médiastin n.m.
mediastinum (TA)
mediastinum
Région située à la partie médiane de la cavité thoracique, entre les deux poumons revêtus de leurs plèvres respectives ; la complexité du médiastin justifie un développement particulier d’anatomie topographique.
En forme de pyramide tronquée à base inférieure, il est délimité en arrière par le massif vertébral, en avant par la face postérieure du plastron sterno-costal, en haut par le défilé cervico-thoracique qui marque la jonction entre la cavité thoracique et la base du cou, et en bas par la portion centrale de la face supérieure du diaphragme.
Avec les auteurs classiques français sera retenue la division du médiastin en deux régions secondaires, le médiastin antérieur et le médiastin postérieur séparés par un plan frontal passant en avant de la bifurcation trachéale.
Le médiastin antérieur est occupé, dans sa partie antérieure, en haut par le thymus (ou par son vestige adipeux) contenu dans sa loge et en bas par le péricarde qui recouvre le cœur. Ces organes sont séparés de la paroi antérieure sterno-costale par un tissu celluleux lâche traversé par les ligaments sterno-péricardiques supérieur et inférieur, et qui contient en haut les vaisseaux thoraciques internes et les nœuds lymphatiques parasternaux, et, en bas, les nœuds lymphatiques diaphragmatiques inférieurs. Entre le péricarde et la paroi thoracique s’insinuent les récessus costaux médiastinaux de la plèvre. Dans le tissu celluleux qui unit de chaque côté la plèvre médiastinale au péricarde cheminent les nerfs phréniques et les vaisseaux péricardiaco-phréniques accompagnés des nœuds lymphatiques diaphragmatiques supérieurs. En arrière du thymus et au-dessus du cœur se trouvent les gros troncs vasculaires artériels et veineux : un premier plan veineux avec les veines brachio-céphaliques et la veine cave supérieure accompagnées des nœuds lymphatiques médiastinaux antérieurs ; un deuxième plan artériel constitué de l’aorte ascendante et des deux tiers antérieurs de l’arc de l’aorte d’où naissent le tronc brachio-céphalique et l’artère carotide commune gauche, et du tronc pulmonaire qui, comme l’aorte ascendante, est presque antérieurement contenu dans le péricarde dont la tunique séreuse forme le sinus transverse du péricarde, derrière le pédicule artériel du cœur. Des nœuds lymphatiques médiastinaux antérieurs sont situés en avant de l’arc de l’aorte et de l’artère carotide commune gauche. Le nerf vague droit descend entre l’artère et la veine subclavières droites, détache le nerf laryngé récurrent droit au bord inférieur de l’artère subclavière et descend en arrière du tronc brachio-céphalique pour gagner le médiastin postérieur par la face latérale droite de la trachée. Le nerf vague gauche descend sur la face latérale de l’artère carotide commune gauche puis sur la face antéro-latérale de l’arc de l’aorte où il fournit, sous l’arche, le nerf laryngé récurrent gauche dans l’angle formé par le ligament artériel et l’arc de l’aorte, au contact du nœud lymphatique de l’anse du nerf laryngé récurrent gauche. Le nerf phrénique droit descend en arrière et en dehors de la veine brachio-céphalique droite puis sur la face latérale de la veine cave supérieure pour gagner, plus en arrière, la face antérieure du pédicule pulmonaire droit et descendre verticalement sur la face latérale du péricarde jusqu’au diaphragme qu’il aborde sur le côté antéro-latéral de la veine cave inférieure. Le nerf phrénique gauche croise la face antéro-latérale de l’arc de l’aorte, un peu en avant du nerf vague, accompagné de quelques nœuds lymphatiques médiastinaux antérieurs, puis il descend sur la face latérale gauche du péricarde, un peu éloigné du pédicule latéral gauche et, par un trajet oblique en avant et à gauche, il atteint le diaphragme en arrière de l’apex du cœur. Les nerfs des plexus cardiaques antérieur et postérieur sont sur les faces correspondantes de l’arc de l’aorte sous lequel se loge le ganglion cardiaque supérieur.
Le médiastin postérieur contient de très nombreux organes. La trachée et les bronches, que certains rattachent au médiastin antérieur en raison de leurs rapports avec les autres éléments vasculo-nerveux des pédicules pulmonaires, sont en réalité à la limite des deux médiastins et décrits avec le médiastin postérieur en raison des relations étroites entre la trachée, l’œsophage et les nerfs du médiastin postérieur. La trachée se divise en deux bronches principales droite et gauche à hauteur de la cinquième vertèbre thoracique ou un peu au-dessous. Elle est accompagnée sur sa face antéro-latérale droite par les nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques supérieurs gauches. La bifurcation trachéale est en arrière de l’artère pulmonaire droite. Les nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques inférieurs sont sous la bifurcation trachéale. Les pédicules pulmonaires sont dans le plan antérieur du médiastin postérieur avant d’atteindre le hile des poumons. L’œsophage, avec le nerf laryngé récurrent gauche et les nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques supérieurs sur son bord gauche, descend en arrière de la trachée, de la bifurcation trachéale puis du péricarde par lequel il entre en rapport avec le sinus oblique du péricarde et l’oreillette gauche ; il est accompagné par les nœuds lymphatiques médiastinaux postérieurs. Le tiers postérieur de l’arc de l’aorte, qui donne là l’artère subclavière gauche, croise d’avant en arrière la trachée, le nerf laryngé récurrent gauche, l’œsophage et le conduit thoracique pour se continuer, au flanc gauche de la quatrième vertèbre thoracique, par l’aorte thoracique descendante. Le plan vasculaire le plus profond du médiastin postérieur est constitué par les veines azygos, le conduit thoracique derrière l’œsophage, les nœuds lymphatiques prévertébraux, les pédicules vasculaires intercostaux. Le nerf vague droit gagne le médiastin postérieur entre, en dehors, l’arc de la veine azygos et, en dedans, la trachée, gagnant, en arrière du pédicule pulmonaire droit, le flanc postéro-droit de l’œsophage sur lequel il s’applique jusqu’au diaphragme. Le nerf vague gauche gagne le médiastin postérieur en arrière du pédicule pulmonaire gauche et longe le flanc antéro-gauche de l’œsophage jusqu’au diaphragme.
La Terminologia Anatomica retient une division topographique beaucoup plus complexe qui ne parait pas répondre aux grandes données de la description classique plus conforme aux besoins de la clinique médicale et de la radiologie. Nous ne la mentionnons que pour mémoire : médiastin antérieur, médiastin inférieur, médiastin moyen, médiastin postérieur et médiastin supérieur.