Daniel LOISANCE *
La Commission XV est préoccupée depuis longtemps par la situation dans les hôpitaux publics en France et notamment dans les centres hospitaliers régionaux faisant partie des Centres Hospitalo Universitaires [1]. L’année du 50ème anniversaire de la création des CHU, qui, tout le monde le reconnaît, ont porté la médecine française à un très haut niveau d’efficacité et de notoriété, une réforme globale de l’hôpital apparaît nécessaire : la grande désaffection des jeunes médecins, notamment les plus brillants d’entre eux, pour les carrières universitaires, exprime clairement l’existence d’un profond malaise. La multiplication des postes vacants tant dans les grandes structures hospitalo universitaires que dans les hôpitaux généraux pose des problèmes réels, conduisant à des solutions peu acceptables, tel le recours à des médecins étrangers privant leur pays d’origine de leur compétence. La baisse considé- rable de l’activité chirurgicale notamment par rapport à celle des établissements privés traduit l’importance des dysfonctions à l’hôpital public, et risque de compromettre la fonction d’enseignement des structures universitaires. La pénurie de personnels paramédicaux, un absentéisme excessif, la mauvaise répartition des compétences conduisent à une sous utilisation des plateaux techniques. Les déficits croissants malgré des budgets importants, un programme de construction ou de rénovation des structures hospitalières qui se développe sans vision stratégique, tant à l’échelon local qu’à l’échelon national, donnent l’impression générale que l’hôpital public n’est en fait pas géré. Ceci entraîne des inégalités importantes dans l’accès au soin selon les régions. La grande confusion dans les missions de divers types d’hôpitaux aggrave la situation, avec une mauvaise adaptation de l’offre des différentes modalités de prise en charge aux vrais besoins médicaux et sociaux de la population.
Le Président de la République, très conscient de ces difficultés, a confié au Sénateur Larcher le soin de mener une large concertation et de faire des propositions de réforme. La préparation d’un nouveau dispositif législatif est en cours, devant aboutir, à l’automne 2008, à la présentation d’une nouvelle loi.
L’Académie nationale de médecine, bien qu’elle n’ait pas été sollicitée, souhaite apporter sa contribution à l’élaboration des nouvelles dispositions . Cette réforme s’articule autour de quatre grands axes :
— une meilleure répartition territoriale de l’offre de soins ;
— une amélioration de la gouvernance hospitalière ;
— un nouveau statut des médecins hospitaliers ;
— une meilleure organisation de l’activité d’enseignement et de recherche.
• La Commission XV apprécie que soit reconnue l’importance d’une définition précise des missions de chacun des partenaires de l’offre de soins, et ce sur l’intégralité du territoire. Il est souhaitable que les plateaux techniques soient bien identifiés et centrés sur leur compétence, disposant des moyens humains permettant leur utilisation optimale. Il est également souhaitable qu’une distinction très claire soit faite entre les hôpitaux dotés de moyens techniques importants et les établissements de premier recours ou les établissements destinés à l’accueil des problèmes sociaux aigus ou/ chroniques.
L’Académie, par ailleurs, ne peut que se réjouir que soit reconnue la complé- mentarité nécessaire de l’action des médecins de ville, et des médecins hospitaliers. La permanence des soins et l’accueil des urgences devraient bénéficier du développement des maisons de santé pluridisciplinaires, plébiscitées par le corps médical, et de la meilleure orientation des urgences médicales et/ou sociales vers les structures les plus adaptées. Cette proposition n’a de chance d’être efficace que si la communication entre l’hôpital et la ville est améliorée.
L’organisation des Communautés Hospitalières de Territoire répond peut être à ce besoin d’amélioration de l’égalité des possibilités d’accès aux soins dans les différentes régions. Elle doit faciliter le calibrage des structures et leur coordi- nation. Cette
Communauté Hospitalière de Territoire doit rester une organisation souple, qui conduit les différentes structures hospitalières à collaborer, tout en laissant à chacune une autonomie de gestion réelle.
