Session of 22 novembre 2005

Communication scientifique

Patrice Queneau*, André Uzan

Session of 22 novembre 2005

Communication scientifique

André Vacheron*

Session of 15 novembre 2005

Communication scientifique

Contribution of first polar body analysis to understanding of human aneuploidy mechanism

Jacqueline Selva, Marianne Bergere, Denise Molina-Gomes, Ibrahim Hammoud, Raoul Lombroso, François Vialard

Le taux d’échec du développement embryonnaire est très important dans notre espèce. On sait depuis longtemps que la cause des fausses couches spontanées est majoritairement chromosomique (66 % des fausses couches). Avec le développement des techniques d’assistance médicale à la procréation, il est devenu possible de rechercher la part des anomalies chromosomiques beaucoup plus tôt, sur les embryons préimplantatoires, ce qui a permis de mettre en évidence un fort taux d’anomalies chromosomiques à ces stades (50 % des embryons conçus). Deux mécanismes ont été identifiés comme étant à l’origine des aneuploïdies ovocytaires, la non-disjonction méiotique (NDM) et la séparation prématurée des chromatides sœurs (SPCS). L’étude du premier globule polaire, cellule complémentaire de l’ovocyte à la méiose, peut être réalisée par la technique d’hybridation fluorescente in situ (FISH) avant injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). Ceci a été réalisé dans notre équipe dans deux populations distinctes (patientes âgées de plus de 38 ans et patientes en échec d’implantation) et confirme les résultats obtenus sur les ovocytes non fécondés. Ils permettent également d’affirmer que la SPCS est le mécanisme majoritairement impliqué dans les aneuploïdies liées à l’âge maternel chez l’humain.

Session of 15 novembre 2005

Communication scientifique

How to improve the screening and diagnosis of fetal aneuploidy ?

Yves Ville

En France, le dépistage des aneuploïdies fœtales repose réglementairement sur la proposition systématique d’un dosage des marqueurs sériques maternels entre la 15e et la 18e semaine d’aménorrhée. Les résultats de ce dépistage sont connus en moyenne deux semaines après, et si une amniocentèse est réalisée, le résultat sera connu encore 10 à 21 jours plus tard. En 2O00 la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) des Yvelines rapportait un taux d’amniocentèses de 15 % pour une prévalence attendue de la trisomie 21 de moins de 1/300. Cet excès d’amniocentèse fait courir un risque vital inacceptable pour des grossesses le plus souvent normales et a un coût financier important. Nous rapportons les résultats d’une étude clinique menée à l’échelle régionale visant à évaluer l’efficacité et l’acceptabilité par la population du dépistage des anomalies chromosomiques fœtales entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée, basé sur un calcul de risque intégrant l’âge maternel, la mesure de la clarté nucale fœtale et des marqueurs sériques au premier trimestre. Cette étude prospective et interventionnelle a été menée dans le département des Yvelines pendant deux ans entre 2001 et 2003 sur 14 909 patientes âgées de 30,7 (18-46) ans. L’issue de 93 % des grossesses a été rapportée. L’incidence de la trisomie 21 dans cette population a été de 1/292 (51/14909). En utilisant un seuil de risque de 1/250 pour le calcul de risque combiné au premier trimestre, le taux de détection a été de 40/51 (78.4 %). Quatre cent vingt deux (2.9 %) femmes avaient un risque ≥ 1/250. Il a donc fallu réaliser 10,6 gestes invasifs pour diagnostiquer une trisomie 21. Si l’on fixe le taux de faux positifs à 5 %, la sensibilité augmente alors à 85 %.11 trisomies n’ont pas été détectées au premier trimestre, mais parmi elles cinq l’ont été lors de l’échographie de routine réalisée à 20-24 semaines. Pendant cette période, cinquante femmes ont fait une fausse couche, dont cinq (1 %) après une biopsie de trophoblaste [2] ou une amniocentèse [3]. Les résultats de notre étude confirment tous ceux publiés depuis 12 ans qui ont utilisé la même méthodologie et surtout la même démarche qualité dans le calcul du risque. On constate que la législation française sur le dépistage qui a montré son utilité en permettant à notre pays de contenir une vague de dépistage sauvage qui a largement envahi certains de nos voisins comme l’Italie ou le taux de caryotype atteint 50 %, est cependant devenue obsolète. Une approche pragmatique et raisonnable du dépistage peut être organisée au niveau départemental ou régional, proposant un dépistage prénatal précoce, efficace et soumis à un strict contrôle de qualité.

Session of 15 novembre 2005

Communication scientifique

Fetopathological examination and congenital anomalies in the third trimester

Dominique Carles, Fanny Pelluard, Eve Marie Alberti, Flore Gangbo**

L’objectif de ce travail est de déterminer l’incidence et la nature des pathologies malformatives dans les examens fœtopathologiques du troisième trimestre. Nous avons extrait les examens du DMS (dossier médical de spécialité) de fœtopathologie du CHU de Bordeaux. Les critères d’inclusion ont été un examen pratiqué entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2003, un âge gestationnel correspondant au troisième trimestre (de 27 semaines d’aménorrhée au terme) et soit un fœtus issu d’une interruption médicale de grossesse, soit une mort fœtale in utero avec la constatation d’au moins une pathologie malformative. Les caracté- ristiques de chacun de ces groupes ont été déterminées, notamment le terme, le sexe, l’âge maternel, le diagnostic et les modalités de l’indication d’interruption médicale de grossesse. Sur un total de 1 963 examens fœtopathologiques pratiqués pendant la période de référence, 524 étaient des examens du troisième trimestre dont 109 interruptions médicales de grossesse et 49 morts fœtales in utero avec au moins une pathologie malformative. Ces 109 interruptions médicales de grossesse représentaient près de 15 % de l’ensemble des interruptions médicales de grossesse examinées pendant la période de référence. Le terme moyen du groupe des interruptions médicales de grossesse était de 31,2 SA, celui du groupe des morts fœtales in utero avec au moins une pathologie malformative était de 34,3 semaines d’aménorrhée (p < 1 ‰). Les pathologies les plus fréquemment observées dans le groupe des interruptions médicales de grossesse concernaient le système nerveux (34 cas), l’appareil cardiovasculaire (26 cas), les syndromes géniques et les associations (20 cas) et les aneuploïdies (18 cas). Pour le groupe des morts fœtales in utero avec au moins une pathologie malformative, nous avons distingué les malformations mineures (20 cas) et les malformations majeures (29 cas). Dans ce dernier groupe, il y avait notamment 7 malformations cardiaques, 7 pathologies du système nerveux central, 5 syndromes (3 syndromes de Di George et 2 trisomies 21). Pour le groupe des interruptions médicales de grossesse, le signe d’appel a été mis en évidence au troisième trimestre dans 94 cas. Pour les autres cas (15), l’indication a été portée sur le caractère péjoratif (évolution et/ou examen complé- mentaire pratiqué au troisième trimestre) d’une anomalie antérieurement détectée. En dépit des biais que comporte ce travail rétrospectif portant sur une population particulière, l’analyse conforte la notion que la surveillance échographique du troisième trimestre permet de dépister un nombre important de pathologies malformatives majeures non détectées lors des examens précédents. La fréquence des pathologies malformatives majeures de découverte autopsique dans les morts fœtales in utero du troisième trimestre renforce cette idée et démontre l’intérêt de l’examen fœtopathologique systématique des morts fœtales in utero. Le cartilage est un tissu conjonctif et hydraté qui assurent des mouvements harmonieux au niveau des articulations mobiles. Les chondrocytes, uniques cellules du cartilage, utilisent les contraintes mécaniques qui s’appliquent sur le cartilage afin de maintenir l’homéostasie de ce tissu. Ils régulent ainsi leurs activités métaboliques via de multiples interactions biologiques et biophysiques avec leur matrice extracellulaire. Bien que plusieurs mécanismes de mécanotransduction soient aujourd’hui connus, beaucoup restent encore à approfondir. Les connaissances acquises sur la mécanobiologie des chondrocytes ont permis de développer un nouveau concept dans la réparation du cartilage : l’ingénierie tissulaire. Il s’agit d’un tissu de substitution développé in vitro , à partir de matrice bioréorbable ou non et de cellules. Ces biomatériaux sont ensuite maintenus dans un environnement mécanique et biochimique se rapprochant de la physiologie. Ce travail se propose de faire un état des lieux non seulement de la mécanobiologie des chondrocytes mais aussi de l’ingénierie tissulaire du cartilage.

