chirurgie bariatrique n.f.
bariatric surgery
La chirurgie bariatrique regroupe les interventions proposées comme remède chirurgical dans certains cas d’obésité sévère.
Elle ne se discute que chez les patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 40 kg/m2 appelé obésité morbide ou un IMC ≥ 35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après chirurgie (diabète de type 2, HTA, apnée du sommeil, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique), en deuxième intention après échec d’un traitement bien conduit pendant 6 à 12 mois (en l’absence d’une perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids), pour des patients bien informés et ayant bénéficié d’une prise en charge pré-opératoire pluridisciplinaire, ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi à long terme, en présence d’un risque opératoire acceptable. Les interventions sont classées en deux types principaux : - les techniques restrictives : l’anneau gastrique ajustable, de moins en moins pratiqué et la gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomy,- les techniques mixtes : court-circuit gastrique ou Roux-en-Y gastric bypass et aussi la dérivation bilio-pancréatique qui est très peu utilisée et réservée aux obésités extrêmes (IMC ≥ 55 kg/m2). L’anneau gastrique ajustable consiste à placer un anneau de diamètre modifiable autour de la partie supérieure de l'estomac, délimitant ainsi une petite poche. Les aliments vont s'écouler très lentement selon le principe du sablier. L'anneau est relié par un petit tube à un boitier de contrôle placé sous la peau. La gastrectomie longitudinale qui consiste à retirer 2/3 de l’estomac, réduit sa partie fonctionnelle à un tube vertical en lui donnant une forme allongée comme une manche (sleeve). La partie de l’estomac réséquée secrète la ghréline, hormone régulatrice de la faim, dont la diminution de la concentration sanguine réduitla sensation de faim. Le court-circuit gastrique crée une poche gastrique proximale de capacité restreinte et la continuité digestive est rétablie par une gastro-jéjunostomie.La dérivation bilio-pancréatique consiste à réséquer une partie de l’estomac et à diviser l’intestin grêle en deux parties l’une anse alimentaire dans laquelle transitent les aliments et l’autre ne contenant ni bile ni suc pancréatique. Ces interventions chirurgicales se pratiquent le plus souvent sous cœlioscopie. L’anneau gastrique ajustable est pratiquement abandonné en raison de complications tardives et de reprise du poids conduisant à son retrait chez presque la moitié des patients. Après bypass gastrique, les complications chirurgicales sont les fistules digestives, l’occlusion par hernie interne, la dilatation aigue de l’estomac exclu, l’hémorragie digestive, la sténose gastro-jéjunale.Après sleeve gastrectomy, les complications chirurgicales dominantes sont liées au risque de rupture de la ligne d’agrafes, créant une fistule ou un saignement et la sténose médio-gastrique. Cette intervention peut aussi favoriser l’apparition d’un reflux gastro-œsophagien avec le risque d’endobrachyœsophage. Les complications médicales sont dominées par les déficits nutritionnels, vitaminiques et en oligoéléments s’ils ne sont pas reconnus et corrigés. Ils peuvent entraîner, en particulier, des complications neurologiques sévères. Les autres complications sont les pathologies psychiatriques, les suicides, le dumping syndrome, les hypoglycémies fonctionnelles, la lithiase biliaire, la néphrolithiase.Avant et après l'acte chirurgical, le protocole comporte un suivi pluridisciplinaire par endocrinologue, nutritionniste, chirurgien, psychiatre ou psychologue. La consultation psychiatrique a pour but de repérer les troubles du comportement alimentaire : boulimie ou autre. Les recommandations sont consultables sur le site de la haute autorité de santé : « Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte (2009). Chirurgie bariatrique : un nouveau set d’indicateurs pour évaluer la qualité de la prise en charge chirurgicale chez l’adulte (2013). Définition des critères d’éligibilité pour la réalisation d’une chirurgie bariatrique chez les moins de 18 ans (2016) ». Le site obesite.sante.gouv. permet d’accéder au plan Obésite 2010-2013 et de consulter la liste des centres spécialisés et intégrés et les établissements partenaires dans la prise en charge de l’obésité. La chirurgie bariatrique est efficace entraînant une réduction pondérale, une réduction de la mortalité cardio-vasculaire et par cancer, améliorant le diabète, l’hypertension artérielle, le statut lipidique, l’apnée du sommeil, la qualité de vie.
