Rapport
Session of 17 février 2009

09-02 La démographie médicale. Prévoir et maîtriser son évolution. Assurer une meilleure répartition de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire national

MOTS-CLÉS : analyse des variations régionales. besoins et demande services santé. enseignement médical premier cycle. zone sous-équipement médical
Predicting and controlling trends for rational nationwide distribution of healthcare services
KEY-WORDS : education, medical, undergraduate. health services needs and demand. medically underserved area. small-area analysis.

Pierre Ambroise-Thomas

Résumé

L’inégale répartition de l’offre de soins sur le territoire national entraîne des difficultés d’importance croissante. Se limitant à la Médecine générale qui est à la base du système sanitaire français, la commission XVI de l’Académie nationale de médecine a tenu à compléter les rapports qu’elle a déjà consacrés à ce sujet au cours des dernières années. Elle recommande d’abord une estimation plus précise de la démographie médicale et, surtout, la réalisation régulière d’études prospectives tenant compte, notamment, de la féminisation croissante du corps médical. Pour permettre un ajustement efficace du numerus clausus, ces enquêtes prospectives doivent apporter des prévisions au moins dix ans à l’avance. Par ailleurs, doivent être formellement écartées les diverses mesures contraignantes qui ont été successivement envisagées. En revanche, plusieurs mesures incitatives pourraient apporter chacune une solution partielle. Il s’agit, par exemple, de la dissociation de la notion d’installation et de l’exercice professionnel et de l’obligation faite aux internes en Médecine générale d’effectuer leurs deux dernières années d’internat dans des régions sous dotées médicalement, ce qui ne peut que favoriser leur installation ultérieure dans ces régions.

Summary

The uneven geographic distribution of healthcare services in France is an increasingly important problem. Commission XVI of the National Academy of Medicine had updated its previous reports on this subject, focusing on general practitioners, who form the backbone of the French healthcare system. The Commission calls for a more precise estimate of medical demographics, and particularly for regular prospective studies that take into account the increasing feminization of the medical profession. To permit rational adjustment of yearly medical school intake, prospective surveys must look at least 10 years in advance. Coercive measures must be abandoned in favor of incitements to relocate. For example, the obligation placed on newly graduated GPs to spend their last two years of training in medically underserved regions can only encourage them to settle in local practices.

Aucune politique de santé ne peut se concevoir sans une connaissance précise et surtout sans des prévisions à long terme relatives aux besoins médicaux et aux moyens de les satisfaire. La démographie médicale est l’un des élémentsclés de cette prospective. Elle recouvre un ensemble complexe de données qui concernent aussi bien les besoins à l’échelon national, que la nécessité d’assurer une offre de soins aussi homogène que possible sur l’ensemble de notre territoire.

Tout le corps médical, quelles que soient les spécialités, est concerné, mais c’est à la Médecine générale que nous nous limiterons, car elle est la base du système sanitaire français, ce que l’Académie nationale de médecine a d’ailleurs souligné dans les nombreux rapports qu’elle lui a consacrés ces dernières années.

Nous envisagerons, à l’échelon national, la démographie actuelle des médecins généralistes puis, surtout, la nécessité de réaliser des études prospectives et d’en tirer les conséquences.

Nous appuyant sur un rapport de l’Académie nationale de médecine de Mars 2007, et sur des données plus récentes, nous rappellerons les diverses mesures envisagées pour corriger l’inégale répartition de l’offre de soins, en soulignant dans chaque cas les avantages mais aussi les difficultés et les inconvénients prévisibles.

Démographie des médecins généralistes en France. Données actuelles et prospective.

Il est intéressant de constater — et de souligner — que les données concernant la démographie médicale sont longtemps restées fragmentaires et largement contestables. Nous disposons maintenant de plusieurs rapports annuels établis notamment par l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDP), créé seulement en 2003, et par le Conseil National de l’Ordre des Médecins.

Ces rapports indiquent ou confirment plusieurs notions essentielles.

Globalement, la France dispose encore d’un nombre important de médecins généralistes, mais le nombre de nouveaux médecins demeure pratiquement stable (+0,5 %) alors que les départs à la retraite sont en nette augmentation (+3,4 %).