Session of 8 novembre 2005

Communication scientifique

Michel Bourel*

Session of 8 novembre 2005

Communication scientifique

Iron from soil to plant products

Jean-François Briat

Parmi les minéraux essentiels, le fer joue un rôle important dans des processus biologiques fondamentaux tels que la photosynthèse, la respiration, la fixation et l’assimilation de l’azote, et la synthèse de l’ADN. De plus, il intervient comme cofacteur de nombreuses enzymes nécessaires à la synthèse d’hormones végétales impliquées dans de nombreuses voies contrôlant certains aspects du développement des végétaux et de leurs réponses adaptatives aux conditions fluctuantes du milieu. La réactivité du fer avec l’oxygène conduit à sa grande insolubilité (responsable de carence) et à une toxicité potentielle, rendant son utilisation difficile par les organismes aérobies. Si les plantes ne disposaient pas au niveau de leurs racines de systèmes actifs pour acquérir le fer du sol, la plupart d’entre elles, présenteraient des symptômes de carence, altérant gravement leur physiologie. A l’opposé, un excès de fer ferreux soluble, rencontré dans des sols acides et en condition d’anoxie, conduit à une toxicité ferreuse due à la réactivité du fer avec les formes réduites de l’oxygène et à la production d’espèces radicalaires. Il existe donc une fenêtre optimale de la concentration en fer pour qu’une plante fonctionne correctement et effectue un développement et une croissance normaux. Cette concentration optimale fait l’objet de nombreuses régulations contrôlant l’acquisition du fer du sol par les racines, ainsi que son transport et sa distribution dans tous les organes de la plante. L’amélioration du contenu en fer des graines est l’un des enjeux biotechnologiques majeurs identifié par l’Organisation Mondiale de la Santé. Par conséquent, il est primordial de comprendre les mécanismes impliqués dans la charge en fer des graines afin de pouvoir l’augmenter. Il existe un contrôle très strict de ce processus, dépendant de la nature de la spéciation du fer dans des chélates spécifiques, et de leur transport.

Session of 8 novembre 2005

Communication scientifique

Isabelle Hininger-Favier, Serge Hercberg

De tous les besoins nutritionnels, le besoin en fer est l’un de ceux dont la couverture chez l’homme est la plus difficile alors que paradoxalement le fer constitue l’un des éléments chimiques le plus abondant de l’écorce terrestre. Ce paradoxe s’explique par la faible biodisponibilité des ions ferriques, forme presque exclusive du fer dans notre environnement et qui est impliqué dans l’étiologie de la carence en fer. Il existe à l’échelle planétaire une forte prévalence des anémies, bien que dans les pays à haut niveau socio-économique, ce risque soit faible. Cependant l’anémie ferriprive, stade ultime de la carence en fer, n’est que la partie visible de l’iceberg, alors que la carence en fer (altération de l’état des réserves) affecte une large fraction de cette population. C’est surtout dans les états de croissance (enfant, grossesse) ou en cas de pertes élevées (femmes en âge de procréer), du fait de la nette augmentation des besoins que la prévalence de carence en fer est importante. Les conséquences des déficiences modérées sans anémie, une situation largement répandue dans les pays industrialisés, sont méconnues mais pourraient avoir un effet néfaste sur la santé avec des retentissements hématologiques mais également extra-hématologiques (fonctions cognitive, immunité). A contrario un excès de fer, peut exposer les populations à un risque proxydant associé à de nombreuses pathologies oxydatives

Session of 8 novembre 2005

Communication scientifique

Human iron metabolism

Jean-Yves Le Gall, Anne-Marie Jouanolle, Jean Mosser et Véronique David

Associé aux protéines, enzymatiques ou non, essentiellement sous forme de groupements héminiques ou de groupements fer/soufre, le fer est non seulement indispensable au transport de l’oxygène mais également à de nombreuses fonctions métaboliques. Le métabolisme du fer est caractérisé par un recyclage quasi complet : il n’y a pas de voie physiologique d’excrétion ; les seules pertes résultent des saignements et des desquamations cellulaires qui sont normalement compensés par une absorption intestinale à partir du fer alimentaire. Cette absorption intestinale fait l’objet d’une régulation étroite dont les mécanismes font intervenir trois acteurs récemment identifiés : HFE, hepcidine et hémojuvéline. Une vingtaine de protéines intervenant dans ce métabolisme ont par ailleurs également été identifiées à ce jour, le plus souvent par l’analyse des pathologies génétiques humaines ou animales. Au niveau cellulaire les mitochondries jouent un rôle central dans ce métabolisme.

Session of 8 novembre 2005

Communication scientifique

Bernard Grosbois, Olivier Decaux, Bérengère Cador, Claire Cazalets*, Patrick Jego*

La carence en fer est la carence d’origine nutritionnelle la plus répandue dans le monde puisque le nombre de personnes atteintes est estimé à 1,2 milliard. La prévalence est très élevée dans les pays en voie de développement (Afrique, Asie du Sud-Est, Amérique Latine). Cependant, même dans les pays industrialisés, celle-ci n’est pas négligeable. Trois stades successifs de carence en fer peuvent être décrits : le déficit des réserves, l’érythropoïèse déficiente en fer et, stade ultime, l’anémie ferriprive. Devant une carence en fer, l’enquête étiologique doit être guidée par le terrain et le contexte clinique. Dans les groupes à risque (enfant, femme en âge de procréer, femme enceinte), elle se résume à une enquête nutritionnelle et à un examen gynécologique. Chez les hommes et chez les femmes ménopausées, la recherche d’un saignement digestif chronique par gastroscopie et colonoscopie doit être systématique. Si, après examen normal, le déficit en fer persiste malgré un traitement substitutif martial bien conduit, l’enquête digestive est complétée par la réalisation d’une vidéo-endoscopie. Le traitement repose sur l’administration orale de sels ferreux à la dose de 200 mg/j. La durée du traitement dépend de la sévérité du déficit en fer : trois mois en cas de déficit des réserves ou d’érythropoïèse déficiente en fer, six mois en cas d’anémie ferriprive.

Session of 8 novembre 2005

Communication scientifique

Human hepatic iron overload syndromes

Yves Deugnier

Les progrès de la génétique moléculaire ont permis le démembrement des surcharges héréditaires en fer, lesquelles sont, en France, très majoritairement liées à l’hémochromatose HFE de transmission autosomique récessive et, dans une bien plus faible proportion, à l’existence de mutations sur le gène codant la ferroportine responsables d’une surcharge de transmission autosomique dominante. Les surcharges acquises sont celles associées au syndrome métabolique (insulino-résistance), à l’état de cirrhose et aux affections hématologiques dominées par la beta-thalassémie et les anémies réfractaires.

