schizophrénie n.f.
schizophrenia
Trouble mental classiquement dominé par une dissociation, une discordance de la pensée, de la vie affective et de la relation au monde extérieur, avec repli du patient dans l'hérmétisme et l'imaginaire.
Ce terme est le plus souvent employé au singulier, malgré des discussions sur l'unité des diverses formes cliniques qui composent ce groupe psychotique d'évolution chronique, source de problèmes majeurs, d'ordre étiopathogénique, thérapeutique, humain et socio-économique.
Parmi les principaux auteurs, F. Leuret (1834) décrit sous le nom d'incohérence les formes dites plus tard déficitaires ou négatives, et utilise déjà le terme de dissociation. B.A. Morel (1853) présente la stupidité comme une affection chronique évolutive des sujets jeunes qui préfigure la catatonie de Kahlbaum, en fait sans isoler une entité morbide. Entre 1850 et 1900, J. Bailarger puis J. Seglas mentionnent des formes nommées ultérieurement productives ou positives. E. Kraepelin, en 1899, regroupe les diverses formes de sa démence précoce.
E. Bleuler (1911) présente "le groupe des schizophrénies" sur la base conceptuelle d'une dissociation des différentes fonctions psychiques mais sans évolution déficitaire. Il reconnaîtra comme pratiquement synonyme le terme de discordance (ataxie intrapsychique, orchestre sans chef), introduit par Ph. Chaslin (1912). Mais en 1926, il parlera notamment de schizophrénie au singulier et affirmera son origine cérébrale.
On soulignera l'hétérogénéité du concept et les mises en question de sa légitimité. Après une extension abusive, en particulier aux États-Unis, l'appel à des critères plus précis facilite désormais les études pilotes internationales.
J. Baillarger, psychiatre farnçais, membre de l’Académie de médecine (1846) ; E. Bleuler, psychiatre suisse (1911) ; Ph. Chaslin, psychiatre français (1912) ; F. Leuret, psychiatre français (1834) ; B. A. Morel, psychiatre français (1852-53) ; J. Séglas, médecin aliéniste français (1895)
Étym. gr. schizein : fendre, scinder ; phrên : esprit
→ schizophrénie (épidémiologie de la), schizophrénie (étiologie), schizophrénie (évolution), schizophrénie (formes cliniques), schizophrénie greffée, schizophrénie (imagerie cérébrale), schizophrénie (modes d'entrée), schizophrénie (prise en soins), schizophrénie (pronostic), schizophrénie (symptomatologie dite négative de la), schizophrénie (symptômes "nucléaires" de la), schizophréniforme (trouble)
schizophrénie (épidémiologie de la) l.f.
schizophrenia (epidemiology)
Malgré des "zones d'ombre" majoritaires, seront retenus : un âge de survenue entre 15 et 35 ans, avec une répartition d'ensemble égale entre les deux sexes ; un taux de prévalence moyenne en Europe entre 2,5 et 5,3 p.1000 ; une incidence de 0,11 à 0,59 p.1000. Soutenue par diverses études, une diminution de ces états n'est pas exclue.
Si la répartition des schizophrénies apparaît comparable dans le monde, la validité de ces données a souvent été mise en question du fait de critères diagnostiques différents, de l'exclusion de patients guéris ou stabilisés et aussi d'une appréciation insuffisante, voire erronée, des facteurs présumés étiologiques et de leur rôle.
Ainsi, une incidence plus élevée à l'âge adulte chez des enfants de mères exposées à une épidémie de grippe au cinquième mois de leur grossesse, reste discutée.
Deux fois supérieure à celle de la population générale, la mortalité est surtout due : à la pathologie infectieuse ; à des morts subites liées ou non aux neuroleptiques sédatifs ou à un syndrome malin ; majoritairement à des suicides par dépression surtout secondaire à la chimiothérapie et/ou à une prise de conscience de la situation. Elle serait plus fréquente dans certaines populations, p. ex. au Japon.
schizophrénie (étiologie) l.f.
schizophrenia (etiology)
Jusqu'à présent incertaine, elle est multiple, interactive et variable selon chacun.