L’articulation entre cette Communauté Hospitalière de Territoire et les ARS doit être précisée avec la plus grande clarté. La mise en place de ces communautés hospitalières de territoire doit être associée à l’amélioration de la relation hôpital public-hôpital privé et à la meilleure intégration des médecins généralistes et spécialistes de ville dans la vie hospitalière. L’implication de tous les partenaires, hospitaliers et médecins libéraux est indispensable dans le bon fonctionnement de ces nouvelles Communautés et devrait être facilitée par un partenariat étroit entre les Communautés Hospitalières et les conseils départementaux de l’Ordre des Médecins.
Le CHU doit jouer dans cette harmonisation de l’offre de soins dans la région un rôle déterminant : responsable de l’enseignement et de la recherche, il est le mieux placé pour distribuer les rôles et prévoir les adaptations des moyens techniques et humains aux besoins régionaux et à leur évolution. Dans le domaine du soin, il doit être la structure de référence et de recours et de mise en œuvre des innovations.
Cette réorganisation de l’offre de soins à l’échelon régional doit être expliquée aux populations avec patience : il faut aider à faire comprendre et faire admettre tous ces changements par une pédagogie claire : ainsi, il convient de faire admettre que la sécurité dans l’offre de soins impose des rapprochements sur un même plateau technique hautement performant, que proximité n’est pas synonyme de qualité, que l’hôpital universitaire et l’hôpital de premier recours sont complémentaires, qu’il existera désormais une gradation dans l’offre de soins selon la complexité des problèmes médicaux à prendre en charge, que la mission de bon nombre de petits hôpitaux de proximité, dont la fonction de soins n’est ni nécessaire ni justifiable au niveau de la sécurité, doit être réorientée vers l’accueil de l’urgence médicale et sociale, ce qui permettra de maintenir l’emploi local…..
• L’amélioration de la nouvelle gouvernance hospitalière dont la mise en place n’est cependant pas achevée, est la bienvenue. Cette amélioration devrait en effet corriger les insuffisances, les imprécisions ou les effets pervers indésirables des dispositions précédentes que l’Académie nationale de médecine avait déjà soulignées [2]. Il convient de comprendre et d’admettre comme un progrès réel qu’une gouvernance efficace et une stratégie lisible sont indispensable au succès de toute entreprise : une gouvernance unifiée derrière une vision claire devrait être le maître mot de cette réforme.
L’Académie s’était émue d’un certain nombre de dispositions qui risquent de gêner la vie hospitalière et notamment de celles concernant les Pôles et les Services. L’organisation en Pôles doit en effet tenir compte de la taille des structures. L’organisation en Pôles n’a, de plus, de sens que si elle répond à une logique médicale réelle. Elle doit être intelligente : la réunion dans une même entité de services intervenants aux différentes étapes d’un même parcours de soins dans une pathologie définie. La multiplication de Pôles hétéroclites, voire ésotériques, inquiète l’Académie, depuis leur apparition, puisque dans de tels Pôles, l’absence de logique médicale réduira la mission du Pôle à la gestion des moyens très différents dans les diverses spécialités à tort regroupées.
L’Académie avait souhaité la mise en œuvre rapide de la délégation de responsabilités et de moyens de gestion. Près de deux ans après leur mise en place, les Pôles ne se sont vu attribuer que la gestion des plages additionnelles, c’est-à-dire très peu de chose comparativement au budget du Pôle. Ce retard dans la mise en œuvre réelle des pôles contribue à décrédibiliser l’ensemble de la réforme. Cette délégation des responsabilités et des moyens de gestion, qui ne doit pas conduire à la balkanisation des hôpitaux, n’est en réalité crédible que dans la mesure où l’organisation en Pôles elle-même corresponde à une grande logique opérationnelle. Enfin, la mise à la disposition des Pôles des outils indispensables au pilotage, les outils informatiques performants d’une vraie comptabilité analytique, à la fois des recettes et des dépenses, est en réalité indispensable, car c’est la connaissance précise au jour le jour de l’activité, des recettes et des dépenses par le responsable administratif du Pôle qui permet au médecin Chef de Pôle de donner rapidement les bonnes orientations.
L’Académie s’était également inquiétée de l’avenir des Services . Elle tient à redire son attachement au service hospitalier : le service est en effet la seule structure véritablement lisible par le patient ou l’étudiant en médecine. L’étouffement des services par le développement incontrôlé des Pôles comporte le risque à terme de déconnecter le pouvoir décisionnel des réalités du terrain.
