INTRODUCTION

La vaccination reste un des exemples les plus démonstratifs d’une prévention active et hautement bénéfique. Cependant, malgré la multiplication de vaccins de plus en plus élaborés, on observe une montée des oppositions aux vaccins de l’enfant ou de l’adulte et une remise en question de cette prévention par le public et les médias.

Nous n’évoquerons pas les transformations de la société qui sont largement traitées dans un autre article. Nous désirons surtout mettre en évidence les conséquences des difficultés observées pour la mise en place de la politique vaccinale en France et dans les pays européens et proposer des solutions.

Les refus de vaccinations ont pour conséquence principale l’insuffisance de la couverture vaccinale, dont nous allons présenter quelques exemples. Cette insuffisance a de multiples implications sur la circulation du pathogène concerné et sur l’épidémiologie et les aspects cliniques de la maladie. Des propositions seront ensuite exposées pour améliorer la conduite de la prévention vaccinale en France.

Compréhension de la notion de couverture vaccinale

Bénéfice individuel ou collectif des vaccins : un concept diversement accepté

Le caractère « systématique », ou de masse, d’une vaccination généralisée est de plus en plus en opposition avec les tendances individualistes et/ou libérales de nos sociétés occidentales, mais également d’autres régions du monde en raison des progrès de l’information et d’internet.

Le bénéfice des vaccins peut être purement individuel s’il n’intéresse que la prévention de la maladie sans interférer sur la transmission : c’est le cas du vaccin tétanos et de la vaccination BCG. Mais pour la plupart des vaccins le bénéfice est mixte, à la fois individuel et collectif : l’individu vacciné est protégé mais la transmission de la maladie est également diminuée ou interrompue, grâce à l’élimination du portage microbien et/ou à la suppression des cas de maladies.

Le terme de « bénéfice collectif » peut être perçu de différentes façons par le public.

Certains sont très motivés par le fait qu’en vaccinant leur enfant ou eux-mêmes elles vont améliorer la santé en général et réaliser ainsi un geste citoyen. Inversement, d’autres sont très réticents et redoutent d’être confondus dans la masse, défendant par individualisme leur liberté de choix. Il faudra beaucoup d’explications pour convaincre ces derniers des conséquences néfastes de leur refus sur la santé de leurs contemporains.

Évolution des maladies sous l’effet des vaccinations

Toutes les expériences passées et actuelles concourent à démontrer que le bénéfice collectif des vaccinations exige une couverture vaccinale (CV) élevée. Son insuffisance conduit, d’une part, à la persistance des maladies et, d’autre part, à un dangereux glissement des cas de l’enfance vers l’âge adulte [1].

La vaccination généralisée pour une maladie transmissible inter-humaine produit, dans un premier temps, un effondrement du nombre des cas. La maladie devient rare pendant de nombreuses années. Ce phénomène, souvent nommé ‘‘ lune de miel ’’, résulte de l’équilibre entre les individus bien vaccinés et ceux qui ont eu la maladie récemment, ces deux populations possédant chacune des anticorps suffisants pour les protéger. Au bout de quelques années, si la couverture vaccinale stagne à un niveau insuffisant, la situation se déséquilibre. La disparition ou la raréfaction de la maladie diminue la fréquence des contacts avec le virus ou la bactérie : de ce fait, les rappels dits « naturels » tendent à s’espacer ou à être absents, et l’immunité « naturelle » s’affaiblit : l’effet de « relance » immunitaire n’existe plus. Si une vaccination de rattrapage n’est pas entreprise on assiste alors à la coexistence de plusieurs catégories d’individus, évaluée par des études de séro-prévalence : les sujets bien protégés par le vaccin ou par la maladie, les anciens vaccinés qui n’ont plus d’anticorps protecteurs ou qui n’ont pas répondu aux vaccins, les anciens malades qui ont perdu leurs anticorps faute de rappel « naturel » et les non vaccinés par refus ou négligence qui ne rencontrent pas l’agent pathogène du fait de sa moindre circulation et demeurent réceptifs. Cette situation complexe a deux conséquences principales :

— La survenue de foyers épidémiques : une couverture vaccinale insuffisante dans une région pérennise la circulation de l’agent pathogène, créant ainsi des foyers épidémiques à partir des sujets réceptifs.