Ce phénomène ne manquera pas de s’amplifier dans les années à venir, avec la cessation d’activités des générations de médecins diplômés entre 1970 et 1980, c’est-à-dire pendant des années à numerus clausus particulièrement élevé (plus de 8 000 places, en moyenne, entre 1971 et 1980 contre 3 500 environ entre 1990 et 2000).

De toute façon, les chiffres d’ensemble ne peuvent donner qu’une impression trompeuse et il importe de les nuancer en tenant compte notamment du mode d’exercice, de la durée de vie professionnelle et du rythme d’activité.

Si la France compte plus de 105 000 diplômés en médecine générale, moins de 60 000 d’entre eux exercent en médecine libérale de premier recours, compte-tenu du nombre de médecins salariés (dont l’augmentation est quatre fois plus importante que celle du nombre de généralistes libéraux), et des « M.O.P », Médecins à Orientation Particulière exclusive (ostéopathie, médecine du sport, acupuncture etc.).

Pour les généralistes libéraux, la durée de vie professionnelle tend à diminuer, avec une première installation à près de trente-quatre ans en moyenne (trente-neuf ans à Paris), après un délai pouvant atteindre neuf ans entre la fin des études médicales et l’installation et un départ à la retraite vers soixantecinq ans. Mais cette diminution concerne surtout le rythme des activités professionnelles. De nombreux jeunes médecins (environ 9 500) ne s’installent plus mais assurent des remplacements de façon plus ou moins intermittente.

Jadis marginal, ce phénomène présente une importance croissante puisqu’il concerne désormais plus de 15 % des médecins généralistes libéraux (et même, toutes spécialités confondues près de 20 % des médecins inscrits à l’ordre en 2007). Il est pour une part lié à la féminisation croissante (plus de 50 %) du corps médical.

Pour les généralistes libéraux installés, surtout pour les plus jeunes d’entre eux, le « temps médical », consacré à l’activité professionnelle tend aussi à diminuer, en raison de l’augmentation des charges administratives mais aussi de toutes les tâches médicales non curatives qui leur sont confiées voire imposées (prévention, dépistage, éducation à la santé). Les choix de vie professionnelle sont en effet de plus en plus guidés par les choix de vie personnelle et les jeunes médecins, même très attachés à leur métier, entendent souvent privilégier ce qu’ils appellent leur « qualité de vie ». Cette évolution atteint des proportions encore difficiles à préciser et qui sont évidemment très variables.

Elle est particulièrement importante chez les femmes dont, en moyenne, l’activité professionnelle est d’environ 30 % inférieure à celle des hommes, compte-tenu de leurs obligations familiales.

Tout ce qui précède montre bien à quel point la démographie médicale ne peut donner lieu à une interprétation globale. Analyser l’évolution des effectifs théoriques de généralistes n’a guère de sens si on ne tient pas compte de l’évolution des conditions et du rythme de l’exercice professionnel.

Les études prospectives sont donc difficiles, ce qui explique sans doute leur rareté. Elles sont pourtant essentielles à une politique de santé cohérente, et devraient apporter des prévisions à dix ans au moins. Compte-tenu de la durée des études médicales et des délais de première installation, les effets de toute nouvelle mesure ne peuvent en effet être attendus en moins d’une décennie.

Ces remarques concernent en premier lieu le numerus clausus qui est — ou a été — trop souvent considéré comme une variable d’ajustement du déficit de l’assurance maladie, l’idée étant que la diminution des prescripteurs entraînerait celle des prescriptions et donc des dépenses (ce qui est de plus en plus illusoire avec les exigences croissantes des malades en matière d’examens complémentaires de haute technicité et le soucis des médecins de ne pas limiter certaines de leurs prescriptions pour respecter le principe de précaution et pour échapper aux effets de la judiciarisation de la médecine).

Le niveau de ce numerus clausus varie fréquemment, mais ces variations sont annuellement décidées et sur des bases qui ne permettent pas d’apprécier dans quelle mesure le chiffre retenu répondra, dix ans après, aux besoins médicaux de la nation.

De toute façon, c’est au moins dix ans à l’avance que les valeurs du numerus clausus devraient être annoncées, comme celles du nombre de poste d’internes en Médecine Générale. Sans cette prospective, aucun « pilotage » de la démographie médicale ne peut être sérieusement envisagé.

