Communication scientifique
Séance du 27 mars 2012

Traitement des anévrismes de la crosse aortique : pour un nouveau modèle « translationnel » entre médecine et technologie

MOTS-CLÉS : anévrysme. dissection. procédures de chirugie cardiaque. procédures endovasculaires. syndrome de la crosse aortique. technologie
Treatment of aneurismal lesions of the aortic arch : towards a new model of collaboration between physicians and technologists
KEY-WORDS : aneurysm. aortic arch syndromes. cardiac surgical procedures. dissection. endovascular procedures. technology

Fabien Koskas *, Yannick Georg, Julien Gaudric, Chika Cho, Laurent Chiche

Résumé

Les lésions anévrysmales ou disséquantes de la crosse aortique sont longtemps restées incurables, exposant le malade à la rupture fatale. Ce segment aortique concentre en effet la plupart des difficultés que l’on peut rencontrer dans une reconstruction artérielle. L’abord exige une ou plusieurs incisions invasives du thorax dans les solutions chirurgicales ouvertes et une navigation complexe et emboligène dans les solutions endovasculaires. La proximité du cœur ne permet l’exclusion qu’au prix de l’arrêt cardiaque ou circulatoire ou d’un détournement par pontage alors que l’interruption des troncs supra aortiques tributaires peut rapidement provoquer des complications ischémiques du névraxe. La géométrie et la dynamique du segment aortique exposent le matériel utilisé à des contraintes qui mettent le matériel de synthèse à rude épreuve à long terme. C’est pourquoi le traitement a enrôlé des technologies d’une grande diversité pour parvenir à réduire progressivement le nombre de malades exclus : la protection hémodynamique par la CEC ou les pontages extraanatomiques, les techniques de protection tissulaire, en particulier par le froid, et les techniques endovasculaires. Malgré ces apports, les progrès restent trop lents en raison du modèle médico-économique qui reste à trouver, pour une pathologie qui sans être exceptionnelle n’est pas des plus fréquentes. Nous avons traité, de 2000 à 2011, 84 lésions anévrysmales de la crosse aortique impliquant les trois troncs supra aortiques, 53 en chirurgie ouverte et 31 à l’aide d’une endoprothèse selon une estimation du risque opératoire. Même si aucun des malades traités n’a rompu son anévrysme durant un suivi moyen de 39 mois, la mortalité postopératoire fut respectivement de 7 (13,2 %) et 5 (16,1 %), laissant une marge de progrès. Ces pathologies fournissent donc un excellent modèle pour une collaboration renouvelée entre sciences technologiques et sciences médicales.

Summary

Until quite recently, aneurismal or dissecting lesions of the aortic arch were untreatable, leaving patients exposed to a risk of fatal rupture. Indeed, aortic arch surgery concentrates most of the difficulties encountered during arterial repair. Access to the lesion takes one or more invasive thoracic incisions during open repair, or complex and embologenic navigation during endovascular repair. The proximity of the heart means that the affected segment can only be isolated by means of cardiac or circulatory arrest, or bypass, while flow interruption through the supra-aortic trunks carries a risk of cerebral ischemia within a matter of minutes. In addition, the geometry and dynamics of the aortic arch subject synthetic devices to major stresses both during and after repair. Various technologies have been harnessed in an attempt to increase the proportion of patients amenable to therapy, such as hemodynamic protection by cardiopulmonary or extra-anatomic bypass, tissue preservation technologies, and endovascular approaches. Progress remains slow, however, owing to the lack of a suitable medico-economic model for this relatively infrequent disorder. These lesions therefore represent an excellent model for developing new collaborative approaches between medical and technological research.

INTRODUCTION

Il y a encore peu, les anévrysmes de la crosse aortique étaient totalement inaccessibles à la thérapeutique. Pourtant, et en fonction de leur diamètre maximal, ces lésions exposent à un risque de rupture fatale, de dissection antérograde ou rétrograde et de complications thrombo-emboliques sévères du névraxe ou des viscères sévères. Voyons comment l’intégration des technologies ambiantes a permis de réduire la proportion d’incurables. L’intégration mutuelle de la médecine et des technologies en un nouveau modèle « translationnel »devrait rendre nulle cette proportion. Nous traiterons ici des lésions intéressant la totalité de la crosse aortique, c’est-à-dire l’origine de tous les troncs supra aortiques.

