Allocution de Monsieur Philippe Douste-Blazy, Ministre de la santé et de la protection sociale, le 23 novembre 2004, à l’Académie nationale de médecine

Monsieur le Président, Monsieur le Secrétaire perpétuel Mesdames et Messieurs, chers collègues, C’est pour moi un réel plaisir et un grand honneur de m’exprimer aujourd’hui devant vous, tant je sais combien l’Académie nationale de médecine contribue à la réflexion sur l’évolution de notre système de soins, et par là même, à l’élaboration de notre politique de santé.

Il n’existe quasiment aucun problème de santé publique qui n’ait fait l’objet d’une réflexion de l’Académie nationale de médecine au cours de ces dernières années. Je citerai, bien sûr, votre important rapport sur la prévention en santé de février de 2002, du regretté Marcel Legrain et de Maurice Tubiana, qui ont dessiné certains enjeux majeurs de la loi relative à la politique de Santé Publique, mise en chantier par mon prédécesseur, Jean-François Mattei, à qui je rends hommage et qui ne pourra être parmi nous.

Parmi nos travaux les plus récents, certains ont inspiré nos dernières réformes, que ce soit sur l’avenir de l’assurance maladie, sur la prévention des maladies chroniques, la greffe d’organes, ou bien encore sur les problèmes de santé, d’environnement, de lutte contre l’alcool et le tabac, sur les méfaits du soleil sur la peau ou sur l’enjeu stratégique des industries de santé. Je n’oublie pas non plus le travail que Henry Hamard a réalisé à notre demande sur les contre-indications médicales à la conduite qui va aboutir à la révision de l’arrêté de 1997 dans les prochaines semaines.

L’Académie exerce aussi un rôle de sentinelle, dont je tiens à la remercier, en attirant l’attention du gouvernement et des professionnels de santé sur des sujets d’actualité pour lesquels des révisions de nos pratiques médicales peuvent s’avérer nécessaires.

Je citerai l’exemple de votre rapport de décembre 2003 sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause, suivi en mai 2004 d’une recommandation par l’Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé. Votre sagesse et votre
expérience nous sont indispensables pour prendre certaines décisions gouvernementales et législatives, lorsqu’elles concernent des aspects éthiques. Je pense en particulier à vos apports à la réflexion sur le projet de loi sur la fin de vie qui sera présenté en première lecture à l’Assemblée Nationale à la fin de cette semaine.

Cette loi va compléter une période législative très intense dans le domaine de la santé, qui a vu cet été la promulgation de plusieurs textes :

— La loi relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées qui a créé la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) le 30 juin 2004. La CNSA a pour mission, en contrepartie de l’institution d’une journée de solidarité, de développer l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. Elle renforce le financement national de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, la médicalisation des établissements existants et la création de nouvelles places de soutien ou de soins infirmiers à domicile.

— La loi relative à la bioéthique du 6 août 2004 a créé une agence de biomédecine compétente dans les domaines de la greffe, de la reproduction, de l’embryologie et de la génétique humaines.

Cette agence se substituera à l’Etablissement français des greffes et à la Commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal. Elle autorisera notamment les protocoles d’études et de recherche sur l’embryon in vitro et les cellules embryonnaires, ainsi que la conversation de ces dernières et les importations, à des fins de recherche, de tissus ou de cellules embryonnaires ou fœtaux.

L’Agence aura pour tâche de participer à l’élaboration de la réglementation des règles de bonnes pratiques et d’établir des recommandations sur les problèmes liés à la médecine de la reproduction. Elle aura également la responsabilité de la gestion de fichier des donneurs volontaires de moelle osseuse.

La loi du 6 août 2004 interdit le clonage reproductif et établit un nouveau cadre pour les techniques d’assistance médicale à la procréation. Elle prévoit notamment l’extension du diagnostic pré-implantatoire. En matière de greffe, le texte étend notamment le cercle des donneurs vivants potentiels à la famille élargie (conjoint du receveur, cousins…).

— La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 précise les responsabilités de l’Etat, garant de la sécurité sanitaire et de l’amélioration de la santé de la population. Elle établit 100 objectifs de santé publique, rénove les dispositifs d’alerte sanitaire et adapte les règles de recherche biomédicale pour les rendre conformes à la réglementation européenne.

Enfin cette loi conforte la recherche biomédicale, en actualisant le dispositif d’encadrement qui avait été introduit par la loi Huriet-Serusclat. Elle améliore les garanties des personnes participant aux recherches, mais aussi rend possibles les recherches dont peuvent bénéficier les personnes en situation de grande vulnérabilité, comme celles atteintes de maladie d’Alzheimer.

— La loi portant réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004 repose sur la responsabilisation des acteurs du système de santé et créé la haute autorité de santé .