→ court-circuit gastrique, gastrectomie longitudinale, leptine, syndrome du court-circuit digestif
[L2,R1,R2]
Édit. 2017
court- circuit gastrique n.m
Roux-en-Y gastric bypass
Le court-circuit gastrique est une des techniques utilisées en chirurgie bariatrique, associant un procédé de restriction et de malbsorption.
Il consiste à réduire le volume de l’estomac et à modifier le circuit alimentaire. Une poche gastrique proximale de capacité restreinte est créé dans laquelle arrivent les aliments ; la continuité digestive est rétablie par une gastro-jéjunostomie. Il se pratique sous cœlioscopie.
Comme toutes les autres techniques chirurgicales de l’obésité, elle ne se discute que chez les patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 40 kg/m2 (appelé obésité morbide) ou un IMC ≥ 35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après chirurgie (diabète de type 2, HTA, apnée du sommeil, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique), en deuxième intention après échec d’un traitement bien conduit pendant 6 à 12 mois, en l’absence d’une perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids, patients bien informés et ayant bénéficié d’une prise en charge pré-opératoire pluridisciplinaire, patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi à long terme, risque opératoire acceptable.
Le court-circuit gastrique et la gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomy sont actuellement les deux interventions chirurgicales les plus pratiquées. En raison d’une perte de poids plus importante, La première plutôt réservée aux obésités extrêmes (IMC ≥ 50 kg/m2), est le procédé de choix en cas de reflux gastro-œsophagien préexistant.
Les complications chirurgicales surviennent surtout dans les 3 mois post-opératoires, mais peuvent se voir tout au long du suivi. Il s’agit de fistule digestive, d’obstruction du grêle par hernie interne, de dilatation aigue de l’estomac exclu, d’hémorragie digestive, de sténose gastro-jéjunale. Des complications médicales sont également possibles.
La chirurgie bariatrique apporte un bénéfice aux patients en termes de survie, de réduction du diabète, de complications cardio-vasculaires, d’apnée du sommeil, de cancer, d’amélioration de la qualité de vie, sans différence constatée entre les différentes techniques chirurgicales.
→ chirurgie bariatrique, gastrectomie longitudinale, sleeve gastrectomy, syndrome du court-circuit digestif
[L2,R1,R2]
Édit. 2017
obésité n.f.
obesity
L’excès pondéral et l’obésité sont définis par l’OMS comme ''une accumulation anormale ou excessive de graisse qui présente un risque pour la santé'' : le surpoids est défini par un indice de masse corporelle (IMC) compris entre 25 et 29 kg/m2, l’obésité par un IMC ≥ 30 kg/m2 et l’obésité morbide par un IMC ≥ 40 kg/m2.
Ces valeurs de l’IMC doivent être adaptées à l’ethnie. Des mesures additionnelles doivent être prises en compte, en particulier le tour de taille permettant de distinguer l’obésité abdominale ou androïde, corrélée à la surcharge graisseuse viscérale, qui indique un risque accru de complications métaboliques et cardiovasculaires, de l’obésité gynoïde où la graisse prédomine au niveau des fesses ou des cuisses.
L’obésité réduit l’espérance de vie et affecte la fonction de nombreux organes. Ses complications sont principalement la survenue de maladies cardiovasculaires (hypertension, accidents vasculaires cérébraux et coronariens, anomalies du rythme cardiaque), le diabète sucré de type 2 lié à l’insulino-résistance, des complications respiratoires, hépatobiliaires, ostéo-articulaires ainsi que des cancers.