 

La hauteur du défi

Hémodynamique

Ce traitement constitue un défi pour plusieurs raisons. Très proximale dans son trajet, la crosse se situe en amont de l’émergence de toutes les branches tributaires de l’aorte, à l’exception notable des artères coronaires. Son interruption provoque une telle élévation de la post-charge cardiaque que l’arrêt est constant et une ischémie de territoires passibles d’une mort irréversible en quelques instants comme le névraxe.

Accessibilité

L’accessibilité de la structure est également limitée. Si le tiers antérieur de la crosse aortique en est d’accès chirurgical assez simple par la sternotomie et ses variantes et le tiers postérieur par la thoracotomie gauche, le tiers moyen exige un travail qui n’est simple et bien toléré que par une sélection des malades. Chacune de ces voies d’abord coûte une morbidité non négligeable. Que dire de leur association synchrone ou non… L’accès thoracoscopique reste à ce jour limité à quelques gestes limités ou diagnostiques. L’accès endovasculaire a fait naître beaucoup d’espoirs mais reste difficile. Par voie fémorale, il faut traverser artères iliaques, aorte abdominale et thoracique et négocier des courbures, ce qui génère un potentiel traumatique et embolique non négligeable. Les autres voies à partir des membres supérieurs, voire par accès carotidiens, posent aussi problème.

Contraintes anatomiques, géométriques et mécaniques

Structure bien plus complexe qu’il n’y paraît, la crosse impose à tous ses matériels de substitution les contraintes d’une triple courbure, de variétés ou d’anomalies de distribution défiant la standardisation. Surtout, il s’agit d’un segment exposé à des contraintes constantes entre un tiers antérieur qui partage la mobilité du cœur et un tiers distal qui a une fixité relative au rachis dorsal. Les cycles systoliques et respiratoires font subir de ce fait à tous les matériels substitutifs une redoutable épreuve de fatigue mécanique.

Un inventaire succinct des technologies enrôlées

Protection hémodynamique

L’avènement des techniques de circulation extracorporelle (CEC) est sans doute une contribution majeure. Ces techniques permettent d’exclure la crosse tout en assurant la décharge et la protection du cœur et une perfusion d’aval, notamment du névraxe. Surtout, une meilleure utilisation de la cryobiologie offre la possibilité de travailler un champ exsangue pendant plusieurs dizaines de minutes sans l’encombrement et le risque du clampage grâce à l’arrêt circulatoire hypothermique. A l’arrêt total ont succédé les techniques de perfusion cérébrale froide rétrograde puis maintenant antérograde. Toutes ces techniques restent assez lourdes et inaccessibles aux malades les plus fragiles sur le plan cardiorespiratoire mais les techniques de perfusion prouvent de plus en plus leur aptitude à la simplification, la miniaturisation et à l’automatisation comme en témoigne leur utilisation dans le support cardiocirculatoire ou ECMO.

À côté de cette mise à contribution des techniques de CEC, il faut mentionner la possibilité de dérouter la perfusion des troncs supra aortiques à l’aide de pontages extra-anatomiques typiquement à partir de l’aorte ascendante voire à partir de sources plus anecdotiques mais moins invasives comme l’aorte abdominale ou un axe iliofémoral. Combinés aux endoprothèses tubulaires, ces pontages extraanatomiques permettent actuellement en routine un traitement de moindre invasivité dans le cadre de cette chirurgie « hybride ».

