Résumé
L’insuffisance de formation des étudiants en médecine en Pharmacologie et en Thérapeutique a été dénoncée de façon répétée par l’Académie nationale de médecine. En particulier, Paul Lechat a proposé, dès 1993, que la thérapeutique médicamenteuse devienne un objectif institutionnel des études, que cet objectif soit atteint et vérifié par des validations spécifiques, que les futurs médecins soient capables de faire une lecture critique des publications de thérapeutique, enfin que le poids de la thérapeutique aux examens soit augmenté. Ces recommandations n’ont été prises en compte que partiellement. Les insuffisances de ces enseignements ont trois causes principales : des heures de cours trop limitées, l’absence de validation spécifique, un défaut de coordination entre les enseignements. Il est proposé de les coordonner de façon très étroite, d’identifier leurs objectifs, de les valider de façon autonome et d’introduire un pourcentage conséquent de questions de pharmaco-thérapeutique dans l’examen classant national. Il apparaît aussi qu’une mise à jour des connaissances est indispensable dans le cadre de la formation médicale continue. L’intégration nécessaire des structures françaises d’enseignement dans le cadre de la Communauté Européenne en trois étapes : licence, master et doctorat, offre la possibilité de mieux situer les enseignements de pharmacologie et de thérapeutique dans le cursus des études médicales. Le contenu et la place des différentes interventions sont proposés dans ce nouveau cadre. L’Académie nationale de médecine recommande leur application.
Summary
The French National Academy of Medicine has repeatedly underlined the inadequate training of medical students in pharmacology and therapeutics. In 1993, Paul Lechat proposed that drug therapy should become an institutional topic of medical teaching, that acquisitions be verified by specific examinations, and that future practitioners be trained to critically analyze the medical literature. These recommendations have only been partly taken into account, owing to an overburdened curriculum, the lack of specific validation, and poor coordination. It is now proposed to unite these two disciplines, to define their respective teaching programs, to validate them independently from other teaching topics, and to include significant questions on pharmacotherapeutics in the national medical graduation exams. Moreover, MDs should receive continuous training in these topics throughout their medical practice. The fact that the French medical teaching system must now comply with European Community recommendations offers the opportunity to integrate pharmacology and therapeutics into the three stages of the European program (bachelor’s, master’s and doctorate). The contents and respective places of the two topics in these new structures are described, as supported by the French National Academy of Medicine.
INTRODUCTION
Dès 1993, au nom de l’Académie nationale de médecine, Paul Lechat avait attiré l’attention sur « la complexité croissante des méthodes de traitement et en particulier sur la difficulté d’une prescription correcte des médicaments » [1].
Notre Compagnie avait adopté à l’unanimité le vœu proposé qui avait trois buts principaux :
— faire de l’enseignement de la thérapeutique médicamenteuse un objectif institutionnel prioritaire des études médicales, — vérifier que cet objectif est bien atteint par une validation spécifique incluant les conduites à tenir en particulier en cas d’urgence, — et initier les futurs médecins à la lecture critique des publications de thérapeutique. Il émettait en outre le vœu que « le poids de la thérapeutique aux examens universitaires et au concours de l’internat soit augmenté ».
Depuis lors, les pharmacologues et les thérapeutes ont souligné à maintes reprises l’urgente nécessité d’un enseignement « décent » de la pharmacothérapeutique pour les étudiants en médecine [2-6].
On peut aussi observer que, dans l’arrêté du 22 Septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d’études spécialisées de médecine, ni la pharmacologie, ni la thérapeutique ne sont proposées dans les formations spé- cialisées du troisième cycle des études médicales [7]. Il est donc clair que nos recommandations successives n’ont pas été entendues et qu’il importe de les renouveler. Cette nécessité est d’autant plus grande que la complexité des prescriptions des médicaments mais aussi d’autres traitements, n’a fait que croître depuis les premières mises en garde, notamment chez les personnes âgées recevant simultanément plusieurs médicaments et chez les malades à risque.
C’est la raison pour laquelle la Commission II a consacré l’essentiel de ses travaux pour l’année 2008 à la préparation de ce Rapport. Pour ce faire, elle a auditionné différents spécialistes enseignants de chaque discipline, des représentants d’étudiants et deux Présidents de la Conférence des Doyens (annexe I).