L’obésité est multifactorielle liée à des facteurs environnementaux et génétiques aboutissant à un déséquilibre de la balance énergétique.
Les facteurs environnementaux sont nutritionnels (consommation en excès d’aliments de forte valeur calorique, principalement des corps gras et des glucides, insuffisance d’aliments végétaux riches en fibres), avec la constitution de modes de vie déséquilibrés (consommation à toute heure, grignotage, manque de dépense physique, séjours prolongés devant les écrans de cinéma, de télévision et d’appareils de jeux vidéo, mode transmise par des comportements sociaux rompant avec les habitudes traditionnelles des familles).
La part des facteurs génétiques est importante. Le taux d’héritabilité est compris entre 40 et 70 %, plus élevée pour les phénotypes reliés à la distribution du tissu adipeux que pour les phénotypes qui traduisent l’excès de masse ou de graisse corporelle. Les gènes en cause interagissent avec des facteurs de l’environnement. Les formes monogéniques sont très rares ; un peu plus d’une dizaine de d’entre elles sont actuellement connues. Elles incluent les mutations des gènes de la voie leptine-récepteurs de la mélanocortine, exprimés principalement dans l’hypothalamus. Les mutations hétérozygotes du récepteur de la mélanocortine 4 sont parmi les formes les moins rares à l’origine des obésités infantiles. Certains variants du gène FTO (pour « Fat mass and obesity-associated protein ») situé sur le chromosome 16 sont associés à une
Les adipocytes synthétisent des adipokines et des hormones. La sécrétion excessive des adipokines pro-inflammatoires et des macrophages conduit à un état pro-inflammatoire systémique de bas grade.
Chez l’Homme, la majorité des adipocytes sont blancs et stockent les triglycérides. Ils secrètent différentes hormones la leptine, l’adiponectine et d’autres adipokines. Les adipocytes bruns abondants chez les nouveau-nés sont présents en petite quantité chez les adultes. Au niveau de la graisse brune on trouve beaucoup de mitochondries, qui possèdent une protéine appellée
Une approche mécanistique du tissu viscéral adipeux peut expliquer en partie les complications systémiques de l’obésité. Ainsi, la graisse péri-rénale peut contribuer à l’hypertension artérielle, ainsi que celle d’autres organes favorisant l’apnée du sommeil, l’ostéo-arthrite, le reflux gastro-œsophagien.
Le traitement repose essentiellement sur les modifications du style de vie, de l’alimentation et l’augmentation de l’activité physique. A ces recommandations peut, dans certains cas, être adjoint une pharmacothérapie (Orlistat®, peu utilisé), chez les patients dont l’IMC est supérieur à 30 kg/m2 ou quand il existe une comorbidité associée,chez ceux dont l’IMC est compris entre 27 et 29 kg/m2 ; en informant les patients sur les effets indésirables, potentiellement graves, des médicaments,. Les autres médications utilisées aux Etats Unis d’Amérique (phentermine-topiramate, l’association naltrexone-bupropion, la locasérine, la liraglutide) n’ont pas l’AMM en Europe.
La chirurgie bariatrique peut être proposée aux patients ayant un IMC ≥ 40 kg/m2, (obésité morbide) ou un IMC ≥ 35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après chirurgie (diabète de type 2, HTA, apnée du sommeil, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique), en deuxième intention après échec d’un traitement bien conduit pendant 6 à 12 mois, en l’absence d’une perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids, patients bien informés et ayant bénéficié d’une prise en charge pré-opératoire pluridisciplinaire, patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi à long terme, avec un risque opératoire acceptable.
Étym. lat. obesitas, de obesus : gras
→ indice de masse corporelle, leptine, mélanocortine, FTO gene, adipokines, graisse, chirurgie bariatrique, adipokine, adipocyte, adepsine, chirurgie bariatrique, thermogénine
Édit. 2017