Les technologies endovasculaires

Les techniques de navigation endovasculaire et l’invention du stent constituent incontestablement l’avancée la plus contributive des deux dernières décennies. Ces techniques de navigation endovasculaire restent délicates car tributaires de systèmes de repérage per-opératoires radioscopiques et donc foncièrement bidimensionnelles. Néanmoins, l’apport de l’imagerie préopératoire, elle de plus en plus fonciè- rement tridimensionnelle, constitue un progrès considérable. La maturité de nombreuses briques technologiques permet d’espérer dans un avenir proche une imagerie per-opératoire réellement tridimensionnelle. L’appoint de systèmes de navigation utilisant les ultrasons, l’optique en milieu diffusant ou électromagnétique commence à connaître des développements expérimentaux. Par ailleurs, cette navigation ne fait encore appel qu’à des techniques éprouvées de cathétérisme conventionnel. Celles-ci s’avèrent suffisantes pour les gestes simples comme le positionnement et le déploiement d’une endoprothèse simple. En revanche, l’apport de techniques de télémanipulation ou de cathétérisme robotisé pourrait devenir décisif pour les implants ramifiés ou complexes.

Les premières endoprothèses n’étaient que la combinaison grossière d’un stent métallique à déformation plastique et d’une membrane de tissu poreux. Leur encombrement exigeait des introducteurs le plus souvent trop volumineux pour transiter par voie fémorale. Le dimensionnement essentiellement cylindrique de ces implants ne leur permettait pas d’emprunter les subtiles courbures de la crosse et encore moins d’en absorber les contraintes redoutables. En moins d’une décennie et malgré la sévérité des contraintes réglementaires, les endoprothèses actuelles permettent de répondre à ces défis car elles exploitent des modèles métalliques supra-élastiques à mémoire de forme thermique, des membranes plus fines tout en étant plus résistantes et des systèmes ancillaires qui sont des chefs d’œuvre de micromécanique.

La forme des implants a également évolué du cylindre, peu adapté à la géométrie de la crosse au tronc de cône standardisé, même si le mode de construction sur mesure prouve de plus en plus sa durabilité.

Surtout, des méthodes utilisant de façon combinée et complexe des implants simples (cheminées et périscopes) ou des implants complexes ramifiés permettent des reconstructions entièrement endovasculaires ou, au moins sans abord thoracique.

Capteurs et électronique ancillaire

S’il est un domaine de la technologie qui pénètre tous les secteurs de l’activité, c’est bien celui de l’électronique. Pourtant, sa contribution dans le domaine de la crosse aortique est resté quasi inexistant. Tout au plus, quelques applications utilisant des systèmes micro-télémétriques embarqués sur des endoprothèses et permettant de monitorer leur efficacité à court ou long terme ont été développées sur des modèles expérimentaux. Il y a pourtant un champ très étendu d’applications électroniques embarquées potentiellement très prometteuses.

GÉNÉRALITÉS

Les étiologies principales de ces lésions sont représentées en premier lieu par l’athérome et concernent le plus souvent des sujets âgés de plus de 70 ans. Les anévrismes disséquants représentent la seconde étiologie en terme de fréquence, et correspondent au passage à la chronicité de dissections aiguës de type I de de Bakey en aval de la restauration de l’aorte ascendante ou de type III rétrograde. Les causes dystrophiques touchent essentiellement l’aorte ascendante et peuvent par extension concerner l’aorte horizontale. Les anévrismes infectieux (notamment syphilitiques) sont devenus exceptionnels.

Les anévrismes peuvent toucher différents segments de la crosse aortique. Cette dernière est communément séparée en crosse antérieure, horizontale et postérieure.

(Figure 1).

Fig. 1. — segmentation des anévrismes de la crosse aortique (de gauche à droite : crosse antérieure, horizontale et postérieure)

Chirurgie ouverte

Voies d’abord

La sternotomie est la voie d’abord de choix, car elle est simple et peu traumatisante et offre une excellente exposition pour les anévrismes de la crosse antérieure et horizontale. Elle permet de réaliser un remplacement de la crosse par voie endoanévrismale. Le contrôle distal n’est pas nécessaire si l’on confectionne l’anastomose distale en arrêt circulatoire de l’hémicorps inférieur. L’incision est aisément prolongée en cervicotomie pour faciliter le contrôle des troncs supra-aortiques. Les anévrismes de la crosse postérieure (débutant au-delà de l’artère carotide gauche) et se prolongeant au-delà de l’isthme seront préférentiellement abordés par des thoracotomies postéro-latérales gauches. En cas d’anévrismes étendus de part et d’autre de l’aorte horizontale, des doubles thoracotomies (symétriques ou asymétriques) ou des thoracotomies élargies au sternum peuvent être employées, au prix d’un délabrement pariétal important.