— La modification de l’âge et des symptômes des maladies : formes de très jeunes nourrissons, non vaccinés et non protégés par les anticorps maternels, et surtout formes de l’adolescent et de l’adulte plus graves. Chaque infection a son épidé- miologie propre et chaque vaccin une immunité particulière, la conjonction des deux conférant tel ou tel profil aux modifications observées.

Les échecs actuels des vaccinations par insuffisance de couverture vaccinale

En France la couverture vaccinale des enfants est connue grâce au certificat de vaccination du vingt quatrième mois et par les enquêtes triennales pour les enfants de maternelle avant CP, de CM2 et de troisième [2]. Chez l’adulte une enquête est faite tous les deux ans, dans une population issue des trois régimes d’assurancemaladie français, avec un échantillon de vingt mille personnes, représentant 95 % de la population adulte de plus de 16 ans. Les maladies sont surveillées par l’Institut de la veille sanitaire (déclaration obligatoire et réseaux nationaux) et en Europe par des réseaux de collaboration (Eurosurveillance). C’est ainsi que l’on connaît les couvertures vaccinales ou les âges des malades lors d’épidémies. Si la couverture vaccinale est bonne en France en 2003 pour les vaccins DTP (92 %) ou coqueluche (90 %) elle demeure insuffisante pour le vaccin rougeole, car en CM2 94 % des enfants ont reçu une dose de vaccin et seulement 74 % deux doses [3]. Il existe aussi les insuffisances de CV chez l’adulte : vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la grippe ou le pneumocoque.

L’échec de la vaccination de la rougeole en Europe

Les vaccins disponibles depuis 1963 sont efficaces, puisque tous les pays qui les utilisent constatent une diminution spectaculaire des cas, des décès et des complications. Cependant la majorité des pays industrialisés éprouvent de grandes difficultés à éliminer la rougeole. Seule la Finlande a réussi à éliminer durablement la rougeole, la rubéole et les oreillons depuis 1982 en Europe [4]. Une injection vaccinale devrait suffire pour l’éliminer puisque son réservoir est purement humain.

Le taux d’infectiosité (Ro) de la rougeole est très élevé, bien supérieur à celui de la varicelle et des oreillons, ce qui nécessite une couverture vaccinale d’au moins 95 %.

Une deuxième difficulté est l’absence de réponse sérologique chez au moins 5 % environ des nourrissons correctement vaccinés après douze mois. Une deuxième dose de vaccin s’impose donc pour rattraper les nourrissons non répondeurs ainsi que les enfants qui n’ont pas eu leur première dose avant deux ans.

Une épidémie de rougeole sévit en Europe depuis 2006 avec 12 032 cas été recensés en 2006-2007, dont la moitié en Grande-Bretagne et en Suisse [5]. En France la rougeole est loin de l’élimination prévue pour 2010, puisque, selon les déclarations obligatoires, on a décompté 604 cas en 2008 et 1 525 cas en 2009. Les différents foyers observés se sont développés en 2008 en Bourgogne à partir d’une souche importée de Suisse (génotype D5). En 2009 une large épidémie s’est également propagée à partir de cas chez les gens du voyage. La déclaration obligatoire sous-estime certainement le chiffre réel de cette épidémie. L’absence de vaccination est notée pour 85 % des cas et 13 % n’ont reçu qu’une dose de vaccin. L’âge moyen est de 12 ans mais les cas d’adultes sont nombreux ainsi que les rougeoles de très jeunes nourrissons fragiles. En 2009, sur 1516 rougeoles suivies, on déplore que 421 patients (28 %) aient été hospitalisés, dont 119 âgés de 20-29 ans (50 %) et 58 (51 %) de plus de trente ans. On dénombre deux cas d’encéphalites, dont l’une a provoqué le décès d’une fillette de douze ans, et soixante-dix cas de pneumopathies graves dont un décès [6].

On savait depuis la fin des années 80 aux USA que l’élimination de la rougeole ne serait possible qu’avec une CV de 95 % et une deuxième dose de vaccin. En 1988 la mauvaise CV des nourrissons aux USA fut responsable d’épidémies graves avec de nombreux cas de rougeoles d’adultes [7]. Elles n’étaient pas dues à un refus de la population mais à une insuffisance de ressources, faute de couverture sociale, et aussi à une erreur de stratégie, car la vaccination était faite trop tard, à l’entrée de l’école à six ans.