Encore faudrait-il que ce « pilotage » puisse repose r sur l’évaluation des besoins médicaux et non pas, comme c’est trop souvent le cas, sur le seul niveau de l’offre de soins. Pour évaluer ces besoins, on dispose désormais de critères de plus en plus précis, tenant compte, du vieillissement et de l’état de santé de la population Il est indispensable que ces critères constituent désormais une des bases essentielles à toute décision concernant la démographie médicale, avec aussi la prise en compte des aspects démographiques, sociologiques et politiques, comme de la position et des recommandations des sociétés savantes, du Conseil national de l’Ordre des médecins et des syndicats médicaux.

 

L’Inégalité de l’offre de soins en médecine générale Comment la corriger ?

Nous ne reprendrons pas ici le détail du rapport que l’Académie nationale de médecine a consacré à ce sujet en 2007 et nous ne soulignerons que certains aspects récents ou des données qui nous semblent essentielles.

Tout d’abord, considérer simplement l’offre de soins n’a guère de sens si on ne prend pas en compte, région par région, l’importance locale des besoins médicaux. En outre, dans les différents documents disponibles, le niveau de l’offre de soins est apprécié sur des bases globales (nombre de médecins généralistes) alors que ce qui précède montre l’importance des facteurs correctifs liés aux conditions d’exercice et au rythme des activités professionnelles « temps médical ».

On tend aussi à considérer seulement la sous médicalisation — très réelle — de certaines zones rurales, notamment dans le centre de la France et dans certaines zones de motagne. Or on assiste aussi, notamment pour des raisons de sécurité, à une sous médicalisation progressivement croissante de certaines banlieues. Par ailleurs, le prix des loyers dans le centre des grandes villes entraîne une diminution, parfois sensible, des installations de médecins géné- ralistes. C’est le cas à Paris.

Parmi les mesures susceptibles de corriger l’inégalité de l’offre de soins, l’Académie nationale de médecine a rappelé les diverses mesures incitatives proposées jusqu’ici : aides conventionnelles (majoration d’honoraires, aides à l’exercice de groupe), aides de l’état et des collectivités locales (diminution de la taxe professionnelle et des diverses charges sociale et fiscales), bourses, parfois importantes pour les étudiants prenant l’engagement de s’installer dans une zone prioritaire, meilleure organisation des conditions de travail et des gardes comme des remplacements.

En outre, comme les jeunes médecins s’installent volontiers à proximité — au moins relative — du CHU où ils ont fait leurs études, la décision a été prise par le ministère de la Santé de « moduler » le numerus clausus en fonction de la « densité médicale » de chaque région. En soi, cette idée est intéressante mais elle n’aura au mieux des effets que dans dix à douze ans. D’ailleurs, il n’est pas certain que faire dans un CHU sa première année d’études médicales soit suffisamment motivant pour entraîner ultérieurement une installation dans la même région. C’est au contraire, évidemment, le CHU dans lequel l’internat s’est déroulé qui a la plus grande influence, mais ceci ne semble pas avoir été pris en compte dans les projets actuels.

Parmi les autres mesures incitatives, on n’a pas assez mis l’accent sur celle qui pourrait être la plus efficace, soit un ensemble d’aides à la création et au fonctionnement de maisons médicales, permettant de lutter contre l’isolement professionnel et de partager les contraintes de la permanence de soins. Cette mesure serait probablement l’une des plus motivantes, en particulier pour les jeunes femmes qui représentent actuellement plus de 50 % du corps médical, cette proportion pouvant atteindre 60 voire 65 % au cours de la prochaine décennie.

Devant l’échec ou l’efficacité seulement relative des mesures incitatives, le recours à des mesures contraignantes a été et continue à être évoqué. En mettant en avant l’exemple de certaines grandes écoles, la responsabilité de l’état dans l’offre de soins et le fait que la formation de chaque étudiant en médecine représente pour la collectivité nationale une charge importante (plus de 200 000k), l’obligation serait faite à de jeunes médecins de s’installer — au moins pour une période de deux ans — dans une zone sous médicalisées.

En pratique, cette obligation serait très difficilement applicable et ceci pour plusieurs raisons :

A qui et comment serait-elle appliquée ?

A tous les jeunes médecins français? Mais ceux d’entre eux qui optent pour une installation volontaire dans une zone sous médicalisée devraient évidemment échapper à toute mesure contraignante et l’organisation pratique du système risque d’être difficile.

Aux médecins français, mais en excluant de ce cadre obligatoire les jeunes femmes, les refus d’obtempérer étant surtout prévisibles de leur part ?