Session of 8 novembre 2005

Communication scientifique

Alain Rérat *, Michel Bourel

Session of 25 octobre 2005

Communication scientifique

Eye movement : from basic semiology to cognitive neuroscience Charles Pierrot-Deseilligny

Session of 25 octobre 2005

Communication scientifique

Pelvic floor disorders

Richard Villet

Les troubles de la statique pelvienne intéressent les trois étages du plancher pelvien et nécessitent une prise en charge globale. Ils sont souvent associés car leur physiopathologie obéit au même déterminisme à savoir un déséquilibre entre les forces de poussée et les forces de retenue représentées par le système d’amarrage des viscères pelviens et le plancher pelvien formé par le fascia endopelvien et les muscles du périnée dont l’élévateur de l’anus. L’exploration clinique comprend un examen qui doit être fonctionnel et anatomique permettant d’analyser les trois étages pour rechercher les troubles patents et masqués. Lorsque l’examen clinique ne suffit pas il faut s’aider d’examens d’imagerie parmi lesquels on distingue le colpocystogramme qui est réalisé debout sur un périnée « verrouillé » et la défécographie qui est réalisée en position d’exonération sur un périnée « relaxé » ainsi que l’imagerie par résonance magnétique nucléaire. Le traitement doit prendre en compte les dysfonctionnements, les incontinences, et les ptôses des trois étages. Les différents examens et les techniques de traitement par voie abdominale ou vaginale sont discutés en fonction des données et de l’expérience de l’auteur. Dans tous les cas le choix thérapeutique repose sur l’âge de la patiente, les dégradations anatomiques, les troubles fonctionnels et l’aptitude du chirurgien.

Session of 18 octobre 2005

Communication scientifique

Epidemiology of asthma and allergies. The prevalence of allergies increases worldwide, and asthma has reached his highest-ever prevalence in Europe : why ?

Michel Aubier, Françoise Neukirch, Isabella Annesi-Maesano

L’asthme touche jusqu’à 10 % d’adultes et 35 % d’enfants. L’incidence de l’asthme est également plus élévée chez les enfants. Le fait que les enfants souffrent plus d’asthme que les adultes pourrait correspondre à un effet de type « cohorte ». Les dernières données de population générale montrent que l’augmentation de la prévalence de l’asthme observée depuis une trentaine d’années est en train de se stabiliser dans les pays industrialisés ; phénomène accompagné par un accroissement de l’utilisation des médicaments antiasthmatiques et antiallergiques. Plusieurs hypothèses ont été évoquées pour expliquer l’augmentation de la prévalence et les récentes tendances, dont pendant longtemps l’hypothèse hygié- niste. Cependant depuis quelque temps, cette hypothèse qui repose sur l’assertion qu’un environnement plus propre lié à la modernisation diminue l’exposition du système immunitaire aux agents infectieux, ce qui résulterait en une augmentation de l’incidence de l’asthme et des allergies, ne fait plus l’unanimité. Ce sont les interactions de plusieurs facteurs individuels (susceptibilité) et d’environnement (régime alimentaire, pollution atmosphérique …) qui sont actuellement mises en cause dans le développement de ces pathologies. D’autres études sont nécessaires pour élucider les mécanismes impliqués.

Session of 18 octobre 2005

Communication scientifique

Genetics of asthma and atopy : How many genes ?

Emmanuelle Bouzigon, Florence Demenais, Francine Kauffmann**

L’asthme est une maladie complexe et hétérogène résultant des effets et interactions de nombreux facteurs génétiques et environnementaux. De nombreuses études d’association de l’asthme, de l’atopie et de l’hyperréactivité bronchique avec des gènes candidats ont mis en évidence le rôle de quelques gènes pertinents, en particulier ceux impliqués dans la réponse immunitaire. Des études de criblage du génome dans diverses populations ont conduit, au cours des trois dernières années, à l’identification de six gènes potentiellement impliqués dans la susceptibilité à l’asthme et aux phénotypes associés à l’asthme. Cependant, la fonction de la plupart de ces gènes est encore mal connue et reste à élucider. Les avancées récentes dans les technologies moléculaires qui permettent le génotypage de milliers de polymorphismes génétiques dans des régions chromosomiques candidates et, bientôt sur l’ensemble du génome, couplées aux développements de méthodes statistiques pouvant considérer des systèmes biologiques complexes, vont permettre de progresser rapidement dans la caractérisation de nouveaux gènes et d’interactions gène-gène et gèneenvironnement. Une meilleure connaissance des mécanismes physio-pathologiques à l’origine de l’asthme pourra se traduire par une amélioration des stratégies de diagnostic, de prévention et de traitement de cette pathologie chronique dont la prévalence ne cesse d’augmenter et qui pose un problème majeur en terme de Santé Publique.

Session of 18 octobre 2005

Communication scientifique

Jean-François Bach

Session of 18 octobre 2005

Communication scientifique

Pathophysiological mechanisms of asthma and atopy : old and new concepts

Antoine Magnan, Daniel Vervloet

A la suite de la découverte des IgE, les travaux d’immunologie fondamentale des années 80 et 90 ont permis d’établir que la réaction allergique était un cas particulier de réaction inflammatoire gouvernée par les lymphocytes Th2. Cependant, ce modèle pertinent pour l’atopie est insuffisant pour expliquer l’allergie proprement dite et notamment l’asthme, où une inflammation Th1 est associée. Le concept récent du déficit de tolérance naturelle chez l’atopique, accru chez l’allergique et maximum chez l’allergique symptomatique permet de réconcilier ces données divergentes en proposant un modèle physiopathologique dans lequel trois axes d’activation des lymphocytes T doivent être considérés : Th2, Th1, et T régulateur.

Session of 18 octobre 2005

Communication scientifique

Nasal allergy and asthma : one or two diseases ?

Pascal Demoly, Patricia Rullier-Meyer, Philippe Godard, Jean Bousquet, François-Bernard Michel**

Session of 18 octobre 2005

Communication scientifique

Specific immunotherapy and therapeutic strategies in allergic diseases. What’s new ?

André-Bernard Tonnel

La désensibilisation ou immunothérapie spécifique (ITS) vise par l’administration de doses croissantes d’allergène à induire un état de tolérance vis-à-vis des allergènes impliqués dans les maladies allergiques respiratoires comme la rhinite, l’asthme ou l’association des deux affections. Elle n’a pas sa place dans l’asthme sévère, dans l’allergie alimentaire ou cutanée. Elle représente la technique de choix dans les manifestations anaphylactiques aux venins d’hyménoptères. L’introduction précoce de l’ITS chez les patients allergiques permet de modifier l’histoire naturelle de la maladie en limitant l’acquisition de nouvelles sensibilisations ou en réduisant chez les enfants atteints de rhinite allergique le risque de développement ultérieur d’un asthme. Les mécanismes d’action, les principales indications de l’ITS, ses risques mais aussi la place respective de l’ITS sous cutanée et sublinguale seront discutées. D’autres perspectives thérapeutiques apparaissent comme le développement d’allergènes recombinants, les techniques d’immunisation par DNA nu ou encore l’emploi d’adjuvants comme les séquences immunostimulatrices (ISS) mais ces méthodes novatrices ne sont pas encore entrées en pratique clinique.

