myélome mutiple l.m.
multiple myeloma
Hémopathie maligne évolutive caractérisée par une prolifération monoclonale médullaire hématopoïétique de cellules lymphoïdes B différenciées de morphologie plasmocytaire avec une production en excès d’une immunoglobuline monoclonale sérique de type le plus souvent IgG ou IgA, mais parfois IgD ou IgE, ou constituée de chaînes légères kappa ou lamba.
L’incidence annuelle de l’affection est de l’ordre de 5 cas pour 100.000 personnes ; l’âge médian au diagnostic est de 69 ans (extrêmes : 35 à 93 ans). L’étiologie est inconnue, on suspecte un rôle de l’exposition aux radiations, au benzène, aux insecticides.
C’est une affection multifocale primitive de la moelle osseuse. Les lésions ostéolytiques entraînent des douleurs, une fragilité osseuse avec fractures, notamment vertébrales (qui peuvent être révélatrices), une anémie, une pancytopénie, une hypercalcémie avec des atteintes rénales, une sensibilité accrue aux infections bactériennes ou virales, une amylose.
Le syndrome biologique comporte une augmentation importante de la vitesse de sédimentation, une anémie, la présence à l’électrophorèse du sérum dans la zone bêta-gamma d’un pic protéique élevé, étroit et symétrique correspondant à une immunoglobuline monoclonale IgG, IgA ou IgD (dans respectivement 60, 20 et 1% des cas), exceptionnellement à une immunoglobuline monoclonale IgE ou IgM, ou constitué de chaînes légères lamba ou kappa dans 15 % des cas. On retrouve fréquemment des chaînes légères kappa ou lambda dans les urines (responsables de la classique protéinurie thermosoluble de Bence-Jones), toutefois dans 1 % des cas les myélomes ne sécrètent pas d’immunoglobulines (myélomes non sécrétants). Il existe parfois une hypercalcémie de pronostic réservé et une élévation de la bêta-2-microglobuline corrélée à l’importance de la masse tumorale.
La prolifération plasmocytaire maligne est mise en évidence par le myélogramme, par un prélèvement médullaire au niveau du sternum ou des ailes iliaques ou, mieux, par la biopsie ostéomédullaire prélevée au niveau du bassin. A l’examen histologique les lésions sont souvent nodulaires. Les cellules tumorales ressemblent à des plasmocytes normaux avec un gros noyau excentré ou sont plus immatures avec des anomalies de la maturation myélocytoplasmique, une forte basophilie du cytoplasme et des cellules géantes. Il est de règle lors de la découverte d’une gammapathie monoclonale sérique de rechercher une plasmocytose médullaire qui exprime une immunoglobuline intracytoplasmique de même chaîne légère. Un pourcentage de 10 % de cellules plasmocytaires est considéré sur un myélogramme comme la limite inférieure compatible avec le diagnostic de myélome. En dessous de ce pourcentage, seule l’évolution permettra de différencier une maladie bénigne d’un authentique myélome par des dosages sériques et des biopsies médullaires.
Les atteintes du système nerveux central sont exceptionnelles, cependant des neuropathies sensitivomotrices démyélinisantes sont fréquemment observées.
Les complications oculaires comportent une dilatation veineuse, voire des occlusions veineuses rétiniennes liées au syndrome d’hyperviscosité qui accompagne l’affection.
La stratification de la maladie est réalisée suivant différents critères : cliniques, biologiques, radiologiques.
L’évolution est sérieuse du fait des complications telles qu’infection, hypercalcémie, insuffisance rénale et amylose de type AL. Le pronostic varie en fonction du stade évolutif et des possibilités thérapeutiques : les traitements conventionnels apportaient des stabilisations de durée limitée de l’ordre de deux à trois années. Il existe cependant de rares formes dont l’évolution peut s’étaler sur plus d’une dizaine d’années (smoldering myeloma).
Le traitement repose sur la chimiothérapie, la radiothérapie et sur des mesures symptomatiques : traitement des douleurs, prévention des complications rénales par ingestion régulière de boissons abondantes et alcalines, administration de biphosphonates pour corriger l’hypercalcémie, réduire les douleurs osseuses et améliorer la structure osseuse.