La transformation du Conseil d’Administration en Conseil de Surveillance ne doit en rien altérer la mission de cette structure : le Conseil de Surveillance doit conserver une mission d’ordre stratégique à l’échelon régional et national à court terme comme à long terme, et une mission de contrôle de la qualité des objectifs atteints par l’exécutif. Cette remarque a d’autant plus de valeur que se mettent en place des groupements de coopération sanitaire et que l’offre de prise en charge médicale et sociale, qui prend des formes très variables, doit impérativement être coordonnée avec logique.
Le Conseil de Surveillance qui propose la nomination du Directeur doit être composé de manière à ce qu’il échappe à l’influence excessive de tel ou tel groupe de pression, personnels médicaux et paramédicaux, élus locaux. Cette remarque pose la question de la composition des Conseils de Surveillance.
Doivent-ils être la réunion de divers partenaires comme les élus locaux, les associations d’usagers, les personnels médicaux et para médicaux, et le risque de les voir paralysés dans des intérêts particuliers est grand. Ou doivent-ils réunir essentiellement les représentants des organismes payeurs, et usagers ?
Dans le souci de contribuer à cette discussion, l’Académie propose l’organisation, à côté du Conseil de Surveillance, d’un Comité d’Entreprise à vocation purement consultative, regroupant les représentants des personnels, des usagers, des responsables politiques locaux, actuellement représentés au Conseil de Surveillance et des représentants de la multitude de structures transversales qui alourdissent à l’excès le fonctionnement de l’hôpital (CHCT, CTE, Comité du Médicament, CLIN, CLAN, CLUD).
L’Académie approuve le fait que le rôle de gestionnaire du Directeur soit reconnu, que l’accès à cette responsabilité soit élargi à des groupes experts en fonction managériale, quel qu’en soit le domaine, que le Directeur voit son action facilitée aussi bien dans le recrutement et la gestion des personnels que dans la gestion financière de l’établissement. Au contrôle a priori doit se substituer une responsabilisation du Directeur, couplée à la vérification a posteriori des équilibres financiers et des divers engagements (respect des objectifs assignés…).
L’Académie note que l’action du Directeur doit être élaborée en accord avec un Directoire , dont la composition sera allégée, et dont le Vice Président est statutairement le Président de la CME. Dans les CHU, le doyen de l’UFR de Médecine est membre de droit du Directoire, occupant une position de Vice-Président, assumant toutes ses prérogatives universitaires notamment pour le recrutement des médecins hospitalo-universitaires, les décisions pédagogiques et les orientations de la recherche.
Ce Directoire, remplaçant l’actuel Comité Exécutif, avec cet effectif plus restreint, devrait ainsi avoir une vraie fonction de gestion, dans l’objectif désigné par l’ARS, validé par le Conseil de Surveillance. Ce Directoire ne sera cependant parfaitement fonctionnel que dans la mesure où sera établie une bonne harmonie dans les objectifs et les moyens à mettre en œuvre entre le corps médical et l’administration. Tout désaccord majeur entre le Directeur de l’hôpital et le Président de la CME peut en effet conduire à un blocage de l’institution, qui devra alors être arbitré par le Conseil de Surveillance. Cette remarque pose le problème de la responsabilité précise de la CME.
A tous les niveaux, l’amélioration de la qualité des outils de gestion est indispensable, tant à la tête de l’hôpital, que dans les Pôles, avec une informatisation cohérente et adaptée des services techniques et administratifs permettant une plus grande efficacité et une meilleure réactivité. Ainsi, il sera peut être possible d’alléger les effectifs de personnels administratifs, actuellement pléthoriques et peu productifs. Un certain nombre de structures transversales pourrait, dans le même esprit d’une plus grande efficacité, être utilement supprimé.
• La réforme profonde du statut des divers médecins est prévue. Si l’idée générale de décloisonner l’hôpital public-hôpital privé va dans le sens d’une meilleure utilisation des diverses ressources humaines, la plus grande prudence s’avère nécessaire dans l’installation de ces nouvelles catégories de médecins.