Session of 18 octobre 2005

Communication scientifique

Cross reactivity of food allergens and its clinical relevance

Denise-Anne Moneret-Vautrin

Les réactions croisées entre allergènes alimentaires et allergènes d’autres sources sont un phénomène général d’intérêt majeur. Leur étude a été abordée par la mise en évidence d’allergies croisées entre les pollens de Bétulacées et Composées et les fruits et légumes : Prunoïdées et Apiacées. Des allergies croisées entre allergènes animaux concernent les acariens ou blattes et les crustacés, le lait et les viandes, des epithelia animaux et des viandes ou œuf de poule. La biologie moléculaire documente la réactivité croisée par l’homologie de séquences de protéines. La réactivité croisée est très probable à partir d’un taux d’homologie de 70 %. Elle caractérise des protéines persistant phylogénétiquement, qui sont les panallergènes. Les profilines, les homologues de Bet v 1, les protéines de transfert lipidique donnent des exemples du degré variable de la pertinence clinique. L’implication de la réactivité croisée dans la persistance des sensibilisations comme des maladies allergiques reste incertaine. Les conséquences de la réactivité croisée sur les effets des immunothérapies sont aléatoires. L’interprétation des tests d’identification d’IgE spécifiques est faussée par la réactivité croisée. L’utilisation de panels d’allergènes recombinants majeurs devrait mieux caractériser les sensibilisations cliniquement pertinentes, ainsi que des profils précis de sensibilisation. La réactivité croisée entre les épitopes T des allergènes et pneumallergè- nes pourrait pérenniser et renforcer l’intensité des maladies allergiques. La réactivité croisée entre les allergènes et les auto-antigènes n’a pas encore de conséquences établies.

Session of 18 octobre 2005

Communication scientifique

François-Bernard Michel*

Les mouvements oculaires sont au service de la vision. Ils se sont particulièrement développés chez les espèces prédatrices, à vision frontale binoculaire. Les noyaux abducens assurent la synergie oculomotrice latérale tandis que les noyaux des nerfs moteurs oculaires communs commandent la verticalité oculomotrice et la convergence. Les deux grands types de mouvements oculaires conjugués — les saccades, changeant les images, et les mouvements lents, les stabilisant — sont contrôlés par des structures prémotrices spécifiques du tronc cérébral, réticulaires et vestibulaires, respectivement. En amont du tronc cérébral, les principaux circuits oculomoteurs corticaux et sous-corticaux commencent à être bien connus. Les saccades servent même désormais de modèle moteur pour étudier les différents processus cognitifs préparant les mouvements en général, tels que la mémoire spatiale, la prédiction et la décision. A la classique méthode d’étude des effets des lésions, il s’est ajouté récemment la stimulation magnétique transcrânienne et l’imagerie cérébrale fonctionnelle qui ont apporté des résultats complémentaires permettant de mieux comprendre le fonctionnement cérébral. Les mouvements oculaires peuvent donc être testés très simplement au lit du patient pour la sémiologie clinique élémentaire, mais ils peuvent aussi maintenant être utilisés de façon beaucoup plus sophistiquée en laboratoire pour explorer l’univers des neurosciences cognitives.

Session of 11 octobre 2005

Communication scientifique

Brain Aging, Biological and Psychosocial Aspect

Jorge Alberto Costa e Silva

La population mondiale devient plus âgée, donc la vieillesse et le vieillissement imposent reflexion et compréhension. Il semble exister une zone de transition peu claire entre vieillissement physiologique et vieillissement pathologique, donc on peut faire l’hypothèse qu’il existe un seuil quantitatif en termes de neurones et de connexions permettant le fonctionement mental et les capacités d’adaptation. On discute des facteurs de risque et de protection, aussi bien que des structures cérébrales plus vulnérables au cours du vieillissement. Le vieillissement pathologique devient un problème de santé publique avec un coût economique, social et familial trés élevé. Il faut bien comprendre ce phenomène pour y faire face en ce XXIe siècle.

Session of 11 octobre 2005

Communication scientifique

Early clinical signs of dementia in the elderly

Henri Lôo, Thierry Gallarda, Isabelle Amado, Jean Pierre Olié

Les signes cliniques précurseurs d’un processus démentiel peuvent revêtir une expression aiguë, ce sont les troubles de l’humeur notamment les syndromes dépressifs volontiers accompagnés de thèmes hypochondriaques et de ralentissement cognitif, les tentatives brutales et graves de suicide, les troubles du caractère et du comportement qui tranchent par rapport à l’état antérieur et les troubles psychotiques sous forme de méfiance pathologique ou de thèmes de préjudice et de persécution mal structurés. Le plus souvent les signes précurseurs se résument en une altération progressive des fonctions cognitives longtemps masquées par différents stratagèmes utilisés par le sujet et par l’aide du conjoint qui supplée à ces déficiences. Des déficits cognitifs progressifs peuvent évoluer pendant des années avant que le diagnostic de démence ne soit effectif. Différents instruments de mesure permettent de dépister la démence débutante ; ce sont différents tests comme le Mini Mental Test Examination de Folstein, l’échelle de démence de Mattis, le test d’apprentissage des cinq mots, le test du cadran de l’horloge et la batterie cognitive courte. Les profils d’altération cognitive débutante varient selon les différents types de démence comme la maladie d’Alzheimer, la démence fronto-temporale, la démence à corps de Lewy, la démence vasculaire. Ces signes annonciateurs ne sont pas toujours purs et peuvent s’intriquer. Il faut savoir recourir aux tests neuropsychologiques et à l’imagerie cérébrale pour étayer le diagnostic.

Session of 11 octobre 2005

Communication scientifique

Geriatric surgery

Augusto Paulino-Netto

La médecine moderne, basée sur des évidences est trop scientifique. Elle a oublié la façon artistique, très importante pour la chirurgie et pour les malades âgés. Face au patient gériatrique le chirurgien doit être un politique, plutôt qu’un technocrate, un artiste plutôt qu’un scientifique. Comme Léonard de Vinci, il doit faire appel à ses connaissances scientifiques avec habileté, intelligence et sensibilité, transformant les derniers jours de la vie du malade en une peinture harmonieuse et belle, et non pas en quelque chose de l’ordre d’une usine atomique, qui est sans doute très utile, mais dépourvue de beauté et parfois dangereuse.

Session of 11 octobre 2005

Communication scientifique

Mini-invasive fixation of proximal femoral fractures : what benefit for elderly patients ?

Frantz Langlais, Philippe Burdin, Mickaël Ropars, Whafa Skalli***, Nicolas Belot*, Jean-Christophe Lambotte*

Plus des deux tiers des fractures du fémur proximal relèvent de l’ostéosynthèse. La mortalité, chez des patients dont l’âge moyen à l’opération est de 80 ans, est d’environ 25 % à un an. Elle est essentiellement liée au vieillissement, mais aussi au syndrome de glissement (surtout si l’intervention a été retardée ou l’hospitalisation en chirurgie longue), et aux complications locales (démontage, infection, hématome). Deux matériels d’ostéosynthèse (une vis-plaque et un clou trochantérien) ont été spécialement conçus pour une chirurgie mini vulnérante, réalisée sous fluoroscopie par une incision de moins de 50mm : l’objectif était de respecter des parties molles pour réduire les complications locales, de diminuer la douleur et donc de faciliter l’appui précoce, et d’autoriser la sortie vers trois à quatre jours. Après des essais en laboratoire de résistance de l’implant et de l’os à l’appui complet, une série préliminaire de 30 opérés a été réalisée, montrant la faisabilité de ces techniques. La consolidation a été obtenue d’emblée dans 27 cas. Il n’y a pas eu d’infection ni de saignement chez les patients sous anti agrégants. La technique ayant été optimisée, des études pluricentriques sont maintenant en cours pour mieux préciser les bénéfices de cette chirurgie : la consolidation de la fracture et la mobilité de la hanche devraient être au moins équivalentes à celles des techniques ouvertes (90 à 96 % de consolidation, en fait limitées par la précision du positionnement de l’implant et par l’ostéoporose) ; on peut espérer réduire discrètement la mortalité (intervention immédiate, sortie rapide, peu de complications locales) ; s’il existe des filières d’aval, le coût des soins sera très sensiblement diminué grâce à la brièveté de l’hospitalisation. Dans quelques années, les techniques mini vulnérantes pourraient devenir la règle dans la chirurgie des fractures du fémur proximal du sujet âgé.

