. Les résultats des statistiques de population sont moins bons que ne le suggèrent les statistiques de centres spécialisés avec des taux de survie à 5 ans après exérèse à visée curative se situant entre 11 % et 16 %.

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M. Roger NORDMANN

Ma question ne concerne pas les métastases ; mais les tumeurs colorectales dont elles sont issues. Vous avez rappelé que les cancers colorectaux détectés ont augmenté de 40 % en 20 ans. Cet accroissement est-il le reflet d’un diagnostic plus précoce et/ou de l’augmentation de l’espérance de vie de la population, ou au contraire, d’une modification de la prévalence des cancers colorectaux ? Dans cette dernière hypothèse, quel est le rôle des changements dans les habitudes alimentaires ainsi que dans la consommation de boissons alcoolisées (et l’usage de tabac) ?

Il est exact que le nombre de cancers colorectaux a augmenté de 50 % en France entre 1980 et 2000, passant de 24 000 à plus de 36 000 cas par an 1. Les 2/3 de cette augmentation sont dus au vieillissement de la population, 1/3 à l’évolution de l’exposition aux facteurs étiologiques. Il est bien établi que l’excès calorique et la sédentarité sont des facteurs de risque et que les légumes ont un rôle protecteur. Les données les plus récentes suggèrent que ces éléments jouent un rôle dans les phases finales de la cancérogenèse. En agissant à ce niveau, il est possible de faire évoluer en quelques années le risque de cancer. L’incidence du cancer colorectal chez les japonais, qui ont adopté l’alimenta1 Remontet et al, Rev Epidemiol Santé Publ 2003 ? 51/3-30.

tion de type occidental, a rejoint celle des pays occidentaux en 10 à 15 ans. Les résultats sont discordants en ce qui concerne le rôle favorisant des graisses ou des viandes et le rôle protecteur des fibres ou des vitamines.

Il y a eu longtemps des discussions sur le rôle de l’alcool et du tabac. Les études cas-témoin chez les sujets atteints de polypes adénomateux (qui sont des états précancé- reux) et les études de cohorte qui prennent en compte l’alimentation 15 à 20 ans avant l’apparition de la maladie (c’est-à-dire permettent d’étudier les phases initiales de la carcinogenèse) suggèrent que le tabac favorise l’apparition des adénomes et l’alcool une augmentation de taille. Dans une étude réalisée en Côte-d’Or, le risque d’être atteint d’un adénome de plus de 1cm de diamètre (c’est à dire à risque très élevé de transformation maligne) était multiplié par 10 chez les sujets ayant fumé plus de 20 paquets / année et buvant plus de 3/4 de litre de vin par jour 2. Par contre, les études cas-témoin faites chez des sujets atteints de cancer ne retrouvent pas ces facteurs de risque, qui n’interviennent pas dans les phases finales de la carcinogenèse. L’étude des relations entre alimentation et états précancéreux est riche d’informations.

2 Boutron et al, Am J Epidemiol 1995 ; 141 : 10381046.


* Registre des cancers digestifs (INSERM EPI 0106), Faculté de Médecine, BP 87900-21079 Dijon cedex. Tirés-à-part : Professeur Jean FAIVRE, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 14 mars 2003, accepté le 7 avril 2003 .

Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, n° 5, 815-823, séance du 6 mai 2003