On décrit principalement et, plus souvent, on discute :
- un risque génétique, de 50 à 75% chez les jumeaux monozygotes et la présence d'un gène de susceptibilité sur le chromosome 6 ;
- une personnalité schizoïde, schizotypique et un type leptosome;
- des éléments biologiques, en particulier : une hyperdopaminergie (remise en question, sauf à relever notamment sa coïncidence possible au niveau mésolimbique avec une hypodopaminergie préfrontale), un déficit glumatatergique ou d'autres neurotransmetteurs ; des anomalies de l'imagerie cérébrale le plus souvent non spécifiques sauf peut-être des modifications des cortex associatifs postérieurs ; pendant la gestation, la notion d'une agression virale, mais aussi par métaux lourds, famine, incompatibilité rhésus fœtomaternelle, etc.
- des facteurs familiaux comme l'existence d'un "double lien" ;
- des évènements éprouvants divers, cognitifs et surtout psychosociaux, en tant que facteurs précipitants.
À l'évidence, parmi ces données, une distinction entre étiologie et pathogénie peut être très difficile à opérer.
Une hypothèse neurodéveloppementale (D.R. Weinberger, 1987), de valeur heuristique, admet la constitution intra-utérine, déjà citée, d'une lésion cérébrale non évolutive, plus ou moins latente. Les manifestations franches apparaissent à partir de la puberté, en particulier lorsque ces structures cérébrales ne peuvent plus répondre à des situations éprouvantes accrues.
Étym. D. R. Weinberger, psychiatre américain (1987)
schizophrénie (évolution) l.f.
schizophrenia (course)
Sous l'effet des thérapeutiques actuelles, en particulier neuroleptiques, elle se fait le plus souvent vers des formes dites résiduelles (de l'ordre de 50 à 60%).
Elles comportent une sorte de "gommage" et de contrôle des symptômes, avec persistance plus ou moins accentuée d'un émoussement affectif, d'un manque d'initiative, d'une dépendance par rapport à la famille et au secteur, et d'une réduction de l'activité socioprofessionnelle.
Les hospitalisations pour des poussées sont souvent répétées. Une pseudonévrotisation, des troubles thymiques parfois intermittents peuvent s'observer. On connaît aussi la fréquence de la pathologie organique, avec surmortalité.
Une évolution favorable à plus ou moins court terme est également relevée, voire une guérison (20 à 25% des cas), ou bien, a contrario, un syndrome déficitaire (15 à 30% avec, parfois en quelques mois, possibilité de constitution d'une "catastrophe schizophrénique"). Au long cours, on relève la disparition des types cliniques classiques. Le "regard" de l'équipe et ses échanges avec le milieu psychosocial ne sont efficaces que dans la mesure où est partagée la même conviction d'un potentiel évolutif positif.
→ schizophrénie, mortalité en psychiatrie, schizophrénie (épidémiologie)
schizophrénie (formes cliniques) l.f.p.
schizophrenia (clinical types)
Formes qui, par leur hétérogénéité contribuent à poser le problème de l'unité et de la spécificité du concept de schizophrénie.
En France, il est habituel de décrire les formes suivantes : paranoïde, la plus fréquente, où domine le délire paranoïde; hébéphrénique, de type dissocié ; catatonique, avec prévalence de la catatonie ; hébéphréno-catatonique, empruntant aux deux formes précédentes ; dysthymique, avec coexistence de signes maniaques ou mélancoliques périodiques ou intermittents ; pseudonévrotique souvent masquée par là-même ; héboïdophrénique, de type surtout pseudopsychopathique ; simple, souvent résiduelle, peu différente de la personnalité ou trouble schizotypique.
schizophrénie greffée l.f.
grafted schizophrenia
État schizophrénique survenant chez un oligophrène.
On différencie les états schizophréniformes plus ou moins intermittents observés chez des arriérés intellectuels lors de l'enfance et de l'adolescence, de ceux qui se développent plus tardivement chez les oligophrènes, vers 30 ou 40 ans.
Ce sont ceux-là qui ont constitué la véritable schizophrénie greffée ("pfropfschizophrenia", E. Kraepelin), caractérisée par la pauvreté des symptômes (E. Ey).
On sait aussi que certains enfants présentent précocement une intrication de traits déficitaires et psychotiques ; ils entrent dans le cadre de l'arriération-psychose (J.L. Lang, 1969) ou psychose à expression déficitaire (R. Misès, 1973-1975).