CEC

La canule veineuse est habituellement une canule auriculo-cave introduite par voie auriculaire droite en cas de sternotomie. Sinon, elle peut être insérée par voie fémorale. Les sites de canulation artérielle sont variables et fonction de la technique utilisée, et des habitudes du chirurgien. La canulation de l’artère fémorale permet d’initier la circulation extracorporelle. Elle peut être suffisante en cas de chirurgie réalisée en arrêt circulatoire avec hypothermie profonde. La canulation axillaire droite et la canulation du tronc artériel brachiocéphalique peuvent être utilisées de manière isolée, ou le plus souvent en dérivation avec une canulation fémorale. Cette méthode permet d’assurer une protection cérébrale par perfusion antérograde lors de l’arrêt circulatoire de l’hémicorps inférieur. La canule peut être introduite de manière directe ou par l’intermédiaire d’un segment prothétique préalablement anastomosé à l’axe artériel en question. Une canule supplémentaire peut également être introduite dans l’artère carotide gauche afin d’assurer une perfusion sélective antérograde.

Fig. 2. — Canulation indirecte de l’artère axillaire (image de gauche) et canulation directe du TABC (image de droite)

Substituts vasculaires utilisés

Il s’agit presque exclusivement de prothèses en polyester tissées ou tricotées. Elles sont selon les distributeurs imperméabilisées par un enduit de collagène, de gélatine ou d’albumine. Les prothèses peuvent être tubulaires ou comporter des branches pour les troncs supra-aortiques, mais également pour la perfusion antérograde de l’aorte, une fois l’anastomose distale réalisée (Figure 3). Il existe également des modèles dédiés à la technique de la trompe d’éléphant. Ces prothèses sont équipées d’une jupe au niveau de leur tiers moyen pour faciliter l’anastomose distale du premier temps. La partie distale peut être équipée de marqueurs radio-opaques pour faciliter le second temps en cas de procédures endovasculaires.

Fig. 3. — Exemples de prothèses disponibles sur le marché (ici la gamme Vascutek-Terumo) Remplacement complet de la crosse horizontale

Dans les lésions pour lesquelles l’anastomose distale porte sur l’isthme aortique, les modalités sont encore plus variées. L’anastomose distale peut être réalisée par voie endoanévrismale. Il s’agit de la méthode la plus aisée, mais elle fait courir le risque que les sutures ne prennent pas la totalité de la paroi aortique. La plupart préfèrent sectionner complètement l’aorte pour confectionner l’anastomose distale. Il faut alors prendre garde à ne pas léser le vague et le récurrent gauches. De toute façon, la technique de cette anastomose distale doit être parfaite, car les retouches en sont difficiles une fois le montage en place. Quand l’anévrisme s’étend vers l’aorte thoracique descendante, l’anastomose distale est faite selon Borst, en utilisant le procédé de la trompe d’éléphant. Celui-ci utilise un tube prothétique invaginé sur lui-même sur quelques centimètres qui est introduit dans l’aorte descendante.

L’anastomose est faite entre la section aortique distale et le pli d’invagination de la prothèse. Une fois l’anastomose achevée, la couche interne de la prothèse est tirée de l’aorte distale. Ce procédé n’étant pas toujours facile à mettre en œuvre, la plupart utilisent plutôt des prothèses spécialement conçues et munies d’une jupe ou collerette facilitant cette anastomose (Figure 3).

Fig. 4. — Technique de la trompe d’éléphant utilisant la méthode initiale de Borst selon laquelle l’anastomose avec l’isthme aortique est faite avec un repli circonférentiel de la prothèse. Le feuillet externe est ensuite laissé en trompe d’éléphant dans l’aorte descendante alors que le feuillet interne est récupéré en amont pour l’anastomose avec le dôme aortique et l’aorte ascendante. La plupart des équipes ont abandonné cette méthode dont la mise en œuvre est délicate avec des tissus fragiles et dilatés et lui préfèrent celle qui emploie la jupe de prothèses spéciales comme la dernière de la Figure 3.

