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Vascularites associées aux ANCA. Quel traitement d entretien ? Loïc GUILLEVIN
La plupart de ces vascularites sont contrôlées par un traitement d induction corticoïde, associé au cyclophosphamide s il existe des facteurs de mauvais pronostic. Le traitement d entretien comprend clas- siquement des immunosuppresseurs comme l aza- thioprine ou le méthotrexate. De nouvelles approches thérapeutiques ont été proposées. Le rituximab, un anticorps monoclonal IgG1 chimérique souris- homme ciblant les lymphocytes B CD20+, utilisé en traitement d induction, a un effet prolongé qui a
conduit certains auteurs à ne pas proposer de traite- ment d entretien une fois la rémission obtenue, et à ne traiter que les rechutes. Cependant, en raison du taux élevé de rechutes, la majorité des spécialistes recommande une prévention par un traitement immu- nosuppresseur, classiquement par l azathioprine, ou le méthotrexate ou plutôt une biothérapie. L approche ici proposée, fondée sur des études prospectives, randomisées, est de maintenir la rémission grâce à des perfusions séquentielles de rituximab La durée optimale du traitement n est pas établie, mais pourrait être orientée par des paramètres cliniques (rechutes précédentes), le type d ANCA et leur persistance dans le temps.
La maladie de Parkinson
SÉANCE CommunicationsMarie VIDAILHET, Jean-Christophe CORVOL, Pascal DERKINDEREN, Caroline MOREAU
29 octobre 2019 - Organisatrice, Marie VIDAILHET
Nouveaux visages de la maladie de Parkinson Marie VIDAILHET
Les critères cliniques ont été actualisés par consen- sus international pour standardiser le diagnostic et le soin. Les marqueurs additionnels comprennent les troubles du comportement en sommeil paradoxal, l hypotension orthostatique, la somnolence diurne excessive, les troubles des fonctions cognitives. Un faisceau de marqueurs d imagerie peut compléter l exploration : DAT-scan pour la perte dopaminer- gique ; PET-scan pour les troubles cognitifs ; IRM pour la localisation, la sévérité et la diffusion des lésions ; imagerie du fer et de la neuromélanine dans le locus coeruleus et la substance noire. Mieux recon- naître, mieux comprendre et développer des traite- ments ciblés supposent la mise en œuvre de cohortes pour croiser ces marqueurs au sein de groupes homo- gènes de patients.
Optimisation des traitements classiques et nouvelles frontières thérapeutiques Jean-Christophe CORVOL
Le traitement repose sur le remplacement dopami- nergique pour corriger les symptômes moteurs. La découverte de la levodopa dans les années 1960 a révolutionné le traitement des symptômes moteurs. Elle reste le traitement de référence auquel s asso- cient agonistes dopaminergiques et inhibiteurs du métabolisme de la dopamine. Des formes à libération contrôlée, sublinguales, inhalées, transdermiques ou sous-cutanées d agonistes dopaminergiques ou de levodopa sont en cours de développement. Quand l équilibre thérapeutique ne peut être obtenu, des traitements de seconde ligne sont nécessaire pour rétablir la stimulation dopaminergique : stimula- tion intracérébrale ou par administration continue de dopaminergiques. Ces améliorations permettent de personnaliser la prise en charge mais aucun trai- tement n est capable de stopper ou même ralentir la progression de la maladie. Les nouvelles cibles thérapeutiques devront être testées dans des popula- tions homogènes de patients stratifiées sur la base des mécanismes impliqués.
12 novembre 2019 - Le microbiote intestinal (MI) représente l ensemble des micro-organismes (bactéries, virus, parasites, levures et autres agents fongiques), qui peuplent l intestin et vivent en symbiose avec l organisme humain. L altération de la composition du MI (dysbiose), de la barrière intesti- nale, de l interaction de la barrière avec le MI ainsi que des modifications des métabolites bactériens jouent un rôle important dans la physiopathologie des maladies du foie. Ainsi, parmi les consommateurs excessifs d alcool, seuls 15 à 20% développent une maladie alcoolique du foie sévère. Le MI module cette susceptibilité. Une diminution des Bacteroidetes est associée à la survenue de lésions hépatiques. Des profils microbiens particuliers ont pu également être identifiés au cours de la stéato-hépatite non alcoo- lique, de la cholangite biliaire primitive, et des hépa- tites virales.
Au cours de la cirrhose, les changements du MI sont importants. 54% des bactéries responsables de la dysbiose sont d origine buccale. Les changements observés dans le microbiote salivaire sont d ailleurs similaires à ceux observés au niveau intestinal, données qui ont donné naissance au concept d axe bouche-intestin-foie.
Les mécanismes par lesquels le MI intervient dans
les pathologies hépatiques sont multiples:
augmentation de la translocation bactérienne du fait de l altération de la barrière intestinale ; altération du métabolisme des acides biliaires avec notamment activation des récepteurs spécifiques aux acides biliaires (FXR);
métabolisation du tryptophane en dérivés d indole qui activent des récepteurs spécifiques ; modification du métabolisme des médicaments qui arrivent au contact des bactéries.
En conclusion, le microbiote intestinal joue un rôle clé dans toutes les maladies du foie par des mécanismes multiples et complexes qui incluent des modifications de sa composition, de ses métabolites ainsi que de la barrière intestinale. Ces éléments sont impliqués dans la susceptibilité individuelle à développer des maladies du foie et leur aggravation. La recherche fondamentale et translationnelle est toujours plus rapide que l application clinique des données expérimentales. On peut espérer, grâce à l étude du microbiote intestinal, aboutir à une méde- cine prédictive plus personnalisée. Le microbiote intestinal étant modifiable, au moins partiellement, on peut également espérer améliorer le pronostic des maladies du foie en ciblant le microbiote intestinal ou les voies métaboliques dans lesquelles il est impliqué.
Le microbiote intestinal : une action dans les maladies du foie
COMMUNICATION IntervenantGabriel PERLEMUTER
La maladie de Parkinson est aussi une maladie digestive Pascal DERKINDEREN
Le système nerveux entérique est touché chez la quasi-totalité des patients parkinsoniens et cette atteinte pourrait être impliquée dans la progression de la maladie. Le rôle du microbiote intestinal en est à ses balbutiements. La mise au point de traceurs spécifiques capables de détecter les corps de Lewy in vivo permettrait d avancer sur le rôle du tube digestif dans la physiopathologie de la maladie et d offrir des marqueurs diagnostiques et d évolution.
La longue marche du Parkinson : exercice physique, pharmacologie ou neurostimulation ? Caroline MOREAU
Les troubles de la marche comptent parmi les symp- tômes invalidants de la maladie. Aux premiers stades, la marche est ralentie et sa longueur est raccourcie par rapport à des adultes en bonne santé du même âge. Après quelques années, les mouvements sont ralentis et la posture courbée contribue au déclin de la démarche. L automaticité motrice se détériore davantage, entraînant la défragmentation des virages, des problèmes d initiation et de congélation de la démarche exposant au risque de chute. Les données précliniques suggèrent un effet favorable de l exer- cice physique dans la maladie. Différentes approches thérapeutiques physiothérapie, traitements médi- camenteux, neurostimulation cérébrale et médullaire sont en cours d évaluation.
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