En revanche, les difficultés rencontrées actuellement en Europe proviennent bien de la négligence ou du refus. Pire encore, en Grande-Bretagne la peur d’une relation entre le vaccin rougeole et l’autisme, à la suite des publications de Wakefield, a entraîné une baisse de la CV, responsable d’épidémies de rougeoles et d’oreillons chez les adolescents [8]. Une étude de Taylor sur cinq cents cas d’autisme avait montré dès 1998 que l’âge de début de l’autisme n’était pas différent entre les vaccinés et les non vaccinés, et que le risque n’augmentait pas après la vaccination rougeole. En revanche l’augmentation du diagnostic d’autisme préexistait à l’utilisation du vaccin [9]. Parmi d’autres études celle de Makela en 2002 fut décisive ; chez 535 544 enfants de un à sept ans vaccinés entre 1982 et 1986, on ne constatait aucune augmentation des autismes hospitalisés trois mois après le vaccin [10]. Malgré ces travaux innocentant le vaccin, le public anglais continua à avoir peur de la vaccination rougeole, d’où une baisse de la CV chez les enfants de seize mois : 82 % en 1994, 76 % en 1998, suivie d’une épidémie de 1 220 cas de rougeole dont deux décès. La Hollande fut aussi indirectement concernée avec 1 750 cas et trois décès. Ce n’est qu’en 2007 qu’on apprit que l’équipe du Dr Wakefield était en procès pour avoir tenté de susciter des plaintes de parents d’enfants autistes et vaccinés. Récemment la revue Lancet a supprimé la publication de 1998 et présenté des excuses [11].

L’échec de la vaccination hépatite B en France

Après l’instauration de la vaccination généralisée de l’hépatite B en France des cas de scléroses en plaques furent rapportés par dizaines chez des adultes vaccinés, suscitant une campagne médiatique sur la vaccination. Cette polémique et l’arrêt de la vaccination en milieu scolaire en 1998 provoquèrent l’effondrement de la CV chez les adolescents, sa stagnation à moins de 30 % chez les nourrissons, et une méfiance durable à l’égard de ce vaccin, malgré les deux réunions nationales de consensus organisées par le Ministère de la santé en 2003 et 2004. Aucune étude ne démontre pourtant de relation causale entre la vaccination contre l’hépatite B et les maladies démyélinisantes, ni en France ni dans les pays qui recommandent cette vaccination [12, 13]. La France est le seul pays à connaître cette polémique alors que les pays voisins : Italie, Espagne, Portugal ou les USA vaccinent depuis longtemps leur population avec une couverture très élevée. En fait, la France est le seul pays dans le monde à avoir vacciné massivement dans un si court laps de temps des adultes jeunes, par millions, dans une tranche d’âge de vingt à quarante ans pour laquelle l’incidence de la sclérose en plaques est la plus élevée, expliquant l’association temporelle fortuite de la vaccination et de la maladie neurologique.

Cette cible n’était pourtant pas prévue dans les décisions stratégiques nationales qui concernaient seulement les nourrissons et les adolescents de onze à dix sept ans. La vaccination de l’hépatite B a subi une autre menace en France lors de la publication concernant la myofasciite à macrophages et l’aluminium, jusqu’à la conclusion, par l’AFSSAPS en 2004, sur l’absence de relation entre l‘aluminium et une maladie généralisée [14].

En 2009, la vaccination des nourrissons français paraît progresser pour la première fois, avec une CV supérieure à 40 %, favorisée par le remboursement du vaccin combiné hexavalent. On peut s’inquiéter cependant de l’ augmentation possible des cas d’hépatites B lorsque les adolescents actuellement non vaccinés atteindront l’âge adulte.

La récente expérience de la vaccination contre la grippe pandémique a montré les craintes de la population vis-à-vis des adjuvants et des effets secondaires rares, s’inspirant de cette polémique sur la vaccination hépatite B.

Cette polémique incite à une réflexion pour toute nouvelle vaccination concernant l’adolescent ou l’adulte jeune, par exemple la vaccination HPV. Des études préalables sur l’incidence des maladies auto-immunes (MAI), telles que celle de C.A Siegrist, seront utiles afin de ne pas imputer ces maladies à une vaccination généralisée dans ces tranches d’âge [15].

Conséquences sur la conduite des vaccinations

Les insuffisances de la couverture vaccinale nécessitent une politique de rattrapage.