Cette agence indépendante à caractère scientifique définira les protocoles de soins et plus largement les bonnes pratiques auprès des professionnels de santé. Elle sera chargée d’une part d’évaluer l’utilité médicale des actes, des prestations et des produits de santé, et d’autre part de promouvoir la qualité des pratiques médicales dans notre système de santé.

Enfin, la loi prévoit également la mise en place progressive d’ici 2007 du dossier médical personnel, qui contribuera à améliorer la qualité des soins grâce à un meilleur suivi par le médecin, et à limiter les soins redondants.

— Enfin, la loi pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées est encore en cours de débat. Elle a pour objectif de garantir aux personnes handicapées le libre choix de leur projet de vie, avec des moyens d’existence suffisants et le plein exercice de leur citoyenneté.

Je voudrais insister sur les deux réformes dont la portée commune et surtout la convergence n’ont pas été suffisamment soulignées.

Il était en effet devenu nécessaire de moderniser en profondeur l’organisation et le fonctionnement de la santé publique et de l’assurance maladie.

La très grave crise que connaît depuis quelques années l’assurance maladie m’a conduit à la réformer en urgence, afin de sauver le système, et à réorganiser l’offre de soins en cohérence avec les objectifs de santé publique.

J’ai donc entrepris, avec Xavier Bertrand, sans remettre en cause la liberté des malades ni celle des praticiens, d’organiser le système de soins de telle façon qu’il garantisse la qualité et le juste recours aux soins.

En matière de santé publique, la situation de la France est paradoxale :

Certains indicateurs de santé sont excellents, comme notre espérance de vie à la naissance, parmi les meilleurs du monde, en particulier pour les femmes. Certains secteurs ont fait des progrès incontestables comme la mortalité infantile qui a diminué spectaculairement ces dernières années.

Cependant, certains retards sont difficilement acceptables : la France est, avec le Portugal, le pays où la mortalité prématurée, avant l’âge de 65 ans, est la plus forte.

En outre, les inégalités de santé sont particulièrement importantes, que ce soit entre les hommes et les femmes, entre les catégories socio-professionnelles, ou entre les régions du Nord et du Sud.

La loi du 9 août 2004 définit comme objectifs prioritaires la diminution de la mortalité prématurée et la réduction des inégalités de santé. Elle prévoit la mise en place prioritaire de plans stratégiques d’actions pluriannuels dans cinq domaines :

— le cancer — la violence, les comportements à risques et les conduites addictives — la santé environnementale — la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques — et les maladies rares.

Tous ces plans ont pour but de donner une direction commune aux acteurs, de rassembler des financements épars et de mesurer leur impact sur la santé de la population en confrontant les moyens engagés aux résultats obtenus.

La lutte contre le cancer, est une priorité du Président de la République. Dans ce domaine, la loi de santé publique a créé l’Institut national du cancer (INCA), chargé de coordonner les actions de recherches, de prévention, de dépistage et de soins.

Ces mesures traduisent une vision rénovée d’un combat partagé par les patients, leurs proches, ainsi que par les équipes médicales et soignantes.

Le plan national santé environnement concerne nos concitoyens dans leur vie de tous les jours. Il vise à protéger leur santé en améliorant leur environnement tant professionnel que privé. Pour mener un plan quinquennal contre les drogues et la toxicomanie, le Gouvernement a doté la mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie d’un budget annuel de près de 40M. Près de la moitié de ces crédits sera mobilisée dans des actions en direction des jeunes, en particulier pour les sensibiliser aux risques que représentent le tabac, l’alcool et les drogues illicites. La longévité des populations des pays industrialisés, vous le savez, s’accroît régulièrement, ce qui constitue une chance exceptionnelle dans l’histoire de l’humanité.

Cependant, pour que nous puissions profiter dans les meilleures conditions de cet allongement de la vie, il faut tout d’abord retarder les effets du vieillissement et limiter les pratiques nuisibles à la santé. La population des personnes âgées est fragile. Certains facteurs de risque peuvent faire l’objet d’une prévention où d’une prise en charge précoce. Il faut lutter contre la perte d’autonomie et permettre à chacun de vivre chez soi le plus longtemps possible en conservant une indépendance véritable, une vie sociale et une qualité de vie. Mais l’attente d’un âge avancé peut s’accompagner d’une dégradation inéluctable de l’état de santé conduisant à la dépendance. Ainsi aujourd’hui, 800.000 personnes de plus de 60 ans sont dépendantes en France, dont la plupart souffrent d’une maladie d’Alzheimer.