Dans les CHU, le corps des praticiens bi appartenant (PU-PH et MCH-PH) couplant des responsabilités de soins à celles de recherche et d’enseignement, doit impérativement être préservé. C’est la possibilité pour un Médecin des Hôpitaux de mener de front, soit simultanément soit de façon séquentielle, lui-même ou à travers son équipe, une activité de soins, de recherche et d’enseignement, ce qui a fait la grandeur de la médecine française [3]. Cette possibilité ne doit pas être supprimée. L’accès à ce corps doit rester hautement sélectif et très compétitif : il doit être exclusivement réservé à ceux qui auront, par leur cursus récent, fait la démonstration de leur aptitude, et ce dans tous les domaines comme le soin, mais aussi l’activité d’enseignement et les activités de recherche. La prise en compte de ces activités universitaires doit être réelle, jugeant à la fois l’aptitude, la compétence et l’efficacité du candidat.
Ce corps doit constituer le noyau dur de l’Hôpital Universitaire, ayant à la fois une activité exemplaire dans l’organisation, l’adaptation et la réalisation quotidienne des soins, l’organisation des filières d’enseignement et la mise en place et la réalisation des programmes de recherche. Conformément au statut qui gère leur carrière, une évaluation périodique des médecins bi appartenant chefs de services doit être effective. Ce n’est qu’en revalorisant le statut du médecin hospitalo universitaire que l’on améliorera l’attractivité des grands hôpitaux. Ce noyau à qui une quatrième fonction est donnée, des fonctions de gestion, doit enfin se voir confier la sélection et le recrutement des médecins praticiens hospitaliers en fonction des besoins locaux, et ce dans des délais courts.
Le corps des praticiens hospitaliers doit évoluer. Il convient d’éviter la rigidité d’un statut unique couvrant toute la carrière d’un praticien hospitalier. Il est proposé une situation sous contrat, ajustée précisément aux besoins de l’établissement et du service. Néanmoins, le corps des praticiens hospitaliers doit rester lisible, d’autant que pourront coexister des praticiens à temps plein et des praticiens à temps partiel, des praticiens issus de l’hôpital et des praticiens issus du secteur privé. Tous doivent être recrutés sous la responsabilité du Chef de Service et du Chef de Pôle, après avis d’une commission de recrutement locale. Tous doivent être contractuels, leur activité étant évaluée périodiquement. Le ratio médecin temps plein/médecin temps partiel doit être établi par les conseils de Pôles, avec le souci de concilier d’une part la permanence des soins dans les Pôles et l’ouverture vers le privé.
L’attractivité de ces carrières hospitalières devrait être garantie par leur caractère contractuel, et l’abandon du statut rigide et mal adapté de la fonction publique. La procédure de recrutement de ces praticiens devrait être simplifiée, sous le contrôle des responsables locaux, pour répondre rapidement aux changements dans les besoins en personnels médicaux. Le corps des méde- cins praticiens peut se voir confier, de façon contractuelle, des missions d’enseignement et de recherche [4]. L’intéressement des praticiens à l’activité, prévu dans le contrat, doit répondre à des procédures de calcul simple, rendues possibles par la comptabilité analytique et doit être réellement motivant, devant atténuer les différences actuellement excessives entre public et privé. Cet intéressement à l’activité des médecins hospitaliers ne doit pas faire abandonner le secteur d’activité libérale en milieu hospitalier public, puisque celui-ci répond essentiellement à la demande des patients d’une prise en charge dans un hôpital public sur la base de la relation individuelle et contractuelle.
• L’Académie souligne une fois de plus que la qualité des soins est très liée à la qualité de la recherche et à celle de l’enseignement pratiqués dans la structure. Ces deux activités doivent être parfaitement intégrées dans la vie hospitalière quotidienne, au lit du malade. Le compagnonnage, dont l’efficacité a été largement établie dans la formation des médecins quelle que soit leur spécialité, doit être encouragé et revalorisé. L’Académie apprécie donc que ces activités d’enseignement et de recherche soient désormais prises en compte dans l’affectation des budgets (MIGAC, MERRI). Elle fait observer que cette procédure sous-évalue la dimension formation clinique, notamment la formation clinique qu’il convient d’organiser pour les futurs médecins généralistes et s’en inquiète.