La chimiothérapie s’est enrichie de protocoles thérapeutiques plus efficaces et de nouvelles molécules plus performantes
Le traitement varie avec le stade évolutif et l’âge du malade. Chez les patients de plus de 65 ans, les protocoles les plus classiques associent melphalan et prednisone en cures mensuelles ; cependant l’administration de nouvelles molécules telles que les inhibiteurs de la protéasone (Bortezomib) associés à d’autres cytostatiques en traitement d’induction et de la Lenalidomid en traitement d’entretien a sensiblement amélioré la fréquence et la durée des réponses thérapeutiques. Chez le sujet de moins de 65 ans les traitements d’intensification sont d’application classique : ils font appel à un traitement cytoréducteur suivi d’une chimiothérapie intensive par le melphalan I.V. (associée ou non à une irradiation corporelle totale) ; ce choix thérapeutique conduit à obtenir de fréquentes rémissions complètes de durée variable et apporte un net gain de survie. Certaines rémissions complètes perdurent pendant de longues années avec l’espoir d’une guérison. Une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques est réservée aux malades jeunes ; elle permet, elle aussi, d’obtenir des résultats favorables et des guérisons. La radiothérapie locale sur les lésions ostéolytiques est réservée en cas d’atteinte rachidienne avec risque de complications neurologiques.
Une translocation chromosomique de la région 14q32 impliquant le locus de la chaîne lourde des Ig (IgM) a été retrouvée dans 75 pour 100 des cas, ainsi que des délétions en 13q et la monosomie 13 (chez 43 p. 100 des patients)
Du myélome multiple on rapproche la macroglobulinémie primitive de Waldenström dans laquelle est sécrétée une immunoglobuline de type IgM et qui s’accompagne souvent d’une polyneuropathie. Bien qu’il s’agisse d’un lymphome malin, il existe des formes de transition entre ces deux affections.
O. Kahler, médecin interniste autrichien de Prague (1889) ; H. Bence Jones, médecin britannique (1848) ; P. De Plaen, épidémiologiste belge (2003) ; P. R. Greipp, hématologiste américain (2005) ; N. C. Munshi, hématologiste américain (2011) ; F. Solis, médecin mexicain (2018) ; M. A. Dimopoulos, hématologiste grec, membre de l'Académie de médecine (2018) ; T. Facon, hématologiste français (2018)
Étym. gr. muelos : moelle ; -ome : suffixe indiquant la tumeur
Syn. maladie de Kahler, myélome multiple des os, myélome plasmocytaire
→ Bence-Jones (protéine de), immunoglobuline monoclonale, lymphocyte B , plasmocyte , immunoglobuline, ostéolyse, anémie, pancytopénie, hypercalcémie, amylose, bêta-2-microglobuline, myélogrammen biopsie ostéomédullaire, neuropathie sensitivomotrice, hyperviscosité plasmatique, biphosphonates, melphalan, prednisone, bortezomib, maladie de Waldenström, lymphome malin
[F1, G5]
Édit. 2019
ostéoclaste n.m.
osteoclast
Cellule osseuse géante, de 20 à 100 µm de diamètre, multinucléée, à cytoplasme spumeux, présente en bordure de l'os calcifié qu'elle résorbe en formant des lacunes de résorption ou lacunes de Howship.
Son précurseur, dans la moelle osseuse, est d’origine hématopoïétique. Les ostéoclastes jouent un rôle fondamental dans la résorption osseuse aussi bien physiologique que pathologique. À l’origine de la perte osseuse, participant ainsi au maintien à long terme de l’homéostasie du calcium sanguin, ils sont la cible des traitements par biphosphonates.
J. Howship, anatomiste et chirurgien britannique (1781-1841)
Étym. gr.: osteon : os ; klastès : briseur
para-ostéo-arthropathie l.f.
paraosteo-arthropathy
Affection caractérisée par des ossifications juxta-articulaires limitant les mouvements.