Session of 4 octobre 2005

Communication scientifique

Results of laparoscopic antireflux surgery at five years and beyond

Glyn G. Jamieson

La chirurgie coelioscopique antireflux a été introduite en 1991. Comme avec n’importe quelle technique, il y a eu une courbe de perfectionnement de l’intervention. Nous avons systématiquement évalué nos résultats et conduit des études prospectives randomisées dans ce domaine dans le but de présenter des résultats durables. Nous avons maintenant un minimum de suivi de cinq ans dans deux groupes de patients. Le groupe I, celui des premières 178 fundoplicatures, représente notre courbe de perfectionnement. Le groupe II, celui des 107 patients qui ont été inclus dans un essai randomisé compare la fundoplicature totale et la fundoplicature partielle antérieure. Le taux de réintervention a été de 15 % dans le groupe I, mais il est tombé à 6 % chez les patients du groupe II. Au total, environ 85 % des patients étaient indemnes de tout symptôme de reflux cinq à huit ans après leur fundoplicature, ce qui montre que la chirurgie coelioscopique, est suivie d’un bon résultat durable chez la grande majorité des patients traités.

Session of 4 octobre 2005

Communication scientifique

The anterior cingulate cortex in error detection and conflict monitoring. Unitary neuronal activity in monkeys

Bernard Bioulac, Thomas Michelet, Dominique Guehl, Pierre Burbaud*, Bruno Aouizerate**

Grâce à un test de type Stroop adapté au primate non humain nous avons exploré le fonctionnement neuronal du cortex cingulaire antérieur (CCA, CMAr : 24c) dans la détection des erreurs et la gestion des conflits lors de la planification de l’action. Un pourcentage très élevé de neurones cingulaires modifient leur activité avec les différentes séquences de la tâche visuo-motrice qu’il s’agisse de la présentation du signal d’attention ou de la période d’évaluation. Lors de cette dernière, l’activité est toujours plus marquée pour un échec que pour un succès. De surcroît, certains neurones dits « bimodaux » répondent avec plus de force au signal d’attention si l’essai précédent est un échec et, dès lors, le mouvement qui suit à plus de chances d’être un succès. Cet appareil neuronal servirait non seulement à la détection d’erreurs mais surtout à gérer le conflit entre ce qui est attendu (représentation centrale et anticipation de la récompense) et ce qui est réel (succès ou échec). Ce traitement interne engendre ou non un écart dont la perception fonde une réponse comportementale adaptée et tenant compte de l’issue malheureuse précédente. Un dysfonctionnement de ces neurones qui « tireraient profit de l’échec » pourrait contribuer à l’émergence du trouble obsessionnel compulsif (TOC).

Session of 4 octobre 2005

Rapport

Recommendations for improvement of the clinical training of medical students

Pierre-Ambroise Thomas, Daniel Loisance, au nom de la Commission XIV

La formation clinique initiale des étudiants en médecine devrait être améliorée par le développement de cours théoriques et de stages hospitaliers permettant une véritable intégration de l’étudiant dans l’équipe hospitalière. Former le plus tôt possible le comportement de l’étudiant dans la relation avec le malade est souhaitable. Ceci impose une forte implication des personnels hospitaliers, qui devrait être prise en compte dans la carrière de ceux-ci.

Session of 28 juin 2005

Communication scientifique

BCG in Europe in 2004

Nicole Guérin

Les politiques vaccinales BCG en Europe sont assez uniformes en Europe de l’est. Le taux d’incidence de la tuberculose y est élevé et les recommandations de l’OMS, à savoir la vaccination le plus tôt possible après la naissance avec un vaccin intradermique, y sont appliquées. Dans les pays d’Europe occidentale, l’incidence varie et les politiques également, pas obligatoirement de façon logique évidente. Certains pays maintiennent la vaccination de tous les enfants à la naissance ou plus tard, d’autres la réservent à des groupes dits à risque, dont la définition diffère d’un pays à l’autre. Enfin, certains pays ne l’appliquent à personne. Les raisons de cette hétérogénéité sont recherchées et une réflexion est entamée sur les leçons à tirer pour la politique française.

Session of 28 juin 2005

Communication scientifique

Epidemiology of tuberculosis in France in 2003

Didier Che et Dounia Bitar

En France, l’incidence de la tuberculose est stable autour de 10 cas pour 100000 habitants depuis 1997 (10,2 en 2003). Cependant, l’évolution de la situation épidémiologique est très différente selon la zone géographique et les sous-groupes de population concernés. Ainsi, l’incidence de la tuberculose augmente chaque année pour les sujets nés dans un pays étranger alors que l’incidence a diminué régulièrement parmi les sujets nés en France jusqu’à une stabilisation au cours des dernières années. L’augmentation du nombre de cas porteurs de bactéries multirésistantes, l’augmentation du nombre de cas parmi les sujets de moins de 15 ans et les très hauts niveaux d’incidence parmi les sujets jeunes (15-24 et 25-39 ans) originaires d’Afrique sub-saharienne sont autant d’indicateurs permettent de décrire la situation épidémiologique de la tuberculose en France. Face à cette situation, de nouvelles recommandations ont été élaborées par les autorités sanitaires. La mise en œuvre effective de ces recommandations et des actions visant à améliorer la prise en charge des malades et de leurs contacts devra ensuite être évaluée afin que l’on puisse juger de leur impact sur l’épidémiologie de la tuberculose en France.

Session of 28 juin 2005

Rapport

Dioxins and health

Pierre Pène au nom de la Commission XIII (Santé Publique — Epidémiologie — Environnement)

Les dioxines sont des sous-produits de combustion en présence de dérivés chlorés. Après avoir analysé les principales caractéristiques des dioxines, leurs sources naturelles et industrielles, le rapport identifie les modalités d’exposition, les doses acceptables de référence, les données de l’expérimentation animale et les résultats des études épidémiologiques. Si, entre 1970 et 1990, les Usines d’Incinération d’Ordures Ménagères (UIOM) ont représenté dans notre pays, la principale source des émissions de dioxines par leurs fumées, la situation a beaucoup évolué depuis 1995. En effet, entre 1995 et 2002, les émissions de dioxines définies en « International Toxic Equivalent Quantity » (ITEQ) ont diminué de façon très importante et sont passées dans notre pays, selon l’étude du Centre Interprofessionnel Technique d’Etudes de la Pollution Atmosphérique (CITEPA), de 1784 grammes en 1995, à 380 grammes en 2002. Ces émissions sont déjà aujourd’hui très inférieures à celles de 2002, et se situeront sans doute autour de 20 grammes pour l’ensemble des incinérateurs de notre pays en 2012. Ce résultat est dû à la fermeture des UIOM obsolètes, à la mise à la norme internationale et européenne (0,1 nanogramme de dioxine par Nm3 de fumée) des UIOM qui ont pu être rénovés, et au strict respect de cette norme par les UIOM de 3ème génération. Les progrès réalisés dans les process industriels de traitement des fumées permettent de considérer aujourd’hui que les sources naturelles des dioxines pourraient être proches de celles des incinérateurs. Chez l’homme, les dioxines sont absorbées par voie digestive à des doses infinitésimales, de l’ordre du picogramme. Il ne peut y avoir de seuil zéro d’exposition. La dose journalière sans niveau d’effet (no effect level) se situe aujourd’hui à 1 pg/Kg/jour. Ces doses sont mille fois inférieures à celles qui sont susceptibles de provoquer chez les animaux d’expérience de nombreuses pathologies que certains extrapolent sans réserve à l’homme. Les résultats d’enquêtes épidémiologiques, conduites au voisinage d’UIOM qui n’étaient pas aux normes actuelles, sont difficilement exploitables et ne permettent pas aujourd’hui d’établir de corrélation avec un risque sanitaire potentiel en raison des mesures de précaution qui ont été prises. Aujourd’hui selon l’Agence Française de Sécurité Sanitaire Alimentaire (AFSSA), le risque d’exposition aux dioxines de la population française est très inférieur à la norme OMS.

