INTRODUCTION

La prostatectomie radicale tentée dès 1867 par Th. Billroth par voie périnéale, fut réalisée par voie rétropubienne par Th. Millin en 1949. Depuis 1980, la technique de préservation des nerfs et vaisseaux érecteurs décrite par Walsh [2, 8] s’est imposée comme étant sûre carcinologiquement et efficace dans la conservation de la fonction érectile.

La prostate située au fond du petit bassin est difficile d’accès et le saignement peropératoire est relativement important, compte tenu de la vascularisation périprostatique notable. Le rétablissement de la continuité urinaire est un temps délicat de l’opération.

Malgré une expérience américaine décevante en 1992 et 1997 [5, 6] et après avoir acquis une expérience de la chirurgie du rein et des prolapsus uro-génitaux, nous avons entrepris la mise au point de la technique de la prostatectomie radicale cœlioscopique avec les buts suivants : moins faire saigner, réduire la douleur postopératoire et la durée du séjour à l’hôpital, améliorer les taux de la préservation de la continence urinaire et de la puissance postopératoire par une dissection plus appropriée, sans que le coût d’une telle chirurgie soit prohibitif.

TECHNIQUE

Nous avons opté pour un abord transpéritonéal [3, 7] de façon à opérer dans un espace plus large que celui fourni par voie sous-péritonéale.

Cinq trocarts (3 de 5 mm et 2 de 10 mm) sont utilisés, l’un en position ombilicale et les autres dans les fosses iliaques. Le malade est installé en Trendelenburg et une insufflation à l’aiguille de Verees est réalisée pour créer un pneumopéritoine d’environ 4 litres de C à la pression de 12 mm de mercure.

O2 Les temps de l’opération sont :

— la dissection première des vésicules séminales en les abordant directement après avoir incisé le péritoine au-dessus du cul de sac de Douglas ;

— la création d’un espace entre le rectum et la prostate en refoulant l’aponévrose de Denonvilliers ;

— la libération de la vessie afin d’aborder l’espace de Retzius ;

— la dissection des faces latérales de la prostate en incisant de chaque côté l’aponévrose pelvienne ;

— la séparation de la vessie en disséquant de près le col vésical ;

— le contrôle des vaisseaux de l’espace de Retzius par une ligature endocorporelle de fil résorbable 2/0 ;

— le contrôle des bandelettes vasculo-nerveuses par une dissection au plus près de la prostate sans risquer de pénétrer sa capsule ;

— la suture urétrovésicale par des points séparés endocorporels de fil résorbable 2/0 (entre 6 à 8 fils) en contrôlant la bonne mise en place de la sonde de Foley (18 fr.) ;

— l’exérèse de la prostate dans un sac à travers l’un des orifices de trocart ;

— la mise en place d’un drain aspiratoire ;

— la fermeture des deux orifices de 10 mm.

Si un curage ganglionnaire ilio-obturateur s’avère nécessaire (20 % des cas) il est effectué par la même voie transpéritonéale en début d’intervention.

RÉSULTATS

Réalisée depuis janvier 1998, l’intervention a porté sur une série de 841 malades consécutifs. Les résultats préliminaires ont été publiés [3, 7]. Le temps opératoire est actuellement d’environ 2 h 30 (moyenne 153 minutes, de 1 heure 35 minutes à 7 heures au début de notre expérience).

Les pertes sanguines moyennes sont de 320 cc, soit deux fois moins qu’après chirurgie ouverte et le taux de transfusion est de 2,6 % contre 15 % en moyenne après chirurgie ouverte.

La durée du cathétérisme vésical est de 4, 6 jours et la durée d’hospitalisation de 5, 8 jours.

La douleur postopératoire est minimale, 2 % des malades seulement réclament des antalgiques au deuxième jour.

Les complications

Aucun décès, aucune embolie pulmonaire ni autre accident cardiaque n’ont été relevés.