C’est pourquoi j’ai présenté un plan pour améliorer la prise en charge des patients souffrant de la maladie d’Alzheimer. Ce plan a permis de reconnaître cette maladie comme une affection de longue durée à part entière. De plus, il permettra d’améliorer le dépistage précoce par la mise en place, à partir de l’âge de 70 ans, d’une évaluation cognitive intégrée aux consultations de prévention prévues dans la loi de santé publique et par la création de 100 nouvelles « consultations mémoire ». Il multipliera par 5, d’ici 2007, le nombre de places d’hébergement temporaire et d’accueil de jour en petites unités de vie, afin de mieux accompagner les malades vivant à domicile et d’offrir à leur famille un peu de répit.

Si la population des personnes âgées est fragile, c’est également le cas à l’autre extrémité de la vie, notamment pour le nouveau-né et pour l’adolescent. La grande prématurité est un facteur favorisant le développement d’un handicap.

Suivre et prendre en charge sur le long terme les nouveau-nés exposés à ce risque ne peut se faire qu’en améliorant le dispositif de prise en charge au sortir de la maternité.

Le Plan Périnatalité, que j’ai présenté à l’Hôpital Tenon il y a quinze jours, renforce les moyens de suivi et les aides spécifiques à domicile pour atteindre cet objectif. Il faut aussi constituer des réseaux ville-hôpital, pour assurer le maillage de tout le territoire en centres d’action médico-sociale précoce. De plus, ce plan vise à apporter une réponse appropriée aux femmes enceintes en situation de précarité. En effet, toute grossesse chez ces futures mères doit être considérée comme une grossesse à risque.

Il faut adapter l’offre de soins aux besoins des femmes et des couples les plus démunis, en améliorant tout d’abord leur accès aux droits sociaux. Il faut aussi adapter les pratiques des professionnels à ces situations particulières, qui réclament un accompagnement spécifique.

Par ailleurs, bien que les adolescents semblent à maints égards en meilleur santé que les adultes, les études sur leurs comportements, leur mode de vie et sur leur recours au système de soins montrent que ce propos doit être nuancé. Le temps de l’adolescence, dont les limites ne cessent de s’élargir, est la période de toutes les interrogations, de toutes les promesses, et malheureusement quelquefois celle de réels dangers. Ces dangers, souvent davantage liés à la volonté de s’affirmer que consécutifs à une véritable conscience d’une prise de risques, témoignent d’un mal de vivre et d’un profond sentiment d’incompréhension réciproque, partagé par l’adolescent et l’adulte. Nous savons tous que cette période déterminante peut conditionner le déroulement de toute une vie.

L’adolescence constitue donc un âge de grande vulnérabilité. Les pratiques à risque et notamment les conduites addictives sont malheureusement trop fréquentes. A 18 ans, un garçon sur cinq et un peu moins d’une fille sur dix fument régulièrement du cannabis. 4 % des 15-19 ans ont fait une tentative de suicide…

Si d’importants moyens de prévention sont mis en œuvre chez les jeunes enfants jusqu’à l’âge de 6 ans, ce n’est pas le cas au-delà de cet âge, ni pendant l’adolescence, bien que certaines manifestations psychopathologiques s’expriment parfois à cette période.

La loi relative à la politique de santé publique prévoit la mise en place de « consultations médicales périodiques de prévention et des examens de santé ». Elle permettra ainsi de généraliser la pratique d’un tel examen aux âges clés de l’adolescence. Le contrat cadre de partenariat, que mon ministère a signé avec celui de l’Education nationale, permet de renforcer la prévention des conduites à risque et des souffrances psychologiques dans le cadre scolaire.

En outre, il est important de mieux répondre au besoin d’information et d’accompagnement des parents, qui sont des partenaires pour tout ce qui concerne la santé de leurs enfants, considérée dans sa dimension physique, mais également psychologique, sociale ou éducative. Depuis cet été, les ouvertures de maisons de l’adolescence se succèdent à un rythme soutenu, et je ne peux que m’en réjouir, car elles répondent à un véritable besoin de prise en charge pluridisciplinaire des jeunes en difficultés. L’inauguration, la semaine dernière, de la Maison de Solenn à l’hôpital Cochin, montre la place que les problèmes de l’adolescence a prise ces dernières années dans notre système de santé.

De même, concernant les sujets jeunes, une « épidémie », car — on peut parler d’épidémie — pour laquelle vous avez tiré la sonnette d’alarme, me préoccupe particulièrement : c’est l’augmentation progressive de la prévalence de l’obésité :

14 % des garçons et 18 % des filles de 7-9 ans ont un surpoids ou une obésité dûs à leur comportement alimentaire ou leur sédentarité. Connaissant les implications majeures de l’obésité dans la survenue du diabète de type II et des maladies cardiovasculaires ou rénales, il faut enrayer ces comportements alimentaires excessifs par des actes de prévention. C’est pourquoi j’ai redynamisé le Programme National de Nutrition Santé, qui combine des campagnes nationales d’éducation nutritionnelle et de promotion de l’activité physique. J’ai souhaité également ajouter à la loi relative à la politique de santé publique une disposition sur la publicité alimentaire et j’ai fait supprimer les distributeurs de sucreries dans les établissements scolaires.

