Séance thématique :

« Progrès dans la prise en charge des adénocarcinomes du pancréas »

Organisateurs : Pascal HAMMEL et Daniel JAECK

Introduction par Daniel JAECK

Communications

L’augmentation inquiétante de l’incidence et de la mortalité du cancer du pancréas à l’échelle mondiale par Christian PARTENSKY et Jacques FERLAY (International Agency for Research on Cancer ; Lyon)

En raison de sa mortalité élevée, le cancer du pancréas est devenu un important problème de santé publique. À l’échelle mondiale, les estimations pour l’année 2012 fournies par la base de données GLOBOCAN (globocan.iarc.fr) montrent qu’avec 338 000 nouveaux cas estimés, le cancer du pancréas n’était qu’au douzième rang (338 000 nouveaux cas estimés), alors qu’il était la septième cause de décès (330 000 cas estimés), dans les deux sexes combinés. Dans l’Union Européenne (UE), il était la quatrième cause de décès en 2012, avec 78 500 morts estimés dans les deux sexes combinés, juste après le cancer du sein (91 500 morts estimés). Le taux de mortalité par cancer du sein diminuant dans de nombreux pays de l’UE, il est prévisible que le nombre de décès par cancer du pancréas dépasse celui des décès par cancer du sein avant la fin de l’année 2017. À l’échelle mondiale, plus de 500 000 nouveaux cas de cancer du pancréas sont à prévoir en 2030, à la faveur de l’accroissement et du vieillissement de la population, et du transfert de facteurs de risque, tels que le tabagisme et l’obésité, des pays les plus développés vers les pays les moins développés.

Bilan d’imagerie d’un cancer du pancréas : du diagnostic à l’extension par Marc ZINS (Hôpital Saint-Joseph, Paris)

La Tomodensitométrie reste aujourd’hui la technique de référence pour établir le diagnostic et le bilan d’extension de l’adénocarcinome du pancréas. Sa précision globale pour établir le diagnostic initial est supérieure à 90 %. Concernant le bilan d’extension, la TDM est très précise pour évaluer l’extension aux veines et aux artères principales dont l’atteinte peut contre indiquer la résection chirurgicale. Bien que ses performances soient plus limitées, elle est également utile dans les formes localement avancées ou de résécabilité limite pour évaluer la réponse au traitement par chimio ou radio-chimiothérapie. L’IRM apporte une précision supplémentaire dans le diagnostic des lésions isodenses en TDM et dans l’évaluation de la présence de petites métastases hépatiques ayant échappé à la TDM. La place de la TEP-TDM est discutée mais semble surtout réservée au suivi et à la recherche d’une récidive post chirurgicale. L’échoendoscopie est la méthode de guidage de choix pour obtenir une preuve histologique. Déterminer des critères précis permettant de prédire une résection chirurgicale avec marges saines (R0) doit être à l’avenir l’objectif principal des techniques d’imagerie.

Traitement chirurgical de l’adénocarcinome pancréatique en 2017 : sélection des malades, sélection de la tumeur et préparation à l’intervention, innovations techniques, rôle de l’effet centre par Alain SAUVANET (Service de Chirurgie Hépatique et pancréatique, Hôpital Beaujon, Clichy)

Une pancréatectomie reste nécessaire à la guérison de l’adénocarcinome du pancréas. Toutefois, la chirurgie pancréatique est associée à une morbi-mortalité significative, surtout en cas de duodénopancréatectomie céphalique, et n’est plus la seule option pour une survie prolongée associée à une bonne qualité de vie. Il faut donc sélectionner les patients pour diminuer le risque immédiat de la chirurgie, les préparer à l’intervention, sélectionner les tumeurs pour limiter le risque d’exérèses non radicales, si possible augmenter les possibilités d’exérèse radicale, et identifier dans le parcours du patient les étapes pouvant améliorer son pronostic.