Session of 28 juin 2005

Rapport

The struggle against nosocomiales

Pierre Vayre, au nom d’un Groupe de travail et de la Commission VI (Maladies infectieuses et parasitaires)

Les infections nosocomiales restent en France un grand enjeu de Santé Publique malgré une législation contraignante et de nombreux règlements concernant la prévention dans le respect des recommandations européennes et des principes reconnus depuis la création du Conseil de l’Europe. L’Académie nationale de médecine a émis à plusieurs reprises depuis vingt ans des avis en accord avec les recommandations du Conseil de l’Europe à propos « des infections contractées à l’hôpital » dont la dernière en date R(84)20 reste, à quelques nuances près, le texte de base de l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales. Constatant que le risque en France ne diminue ni en fréquence ni en gravité l’Académie nationale de médecine estime devoir mettre en exergue les causes du danger persistant et les modalités les plus appropriées d’une lutte efficace de prévention. Après étude approfondie des connaissances étiopathogéniques, physiopathologiques et anatomocliniques, elle considère qu’une amélioration de la situation est possible à court terme par application convenable des recommandations existantes sans accroître la législation. L’Académie nationale de médecine envisage successivement : la définition et les caractéristiques des infections nosocomiales. Les facteurs de risque et les moyens sécuritaires de prévention, en insistant sur l’application réelle des règles d’hygiène et d’organisation (en particulier sur la conception et l’organisation du bâtiment hospitalier), sur la surveillance des infections nosocomiales et leur déclaration obligatoire et enfin sur l’information contrôlée des professionnels de santé, des citoyens et des médias.

Session of 28 juin 2005

Rapport

Surgery in France. Recommendations of the National Academies of Medicine and Surgery

Louis Hollender au nom d’un Groupe de travail

Dans le but de pallier les graves problèmes auxquels la chirurgie française est confrontée, un groupe de travail paritaire Académie nationale de médecine — Académie nationale de chirurgie, propose de : — Réorganiser et mieux équilibrer la distribution des soins chirurgicaux et les modalités d’exercice de la chirurgie. Après inventaire par département et/ou par région des services existants, un regroupement s’impose pour : — arriver à individualiser un Service d’Urgences chirurgicales et traumatologiques, permettant leurs pratiques, ainsi que celle de la chirurgie réglée, 24 heures sur 24, — réaliser l’indispensable coopération et interpénétration publique et privée, — imprimer aux équipes chirurgicales et aux plateaux techniques une dynamique de fonctionnement et de productivité. Ces dispositions doivent faciliter une meilleure répartition des chirurgiens à l’échelon national en la basant sur un libre choix bien orienté, grâce à une cartographie détaillée de toutes les spécialités, régulièrement mise à jour. — Améliorer l’incitation et la formation à la chirurgie par la création, dès le premier cycle des études médicales, d’enseignements chirurgicaux optionnels, suivis en deuxième année de stages hospitaliers avec apprentissage de la séméiologie et des comportements. * Membres de l’Académie nationale de médecine : MM. HOLLENDER (Coordonateur), CHAPUIS, DUBOIS F., LOGEAIS, LOISANCE, MALVY, VALLANCIEN. Membres de l’Académie nationale de chirurgie : MALAFOSSE, BAULIEUX, CHATELAIN, MANTION, POILLEUX, RICHARD. Après l’examen classant, seront enseignés, en première année d’internat, les gestes de base élémentaires et indispensables, toutes spécialités confondues, dans des Centres régionaux de pratique chirurgicale avec exercices sur l’animal et sur simulateurs. — Réaliser une évaluation quinquennale des pratiques et des compé- tences chirurgicales sous l’égide d’une Instance Nationale et selon des critères bien définis.

Session of 28 juin 2005

Rapport

BCG vaccine in France : Is it still necessary ?

Pierre Bégué, François Denis, Marc Girard et Jacques Frottier, au nom d’un Groupe de travail et de la Commission VI (Maladies infectieuses et parasitaires)

La vaccination par le BCG demeure obligatoire en France chez l’enfant avant six ans et dans certaines professions. Le vaccin BCG évite 80 % des formes graves de tuberculose du nourrisson et de l’enfant (méningites et miliaires) et environ 55 % des formes pulmonaires. Il n’empêche pas la circulation du bacille de la tuberculose. Les effets adverses sont des adénites (1/1000 à 5 %), des ostéites, et surtout la BCGite disséminée qui survient en général chez des enfants présentant un déficit immunitaire sévère (12 cas par an en France) le plus souvent vaccinés avant l’âge de six mois. Le remplacement récent de la souche de BCG « Mérieux » par la souche « Copenhague », plus réactogène, doit être pris en compte pour évaluer les effets indésirables. De 1964 à 1997 l’incidence de la tuberculose en France a régulièrement diminué. Elle est stable, proche de 10 cas pour 100000 habitants par an depuis 1997. Cette stabilité cache une grande disparité selon les régions et les catégories de population, les migrants en provenance de pays à forte prévalence étant les plus touchés. L’incidence était, en 2003, de 5,6/105chez les personnes nées en France, de 31,7/105chez celles nées en Afrique du Nord et de 187,7/105chez les natifs d’Afrique Sub-Saharienne. L’incidence déclarée en 2003 dépasse 10/105habitants dans trois régions : Ile de France (26,4), Provence- AlpesCôte d’Azur (10,8) et Alsace (10,3) Les taux d’incidence les plus élevés chez les personnes d’origine étrangère s’observent en Ile de France (114,3/105) avec un taux de 198,9/105à Paris. L’UICTMR a défini en 1993 des critères pour modifier la politique vaccinale du BCG. La France a atteint ces critères, en particulier un taux annuel de méningites tuberculeuses chez l’enfant inférieur à 1/107 stable depuis 1996. Plusieurs stratégies sont possibles : — suppression totale de la vaccination qui exposerait probablement à une augmentation significative du nombre de cas de tuberculose disséminée chez l’enfant (16 estimés) — maintien de la vaccination généralisée : elle n’est plus justifiée pour la majorité des enfants et le retrait du BCG par multipuncture (Monovax®) en 2006, remplacée par la forme intradermique (ID) du BCG, de technique plus difficile, sera un obstacle à ce choix. — une vaccination ciblée sur les nourrissons et les enfants les plus exposés est justifiée par la grande hétérogénéité de l’épidémiologie : soit ciblée sur les régions à forte incidence, ce qui omettrait de protéger 15 à 45 % des enfants, soit préférentiellement ciblée sur les enfants à risque, définis par des antécédents personnels ou familiaux de tuberculose, une famille provenant d’une région de forte prévalence, ou la prévision d’un voyage vers une telle région. Le remplacement de l’obligation vaccinale par une vaccination BCG ciblée, ne peut être acceptable que si la lutte antituberculeuse en France (politique de dépistage, de traitement et de surveillance) est révisée en priorité et appliquée avec rigueur à toutes les régions.