Il arrive qu’un sujet jeune soit atteint d’une maladie rare. On dénombre actuellement près de 7.000 maladies rares, dont 80 % sont d’origine génétique. En France, une cinquantaine de ces maladies touche chacune quelques milliers de personnes, les autres n’en atteignent que quelques centaines, et la plupart quelques dizaines seulement. Leur prise en charge correspond au cinquième plan prioritaire de la loi relative à la politique de santé publique.

La majorité des maladies rares sont insuffisamment connues des professionnels de santé. Leur rareté et leur grand nombre a pour conséquence que de nombreux malades errent de médecin en médecin avant qu’on ne sache ce qu’ils ont, ou restent sans soins parce que les médecins ne savent pas comment les traiter. Ce n’est pas acceptable. Je viens donc de présenter un plan ambitieux dont la principale mesure consiste à mettre en place, d’ici 2008, une centaine de centres de référence pluridisciplinaires « Maladies rares », répartis sur tout le territoire. Le malade n’aura plus à se déplacer pour consulter les divers spécialistes, il les rencontrera dans un lieu unique.

Cette mesure facilitera la vie de ces patients particulièrement fragiles. Mais des progrès doivent être réalisés en matière de développement et de mise sur le marché de nouveaux médicaments, dans une dimension nécessairement européenne et internationale, quel qu’en soit le prix. Il est exclu de priver un malade de traitement lorsque celui-ci existe.

Une politique prenant en compte les produits innovants s’impose. Celle-ci vient fonder la politique du médicament que je veux mener. Une société juste, solidaire ne peut se baser sur le seul critère de rentabilité en la matière.

J’ai souhaité, avec François d’Aubert, établir un ambitieux programme de recherche dans ce domaine. Tout d’abord, le Programme hospitalier de recherche clinique, piloté par mon ministère, aura pour mission prioritaire les maladies rares. Un budget de plus de 22 millions d’euros sur 4 ans sera consacré à la recherche clinique dans ce domaine et 20 millions seront donnés pour la recherche fondamentale sur la même période.

L’Académie, si elle le voulait, pourrait aider à l’application de ces plans par une réflexion et des propositions sur la particularité des soins, de la formation et de la recherche devant être développés dans ces domaines.

D’une manière générale, la France doit rester compétitive en matière de recherche médicale, en particulier dans le domaine de la recherche clinique. De ce point de vue, l’organisation de nos hôpitaux universitaires doit être exemplaire.

Les CHU regroupent en effet les trois composantes, soins, enseignement et recherche qu’il est nécessaire de coordonner pour potentialiser au service des malades les innovations issues de la recherche en matière de diagnostic, de traitement ou de prévention. Ils se trouvent actuellement au croisement de trois grandes réformes que mène le gouvernement : la nouvelle organisation hospitalière, la réforme des universités, préparée par François Fillon, et la réforme de la recherche, orchestrée par François d’Aubert.

Il faut savoir, à leur niveau, mieux coordonner les activités de recherche avec les deux autres composantes des CHU, que ce soit au sein des Directions régionales de la recherche clinique (DRRC), des organismes de recherches ou de l’université.

L’INSERM pourrait assurer dans l’avenir un rôle de coordination de la recherche biomédicale et de santé dans les CHU.

Je veillerai particulièrement à préserver le rôle de creusets pour la recherche médicale et l’innovation que jouent les CHU, et j’ai demandé à Claude Griscelli de conduire une concertation sur les mesures susceptibles de renforcer ce potentiel. Je compte sur votre Institution pour nous faire des propositions dans ce domaine.

Ainsi le gouvernement s’engage avec force dans la voie de la modernisation de notre système de soins en préservant ses grands principes : un financement solidaire, un effort partagé et un égal accès à des soins de grande qualité. La modernisation en profondeur de notre système de santé est attendue et possible, dès lors qu’elle s’appuie sur un constat commun, sur des objectifs solidaires et équitables et sur un dialogue constructif avec les partenaires sociaux, avec le Parlement et avec les professionnels de santé.

Connaissant vos engagements et le rayonnement de vos travaux, je suis persuadé que nous partageons tous ici cette même conviction.

Je vous remercie.

Bull. Acad. Natle Méd., 2004, 188, no 8, 1231-1237, séance du 23 novembre 2004