sclérose en plaques l.f.
multiple sclerosis
Affection inflammatoire démyélinisante atteignant des sites dispersés de la substance blanche du cerveau, respectant donc le cortex, et de la moelle, qui évolue de façon discontinue dans ses formes communes.
Le nom de cette affection fréquente (40 à 60 pour 100 000 habitants des climats tempérés, trois femmes pour deux hommes) procède des premières descriptions anatomocliniques. Les lésions consistent en plaques disséminées qui correspondent à des foyers de démyélinisation élective des gaines myéliniques des oligodendrocytes, respectant les axones (dissociation myélinoaxonale) et qui, perdant par la suite leur caractère inflammatoire, évolueront vers la gliose astrocytaire (sclérose), puis s'accompagneront d'une atteinte axonale relative.
Débutant surtout entre 20 et 40 ans, sa symptomatologie est très polymorphe : pyramidale, sensitive, cérébelleuse, visuelle (névrite optique rétrobulbaire). Elle s'associe à des atteintes d'autres nerfs crâniens, sphinctériennes et génitales, psychiques (classique "euphoria sclerotica") et neuropsychologiques.
Il n'y a pas de parallélisme entre les symptômes, les signes d'examen et les données de l'IRM, examen essentiel au diagnostic, qui retrouve des foyers disséminés sous-corticaux bien visibles dans les séquences en T2 et en FLAIR (FLuid Attenuated Inversion Recovery). De nombreuses plaques sans expression clinique sont réparties notamment dans les régions périventriculaires des deux hémisphères. Dans le LCR, une biosynthèse intrathécale d'immunoglobulines, voire une réaction cellulaire, témoigne de l'activité de la maladie. La notion d'anomalies des potentiels évoqués (PEV, PEA, PES) est en faveur de la dissémination du processus.
L'évolution se fait par poussées (formes rémittentes), puis selon des formes dites régulièrement progressives. Certaines sont progressives d'emblée.
La pathogénie met en jeu des facteurs de prédisposition génétiques et des facteurs environnementaux (peut-être de nature infectieuse), expliquant la répartition géographique prédominante dans les régions tempérées et les populations "caucasiennes".
Les glucocorticoïdes sont utilisés lors des poussées. Les traitements de fond utilisent les immunosuppresseurs, ainsi que les antiviraux et immunomodulateurs comme les interférons ß-1a et ß-1b.
Sigle SEP
→ sclérose en plaques et troubles psychiques, mitoxantrone, Uthoff (phénomène d'), FLAIR
sclérose en plaques et troubles psychiques l.f.
multiple sclerosis and mental disorders
Troubles constamment présents dès le début de cette affection et pouvant même précéder les signes neurologiques.
Sont observées principalement :
- des manifestations aigües et bruyantes, à forme surtout confusionnelle ou délirante, pouvant évoluer vers la chronicité ;
- des atteintes thymiques à type dépressif, s'étendant d'un désarroi réactionnel (menace permanente d'une poussée, échéance d'un handicap sévère, etc.) à une mélancolie, voire à une pathologie bipolaire ;
- des atteintes plus fines, liées aux réaménagements de l'image du corps ;
- l'habituelle et classique "euphoria sclerotica", sans signes avérés d'une franche déconnexion interhémisphérique, bien qu'elle puisse rappeler l'alexithymie qui peut être liée à une telle déconnexion ;
- une sémiologie neuropsychologique avec affaiblissement des fonctions supérieures, pouvant aboutir à une démence voisine du type sous-cortical mais ne lésant pas les noyaux gris centraux comme le fait la paralysie supranucléaire progressive ou la chorée de Huntington.
Ce concept de "démence de la substance blanche" ni réellement sous-corticale, ni liée à une localisation lésionnelle particulière, met en cause un dysfonctionnement des voies d'association inter- et intrahémisphériques. Il est vrai qu'une telle interprétation se heurte à l'inconstance des corrélations entre les données de l'imagerie et la sémiologie. Les plaques décelables ne seraient-elles pas le témoignage d'un dysfonctionnement des voies d'association myélinisées bien plus étendu que ne le montre l'imagerie ?
En dehors de la réhabilitation fonctionnelle, qui gagne en efficacité, l'interféron bêta paraît actif sur le volume total des plaques de démyélinisation, dont l'interdépendance avec le degré du déclin cognitif est désormais admise.
grossesse et sclérose en plaques l.f.
pregnancy and multiple sclerosis
Association marquée par une réduction significative de la fréquence des poussées, surtout lors du troisième trimestre de la grossesse.
L'évolutivité reprend après l'accouchement. Habituellement, la gestation se déroule normalement. Les traitements par interférons ne sont pas indiqués. Les glucocorticoïdes sont possibles, même à fortes doses, lors des poussées.
interférons et sclérose en plaques l.m.p.
interferons and multiple sclerosis
Les interférons bêta-1a et bêta-1b qui ont été utilisés dans la sclérose en plaques appartiennent au type I, principalement leucocytaire et fibroblastique, dont les gènes de structure sont situés sur le bras court du chromosome 9 et sont induits par les ARN bicaténaires viraux.
L'interféron bêta-1a serait plutôt indiqué chez des patients se déplaçant seuls, atteints de formes évolutives comportant au moins deux poussées récurrentes au cours des trois dernières années, sans signe de progression régulière entre les rechutes. L'interféron bêta-1b serait surtout utile chez les patients atteints de formes comportant au moins deux poussées au cours des deux dernières années, suivies de rémissions totales ou partielles.
La durée habituelle du traitement est d'au moins deux années, en fonction de chaque cas. Un contrôle régulier de l'hémogramme et de la fonction hépatique est indispensable. Parmi les contre-indications majeures figurent : une hypersensibilité, des antécédents dépressifs majeurs, en particulier suicidaires, une épilepsie non maîtrisée et la grossesse.
Ces résultats semblent démontrer le rôle des interférons bêta dans la réduction de la formation de lésions nouvelles de la sclérose en plaques.