La réimplantation des troncs supra-aortiques peut être unique à l’aide d’une collerette de tissu aortique, ou séparée, avec tous les intermédiaires en fonction de la distance entre les ostia et la qualité du tissu aortique intermédiaire. Une réimplantation unique ne se conçoit que pour des ostia rapprochés et séparés par du tissu aortique sain. La collerette doit être la plus étroite possible de manière à éliminer le maximum de tissu artériel pathologique. Cette collerette est anastomosée à une prothétotomie de forme et de surface équivalente au sommet du montage (Figure 5).

La réimplantation séparée a de plus en plus d’adeptes malgré sa complexité apparente car elle est en réalité plus sure et grandement simplifiée par la disponibilité de prothèses équipées de branches collatérales. Seules les anastomoses distales restent à faire, termino-terminales, en général de la sous-clavière gauche au TABC en passant par la carotide primitive gauche (Figure 6).

Fig. 5. — Anastomose en collerette commune de tous les troncs supra aortiques. Cette technique a l’avantage de sa simplicité mais cette simplicité n’est qu’apparente quand le tissu aortique est pathologique, laissant alors trop de matériel pathologique en charge, source de défauts techniques à court ou long terme.

Fig. 6. — Réimplantation séparée des troncs supra aortiques. Cette technique devient plus souvent employée que celle de la Figure 5 car elle permet de ne laisser en place que des tissus sains. La disponibilité commerciale de prothèses multibranches en facilite beaucoup l’execution.

L’anastomose proximale sur l’aorte ascendante se situe à un niveau variable en fonction de l’étendue des lésions. Il faut donner une tension suffisante à la prothèse de façon à éviter une plicature après déclampage. Certains chirurgiens utilisent deux segments prothétiques anastomosés l’un à l’autre pour obtenir une courbure harmonieuse.

Approches hybrides

Ces approches combinent endovasculaire et chirurgie extra-anatomique pour réduire l’invasivité du geste.

Évaluation préopératoire

L’évaluation morphologique est de première importance. Pour être efficace, une endoprothèse doit s’appliquer à un collet proximal sans thrombus, peu calcifié, de plus de 15 mm de long et de moins de 44 mm de diamètre. La courbure de la crosse aortique doit permettre le passage de l’introducteur et la mécanique du déploiement. Les axes aorto-iliaques doivent laisser passer l’introducteur qui est en général de gros diamètre (18 à 26 Fr.) Ishimaru [2] (Figure 7) a proposé une segmentation en zone de la crosse aortique en fonction du nombre de troncs supra-aortiques à couvrir. Notre sujet se limite aux lésions de la zone « 0 » qui nécessitent une couverture de tous les ostia de troncs supra aortiques.

Fig. 7. — Classification d’Ishimaru. Notre sujet se limite à la zone « 0 » figurant à gauche.

Conditionnement du malade

Le patient est installé en décubitus dorsal sur une table radio-transparente. La pression artérielle est monitorée par un cathéter radial droit, associé à une ligne fémorale si un débranchement complet est réalisé. Il faut également éviter de placer une voie veineuse centrale par la gauche, car la section du tronc veineux innominé peut être nécessaire en cas de débranchement complet.

Débranchement total (Zone 0) (Figure 8)

La voie d’abord est une sternotomie éventuellement complétée par une cervicotomie pré sterno-cléido-mastoïdienne. Le tronc veineux innominé contrôlé sur lac.

Le péricarde est ouvert pour exposer l’aorte ascendante. Le TABC est exposé audessus du tronc veineux innominé. S’il ne peut être préservé, ce tronc veineux est sectionné entre ligatures. Le contrôle de la bifurcation du TABC est facilité par la section du muscle omo-hyodïdien. L’artère carotide primitive gauche (ACPG) est contrôlée en prenant garde à ne pas léser le nerf vague gauche. C’est le contrôle de l’artère sous-clavière gauche qui est le moins facile et justifie souvent la cervicotomie complémentaire. La prothèse utilisée peut être bifurquée ou en Y asymétrique associant un gros tube pour le TABC et un plus étroit pour l’ACPG. L’avantage de ce dernier montage est de réduire la taille de l’anastomose proximale sur l’aorte ascendante, et de pouvoir adapter les diamètres des tubes prothétiques au TABC et l’ACPG. La confection d’un greffon à trois branches est une option également envisageable dans ce type de reconstruction, même s’il est plus souvent aisé de réimplanter l’ASCG dans l’ACPG.