Un constat
De grandes différences entre les CHU
Une étude récente du SYNPHEU [8] montre que les volumes horaires d’enseignement de la pharmacologie varient beaucoup selon les CHU, de 24 à 141 heures (cours). Il en est de même des objectifs d’enseignement [9]. On observe les mêmes différences en thérapeutique. Dans le module 11-1 de thérapeutique générale, le volume horaire consacré à la iatrogénie médicamenteuse et au bon usage des médicaments est très variable d’une faculté à une autre, allant de 0 à 8 h environ. On peut facilement en déduire que ces deux objectifs ne sont pas ou seulement partiellement atteints.
La place de ces enseignements dans le cursus des études médicales peut être aussi une raison de mauvais apprentissage. Il ne parait pas souhaitable que ces deux disciplines soient enseignées trop tôt, alors que les étudiants n’ont pas le pré-requis biologique et pathologique nécessaire. La meilleure période semble être le début du deuxième cycle pour un enseignement de pharmaco-thérapeutique générale avec validation autonome, puis dans le cadre des enseignements coordonnés avec la clinique et les certificats intégrés. Dans ceux-ci, les enseignements de pharmacologie et de thérapeutique sont rarement individualisés, faute de temps. Sans diminuer l’enseignement, essentiel, de la clinique, il apparaît que les progrès de la médecine et la complexité des traitements récents puissent justifier une augmentation des volumes d’enseignement.
Il faut observer enfin que dans quelques CHU, les enseignements des deux disciplines sont considérés comme adaptés et suffisants. Il s’agit toujours d’enseignements ayant une place identifiée et significative, soigneusement coordonnés , la thérapeutique succédant à la pharmacologie après les descriptions cliniques. Ces exemples sont à suivre (annexes III, IV et V).
Des validations spécifiques insuffisantes
Seuls, les enseignements généraux sont réellement validés par des examens autonomes, parfois assortis d’une note éliminatoire. Dans les certificats inté- grés, l’acquisition des grands principes de traitement est trop peu vérifiée. Cette situation s’aggrave dans l’examen classant national (ECN) où les questions portant sur les deux disciplines sont rares. Lorsqu’elles existent, elles sont facilement compensées par les autres questions. On ne peut reprocher à l’étudiant de ne travailler que ce qui a le plus de chance « de sortir à l’examen ». La solution est d’exiger :
— des validations spécifiques de pharmaco-thérapeutique tout au long du cursus, — davantage de questions de pharmaco-thérapeutique à l’ECN.
Principales causes d’une formation insuffisante
Celles décrites précédemment sont toujours d’actualité ; d’autres s’y ajoutent.
L’insuffisance des heures d’enseignement
Les heures d’enseignement dévolues à la pharmacologie et à la thérapeutique générales varient beaucoup selon les Facultés de Médecine. Le plus souvent, elles ne sont pas suffisantes pour apprendre les bases théoriques des classes pharmacologiques. Dans les certificats intégrés, c’est généralement à la fin du cours de pathologie qu’en quelques minutes les médicaments utiles sont présentés.
Faute de temps, des classes pharmacologiques entières sont survolées sans être approfondies (vaccins, anticorps, anticancéreux, antiviraux, antibiotiques…). À titre d’exemple, les anti-infectieux dans leur ensemble, sont traités en moyenne en trois heures ! Les autres médicaments obtenus sans prescription, conseillés par le pharmacien ou proposés à l’automédication sont parfois évoqués, rarement traités, faute de temps. Là encore, leur connaissance par le praticien est pourtant indispensable car ils sont associés à ceux prescrits et source potentielle d’interactions, d’antagonismes ou de surdosages.
Les grands principes de stratégie thérapeutique sont eux aussi trop rapidement et incomplètement traités. Il en résulte un défaut de formation à la prescription qui conduira l’étudiant à ne retenir que des recettes sans avoir acquis les bases d’une thérapeutique rationnelle. Il ne saura pas comment faire une lecture critique des articles qui lui seront fournis. Il n’aura pas non plus la maîtrise des méthodes d’évaluation du rapport coût-efficacité des médicaments qu’il aura à utiliser.
Les critiques des prescriptions
Les français sont parmi les plus grands consommateurs de médicaments.
Ceux-ci sont le plus souvent prescrits, mettant alors en cause la pertinence de la prescription. Le mode de remboursement des médicaments a également et pendant longtemps favorisé la demande des malades à l’égard des prescripteurs. On invoque aussi la pression des laboratoires pharmaceutiques qui favorisent l’utilisation de leurs spécialités.
Or, le prescripteur n’est pas suffisamment préparé à une analyse objective de l’intérêt des médicaments dont il dispose. Ce constat est si vrai que la Haute Autorité de Santé (HAS) propose aujourd’hui pour bon nombre de pathologies, des schémas de conduite à tenir et de traitement. Ils seraient plus efficaces si l’enseignement initial avait été suffisant.
L’argument économique est également à retenir : la surconsommation de médicaments est source de gaspillage coûteux et de risques inutiles, diminuant leur efficience .
Les difficultés des enseignants
Ce sont celles que rencontrent tous ceux qui ont à enseigner des disciplines d’évolution rapide, avec changements radicaux de stratégie et émergence de nouveaux médicaments à intégrer sans délai dans la pratique quotidienne.
Le pharmacologue, qui enseigne un médicament précis à un instant donné, se pose la question de savoir s’il ne sera pas dépassé et remplacé quelques années plus tard. Il lui faut donc enseigner non seulement les médicaments qui existent mais aussi les moyens d’évaluer ceux qui n’existent pas encore et comment intégrer de nouveaux concepts. Il en résulte plusieurs objectifs d’enseignement : maîtriser ce qui existe, apprendre à s’auto-enseigner, faire l’analyse critique des informations nouvelles et se préparer à une formation continue efficace.
Le même constat est fait par le thérapeute qui, lui aussi, n’a en général pas le temps suffisant pour enseigner les bases du raisonnement thérapeutique, les stratégies d’intervention : médicales, chirurgicales, nutritionnelles….
Pour les deux disciplines, un enseignement cohérent requiert une partie théorique générale applicable directement aux moyens d’intervention actuels et à ceux qui se développeront ultérieurement.
Une autre difficulté majeure et commune aux deux disciplines résulte de l’absence de validation spécifique de leurs enseignements. Les étudiants ont une attitude pragmatique, privilégiant l’apprentissage de ce qui leur sera demandé :
— dans les certificats intégrés, où les questions qui portent sur les traitements sont rares et, le cas échéant, facilement compensées par celles portant sur la clinique, — à l’ECN, souci majeur de l’étudiant, où les questions spécifiques de pharmacologie et/ou de thérapeutique sont peu nombreuses. Une solution simple serait d’intégrer dans l’ECN des questions portant exclusivement sur ces disciplines.
La tâche des enseignants ne peut se limiter au seul cursus des études. Elle est aussi de préparer à une formation continue appropriée.
Des propositions de mise à jour des enseignements de pharmacologie et de thérapeutique
Réviser en l’uniformisant l’organisation des enseignements de pharmacologie et de thérapeutique de telle sorte que ces enseignements soient coordonnés, harmonisés et insérés dans le cursus des études au terme d’une réflexion pédagogique commune. Les objectifs retenus sont proposés dans les annexes III, IV et V, Valider ces enseignements :
— par des examens de pharmaco-thérapeutique autonomes en fin de chaque enseignement, ainsi que dans le cadre de chaque certificat intégré, — par des questions spécifiques en proportion très significative lors de l’examen classant national (ECN). Les questions de pharmaco-thérapeutique, portant sur les indications et sur les risques des prescriptions, pourraient représenter au minimum un tiers de la totalité des épreuves, Poursuivre ces enseignements au cours du troisième cycle sous forme de séminaires pharmaco-thérapeutiques consacrés au bon usage des médicaments et à la connaissance de leurs effets indésirables, Consacrer une place suffisante dans la formation médicale continue à l’actualisation des stratégies thérapeutiques et aux nouveaux médicaments.
Une excellente opportunité : l’obligation d’adéquation des études aux normes européennes
L’enseignement de la médecine va devoir être dans un temps relativement court, adapté aux normes européennes, dans le système d’éducation en trois phases : licence, master (maîtrise) et doctorat (LMD). Ce peut être l’occasion de rééquilibrer le contenu de l’enseignement de la médecine en identifiant les enseignements de pharmacologie et de thérapeutique spécialisés, en les validant séparément et en leur attribuant un poids raisonnable dans l’examen classant national.
Des possibilités d’intégration au système LMD (annexe II)
Dans la licence
L’enseignement, étalé sur trois ans, est commun aux futurs médecins, pharmaciens, chirurgiens dentistes, sages-femmes et indirectement à certaines professions paramédicales.
La première année (L1) comporte un tronc commun aux différents métiers : il inclut un enseignement d’initiation au médicament, à la pharmacologie, à la toxicologie (30 heures) et à la thérapeutique (6 heures). Il semble logique que les pharmacologues et les thérapeutes y interviennent, en tenant compte des pré- requis nécessaires (en particulier biochimiques, physiologiques, biophysiques).
Après le tronc commun, l’essentiel de l’enseignement de pharmacologie et de thérapeutique générales doit se situer idéalement dans les deux dernières années de licence (L2, L3). Les volumes horaires demandés sont de 30 heures pour la pharmacologie et de 10 heures pour la thérapeutique. Les premiers certificats intégrés sont enseignés en dernière année de licence et se poursuivent en master.
Dans les certificats intégrés
La proposition des deux disciplines est que leurs interventions soient identifiées, leurs contenus et leurs volumes horaires précisés. Les grandes classes pharmacologiques, les stratégies thérapeutiques y sont traitées. Leurs validations devraient être distinctes de celles de la clinique. L’évaluation du temps nécessaire pour enseigner la pharmacologie est de 70 heures, celle de la thérapeutique de 20 heures, réparties de façon variable selon les spécialités des enseignants de thérapeutique.
En fin d’étude des certificats intégrés
Un module de thérapeutique, éventuellement l’actuel module 11, intitulé :
apprentissage de la prescription, doit permettre de faire la synthèse des différents enseignements et de vérifier les connaissances par un examen autonome de thérapeutique. Au début de ce module, un enseignement général est proposé portant sur l’automédication, l’observance des prescriptions, le rôle du terrain et le risque d’effets indésirables ; les volumes horaires globaux sont de 80 à 100 heures en moyenne, incluant les principales conduites à tenir et les prises en charge spécifiques, notamment chez les malades à risques, avec un contrôle final.
Deux modules pharmaco-thérapeutiques y sont associés, iatrogénie médicamenteuse et bon usage du médicament (BUM), avec des volumes horaires de 20 heures en moyenne et un contrôle final.
Dans le troisième cycle
L’apprentissage de la prescription serait poursuivi dans le troisième cycle, avec mise en situation progressive de responsabilité face à des situations cliniques complexes (malades à risques, polypathologie…). Cet enseignement peut prendre la forme de séminaires de pharmaco-thérapeutique organisés conjointement par les responsables des deux disciplines. Le thème de la iatrogénèse en est un exemple avec apprentissage de l’évaluation pratique du risque d’un traitement par rapport au bénéfice escompté dans un contexte polypathologique, la prise de mesures préventives pratiques, ainsi que le suivi du traitement, le dépistage et la prise en charge des accidents iatrogènes sur les plans médical, relationnel, réglementaire et médico-légal.
En cours d’exercice
La formation médicale continue en pharmaco-thérapeutique est essentielle, concernant notamment l’actualisation des stratégies thérapeutiques et le maniement pratique de nouveaux médicaments.
La complexité croissante des méthodes de traitement doit conduire à rechercher à mieux valoriser la complémentarité des compétences dans le domaine du médicament acquises par les pharmaciens et les médecins, ces derniers restant les seuls maîtres des stratégies thérapeutiques.
BIBLIOGRAPHIE [1] LECHAT P. — Sur la formation initiale en thérapeutique médicamenteuse des étudiants en médecine. Bull. Acad. Natle Méd ., 1993, 177 , 459.
[2] QUENEAU P., BOUVENOT G., GRANDMOTTET P. — Formation initiale et continue. Plaidoyer pour une meilleure formation des médecins en thérapeutique. Bull. Acad. Natle Méd ., 1998, 182 , 7-19.
[3] GIROUD J.P., BENOIST J.M., PRADALIER A. — La pharmacologie clinique, sa place dans les études médicales. Thérapie , 1991, 46 , 265-267.
[4] CAULIN CH., DANGOUMAU J., GIROUD J.P., NETTER P., QUENEAU P., MIGNON F. — L’enseignement de l’usage du médicament en thérapeutique. Le Concours médical , 1992, 12-12 , 3693-3698.
[5] Table ronde — Place et modalités de l’enseignement de la thérapeutique dans le cursus des études médicales. Presse Med ., 1999, 28 , 1116-1120.
[6] GIROUD J.P. — in Rapport d’information du Sénat, 8 juin 2006, 382 , 300-310.
[7] Arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d’études spé- cialisées de médecine. Journal Officiel de la République Française, 6 octobre 2004, 23.
[8] Anonyme — Du bilan à la prospective pour une nouvelle étape dans le développement de la Pharmacologie Médicale, édition du Syndicat National des Pharmacologistes Hospitaliers et Universitaires, janvier 2006, 1-27.
[9] JAILLON P. — Teaching basic and clinical pharmacology to medical students: a 2006 survey in French Schools of Medicine. Thérapie , 2006, 61 , 439-446.
RECOMMANDATIONS
Les notions essentielles de Pharmacologie et de Thérapeutique ne sont plus enseignées efficacement dans les facultés de médecine, au détriment du bon usage des médicaments. Renouvelant l’appel qu’elle avait lancé dès 1993, l’Académie nationale de médecine émet les recommandations suivantes :
Réviser en l’uniformisant l’organisation des enseignements de pharmacologie et de thérapeutique de telle sorte que ces enseignements soient coordonnés et harmonisés au terme d’une réflexion pédagogique commune.
Valider ces enseignements — par des examens de pharmaco-thérapeutique autonomes en fin de chaque enseignement, ainsi que dans le cadre de chaque certificat intégré, — et par des questions spécifiques en proportion très significative lors de l’examen classant national (ECN).
Poursuivre ces enseignements au cours du troisième cycle sous forme de séminaires pharmaco-thérapeutiques consacrés au bon usage des médicaments et à la connaissance de leurs effets indésirables.
Consacrer une place suffisante dans la formation médicale continue à l’actualisation des stratégies thérapeutiques et aux nouveaux médicaments.
L’Académie constate que le projet de réforme européenne dite LMD est compatible avec ses recommandations. Des notions de pharmacologie, appuyées sur les disciplines biologiques et physiologiques, seraient incluses en licence (L1) dès l’initiation au médicament. Elles seraient développées en L3 à la faveur d’enseignements successifs de pharmacologie et de thérapeutique générales. Pharmacologie et thérapeutique spécialisées seraient enseignées et validées de façon autonome dans les certificats intégrés. L’apprentissage de la prescription serait poursuivi dans le troisième cycle.
L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 17 mars 2009, a adopté le texte de ce rapport moins deux voix contre et quatorze abstentions.
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Annexe I
Liste des personnalités auditionnées — Professeur Gilles Bouvenot, Président de la commission de transparence de la Haute autorité de santé, Président de la 48ème Section du Conseil national des universités, Professeur de Thérapeutique, hopital Sainte-Marguerite, Marseille.
— Professeur Bernard Charpentier, Professeur de néphrologie, service de néphrologie, CHU Bicêtre, Paris. Ancien Président de la Conférence des Doyens — Professeur Jean Doucet, Professeur de thérapeutique, service de médecine interne gériatrique, CHU de Rouen, Secrétaire de l’Association Pédagogique pour l’enseignement de la thérapeutique (APNET) — Professeur Pierre-Louis Druais, Professeur de médecine générale, Président du conseil national des généralistes Enseignants (Vincennes) — Professeur Jean-Pierre Goullé, Professeur de Toxicologie, service de toxicologie, hopital du Havre.
— Professeur Patrick Hillon, Professeur de Thérapeutique, service d’hépatogastroentérologie, CHU de Dijon — Professeur Patrick Jaillon, Professeur de Pharmacologie, service de pharmacologie, CHU Saint-Antoine, Président du syndicat des Pharmacologistes des Facultés de Médecine — Professeur Pascale Jolliet, Professeur de Pharmacologie, service de pharmacologie clinique et institut de biologie, CHU de Nantes, Présidente de la Commission de la Publicité à l’Agence du Médicament — Professeur Claire Le Jeunne, Professeur de Thérapeutique, service de médecine interne, CHU Hotel-Dieu, Paris, Vice- Présidente de l’Association Pédagogique pour l’enseignement de la Thérapeutique (APNET) — Professeur Jean-Louis Montastruc, Professeur de Pharmacologie, service de pharmacologie clinique, CHU de Toulouse — Professeur Christian Thuilliez, Professeur de Pharmacologie, service de pharmacologie, CHU de Rouen, Président de la conférence des Doyens des Facultés de Médecine
Annexe II
Organigramme proposé de l’enseignement de Pharmaco-Thérapeutique pour les 6 années d’études médicales dans le cadre de la réforme LMD.
Insertions possibles des enseignements de Pharmacologie et de Thérapeutique.
V = validation indépendante de chaque enseignement *
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Ce rapport, dans son intégralité, peut être consulté sur le site :
Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, no 3, 739-749, séance du 17 mars 2009