On l'observe chez les patients immobilisés de façon prolongée. Les atteintes nerveuses (paraplégie, tétraplégie, tout traumatisme médullaire ou crânien avec coma) et le tétanos favorisent ces lésions. La pathogénie n'est pas connue mais il existe des perturbations du métabolisme du calcium. L’ossification est précédée d’une période congestive avec limitation des mouvements. L’évolution se poursuit pendant plusieurs mois. L’ossification peut être complète ou incomplète ; dans ce cas l’ossification passe en pont de part et d’autre de l’articulation et bloque les mouvements.
La prévention comporte une kinésithérapie systématique précoce lors de l'hospitalisation en soins intensifs et l'administration d'inhibiteurs de la résorption osseuse (biphosphonates). Dans certains cas on doit recourir à la chirurgie pour libérer une articulation.
Marie Dejerine-Klumpke, neurologue française (1918), A. Ceillier, neurologue français (1920)
Étym. gr. para : à côté ; osteon : os ; arthros : articulation ; pathê : maladie
Syn. ostéogénèse des paraplégiques, ostéogénèse neurogène, para-ostéopathie d’immobilisation, para-ostéo-arthropathie neurogène
œsophagite n.f.
œsophagitis
Inflammation de la muqueuse œsophagienne par reflux gastro-oesophagien, ou secondaire à des vomissements ou encore d'origines infectieuse, caustique, médicamenteuse, radique, inflammatoire, ou immunoallergique.
L’œsophagite par reflux, dite peptique est la plus fréquente. Les lésions endoscopiques sont classées, selon Savary-Miller, en quatre stades de gravité croissante :
- 1 présence d’ulcérations superficielles, isolées, non confluentes,
- 2 érosions confluentes non circonférentielles,
- 3 érosions ou ulcérations confluentes, circonférentielles, non sténosantes,
- 4 lésions chroniques, par exemple ulcère profond, sténose, endobrachyœsophage.
Les lésions intéressent pratiquement toujours le tiers inférieur de l’œsophage et peuvent s’étendre aussi au-dessus.
Les œsophagites infectieuses sont favorisées par l’immunodépression, les cancers, la dénutrition. L'agent infectieux est mycotique (Candida), viral (Cytomegalovirus, herpès), plus exceptionnellement microbien (mycobactéries tuberculeuses).
Les œsophagites caustiques sont secondaires à l'ingestion, accidentelle ou volontaire, de caustiques, acides ou alcalins. Les bases fortes provoquent les lésions les plus sévères.
Plus d'une centaine de médicaments ont été reconnus responsables d’œsophagites : antibiotiques (doxycycline), aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, biphosphonates, quinine et quinidine, etc… Ces œsophagites sont liées à l'agression directe de la muqueuse œsophagienne par un médicament solide, dont le temps de transit dans l'œsophage a été anormalement prolongé. Elles doivent être évoquées devant une dysphagie ou une odynophagie au décours d'un traitement oral. Elles sont confirmées par une endoscopie digestive haute avec réalisation de biopsies dans les cas douteux.
Les œsophagites radiques sont une complication possible lors du traitement des tumeurs ORL ou médiastinales. Elles surviennent dans les 2 à 3 semaines après la radiothérapie ou plus tardivement.
Les œsophagites inflammatoires peuvent rarement s’observer au cours de la maladie de Crohn. Jamais isolées, elles s’accompagnent toujours de lésions caractéristiques de l’affection situées sur d’autres parties du tube digestif.
Les œsophagites immuno-allergiques incluent essentiellement l’œsophagite à éosinophiles.
M. Savary et G. Miller, médecins suisses (1977)
Étym. gr. oisophagos : œsophage, qui porte ce qu'on mange
→ œsophagite (classification de Savary et Miller), reflux gastro-oesophagien, endobrachyœsophage, Candida, Cytomégalovirus, herpès, Mycobacterium tuberculosis, doxycycline, anti-inflammatoires non stéroïdiens, biphosphonates, quinine, quinidine
[L1]
Édit. 2018