On ne peut la mener qu’avec des informations précises sur la réceptivité des différentes classes d’âge d’une population. Ceci oblige à informer les personnes et les médecins sur les raisons de la stratégie choisie, au besoin à la faveur d’une campagne.

Par exemple, la semaine européenne de la vaccination 2010 est dominée en France par la question de la rougeole et de l’insuffisance de sa couverture vaccinale.

Que se passe-t-il lorsque la couverture vaccinale s’effondre ou qu’un vaccin est arrêté ?

Les trois exemples suivants montrent l’importance de maintenir une couverture vaccinale à un taux élevé et ils confirment les dangers que font courir le refus ou les peurs non contrôlées vis-à-vis d’un vaccin particulier dans une population.

La coqueluche : des situations variées et contradictoires en Europe

En 1970, une propagande mondiale sur les supposés accidents neurologiques graves et les morts subites dûs au vaccin de la coqueluche à germes entiers provoqua la chute de la couverture vaccinale dans plusieurs pays occidentaux. En Suède, pays bien vacciné dès 1960, la vaccination fut arrêtée en 1979, d’où la réapparition d’une forte incidence de la coqueluche de cent/cent mille dès 1980[16]. L’Italie et l’Allemagne (ex Allemagne de l’Ouest) avaient également une couverture très faible et une coqueluche endémique y a régné jusqu’en 1996. La vaccination n’a été reprise qu’en 1996, avec les nouveaux vaccins coqueluche acellulaires. En Grande-Bretagne, la CV s’est effondrée de 80 % à moins de 30 % dans les années 70, par peur des effets indésirables du vaccin. Deux épidémies de cinquante mille cas chacune survinrent en 1978 et en 1982. Par la suite la Grande Bretagne a ravivé la vaccination avec le même vaccin, dont la couverture dépassait 90 % en 1993 [17]. Le Japon a cessé également de vacciner en 1978 mais il a cherché une solution, en mettant au point les nouveaux vaccins coqueluche acellulaires bien tolérés, utilisés dans la plupart des pays occidentaux.

La diphtérie

Une grande épidémie de diphtérie est survenue dans les pays de l’ex-URSS entre 1990 et 1998. Le nombre total des cas recensés par l’OMS a été de cent soixante mille et les décès ont dépassé le chiffre de quatre mille [18]. La conjonction d’une baisse d’immunité importante chez les adultes et d’un nombre considérable d’enfants non vaccinés à partir de 1989 a favorisé l’explosion de cette redoutable maladie. Après la disparition de l’URSS la population a rejeté les vaccinations, considérées comme une expression de coercition administrative. La crainte des effets adverses des vaccins, sans aucune intervention des autorités de santé pour soutenir les médecins dans leur tâche de prévention, a accentué la sous-vaccination. Cette épidémie a prouvé que la diphtérie pouvait resurgir dès que la couverture vaccinale des enfants passait en dessous d’un seuil de 70 % et que l’immunité des adultes devait être entretenue régulièrement, ce qui fut à l’origine de la recommandation de l’OMS de pratiquer un rappel tous les dix ans chez l’adulte.

La poliomyélite

En 1992, un virus de génotype indien importé du Canada fut responsable, en Hollande, d’une flambée de poliomyélite (soixante-neuf cas de paralysie, dont deux décès) dans une communauté religieuse refusant la vaccination [19]. Actuellement la maladie est éliminée d’Europe mais il faut expliquer aux familles que la vaccination doit être maintenue puisque le virus circule toujours dans le monde entier ; ceci souligne la menace que représente l’importation du virus dans les régions où la couverture vaccinale deviendrait insuffisante.

L’insuffisance de couverture vaccinale est liée à l’opposition aux vaccins ou à la négligence

Les oppositions vaccinales

La vaccination souffre aujourd’hui de deux formes principales d’opposition. La négligence ou la contestation insidieuse d’une part et la peur vaccinale avec refus complet, variable selon les pays, pour un vaccin ou certains vaccins, donnant lieu à des débats médiatiques. Sous l’effet des vaccins les maladies ont disparu et avec elles le souvenir de leurs complications. Il ne reste souvent que la crainte des effets indésirables des vaccins. Ces peurs, à l’occasion d’un vaccin précis, mettent en difficulté indirectement le reste du programme vaccinal d’un pays en altérant l’image de la vaccination. Ces deux aspects sont en fait perpétuellement imbriqués.