R. Misès, pédopsychiatre français (1979) ; J-L. Lang, pédopsychiatre français (1977)
[H3]
Édit. 2019
schizophrénie (imagerie cérébrale) l.f.
schizophrenia (cerebral imaging)
Qu'il s'agisse d'exploration morphologique (dite aussi structurale), fonctionnelle ou portant sur les neurorécepteurs cérébraux in vivo, les résultats publiés ne concordent pas encore malgré l'impressionnante moisson d'informations.
Par exemple, on admet qu'un élargissement ventriculaire, seulement objectivé statistiquement, avec des chevauchements possibles par rapport aux témoins, observé au moins chez 25% des schizophrènes dès le début de l'affection, et dont l'évolutivité est nulle ou faible, accompagne une moindre proportion de symptômes positifs et une moins bonne réponse aux neuroleptiques. Parmi d'autres anomalies relevées, celles portant sur les cortex associatifs postérieurs sont peut-être plus spécifiques. L'hypofrontalité au repos ou lors de tâches d'activation, sans perte neuronale, reste d'interprétation dlicate. Un "découplage" fonctionnel frontotemporal est probable.
De tels constats, avec leur diversité méthodologique et nosologique, ne plaident guère pour un modèle unitaire des schizophrénies. Il paraît exister plutôt une correspondance entre divers symptômes et des modifications des équilibres entre certains systèmes des régions cérébrales. L'appel aux neurosciences, notamment cognitives, peut se montrer très utile.
Bien que non intrusives, ces techniques onéreuses et volontiers anxiogènes sont difficilement généralisables. De plus, les données obtenues sont loin de couvrir la complexité de la vie psychique, en particulier affective et relationnelle, d'un individu.
schizophrénie (modes d'entrée) l.m.p.
schizophrenia onsets
Au nom des bizarreries de la crise d'originalité juvénile, par exemple, leur méconnaissance peut retarder une prise en soins adaptée.
En revanche, un diagnostic prématuré risque d'être préjudiciable, ne serait-ce qu'en raison des modifications consécutives d'attitude de l'équipe soignante et de l'entourage.
Majoritaires, difficiles à diagnostiquer et à dater, les formes progressives peuvent être hypocondriaques, dysmorphophobiques, pseudonévrotiques, dépressives, caractérielles (héboïdophrénie), délirantes et/ou à type de désintérêt scolaire ou professionnel. Parmi les signes de présomption, seront rappelés : un contact pauvre, un détachement apparent avec repli, l'aspect gratuit et inadapté de certains actes, une relation médiocre à la réalité, un vécu de vide intérieur, des éléments de dépersonnalisation, un sentiment diffus d'atteinte corporelle, voire le classique signe du miroir.
Plus fréquentes que les états maniaques ou mélancoliques, le plus souvent atypiques, les psychoses délirantes aigües posent initialement le problème d'une bouffée délirante classiquement "sans conséquence sinon sans lendemain", ou d'un mode d'entrée.
Un acte médicolégal inopiné, inexplicable, étrange, parfois horrible, peut inaugurer, voire dramatiquement interrompre une telle évolution.
schizophrénie (prise en soins) l.f.
schizophrenia (treatment)
Thérapeutique complexe, à la fois psychosociologique et pharmacologique, engageant d'emblée l'équipe interdisciplinaire et nécessitant une coordination qui se modifiera à la mesure des poussées évolutives ou des réactions du patient à certains évènements.
Le traitement initial est le plus souvent hospitalier. L'appréciation de sa durée tiendra compte à la fois de son rôle relatif de prévention des rechutes ultérieures (a fortiori du "syndrome de la porte tournante") et, a contrario, de l'"enkystement".
Sans les neuroleptiques, et dès lors que le diagnostic a été bien posé, les rechutes atteignent une forte majorité de malades. Si la tolérance aux psychotropes per os est bonne, on peut passer aux formes à action prolongée, plus fiables et moins contraignantes (une injection intramusculaire toutes les trois ou quatre semaines).
Une relation psychothérapique individuelle, au moins à type de soutien et d'adaptation à la réalité, sera régulièrement poursuivie, souvent associée à des entretiens familiaux non culpabilisants.
La prise en soins institutionnelle comportera un choix, à des degrés divers et de façon adaptée, notamment à la sortie, entre : d’une part, plusieurs approches et techniques (ergothérapie, thérapies corporelles, comportementales, art-thérapie, psychodrame, etc.) ;et d’autre part, un choix entre les formes d'environnement souhaitables et possibles (retour dans la famille sans forcer la main à celle-ci, hôpital de jour, appartement thérapeutique, centre d'aide par le travail).