Session of 28 juin 2005

Rapport

Jean Pierre Nicolas, au nom de la Commission XI (Climatisme — Thermalisme — Eaux minérales)

Session of 28 juin 2005

Communiqué

Pierre Bégué, au nom d’un Groupe de travail et de la Commission VI (Maladies infectieuses et parasitaires)

Session of 21 juin 2005

Communication scientifique

Legionella : from environmental habitats to human disease

Henri Leclerc

L’eau est le principal réservoir des Legionella comme le montre la large distribution de ces bactéries dans la plupart des environnements aquatiques. Les Legionella peuvent survivre dans les eaux, les biofilms, dans les environnements humides et comme parasites intracellulaires des formes libres de protozoaires. Les protozoaires, qui sont en effet présents dans ces milieux, permettent la croissance intracellulaire des Legionella.. L’analyse du processus infectieux qui se développe chez les protozoaires comme dans les macrophages alvéolaires au cours de la maladie du légionnaire est de nature à mieux nous faire comprendre la pathogénèse de cette maladie.

Session of 21 juin 2005

Communication scientifique

Hereditary recurrent fever syndromes

Gilles Grateau

Quatre maladies héréditaires se présentant sous forme d’accès inflammatoires intermittents ont été reconnues et maintenant bien caractérisées dans leurs aspects cliniques et génétiques. Le chef de file de ce groupe reste la fièvre méditerranéenne familiale (FMF), une maladie qui affecte des milliers de malades originaires du bassin méditerranéen. Mais la fièvre méditerranéenne familiale n’est plus seule au sein des maladies inflammatoires récurrentes héréditaires. Trois autres entités clinico-génétiques ont maintenant été bien définies : la fièvre intermittente secondaire à des mutations du récepteur de type 1A du Tumor necrosis factor (TNF) appelée TRAPS (TNFRSF1A associated periodic syndrome), le syndrome d’hyperimmunoglobulinémie D, et une dernière entité regroupant le syndrome de MuckleWells, l’urticaire familiale au froid et le syndrome CINCA (Chronic Infantile Neurological Cutaneous and Articular). Un diagnostic précis de ces affections est crucial, car leur prise en charge et leur traitement sont spécifiques.

Session of 21 juin 2005

Rapport

Claude Molina au nom de la Commission XI (Climatisme — Thermalisme — Eaux Minérales)

Session of 14 juin 2005

Communication scientifique

Spinal Muscular Atrophy. 4 years prospective, multicenter, longitudinal study (168 cases)

Annie Barois, Michèle Mayer, Isabelle Desguerre, Brigitte Chabrol****, Carole Bérard*****, Jean Marie Cuisset******, Danielle Leclair-Richard*******, Jacqueline ViscontiLougovoy, Françoise Hatton*******, Brigitte Estournet-Mathiaud*******

Maladies autosomiques récessives (gène identifié en 1990), caractérisées par une dégéné- rescence des neurones moteurs de la moelle épinière et des noyaux moteurs bulbaires, les amyotrophies spinales infantiles (ASI) ont bénéficié depuis quelques décennies de traitements symptomatiques visant à améliorer la prise en charge des patients. Aussi a été entreprise une étude multicentrique avec un suivi longitudinal de quatre ans dont l’objectif était double : décrire l’histoire naturelle actuelle des différentes formes d’ASI, déterminer des critères évolutifs fiables et non invasifs permettant d’évaluer l’efficacité d’éventuelles thérapeutiques nouvelles. 168 cas ont été inclus dans un réseau de six services hospitaliers : 151, soit 90 %, ont été suivis quatre ans (dont 24 décès au cours de cette période). Les tendances évolutives ont été évaluées grâce à trois critères principaux : indice de force musculaire (IFM), indice de fonctionnement des muscles respiratoires (IMR) et indice de capacité vitale par rapport à la capacité théorique (ICV/CT). En quatre ans a été observée globalement une décroissance de 20 % pour ces trois indices. Mais l’analyse statistique plus fine selon le type de la maladie et l’âge des sujets a montré l’intérêt de l’IFM dont la décroissance régulière est statistiquement significative dans tous les groupes étudiés. C’est donc l’indice IFM qui sera retenu pour un essai thérapeutique éventuel.

Session of 14 juin 2005

Communication scientifique

New pathophysiological concepts on aspirin hypersensitivity (Widal syndrome) ; diagnostic and therapeutic consequences

Alain de Weck, Maria Luisa Sanz, Pedro Gamboa

L’hypersensibilité à l’aspirine se manifeste le plus souvent par un syndrome clinique associant une rhinite chronique, une polypose nasale et des crises d’asthme exacerbées par l’ingestion d’aspirine ou d’autres médicaments anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS). Ce syndrome a été décrit pour la première fois par Widal en 1922. Jusqu’à récemment, le mécanisme pathophysiologique de l’hypersensibilité aux AINS était resté quelque peu mystérieux. Le fait que les médiateurs principalement impliqués sont les sulfidoleukotrienes (LTC4, LTD4, LTE4) et que les médicaments impliqués ont pour caractéristique commune d’inhiber la cyclooxygénase-1 (COX-1) a fait présupposer une anomalie pharmacogénétique dans le métabolisme de l’acide arachidonique chez de tels patients. Une étude immunopharmacologique portant sur l’activation des basophiles détectée par cytométrie de flux et la production de sulfidoleukotrienes in vitro en présence d’ AINS, dont les résultats sont brièvement présentés, ainsi que d’autres études passées en revue permettent d’établir que : — les basophiles des patients atteints du syndrome de Widal sont hyperactivés de manière non spécifique, probablement sur la base d’une inflammation chronique au niveau de la peau ou des voies respiratoires ; — ces basophiles hyperactifs produisent des quantités augmentées de sulfidoleukotrienes mais diminuées de PGE2 sous l’effet d’AINS. Ces constatations ont permis pour la première fois d’établir un test diagnostique in vitro , susceptible de remplacer dans bien des cas le test de provocation, considéré jusqu’ici comme la seule procédure permettant objectivement de confirmer le diagnostic. Les données accumulées permettent désormais de formuler pour le syndrome de Widal une pathogénie impliquant l’effet conjoint d’une inflammation chronique entraînant une hyperactivité cellulaire non spécifique, particulièrement des mastocytes, basophiles et éosinophiles et d’une anomalie pharmacogénétique du métabolisme del’acide arachidonique. La combinaison de ces deux facteurs aboutit à une surproduction des médiateurs inflammatoires tels que les sulfidoleukotriènes et à une diminution de la prostaglandine antiinflammatoire PGE2. Ce concept permet d’expliquer la plupart des observations cliniques sur l’apparition et l’évolution du syndrome de Widal et offre une base rationnelle pour une approche thérapeutique.

Session of 14 juin 2005

Communiqué

Roger NORDMANN* et Gérard DUBOIS**

Session of 7 juin 2005

Communication scientifique

Jean Dubousset*

Session of 7 juin 2005

Communication scientifique

Spinal cord trauma : epidemiology and pre-hospital management

Gérard Saillant, Hugues Pascal-Mousselard, Olivier Langeron**, Jean Yves Lazennec*

Les traumatismes médullaires touchent en France, environ 2000 personnes par an. Il s’agit le plus souvent d’hommes jeunes, victimes d’un accident de la voie publique, présentant un traumatisme du rachis cervical. La prise en charge, immédiate et pré-hospitalière, est fondamentale car elle engage le pronostic vital et le pronostic fonctionnel. Le diagnostic de lésion médullaire doit être systématiquement suspecté et le rachis immobilisé. L’examen neurologique initial est fondamental. Les gestes initiaux visent à : — maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à 80mmHg, — assurer une bonne ventilation du patient, — le réchauffer et éviter l’hyperglycémie. Le transport doit être rapide et orienté vers un centre spécialisé dans la prise en charge de ces patients.