On observe le refus global de tout vaccin, le refus des vaccins non obligatoires et le refus partiel concernant un seul vaccin, lors des « affaires vaccinales » : le vaccin rougeole en Grande-Bretagne ou le vaccin hépatite B en France.

Lors de la surveillance des campagnes annuelles de vaccination par le vaccin rougeole-rubéole-oreillons des enquêtes furent menées par le CFES pour comprendre la raison de la faible couverture vaccinale de certains départements français.

Une enquête en 1992-1993 distingua quatre types de mères : les écologistes qui recherchent une médecine alternative, les consuméristes qui revendiquent de choisir librement leur vaccin, les empiristes qui évaluent avec leur médecin le rapport bénéfice-risque et les dépendantes qui font entièrement confiance au médecin et demandent à être rassurées [20]. Cette enquête et celles d’autres pays ont montré la réalité de ces différents profils chez les parents refusant les vaccinations « systématiques » [21].

Les conceptions fausses sur les vaccinations émises par les opposants aux vaccinations sont analysées dans de nombreuses publications [22]. Voici les plus fréquentes :

• Les maladies ont disparu, il est inutile de continuer à vacciner.

• Les maladies avaient déjà commencé leur déclin avant la vaccination, grâce aux progrès de l’hygiène.

• Beaucoup de personnes vaccinées sont cependant malades.

• Donner plusieurs vaccins simultanément aux enfants produit une surcharge de leur système immunitaire et augmente le risque de réponse négative aux vaccins • Les vaccins sont responsables de trop d’effets adverses préjudiciables, voire mortels et on ignore leurs effets à très long terme : maladies auto-immunes, cancer.

Il faut préparer des réponses bien étayées à ces arguments, procurant une explication claire dans des documents publiés par les instances de santé, différents selon qu’ils sont destinés au public et ou aux personnels soignants.

Méconnaissance et négligence du calendrier vaccinal

Le calendrier vaccinal est l’expression de la politique vaccinale du pays, mais il est surtout perçu comme un document administratif. Il est mal diffusé auprès du public et des médecins et ceux-ci ne comprennent pas toujours les raisons des changements fréquents de la stratégie vaccinale. En 1995, le passage de 4 à 3 injections pour la vaccination de l’hépatite B chez nourrisson et le passage de 5 à 10 ans pour le rappel ont été plutôt ressentis comme des « reculades », en raison de la polémique autour de cette vaccination, alors qu’ il ne s’agissait que d’une adaptation des recommandations à des résultats scientifiques récents. Les nombreux changements pour la vaccination Rougeole-rubéole-oreillons surprennent alors qu’il s’agit d’une correction étayée sur le suivi épidémiologique.

Les calendriers vaccinaux sont parfois incomplets ou les vaccinations commencées ne sont pas poursuivies. Il s’agit souvent d’oublis de la part de la famille ou d’un médecin: ce sont les occasions manquées, dues à des reports de vaccins pour des maladies intercurrentes ou des changements de médecins. Ces constatations sont faites dans d’autres pays d’Europe et aux États-Unis [23, 24].

Vaccins obligatoires et recommandés

La dualité des vaccins obligatoires et recommandés est une particularité que la France partage avec peu de pays en Europe. Ce terme de recommandation est compris différemment dans les pays anglo-saxons, car l’anglais « mandatory » du français mander, est presque équivalent à celui d’obligatoire [23]. Cette dualité trouble l’application du calendrier vaccinal, en introduisant à tort dans l‘esprit du public qu’un vaccin recommandé peut être facultatif. L’obligation a permis d’appliquer facilement la vaccination en France pour des maladies graves, mais elle a aussi empêché les médecins d’apprendre à expliquer la vaccination et d’obtenir le consentement éclairé.

Propositions pour faire face aux difficultés de la prévention vaccinale

Améliorer la formation en vaccinologie et en infectiologie

L’analyse des difficultés rencontrées dans beaucoup de pays révèle un manque de communication et d’information sur les vaccins, dû en partie à la formation insuffisante des médecins et des personnels de santé. Les solutions sont à plusieurs niveaux :

La refonte de l’enseignement de la vaccinologie dans le cursus des étudiants en médecine est le point essentiel. Aujourd’hui les programmes comportent à peine deux heures d’enseignement, sans aucune individualisation de la vaccinologie. Les politiques vaccinales ne sont pas expliquées, ni les effets adverses des vaccins.