Aux médecins venant d’autres pays de l’Union Européenne ? Mais cette restriction de fait aux possibilités d’installation serait-elle compatible avec les règles communautaires ?

Par tirage au sort ? le caractère arbitraire, ou en tout cas aléatoire en serait inévitablement dénoncé.

D’après le classement ? En ce cas serait-il concevable que les zones sous médicalisées reçoivent les étudiants les plus mal classés?

Quelles mesures seraient applicables en cas de refus ?

Ceux-ci seraient probablement très fréquents de la part des jeunes femmes dont certaines se disent prêtes à abandonner leur métier de médecin si on leur impose une installation incompatible avec leurs impératifs familiaux.

Comment faire face aux demandes, inévitablement nombreuses, d’exemption pour diverses raisons ?

Pour toutes ces raisons, ces conditions obligatoires d’installation doivent être rejetées.

A été également envisagée — selon des modalités à définir — l’interdiction de s’installer dans des zones déjà largement pourvues, dans la mesure au moins où seraient pris en compte non seulement l’offre mais aussi le besoin de soins.

Difficilement applicable car source potentielle de nombreuses contestations, cette mesure n’aurait d’ailleurs probablement qu’une efficacité limitée.

En revanche, imposer aux internes de Médecine Générale de participer — pendant les deux dernières années de leur internat — à un service médical obligatoire dans une zone sous médicalisée pourrait être immédiatement efficace, améliorer la formation pratique des internes et favoriser l’installation ultérieure dans des zones où l’offre de soins est insuffisante.

L’Académie nationale de médecine recommande Pour prévoir et maîtriser l’évolution de la démographie médicale — La définition d’une politique de la démographie médicale, en fixant les responsabilités respectives du Conseil national de l’Ordre des Médecins, des UFR de Médecine et des collectivités territoriales, les Agences Régionales de santé (ARS) étant chargées d’appliquer cette politique.

— L’organisation d’études prospectives permettant d’apprécier, au moins dix ans à l’avance, les besoins médicaux et l’offre de soins, en tenant compte, notamment, des besoins des régions sous-médicalisées, de la durée prévisible de l’exercice professionnel des médecins nouvellement installés et du temps médical dont ils disposeront compte-tenu de leurs diverses obligations administratives, des tâches médicales non curatives qui leur sont confiées ou imposées et, pour les jeunes consœurs, de leurs obligations familiales — L’adaptation à ces prospectives du numerus clausus et du nombre de poste d’internes en médecine générale avec, pour chaque CHU, un affichage des chiffres retenus pour la décennie suivante.

Pour assurer une meilleure répartition de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire national :

— L’exclusion de toutes les mesures contraignantes visant à obliger de jeunes médecins généralistes à s’installer dans des régions sous médicalisées.

— La poursuite et l’harmonisation des diverses mesures incitatives proposées jusqu’ici, avec un effort tout particulier à la création et à l’aide au fonctionnement de maisons médicales.

— La dissociation de la notion d’installation et de l’exercice professionnel, en particulier dans le cade de maisons médicales, cette solution partielle étant susceptible de concerner aussi bien de jeunes médecins que des praticiens anciennement installés et proches de la retraite.

— La réduction de l’écart entre le nombre de postes d’internes offerts en Médecine Générale et le nombre de candidats à l’Examen Classant

National (ECN), pour limiter le nombre de postes non pourvus, le plus souvent dans des régions déjà sous dotées.

— L’obligation faite aux internes en Médecine Générale d’effectuer dans des régions sous dotées leurs deux dernières années d’internat, les zones de stages étant soigneusement évaluées pour leur qualité formatrice par une commission spécifique du CHU de la région considérée. Ces internes y bénéficieraient, notamment, de la formation par compagnonnage de médecins déjà installés, (par exemple, dans le cadre de maisons médicales), leur suivi étant assuré, sur un mode proche du tutorat, par les enseignants de Médecine Générale du CHU.

BIBLIOGRAPHIE [1] AMBROISE-THOMAS P. — (au nom d’un groupe de travail) . Rôle, mission et attentes des médecins généralistes. Rapport d’un groupe de travail de l’Académie nationale de Médecine. Propositions pour améliorer les conditions d’exercice des médecins généralistes. Bull. Acad. Natle Méd ., 2002, 186 , 1103-1109.