La sélection des patients repose sur l’évaluation de l’âge, des comorbidités, de l’état général et peut s’aider de l’utilisation de scores. Son but est de limiter la mortalité à moins de 5% et permettre une chirurgie dont les suites autorisent une chimiothérapie adjuvante qui est le 2ème standard du traitement curatif. La préparation du patient repose sur le drainage biliaire préopératoire, indiqué de façon sélective, et l’immuno-nutrition. La sélection de la tumeur doit séparer les tumeurs résécables des tumeurs de résécabilité limite (« border-line »). Les premières sont habituellement opérées en première intention et sans biopsie préopératoire avec le risque de diagnostic erroné dans environ 5% des cas, et celui de ne pas pouvoir faire la chimiothérapie adjuvante si les suites sont compliquées. La valeur d’un traitement néo adjuvant systématique est en évaluation.

Les tumeurs « border-line » posent des problèmes techniques (résection vasculaire) et carcinologiques (la résection doit si possible être radicale). Lorsque le problème est artériel, les pancréatectomies avec résection artérielle sont associées à une morbidité accrue et un mauvais pronostic ; dans ce cas, l’attitude la plus répandue est un traitement d’induction comportant une chimiothérapie systémique éventuellement suivie de radiothérapie, puis d’opérer les patients répondeurs. En cas d’extension veineuse, le débat actuel est entre chirurgie d’emblée et chirurgie après traitement d’induction. En effet, la nécessité d’une résection veineuse est statistiquement associée à une augmentation du risque d’exérèse non radicale et à une morbi-mortalité légèrement supérieure. La tendance actuelle est de favoriser le traitement d’induction mais ce choix devrait être validé par des essais randomisés avec analyse en intention de traiter.

Plusieurs études récentes, dont une française, ont confirmé l’importance du volume d’activité sur la mortalité des pancréatectomies, mais aussi sur le pronostic à distance. Cet effet centre est lié à plusieurs facteurs : expertise pluri disciplinaire améliorant la pertinence des indications (posées en RCP), expertise chirurgicale, prise en charge péri opératoire des suites simples et compliquées, augmentation de l’accès à la chimiothérapie adjuvante. La centralisation des pancréatectomies dans des centres à haut volume apparaît donc nécessaire.

Traitement du cancer non résécable, dépistage des formes précoces, nouvelles thérapeutiques par Pascal HAMMEL (Hôpital Beaujon, Clichy)

Le traitement du cancer du pancréas non opérables (≥ 85% des tumeurs) se heurte à sa grande résistance à la chimiothérapie et au cumul des facteurs défavorables : grande agressivité évolutive, complications  fréquentes (douleurs, diabète, ictère, sténoses digestives) entraînant retentissement rapide et majeur sur l’état général, et échec de la plupart des chimiothérapies et thérapies ciblées proposées jusqu’alors. Il a fallu attendre 14 ans après l’avènement de la gemcitabine (1997), qui améliorait un peu l’évolution de certains malades, pour disposer d’une association nettement plus efficace, la tri-thérapie FOLFIRINOX (2011). Peu après, l’association de la gemcitabine à un taxane sous forme nanoparticules liées à l’albumine (nab-paclitaxel) (2013) s’avérait être une autre possibilité thérapeutique intéressante, mais dont le remboursement pose toujours problème.

D’autres types traitements sont en développement qui ciblent le microenvironnement ou le métabolisme tumoral. Les perspectives pour les immunothérapies sont encore incertaines. Les progrès des soins de support sont très importants à prendre en considération et la prise en charge accéléré au moment du diagnostic est un élément très important. Quant au dépistage des formes précoces, il est en cours d’évaluation. Il concerne une faible proportion de familles atteintes de plusieurs cancers du pancréas sans ou avec syndrome génétique. Une consultation d’oncogénétique est proposée ainsi qu’un dépistage de lésions précancéreuses avec l’échoendoscopie et l’IRM chez les sujets à risque. Une intervention prophylactique ou curative en cas de cancer résécable peut être discutée au cas par cas.

Les séances sont publiques. Pour des raisons de sécurité renforcée (plan Vigipirate), il est désormais nécessaire de s’inscrire par le biais d’un courrier électronique à accueil@academie-medecine.fr avec votre nom complet. Veuillez vous munir d’un document d’identité en cours de validité lors de la séance, celui-ci vous sera demandé à l’entrée.