Ont été constatés :

— deux phlébites surales, aucun lymphocèle, — trois (0,3 %) sténoses de l’anastomose urétérovésicale (0,2 %) ;

— deux éventrations sur orifices de trocarts ;

— quatre hématomes locaux ;

— quatre plaies du pédicule épigastrique au passage des trocarts ;

— 10 % d’infections urinaires asymptomatiques ;

— sept plaies du rectum reconnues immédiatement et suturées laparoscopiquement sans aucune complication dans les suites opératoires ;

— deux plaies rectales qui ont nécessité une dérivation colique temporaire de 2 mois ;

— quatre plaies de l’uretère, dont une section lors de la dissection des vésicules séminales et 2 coagulations lors de l’utilisation d’un ciseau monopolaire.

La section a été réparée immédiatement par voie laparoscopique, les deux coagulations ont engendré une fistule urinaire au 5ème jour. L’une a été drainée par sonde double J, l’autre a nécessité une réimplantation urétérovésicale. Deux éversions d’un méat urétéral ont nécessité une reprise laparoscopique de l’anastomose et une anurie réopérée par laparoscopie.

Une péritonite par brûlure électrique de l’iléon avec un ciseau monopolaire a nécessité une dérivation temporaire. Une fistule urétrorectale a été traitée par colostomie temporaire et réparée selon le procédé de York Mason.

Le taux de réintervention précoce ou tardive a été de 3 %.

Les résultats cancérologiques

La répartition en stades fut la suivante 27 % de pT2a, 54 % de pT2b, 19 % de pT3, 19 % de curages ganglionnaires négatifs, sauf deux.

Les marges étaient positives dans 17 % des cas dont globalement 5 % des malades pT2a, 22,5 % des pT2b, 22,7 % des pT3a, et 30 % des PT3b. Sur les 100 derniers malades, les marges étaient positives dans 0 % des stades PT2a et 11 % des stades PT2b.

Le taux de PSA inférieur à 0,1 ng/ml est de 92 % à un an dans les stades pT2 et de 66 % dans les pT3. Parmi les malades dont le PSA est inférieur à 10 ng/ml, dont le score de Gleason est inférieur à 7, 95,5 % d’entre eux ont un PSA inférieur à 0,2 ng/ml à deux ans.

Aucune greffe sur les orifices de trocarts n’a été relevée.

Aucune évolution métastatique précoce n’a été constatée.

Les résultats fonctionnels

Les malades ont répondu à 95 % au questionnaire de l’International Continence Society qui leur était envoyé à domicile.

La continence urinaire a été définie comme l’absence, jour et nuit, de recours à une protection.

En 1998, à 1 mois, 58 % des malades avaient retrouvé leur continence et à 1 an 83 % d’entre-eux ne portaient aucune protection. Depuis 1999, 89,2 % des malades ont retrouvé leur continence à 1 an. Quatre portent une protection « au cas où », 4,8 % une protection le jour, 2 % plus d’une protection. Trois malades ont nécessité la mise en place d’un sphincter artificiel (0,3 %).

La puissance sexuelle a été évaluée par un questionnaire envoyé à domicile : réalisée à 6 mois chez 77 malades de moins de 70 ans dont la vie sexuelle était normale avant l’opération, l’évaluation montre que 75 % d’entre eux ont retrouvé des érections spontanées sans l’aide d’un traitement médical.

DISCUSSION

La prostatectomie radicale cœlioscopique est-elle un bénéfice pour les malades ?

Au vu de ces résultats on peut répondre oui lorsque l’on regarde le très faible taux de transfusion comparé à la chirurgie ouverte, la faible douleur opératoire, la brièveté du séjour hospitalier.

Le taux de complications per et postopératoires est faible malgré la nouveauté de la technique. Le taux quasi-nul de sténose de l’anastomose urétérovésicale s’explique par la qualité de la vision endoscopique lors de la suture.

L’amélioration du taux global de la continence à un an en comparaison avec l’application du même questionnaire aux 100 derniers malades opérés par prostatectomie radicale ouverte (89 % contre 73 %) s’explique probablement par un
moindre traumatisme local en raison de l’absence de traction sur la prostate et l’urètre, d’une dissection plus fine ménageant les structures anatomiques voisines et d’une absence de déchirure de l’urètre lors de la suture avec deux porte-aiguilles.

L’acquisition progressive de la maîtrise de la dissection antégrade des bandelettes vasculo-nerveuses en vue de préserver l’érection nous permet d’optimiser nos résultats.

Le risque carcinologique d’ensemencement néoplasique de la cavité péritonéale ou des trajets de trocarts n’a pas été confirmé, rendant la technique aussi fiable sur le plan du cancer que la chirurgie ouverte. Le taux de malades dont le PSA est indétectable à un et deux ans est similaire à celui que l’on retrouve après chirurgie ouverte.

Apprentissage : la technique se développe aujourd’hui et les résultats d’autres séries d’équipes rodées à la cœlioscopie confirment l’intérêt d’une telle approche chirurgicale [1]. On peut considérer qu’une trentaine de prostatectomies cœlioscopiques sont nécessaires pour en acquérir la maîtrise.

CONCLUSION

Notre expérience de la prostatectomie radicale cœlioscopique porte sur une série consécutive de 841 patients. Elle permet de conclure à un moindre traumatisme opératoire et à une bonne qualité de la continence et de la vie sexuelle. La technique s’adresse essentiellement aux hommes jeunes, chez lesquels la détection d’un cancer de la prostate localisé est de plus en plus fréquente. Elle fait la preuve que l’ablation d’un organe profond et une réparation de la voie excrétrice urinaire peuvent être réalisées par coelioscopie.

BIBLIOGRAPHIE [1] Abbou C.C., Salomon L., Hozneck A. et al. — Laparoscopic radical prostatectomy : Preliminary results.

Urology , 2000, 55 , 630-634.

[2] Eastham J.A., Scardino P.T. — Radical prostatectomy in cambell’s. Saunders.

Urology, 1998, 2547-2564.

[3] Guillonneau B., Vallancien G. — Laparoscopic radical prostatectomy, the Montsouris technique. J. Urol. , 2000, 163, 1643-1647.

[4] Guillonneau B., Vallancien G. — Laparoscopic radical prostatectomy : the Montsouris experience. J. Urol. , 2000, 163 , 418-422.

[5] Raboy A., Albert P., Ferzli G. — Early experience with extraperitoneal endoscopic radical prostatectomy. Surg. Endosc., 1998, 12, 1264-1267.

[6] Schuessler W.W, Schulam P.G., Clayman R.V., Kavoussi L.R. — Laparoscopic radical prostatectomy : initial short term experience. Urology , 1997, 50 , 854-857.

[7] Vallancien G., Guillonneau B. — La prostatectomie radicale coelioscopique.

Ann Chir., 2001, 126 , 505-7.

[8] Walsh P.C., Partin A.W., Epstein J.L. — Cancer control and quality of life following anatomical radical retropubic prostatectomy : results at ten years. J. Urol., 1994, 152 , 1831-1836.

DISCUSSION

M. René KÜSS

Pensez-vous que cette chirurgie radicale soit toujours justifiée pour des cancers découverts à leur tout début grâce au PSA chez des hommes de 60 ans ou moins ? Voyez-vous dans cette chirurgie par coelioscopie un prélude à une chirurgie par télécommunication robotique ?

Le fait que nous détections des cancers de plus en plus petits chez des hommes de plus en plus jeunes, n’est pas un argument qui permet de considérer que la chirurgie n’a plus sa place. Le cancer de la prostate est 8 fois sur 10 multi-focal et dans la mesure où ces hommes jeunes vont vivre probablement 30 ou 40 ans, il m’apparaît sage de réaliser une intervention complète, afin de les mettre à l’abri au maximum d’une évolution de leur maladie. Ce que nous avons à faire est d’améliorer les résultats fonctionnels, ce que la coelioscopie fait déjà. La coelioscopie n’est effectivement qu’une technique de transition entre la chirurgie ouverte et la chirurgie télémanipulée. J’ai réalisé 50 prostatectomies radicales à l’aide du robot Da Vinci avec une facilité déconcertante. Cette télémanipulation permettra en outre une amélioration de l’apprentissage du geste chirurgical, en développant des interventions virtuelles à partir desquelles les ‘’apprentis’’ pourront être confrontés à toutes les situations particulières.

M. Claude-Henri CHOUARD

Quel est le nombre d’interventions et/ou la durée de l’apprentissage de votre technique de vidéochirurgie assistée ou non par robot passif pour que la qualité des résultats obtenus ne soit plus opérateur-dépendante ?

Il est difficile de répondre sur le nombre d’interventions ou la durée d’apprentissage de cette technique de vidéochirurgie. La coelioscopie sélectionne les opérateurs ouverts habiles. Ce qui compte avant tout est d’avoir l’équipement nécessaire, l’environnement de bloc opératoire nécessaire et de réaliser, entre 20 et 50 interventions dans un temps assez court, c’est-à-dire en quelques mois. Ceux qui voudraient se mettre à cette technique en traitant quelques malades par an, feraient une erreur.

M. Henri LACCOURREYE

Quelles sont les possibilités d’examen et de traitement des aires ganglionnaires ?

Le curage ganglionnaire est indiqué dans un peu moins de 20 % des cas, lorsque le PSA est au dessus de 15ng /ml, le score de gleason supérieur à 7 ou qu’il existe plus de 4 biopsies prostatiques positives. Nous réalisons alors une lymphadénectomie ilio-
obturatrice bilatérale par coelioscopie en début d’intervention, qui allonge le temps d’environ 20 à 25mn.

M. Adolphe STEG

Les meilleurs résultats semblent obtenus dans les stades T2 a et b. Est-ce qu’à ce stade, la chirurgie coelioscopie donne des résultats supérieurs à la curiethérapie qui est une technique infiniment plus simple ? Au stade T3 le pourcentage de « marges positives » (que vous avez publié) est de l’ordre de 30 %. Est-ce que vous pensez que le stade T3 constitue une bonne indication à la cœliochirurgie ? Est-ce qu’il y a un taux de PSA au-delà duquel vous renoncez à cette chirurgie ?

Dans les stades T2a et b, les résultats de la chirurgie coelioscopique, si l’on reprend les critères d’indication de la curiethérapie, donnent 97,5 % d’absence de récidives entre 2 et 4 ans, ce qui est considérable. La curiethérapie n’est pas une technique aussi simple qu’on le croît. Elle est aussi très opérateur-dépendante et nous savons déjà par l’expérience américaine, en dehors de quelques centres très spécialisés, que les résultats de la curiethé- rapie ne sont pas à la hauteur de ce que l’on espérait. Au stade T3, le pourcentage de marges positives est effectivement de l’ordre de 30 %. Il a récemment diminué, passant aux environs de 20 %. Je pense que l’indication de la chirurgie dans les stades T3 est tout à fait intéressante. Nous ne le faisions pas auparavant, considérant que la chirurgie devait être curative. Aujourd’hui, nous entamons un protocole de faisabilité de cette chirurgie dans les stades T3, en espérant éliminer des problèmes locaux à long terme, de sténose urétrale, de dilatation urétérale et de troubles mictionnels que nous connaissons lors de l’évolution de la maladie après radiothérapie. En ce qui concerne le taux de PSA au-delà duquel nous renonçons à cette chirurgie, je n’ai pas de données nettement validées, mais si l’on inclus les T3, au-dessus de 25 à 30ng, je ne pense pas qu’il y ait d’indication opératoire sauf exception.

Bull. Acad. Natle Méd., 2002, 186, no 1, 117-124, séance du 29 janvier 2002