Les maladies infectieuses concernées par les vaccins doivent être enseignées, même si elles ont disparu. Les maladies devenues rares ne sont plus connues de la population ni même des médecins : diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, rougeole. Il est pourtant souhaitable que leur enseignement soit poursuivi dans le cursus universitaire. D’un point de vue éthique, le médecin doit connaître les maladies contre lesquelles il vaccine. Ses connaissances lui permettront de répondre aux questions des patients sur la maladie et sur la raison du maintien de la vaccination, faute de quoi il perdra leur confiance dans le vaccin.

L’enseignement de la vaccinologie est fait aussi depuis quelques années dans le troisième cycle, mais pour les médecins concernés par la vaccination dans leur exercice professionnel.

La formation médicale continue est à privilégier pour les médecins en exercice en proposant plus fréquemment le thème de la vaccination.

Une information permanente sur Internet existe grâce au réseau d’Infovac-France mis en place en janvier 2003. Il est composé d’experts en vaccinologie qui répondent par courriel aux questions des pédiatres et des médecins généralistes.

La formation des autres professions de santé est d’une aussi grande importance que celle des médecins et la place de l’enseignement des vaccinations est à renforcer également dans le cursus des infirmiers, des sages-femmes ou des pharmaciens.

Améliorer l’information

L’information des personnes est obligatoire par le médecin avant toute nouvelle vaccination. L’information est complexe, car elle porte sur les différents secteurs de la vaccinologie, en particulier l’explication du rapport bénéfice/risque, le rationnel de la vaccination et des stratégies. En France l’information des personnes à vacciner est délivrée par le médecin : 60 % sont généralistes, 40 % sont pédiatres et 10 % sont médecins du secteur public (PMI). Dans d’autres pays européens les vaccinations sont faites par les infirmières, sous la responsabilité d’un médecin et se font souvent dans des centres publiques où les personnels ont reçu une formation spécifique (par exemple Pays-Bas, Finlande).

Les fiches de renseignements pour le public se sont généralisées dans beaucoup de pays, grâce à Internet sur les sites de santé publique : CDC aux USA, Agence de santé au Canada, INPES en France. Publiées souvent sous la forme de questionsréponses elles abordent les principaux problèmes que se posent les personnes. Pour ceux qui ne pratiquent pas Internet les documents écrits sont également utiles mais plus rares. Ils pourraient être à la disposition du public, par exemple en pharmacie ou dans la salle d’attente des médecins.

Qui informe le public sur les vaccins et que proposer pour l’avenir ?

Le calendrier vaccinal est renouvelé chaque année et devrait être mieux diffusé auprès des médecins. Qui est au courant en France de la semaine européenne de vaccination qui s’est déroulée en avril 2010 ? Peu de personnes ni même de médecins.

Seule la campagne annuelle contre la grippe a une diffusion médiatique large.

L’information sur la stratégie vaccinale devrait être organisée par les autorités de santé publique et non par l’industrie. En France c’est à l’INPES que revient cette mission. Les médias pourraient aussi être utiles, à la condition que les informations soient de bonne qualité et contrôlées. Il serait souhaitable que des initiatives innovantes permette à la télévision d’apporter une réflexion de qualité et non l’angoisse sur des notions fausses ou du moins inexactes [25].

Améliorer l’image de la vaccination. L’éducation pour la santé

Il est important que l’enseignement de la prévention pour la santé soit fait conjointement en milieu scolaire et par les familles. La notion de vaccination pourrait être abordée à l’école, dans une cohérence entre le ministère de la Santé et celui de l’Éducation nationale, au même titre d’ailleurs que le thème de l’hygiène, qui paraît être méconnu.

Améliorer l’acceptabilité des vaccins. Les vaccins combinés

La vaccination est souvent redoutée en raison de l’injection, perçue comme une intrusion, avec sa douleur immédiate et parfois prolongée. L’industrie fait depuis de nombreuses années une recherche active sur d’autres voies de vaccination qui auraient bien entendu les mêmes résultats en matière de réponse immunologique et de protection. Les voies transcutanée, nasale et orale sont envisagées très sérieusement à une échéance variable, ce qui laisserait espérer une meilleure compliance au calendrier vaccinal. En attendant, il faut souligner l’intérêt des combinaisons vaccinales qui permettent, en une seule injection, de prévenir plusieurs maladies. Grâce au vaccin DTCoqPolio la France a pu maintenir la CV la plus élevée d’Europe contre la coqueluche dès 1966. Ces combinaisons étaient encore inconnues ou très limitées dans les années 90 pour des pays tels que les Etats-Unis, l’Allemagne, ou la Grande-Bretagne.