[2] AMBROISE-THOMAS P. — (au nom d’un groupe de travail) . Campagnes nationales de prévention assurées par des médecins généralistes. Rapport d’un groupe de travail de l’Académie nationale de Médecine. Propositions pour améliorer les conditions d’exercice des médecins généralistes. Bull. Acad. Natle Méd ., 2003, 187 , 175-177.

[3] AMBROISE-THOMAS P. — (au nom d’un groupe de travail ). Propositions pour améliorer les conditions d’exercice des médecins généralistes.

Bull. Acad. Natle Méd ., 2005, 189 , 407-415.

[4] AMBROISE-THOMAS P. — (au nom d’un groupe de travail). Comment corriger l’inégalité de l’offre de soins en médecine générale sur le territoire national.

Bull. Acad. Natle Méd ., 2007, 191 , 641-651.

[5] BERLAND Y. — Commission Démographie Médicale.

Rapport 2005 .

[6] BERLAND Y. BOURGUEIL Y. — Cinq expérimentations de coopération et de délégation des tâches entre professions de santé. Rapport ONDPA, juin 2006 .

[7] BERNIER M. — Sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire.

Rapport d’information à l’Assemblée Nationale no 1132, 2008.

[8] BESSIERE S., BREUIL-GENIER P., DARINE S. — Démographie médicale à l’horizon 2025 : une régionalisation des projections. Rapport du Ministère de la Santé et des Solidarités , 2004, 12 pages.

[9] BUI DANG HA DOAN, LEVY D., PAVOT J. — Projection démographique de la profession médicale en France (2000-2050). Quel numerus clausus pour quel avenir ? Cahiers de sociologie et de démographie médicales , 2004, 44 , 101-148.

[10] Circulaire no 2004-153 du 26 mars 2004 relative aux modalités opérationnelles de définition des zones géographiques en vue de l’attribution des aides à l’installation des médecins généralistes.

[11] Conseil National de l’Ordre des Médecins ; Atlas de la démographie Médicale en France.

Situation au 1er Janvier 2008. Etude no 41, Septembre 2008.

[12] CPAM. Les médecins libéraux à Paris : une offre de soins atypique. Rapport octobre 2008.

[13] Direction de la Recherche, des Études, de l’évaluation des statistiques. — Démographie médicale à l’horizon 2025 : une régionalisation des projections. Rapports no 352 et 353, novembre 2004.

[14] FIORI F. — Démographie médicale en France à l’horizon 2020. Médecine/Sciences , 2002, 18 , 623-624.

[15] GALLOIS P., VALLÉE J-P., LE NOC Y. — Médecine générale en crise. Faits et questions.

Médecine/Sciences , 2006, 223-228.

[16] NICOLAS G. Le corps médical à l’horizon 2015. Rapport à l’Académie nationale de médecine, 20 février 2007. Bull. Acad. Natle Méd. , 2007, 191, 413-424.

[17] Obervatoire national de la démographie DESS profession de santé,

Rapport annuel 2005.

[18] URCAM. Les besoins de soins en France. Méthode et résultats 2005. Evaluation des besoins de soins. Étude nationale. Rapport de Janvier 2007.

[19] VASSELLE A. — Réforme de l’assurance maladie : les nouveaux outils de la régulation.

Rapport d’information au Sénat. no 11 , Session ordinaire 2005-2006.

[20] VILAIN M et NIEL X. — Le temps de travail des médecins : l’impact des évolutions sociodémographiques. Direction de la Recherche, des Etudes, de L’Evaluation et des statistiques (DREES), Etudes et résultats no 114 , 2001.

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L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 17 février 2009, a adopté le texte de ce rapport moins deux abstentions

<p>* Membre de l’Académie nationale de médecine ** Constituée de : Académiciens : MM. P. AMBROISE-THOMAS, (Président), P. BANZET, G. CREMER, D. COUTURIER, P. GODEAU, L. HOLLENDER (Secrétaire), D. LOISANCE, R. MORNEX, P. QUENEAU ; Médecins Généralistes : Madame C. LARANGOT-ROUFFET, MM. M. AMIEL, C. De BOURGUIGNON, S. CINI, J. CLAVERO, J.L. HECQUET, Ph. MONTIAGE.</p>

Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, no 2, 405-413, séance du 17 février 2009