Ce souci d’améliorer la productivité de l’activité de recherche et notamment celle de la recherche clinique impose une amélioration de l’organisation de celle-ci dans le sens d’une plus grande professionnalisation de l’ensemble du corps médical. L’organisation de plateaux techniques réunissant les moyens nécessaires à cette recherche sur un site hospitalier répondrait ainsi aux décisions stratégiques des groupements de coopération sanitaire, des ARS et de l’université, à l’appétence et à l’aptitude à la recherche des différents médecins hospitaliers. Cette facilitation de la recherche clinique ne doit cependant pas être pénalisée par un excès de bureaucratie, facteurs de retards et de surcoûts, stérilisant la créativité et l’enthousiasme.
L’Académie a déjà, à de multiples reprises, souligné l’importance de la prise en compte du dynamisme et de l’efficacité dans les activités de recherche et d’enseignement des candidats à une promotion. Ce souci ne doit pas rester un vœu pieux mais être véritablement intégré dans l’évaluation des candidats tant à l’échelon local (CME et UFR de Médecine) qu’à l’échelon national (CNU).
La relation UFR de Médecine et médecins de ville ou hôpitaux privés doit reposer, comme pour les praticiens hospitaliers, sur le contrat. La délégation des tâches d’enseignement, l’organisation de terrains de stage « hors les murs » doit rester confiée à I’UFR de Médecine. Il ne peut être question de voir apparaître un corps de Professeurs auto-proclamés, échappant à toute autorité des UFR et de l’Université.
En conclusion, l’Académie nationale de médecine souhaite insister dans le débat en cours sur l’amélioration du fonctionnement et de l’attractivité de l’hôpital public sur un certain nombre de points :
— l’intérêt de la bonne coordination des diverses structures médico-sociales à l’échelon régional. Elle souhaite que le CHU joue dans cette coordination un rôle essentiel ;
— l’attachement qu’elle porte au maintien des Services Hospitaliers, structure à échelle humaine facilement identifiable par les malades et les étudiants en médecine ;
— le souci de la plus grande logique médicale dans l’organisation en Pôles ;
— l’intérêt des modifications proposées pour la gouvernance de l’hôpital, qui toutes devraient permettre au Directeur proposé par le Conseil de Surveillance, de gérer effectivement l’hôpital, avec les médecins d’un Directoire resserré. L’Académie nationale de médecine souhaite vivement que le Doyen soit statutairement Vice président du Directoire dans les CHU, à l’égal du Président ;
— l’importance du maintien du statut de Praticien Hospitalier Professeur des Universités, médecin bi appartenant, avec ses responsabilités de soins, d’enseignement et de recherche. Elle apprécie le développement des postes de praticiens contractuels, temps plein ou temps partiel, issus de l’hôpital ou du privé, intéressés à l‘activité ;
— l’intérêt de la facilitation et de la prise en compte dans les promotions des activités d’enseignement et de recherche. Elle s’inquiète cependant des risques d’une bureaucratisation excessive de ces activités. L’implication de structures privées dans ces activités d’enseignement et de recherche ne peut se concevoir que sous la responsabilité de l’UFR de Médecine et donc de l’Université.
BIBLIOGRAPHIE [1] HOLLENDER L. — Analyse de l’enquête sur les Chefs de service des Hôpitaux Généraux.
Propositions de l’Académie nationale de médecine. Bull. Acad. Natle Med., 2003, 187, no 1, 179-182.
[2] LOISANCE D., COUTURIER D., QUENEAU P. — Communiqué de l’Académie de Médecine sur la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance hospitalière. Bull. Acad. Natle Méd. , 2006, 190 ,1827-1828.
[3] HOLLENDER L. (au nom des membres d’un groupe de travail interacadémique) — La chirurgie en France. Recommandations des Académies Nationales de Médecine et de Chirurgie. Bull. Acad. Natle Méd ., 2005 189 , 6, 1289-1303.
[4] CHABOLLE F., FERRI J., GODA D. — Quel avenir universitaire pour nos spécialités.
Revue de
Stomatologie , 2007, 108 , 395-397.
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L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 24 juin 2008, a adopté le texte de ce communiqué (deux voix contre et onze abstentions).
Bull. Acad. Natle Méd., 2008, 192, no 6, 1277-1285, séance du 1er juillet 2008