Les séances de l’Académie*
*Résumés rédigés par Catherine Adamsbaum, Bernard Bauduceau, Jean-Noël Fiessinger, Nathalie Cartier Lacave, Jacques Delarue, Jacques Hubert, Jean-Pierre Richer, Alain Yelnik
Mardi 6 octobre 2026
L’axe rein-cerveau : impact de la fonction rénale sur les fonctions cognitives par Ziad A. MASSY (Inserm Unit 1018, Team 5, CESP, Paris-Saclay University (UPS) and Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines University (UVSQ). Service de Néphrologie, Hôpital Ambroise paré, APHP, Boulogne-Billancourt/Paris. Service de Gériatrie, Hôpital Ambroise paré, APHP, Boulogne-Billancourt/Paris, France)
Les études épidémiologiques s’inscrivent en faveur d’une relation entre la maladie rénale chronique (MRC) et troubles neurocognitifs (TNC). Ainsi, la prévalence des TNC est estimée à 10 à 40% chez les patients présentant une MRC, augmente selon le déclin du débit de filtration glomérulaire (DFGe) et s’avère encore plus élevée en cas d’hémodialyse. Ce surrisque s’observe également au cours dans les formes précoces d’atteinte rénale en cas de diminution rapide du DFGe.
Certains facteurs peuvent expliquer les relations entre les atteintes rénales et cognitives. Parmi ceux-ci, l’atteinte vasculaire n’explique pas à elle seule la forte prévalence TNC au cours de la MRC. L’élévation de l’homocystéinémie, de la cystatine C et d’autres molécules susceptibles d’augmenter en cas de MRC ont pu être impliquées dans cette relation complexe en accélérant le vieillissement. C’est ainsi que la diminution des fonctions excrétrices du rein entraîne l’accumulation de « toxines urémiques » comme l’indoxyle sulfate favorisant la progression de la maladie rénale et l’aggravation de ses complications cardiovasculaires et cognitives. Le système glymphatique formés de tunnels périvasculaires responsable de l’élimination des déchets au niveau du système nerveux central, la dysbiose intestinale qui augmente la production de sous-produits bactériens qui sont ensuite absorbés par la muqueuse intestinale et la protéine a-Klotho qui a un rôle de co-récepteur pour le facteur de croissance au niveau des reins et de la glande parathyroïde ont été incriminées dans les TNC au cours de l’insuffisance rénale.
Le diagnostic des TNC repose sur l’anamnèse, l’examen clinique, la réalisation des tests, une évaluation thymique, un bilan biologique et une imagerie cérébrale. Le développement de biomarqueurs de la maladie d’Alzheimer comme la diminution du peptide ß-amyloïde et l’augmentation de la protéine tau et tau phosphorylée dans le LCR a permis d’améliorer le diagnostic. Plus récemment, l’étude de ces biomarqueurs dans le plasma a constitué un progrès évident en pratique clinique.
La fréquence de l’atteinte des fonctions exécutives semble une dominante des études disponibles dans la MRC tandis que la mémoire reste relativement préservée et n’est donc probablement pas le premier signe à rechercher dans le dépistage des TNC.
Le traitement repose sur les interventions non médicamenteuses, la nutrition, l’activité physique et la stimulation cognitive qui ont montré des résultats positifs.
Les données sur les traitements médicamenteux pouvant être indiqués au cours des TNC (anticholinestérasiques) ou de la dépression (anti-dépresseurs) sont très limitées chez les patients porteurs de MRC avancée. En revanche, les traitements de l’anémie et de l’hyperparathyroïdie secondaire doivent être mis en place. Enfin, contrairement à la greffe, l’hémodialyse a été incriminée dans l’apparition d’un déclin cognitif.
Ainsi, les relations entre cerveau et rein méritent d’être mieux connues et analysées dans le cadre d’une collaboration multidisciplinaire.
L’insulinothérapie automatisée : du concept à la pratique clinique, une évolution ininterrompue par Eric RENARD (Service d’Endocrinologie-Diabétologie, Université de Montpellier, CHU de Montpellier, Hôpital Lapeyronie)
Obtenir une normalisation glycémique aussi parfaite que possible est une priorité au cours du diabète de type 1. Pour parvenir à ce résultat, il est indispensable d’adapter étroitement l’insulinothérapie aux besoins en insuline. Les systèmes automatisés d’insulinothérapie, encore dénommés « pancréas artificiels » ou « systèmes en boucle fermée » permettent de répondre à ce besoin.
Les premières approches dans les années 1970 comportaient une perfusion d’insuline pilotée, grâce un système de calcul, à une mesure du glucose à partir d’un accès veineux par un capteur enzymatique extracorporel.
La mise au point de pompes miniaturisées et de capteurs de glucose par voie sous-cutanée a permis d’envisager le traitement optimal du diabète de type 1 par la boucle fermée grâce à un d’algorithme permettant de prédire l’évolution de la glycémie et donc du débit de l’insuline nécessaire en prenant en compte le délai entre la glycémie interstitielle et l’action de l’insuline sous-cutanée. Ce système était donc plus facilement utilisable que les pompes à insuline implantées avec une perfusion intra-péritonéale d’insuline, connectées à des capteurs de glucose intraveineux centraux.
Cette insulinothérapie automatisée a été validée dans un cadre hospitalier avant d’être diffusée de façon ambulatoire tout d’abord dans des camps de vacances chez des enfants et adolescents puis en vie courante « à la maison » avec une boucle fermée activée uniquement la nuit puis sur 24 heures durant plusieurs semaines. Par la suite, plusieurs études d’évaluation des différents systèmes publiées de 2021 à 2023 ont rapporté les bénéfices démontrés et leurs limites d’interprétation.
Cependant, ces systèmes hybrides semi-automatisés nécessitent toujours l’intervention du patient pour annoncer ses repas et ses séances d’activité physique.
Le bénéfice de ces progrès est de permettre une amélioration du temps passé dans la cible glycémique, de diminuer les hypoglycémies et d’améliorer de la qualité de vie en diminuant la charge mentale. Ce fait explique l’engouement suscité par la boucle fermée aussi bien chez les malades que chez les soignants. C’est ainsi que 60 000 des 200 000 personnes diabétiques de type 1 ont adopté ce mode de traitement.
La mise au point d’algorithmes plus complexes vise à libérer les utilisateurs de l’annonce de leurs prises alimentaires mais aussi à mettre à disposition des dispositifs complètement implantables avec un fonctionnement automatisé sur plusieurs années remettant la voie péritonéale au premier plan. L’élaboration de capteurs implantables permettant une mesure fiable et prolongée du glucose et éventuellement capables de mesurer aussi d’autres métabolites comme le bêta hydroxybutyrate et les lactates fait l’objet de recherches.
L’objectif final vise à développer des systèmes de fonctionnement complètement automatisé grâce aux progrès de l’utilisation des données et de l’intelligence artificielle.
Vers une réforme du financement hospitalier : enjeux et perspectives pour la France par Zeynep OR (Institut de recherche été documentation en économie de la santé (IRDES). Laboratoire interdisciplinaire de Recherche appliquée en économie-gestion et santé (LIRAES), Université Paris Cité)
La tarification à l’activité (T2A), introduite dans les années 2000 avait pour objectif d’améliorer la transparence du financement des soins hospitaliers et de garantir l’équité ainsi que l’efficience du système. Jusqu’en 2005, les hôpitaux publics et la majorité des hôpitaux privés à but non lucratif faisaient l’objet de budgets globaux fondés sur les coûts historiques des prestations.
Après avoir été bien accueillie, la T2A a rapidement suscité de nombreuses critiques bien que les réformes soient restées limitées. Ainsi, la T2A favorise la production d’actes, ne prend pas en compte la pertinence ni la qualité des soins et peine à répondre aux enjeux de santé publique.
En effet, le principe de la T2A repose sur l’association prospective du financement hospitalier à l’activité réalisée en se basant sur des groupes homogènes de malades (GHM) qui doivent présenter une cohérence clinique et économique. Le nombre des GHM a beaucoup augmenté depuis 2006 ce qui entraîne une complexification du codage, une augmentation de la charge administrative et favorise le « codage stratégique ». Les tarifs doivent refléter les coûts moyens observés dans les établissements les plus efficients, afin d’encourager une gestion optimale des ressources et de limiter le gaspillage ainsi que les pratiques inutiles. Ainsi, la T2A tend à favoriser l’augmentation des séjours pour obtenir une majoration du financement si bien que ses principes initiaux ont été déformés favorisant des comportements d’optimisation stratégique au détriment des résultats cliniques, des conditions de travail et de la qualité des soins.
Il apparaît donc essentiel de repenser le paiement hospitalier en déterminant des tarifs justes, basés sur de bonnes pratiques visant à augmenter la qualité des soins. Différents modèles sont proposés et utilisés dans plusieurs pays.
Le mode de paiement fondé sur la valeur comme celui sur la qualité ou la performance dans le but d’améliorer la qualité des soins est à la base du programme Ifaq (Incitation financière à l’amélioration de la qualité).
Les paiements uniques intégrés à un épisode de soin spécifique et les modèles de partage des économies récompensent les professionnels de santé et les établissements lorsqu’ils parviennent à réduire les coûts globaux des soins pour une population définie font partie de ces modèles.
Les limites d’un financement hospitalier exclusivement fondé sur le volume d’activité font que de nombreux pays adoptent désormais des modèles de paiement mixtes afin de concilier activité et qualité. Cependant, si chaque mode de paiement offre des avantages, il présente également des effets pervers potentiels.
Pour la France, il est nécessaire de mieux mesurer la qualité et l’efficience des soins à l’aide d’indicateurs incluant des critères basés sur la qualité. La simplification du système tarifaire est indispensable afin de réduire les effets pervers et de permettre la révision des prix en fonction de l’évolution des pratiques et des coûts.
Obésité : une définition clinique pour mieux soigner par Martine LAVILLE (Université Lyon 1 ; Laboratoire CARMEN (Inserm U1060, Inrae 1397)
L’obésité est maintenant considérée comme une véritable maladie et pas seulement comme un simple facteur de risque de diabète ou de complication cardiovasculaire. Cependant, sa définition actuelle qui repose sur un IMC ≥ 30 kg/m2, ne reflète pas les différentes présentations cliniques ni la complexité de cette affection.
Il était donc nécessaire de faire la distinction entre facteur de risque, état préclinique et maladie en raison des conséquences sur la pratique. En effet, contrairement à un simple facteur de risque qui majore la probabilité de survenue d’une pathologie, une maladie se caractérise par une définition claire et par un retentissement sur l’état de la santé.
Le calcul de l’IMC a constitué la base permettant la description de la corpulence d’une personne et d’une population. Cependant, ce paramètre ne distingue pas la masse maigre de la masse grasse, ne prend pas en compte la répartition de cette dernière ni ses conséquences sur la santé.
C’est pour ces raisons que le Lancet Diabetes & Endocrinology Commission a proposé en 2025 une redéfinition de l’obésité distinguant deux entités : l’obésité préclinique et l’obésité clinique.
La définition globale de l’obésité repose sur la constatation d’une adiposité excessive qui devrait être confirmée par l’absorptiométrie biphotonique qui n’est pas disponible en pratique clinique. Aussi, des critères anthropométriques peuvent remplacer cette méthode de mesure : tour de taille (>102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme), rapport tour de taille sur tour de hanche (>0,90 chez l’homme et 0,85 chez la femme) et rapport tour de taille sur la taille (>0,5). Le diagnostic d’obésité repose en pratique sur un IMC≥30 kg/m2 (≥27,5 dans les populations asiatiques) associé à un des critères anthropométriques ou sur deux de ces mesures quel que soit l’IMC ou sur la présence d’un IMC > 40 kg/m2.
L’obésité préclinique se définit par cet excès d’adiposité sans complication d’organe ni de conséquences mécaniques, métaboliques ou inflammatoires.
L’obésité clinique se caractérise par cette adiposité excessive associée à un retentissement avéré sur plusieurs organes, à la présence de symptômes cliniques ou à une altération de la qualité de vie.
Le fait de reconnaître l’obésité comme une maladie diminue la stigmatisation des malades, favorise une approche médicale non moralisatrice et cible les interventions thérapeutiques en réservant les traitements coûteux en cas de complications avérées.
Cependant, cette nouvelle classification s’avère complexe en pratique médicale et manque de données longitudinales concernant l’évolution de l’obésité préclinique.
En dépit de ces limites, cette nouvelle classification démontre qu’elle permet une meilleure discrimination des risques, en identifiant les individus les plus vulnérables.
Toutefois, la mise en place en pratique clinique nécessitera des certaines adaptations, des outils intégrant l’ensemble des critères cliniques de diagnostic et la formation des soignants.