L'allocation aux adultes handicapés est d'autant plus indispensable qu'une pleine réadaptation professionnelle est rarement réalisable chez ces patients, surtout en période de crise économique. Elle contribue à prévenir certaines "clochardisations".
Une continuité de soins optimale semble réalisée par le maintien de la relation à l'extérieur avec la même équipe hospitalière.
schizophrénie (pronostic) l.m.
Le diagnostic comportant en soi un élément de pronostic réservé et celui-ci étant variable sinon imprévisible, plusieurs éléments plutôt positifs ont été dégagés :
- le sexe féminin ;
- une bonne adaptation prémorbide ;
- un début tardif et aigu, avec présence initiale de dépersonnalisation, de symptômes dépressifs, d'éléments délirants et peu ou pas de signes négatifs ;
- les formes dysthymiques qui, selon beaucoup d'auteurs, constituent un pont avec la pathologie thymique (troubles schizo-affectifs) ;
- une évolution oscillante, non continue, et a fortiori par poussées rémittentes, voire cycliques ;
- l'absence d'anomalies structurales de l'imagerie cérébrale ;
- une bonne réponse au traitement neuroleptique ;
- l'adhésion du patient à la prise en soins ;
- la coopération des proches, mais aussi leurs attitudes et réactions (émotion exprimée).
S'agissant du pronostic précoce, il apparaît qu'avec un degré de confiance acceptable, on peut retenir comme positives l'adaptation prémorbide, la durée courte de la phase prodromale avant traitement et la première réponse thérapeutique.
schizophrénie (symptomatologie dite négative de la) l.f.
schizophrenia (so-called negative symptomatology)
Ensemble symptomatique dit aussi déficitaire, dans lequel sont décrits surtout l'émoussement affectif apparent, la pauvreté du discours, l'alogie, l' «avolition » et l'apathie, l'anhédonie et le retrait social, le manque d'attention, l'apragmatisme et la perte de l'élan vital.
Il s'oppose aux symptômes positifs, dits aussi productifs, que sont les éléments de type paranoïde, en particulier hallucinatoires et, selon certains, les troubles du cours de la pensée.
Connue depuis longtemps comme d'évolution chronique, voire détériorative, et répondant mal aux neuroleptiques (sauf à retenir l'action désinhibitrice et antidéficitaire de certains d'entre eux à faibles doses), cette dimension négative reste discutée pour ce qui concerne ses corrélats biologiques (p. ex., les notions de transmission hypodopaminergique, d'hypofrontalité, de modifications structurales avec atrophie cérébrale), la spécificité et la stabilité de ses composants.
Outre ces deux groupes symptomatiques, d'autres auteurs dégagent une troisième dimension de "désorganisation" conceptuelle intense, incluant les troubles de la pensée et l'autisme. Un modèle pyramidal est même proposé, comprenant, pour tout patient schizophrène quatre dimensions : positive, négative, dépressive et agitée.
schizophrénie (symptômes "nucléaires" de la) n.f.
schizophrenia ("nuclear" symptoms)
Symptômes très "bleulériens", dits aussi minimaux ou fondamentaux, qui font l'objet d'un accord majoritaire : la discordance, l'ambivalence et l'autisme.
La discordance, ou dissociation intrapsychique, est due à la perte de l'unité et de la continuité de la personne. Elle se traduit notamment par une pensée diffluente et une mimique inadaptée. L'ambivalence se manifeste par la coexistence de tendances contradictoires sur le plan affectif (aimer-haïr, p. ex.), mais aussi intellectuel et volitionnel, à l'égard du même objet. L'autisme est caractérisé par un détachement de la réalité extérieure, accompagné de la prévalence d'une vie intérieure fantasmatique et abstractionniste.
Parmi les autres signes ou ensembles cliniques proposés, les symptômes dits de premier rang (K. Schneider 1939, 1957), inspirés de l'automatisme mental, figurent p. ex. dans l'ensemble retenu par la CIM 10 comme ayant une importance particulière pour le diagnostic. En fait, ils sont décrits dans d'autres affections telles que la psychose hallucinatoire chronique. Certains auteurs considèrent l'anhédonie et les troubles de la volition comme l'élément fondamental des pathologies appartenant au spectre schizophrénique.
K. Schneider, psychiatre allemand (1957)