Session of 7 juin 2005

Communication scientifique

Pathophysiology and treatment of spinal cord injury

Alain Privat

Les lésions médullaires traumatiques entraînent des déficits fonctionnels considérables liés à la vulnérabilité de la moelle épinière. L’analyse physiopathologique met en évidence, très précocement après la lésion initiale, le développement d’une lésion secondaire due à des phénomènes toxiques, dont sont en particulier responsables les acides aminés excitateurs (glutamate). L’utilisation d’antagonistes spécifiques permet de réduire cette lésion secondaire dans des modèles expérimentaux murins. L’analyse précise du décours des lésions secondaires permettra l’élaboration de multithérapies pharmacologiques adaptées. La régénération axonale, longtemps considérée impossible dans le système nerveux central des mammifères adultes, dépend de l’environnement glial des axones lésés. Le contrôle de cet environnement par une approche de thérapie génique (siARN) est susceptible de favoriser la reconstitution des circuits lésés. Enfin, l’existence au sein de la moelle épinière de centres autonomes contrôlant des fonctions motrices et viscérales justifie une approche substitutive par thérapie cellulaire.

Session of 7 juin 2005

Communication scientifique

Traumatic lesions of the spinal cord. Management in the hospital : the orthopedic surgeon’s point of vue

Jean Marc Vital*

Le bilan initial, préchirurgical, d’un traumatisme vertébro-médullaire, comprend des mesures de réanimation cardio-respiratoire, un bilan neurologique précis et un bilan radiologique complet incluant : clichés simples, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique en cas de discordance anatomoclinique. Au terme de ce bilan, on doit pouvoir cataloguer la lésion du contenant dans une classification qui devra être reproductible et avoir une valeur pronostique en terme d’instabilité. Réduction, décompression et stabilisation constituent les trois objectifs de la prise en charge orthopédique. La réduction se fait dans notre expérience soit par manœuvres externes avec traction par étrier au niveau cervical ou par un traversin au niveau thoracolombaire, soit par manœuvres internes chirurgicales. Il ne faudra pas attendre la décompression en rapport avec le remodelage naturel mais plutôt décompresser chirurgicalement. La stabilisation chirurgicale comprend ostéosynthèse et greffe : elle autorise un meilleur nursing. Le délai opératoire est sujet de discussion : il doit être le plus court possible en cas d’irréductibilité ou d’instabilité majeure. La voie antérieure nous paraît préférable en région cervicale basse alors que la voie postérieure est plus simple en urgence pour les lésions thoracolombaires. Les traumatismes médullaires chez l’enfant posent deux problèmes spécifiques : celui des lésions médullaires sans anomalie radiologique du contenant et celui des déformations rachidiennes (scolioses, hypercyphoses, hyperlordoses). Les traumatismes médullaires chez les sujets âgés sont dominés par les traumatismes en extension sur canal cervical étroit. Enfin, la fréquence des plaies vertébromédullaires va croissant : l’instabilité est rare et le principal objectif de la chirurgie est la décompression-parage.

Session of 7 juin 2005

Communication scientifique

Multicenter study of patients with acute spinal cord injury

Marc Tadié

La revue très systématisée de 417 observations en provenance de trente huit centres différents et concernant 317 hommes et 100 femmes a été réalisée selon un protocole d’étude précis en vingt et un points, concernant non seulement les niveaux lésionnels et en particulier le score ASIA initial et au recul, mais aussi les divers éléments de la phase pré hospitalière (circonstances de l’accident, transports, durée) et de la phase hospitalière avec les divers examens complémentaires, les diverses données de l’acte chirurgical et son résultat un an après le traumatisme (jugé trop précoce par l’auteur). Pour les deux années d’inclusion dans ce protocole précis, 1738 dossiers ont été consultés, mais seulement 417 dossiers ont été retenus, ce qui représente 25 % du nombre de cas estimé sur les deux années en France . Les résultats démontrent clairement, mises à part les données épidémiologiques connues, que des gestes simples tels que l’immobilisation immédiate du blessé et le recours aux amines pressives pour le maintien d’une pression artérielle moyenne (PAM) suffisante en limitant le remplissage vasculaire deviennent la règle appliquée par tous. Elle souligne le fait que les hospitalisations intermédiaires retardent la prise en charge chirurgicale. Elle montre enfin que toutes les lésions sont susceptibles d’amélioration. La décompression chirurgicale précoce est un facteur favorisant cette récupération : seuls les patients porteurs de lésions cervicales incomplètes qui n’ont pas été opérés n’ont présenté aucune amélioration du score ASIA moteur.

Session of 7 juin 2005

Communication scientifique

Surgical repair of spinal cord injuries

Giorgio Brunelli

La section de la moelle épinière est une lésion irréversible. Les axones provenant des cellules mères du cerveau, lors de la repousse après leur section, n’avancent pas vers les motoneurones périphériques. La raison de cette « non-permissivité » au passage de la cicatrice médullaire n’est pas encore claire. Ce travail décrit les tentatives de l’auteur de franchir cet obstacle cicatriciel médullaire grâce à une recherche sur les rats et sur les singes menée par différents protocoles chirurgicaux. Le dernier en date utilise une greffe de nerf sciatique autologue permettant de connecter la substance blanche latérale de la moelle en amont de la lésion directement aux nerfs périphériques propres des muscles paralysés. L’opération a aussi été exécutée sur des êtres humains : volontaires, pleinement informés, atteints d’une section totale de la moelle entre T8 et T11. Le premier cas clinique, opéré par connexion du moignon proximal de la moelle avec les nerfs périphériques, a obtenu une déambulation rudimentaire, fatiguante, mais efficace. La première patiente opérée peut marcher avec des cannes tripodes. La connexion fonctionne, bien que les neurones d’origine des fibres motrices proviennent des régions cérébrales différentes. Ces cellules s’activent simultané- ment et donnent la contraction sélective des différents muscles. Les muscles répondent même si le motoneurone central utilise comme neuro-transmetteur le glutamate (tandis que la plaque motrice normale utilise des récepteurs pour l’acétylcholine). L’analyse par immunoblot de l’ChAT, VAChT, Vglut-1, GluR1 et GluR2 des muscles a montré l’évidence que les récepteurs des plaques motrices passent des Acetilcholinergiques aux Glutamatergiques.

Session of 7 juin 2005

Communication scientifique

Surgical rehabilitation of upper limb function by tendon transfer in tetraplegia

Caroline Leclercq, Marie-Annie Lemouel, Thierry Albert

Les patients victimes d’une tétraplégie traumatique présentent une paralysie des membres supérieurs dont l’étendue est variable en fonction du niveau de la lésion médullaire cervicale, responsable d’une limitation fonctionnelle parfois considérable. Depuis une vingtaine d’années on a entrepris d’améliorer la fonction de leurs membres supérieurs par des interventions chirurgicales basées essentiellement sur les transferts tendineux, complétés par des ténodèses, et certaines arthrodèses. Cette chirurgie, pratiquée un an minimum après le traumatisme, permet, en fonction du niveau lésionnel, d’améliorer de façon conséquente la fonction et donc l’autonomie de ces patients. On estime à 60-70 % le nombre des patients tétraplégiques qui peuvent bénéficier d’une chirurgie fonctionnelle au niveau des membres supérieurs [1].