Le rôle des autorités politiques

Les autorités de santé publique ont des rôles très spécifiques dans le domaine du vaccin.

Principes éthiques des programmes de vaccination

Depuis quelques années les spécialistes de la bioéthique se penchent sur les questions éthiques en santé publique et commencent à aborder les considérations morales et éthiques qui s’appliquent à la mise en œuvre des programmes de vacci- nation. Verweij et Dawson ont ainsi établi des principes pour les vaccinations de masse, qui ont le mérite de poser systématiquement des questions bien établies lors d’un choix de vaccination. Les auteurs, qui ont retenu sept principes, font remarquer avec sagesse que les réponses peuvent être différentes selon les pays. Néanmoins cette réflexion éthique menée par les gouvernements leur permettrait de mieux s’impliquer dans le soutien apporté à leur propre programme vaccinal. [26].

Engagement avec les experts. Implication des autorités

Jusqu’à présent les décisions « politiques » sur une vaccination suivent les avis des commissions expertes ou ne les suivent pas. On a connu récemment les difficultés à revenir sur l’abrogation de l’obligation vaccinale du BCG en faveur d’une vaccination sélective. L’initiative récente de l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé révèle une prise de conscience nouvelle chez les hommes politiques de l’enjeu national et international des vaccinations [27].

Remboursement des vaccins

Le remboursement des vaccins est indispensable pour permettre une couverture vaccinale suffisante. L’assimilation des vaccins aux médicaments a été gagnée de tardivement en France. Le remboursement des vaccins sur le budget « risque » de la Sécurité Sociale » est récent, car il était auparavant renégocié chaque année sur le Fonds de solidarité. Néanmoins, ce remboursement n’est pas toujours obtenu malgré l’avis des commissions d’expertise (CTV, Haut Conseil de santé Publique).

Les deux exemples récents sont le remboursement du vaccin pneumocoque conjugué 7-valent pour tous les nourrissons, obtenu plusieurs années après un remboursement ciblé et inefficace, et celui du vaccin hexavalent (D T Coq Polio Hib HépatiteB) obtenu seulement en 2008, malgré l’avis du consensus national sur l’hépatite B de 2003.

CONCLUSION

Les refus de vaccinations divers ont pour conséquence principale l’insuffisance de la couverture vaccinale. Les conséquences varient avec les maladies prévenues. Les maladies transmissibles de l’enfance tendent à évoluer vers l’âge adulte, avec de graves complications. L’Europe connaît une forte épidémie de rougeole, dont l’élimination ne sera pas possible en 2010. Les refus de vaccination et les oppositions diverses sont à la base des difficultés de prévention vaccinale, privant ainsi de protection enfants et adolescents, par exemple pour l’hépatite B. Le manque d’information du public et le manque de formation des médecins en France sont à la source des conceptions fausses sur les vaccins. Un effort très urgent est à faire dans tous les domaines de la formation et de l’information vaccinales pour ne pas laisser s’accroître les difficultés actuelles.

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[20] CFES Promotion de la vaccination 1997-1998-1999. Dossiers techniques. Editions du CFES 2000.

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[27] Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé — Rapport sur la politique vaccinale de la France. P.Blanc rapporteur. 27 septembre 2007. www.senat. fr/presse/cp2007.

DISCUSSION

M. Bernard SALLE

Quelle est l’incidence des vaccinations légales dans la population infantile ?

Les trois vaccinations « légales » Diphtérie, Tétanos et Poliomyélite sont très bien exécutées dans la population pédiatrique française. Dans la dernière enquête de l’Institut national de la veille sanitaire datant de 2001-2004, les enfants de maternelle avaient une couverture vaccinale de 96 % pour les trois injections et le premier rappel. En CM2 la couverture était de 92 % pour les trois premières injections et les deux rappels.

Bull. Acad. Natle Méd., 2010, 194, nos 4 et 5, 719-732, séance du 11 mai 2010