L’anastomose proximale est faite durant un clampage latéral de l’aorte ascendante en hypotension contrôlée. Il peut être utile de matérialiser cette anastomose proximale à l’aide de clips radio-opaques pour faciliter le positionnement endovasculaire et éviter sa couverture par l’endoprothèse. La prothèse est tunnellisée derrière le tronc veineux innominé, puis les anastomoses distales sont réalisées à la terminaison du TABC, à l’ACPG puis à l’ASCG. Les modalités possibles sont variées mais toutes ces anastomoses distales doivent être terminales ou terminalisées. La fermeture des moignons proximaux des troncs est potentiellement dangereuse car ceux-ci sont pressurisés tant que l’endoprothèse n’est pas déployée. Il faut donc éviter une ligature trop proximale initialement, quitte à appliquer une suture appuyée sur feutre plus proximale une fois l’endoprothèse déployée pour réduire le cul de sac. Ceci est particulièrement vrai pour l’ASCG. La question de la revascularisation de cette dernière a fait débat. Sa revascularisation est vitale si la mammaire interne gauche ponte une coronaire et vivement recommandée si la vertébrale gauche est fonctionnellement unique. Dans les autres cas, les risques théoriques liés à sa couverture sont une ischémie du cerveau postérieur, de la moelle haute, du membre supérieur ou une endofuite de type II.

Certaines équipes réalisent un cerclage du collet proximal sur l’aorte ascendante3 afin de réduire le risque d’endofuite de type 1.

Déploiement de l’endoprothèse

Dans la majorité des cas, il est fait durant la même session opératoire que le débranchement. De l’abord mini-invasif de la fémorale commune au triangle de Scarpa à celui rétro-péritonéal de l’aorte sous rénale en passant par l’abord iliaque para-rectal rétro-péritonéal, le choix est fait en fonction du calibre de l’introducteur

Fig. 8. — Débranchement en zone 0. Cette reconstruction volumique de tomodensitométrie de contrôle montre un pontage séquentiel revascularisant le TABC, la carotide primitive gauche et la sous-clavière gauche à partir de l’aorte ascendante alors que l’anévrysme de la crosse aortique est exclus par une endoprothèse et de son trajet. Même avec les progrès substantiels de l’ancillaire, des artères sténosées, calcifiées, de petit diamètre ou tortueuses peuvent en effet constituer des critères tactiques de choix de l’accès. Un introducteur permet de pousser un guide rigide jusque dans l’aorte ascendante, en utilisant bien sûr la procédure de l’échange coaxial avec un guide souple. L’endoprothèse est acheminée sous contrôle scopique jusque dans la crosse aortique.L’endoprothèse est ensuite déployée sous hypotension contrôlée (< 80 mm Hg), stimulation rapide ou en asystolie pharmacologique afin d’éviter une poussée systolique de l’endoprothèse. Une aortographie termine la procédure et en contrôle le montage. Le modelage de l’endoprothèse par un ballon à basse pression est systématique pour certains ou en cas d’expansion incomplète ou d’endofuite de type I pour d’autres. Si les premières endoprothèses étaient facile- ment exposées à un risque de malposition proximale du fait d’un mode de déploiement en « ressort », les progrès dans la micro-mécanique du système ancillaire permettent maintenant un déploiement plus précis en douceur.

Approches exclusivement endovasculaires

Technique de la cheminée (Figure 9)

La technique de la double cheminée utilise un stent ou une endoprothèse couverte pour garantir la perméabilité d’un chenal entre le collet proximal de l’anévrysme et l’extrémité proximale de l’endoprothèse pour alimenter un tronc supra aortique.

Cette technique, initialement décrite comme technique de sauvetage en cas de couverture accidentelle du TABC ou de l’ACPG par l’endoprothèse est de plus en plus volontiers comme alternative aux approches hybrides [5]. