œsophagectomie n.f.
œsophagectomy
Résection d’un segment ou de la totalité de l’œsophage.
L’indication princeps est le cancer de l’œsophage. Plus rares sont les exérèses pour oesophagite corrosive aigüe.
La première oesophagectomie pour cancer de l’œsophage cervical a été réalisée avec succès par V. Czerny le 2 mai 1877 (résection de 6cm.). Pendant 36 ans se succèdent des tentatives, toutes mortelles entre les mains les plus brillantes. Le 14 mars 1913 F. Torek réussit, par voie thoracique gauche, la résection de l’œsophage pour un cancer sous-aortique; sa malade a survécu 14 ans. Onze ans plus tard, en 1924, il n’avait toujours que 2 survies pour 12 opérés. L’essor de la chirurgie œsophagienne ne fut donné qu’après la 2ème guerre mondiale avec le développement de la chirurgie endothoracique, grâce aux progrès de l’anesthésie et de la réanimation. Deux congrès internationaux tenus l’un aux USA en 1946, l’autre à Paris en 1947, démontrent que la chirurgie œsophagienne sort de l’enfance et s’oriente vers la résection suivie d’anastomose immédiate.
Le choix de l’intervention dépend de la localisation de la tumeur, de son étendue et de l’expérience de l’équipe. Deux types d’interventions chirurgicales peuvent ainsi être réalisés : l’œsophagectomie subtotale et l’œsophagectomie totale, toujours accompagnées d’un curage adénolynphatique.
- L’œsophagectomie subtotale consiste à retirer une partie de l’œsophage et la partie supérieure de l’estomac. Le plus souvent, cette intervention est proposée lorsque la tumeur est située dans le tiers inférieur ou moyen de l’œsophage. Elle nécessite une double voie d’abord, abdominale et thoracique. On parle d’œsophagectomie subtotale par voie transthoracique droite aussi appelée intervention de Lewis-Santy-Mouchet. Il s’agit de la technique de référence dans la chirurgie de l’œsophage. Elle est de plus en plus entrée en concurrence avec la voie thoracique gauche (qui peut être agrandie en thoracophrénolaparotomie) plus délabrante et qui nécessite un décroisement aortique (technique de Sweet, de J.L. Lortat-Jacob).
- L’œsophagectomie totale consiste à retirer la totalité de l’œsophage et la partie supérieure de l’estomac. Elle est souvent réalisée par une triple voie d’abords : abdominale, thoracique et cervicale (technique d’Akiyama ou de McKeown). Elle est souvent utilisée lorsque la tumeur est située dans le tiers moyen ou supérieur de l’œsophage.
En cas de contre-indication respiratoire à la thoracotomie, de tumeur de petite taille ou pour certaines formes de cancers de la jonction œsogastrique, le chirurgien peut avoir recours aux voies d’abords abdominale et cervicale pour réaliser l’intervention. Il s’agit alors d’une œsophagectomie par voie transhiatale, sans thoracotomie (technique d’Orringer). Le curage lymphatique ne peut être qu’abdominothoracique par le hiatus diaphragmatique et cervical.
Le rétablissement de la continuité digestive fait appel aux techniques d’œsophagoplastie. Elle est le plus souvent réalisée avec l’estomac. L’estomac est tubulisé pour reconstituer l’œsophage. En fonction de la zone de section de l’œsophage, la suture entre l’estomac et l’œsophage restant peut être réalisée le plus souvent au sommet du thorax lors d’une œsophagectomie subtotale ou au niveau du cou lors d’une œsophagectomie totale. Lorsque l’estomac a été entièrement retiré ou lorsqu’il n’est pas utilisable, le rétablissement de la continuité digestive peut être réalisé avec le colon ou l’intestin grêle. Le transplant est le plus souvent monté dans le lit oesophagien (voie thoracique droite). Des reconstructions par tunnelisation rétrosternale ont été proposées ; elles se heurtent à un risque de sténose dans le défilé cervicothoracique au bord supérieur du manubrium sternal.
Les pinces mécaniques de sutures et d’anastomoses ont marqué une révolution technique de la chirurgie digestive et particulièrement œsophagienne. Elles ont diminué le nombre et la gravité des fistules anastomotiques, principales causes de mortalité par médiastinite.
Lorsque le cancer est à un stade précoce (cas très rare), c’est-à-dire limité à la muqueuse de l’œsophage (en particulier pour les lésions précancéreuses - dysplasies de haut grade sur endobrachyœsophage), la résection endoscopique est le traitement de référence. Cette procédure consiste à décoller et enlever la muqueuse et une partie de la sous-muqueuse de l’
Les progrès de l’endoscopie souple, de l’imagerie (échographie, scanner, IRM) permettent une meilleure sélection des opérés. La radiothérapie ciblée, une chimiothérapie plus efficace, l’intubation endoscopique, prennent place dans une décision thérapeutique devenue multidisciplinaire.
V. Czerny, chirurgien allemand (1877) ; F. Torek, chirurgien américain (1915) ; I. Lewis, chirurgien américain (1946) ; P. Santy, chirurgien français, membre de l'Académie de médecine (1946) ; R. H. Sweet, chirurgien américain ( 1946) ; A. Mouchet, chirurgien français (1948) ; K. C. McKeown, chirurgien britannique (1980) ; H. Akiyama, chirurgien japonais (1980) ; M. B. Orringer, chirugien américain (1999); J. L. Lortat Jacob, chirurgien français, membre de l'Académie de médecine (1951)
Étym. gr. oisophagos : œsophage, qui porte ce qu'on mange ; ektomê : ablation
→ cancer de l'œsophage, œsophagite corrosive aigüe, œsophagoplastie
[L2]
Édit. 2017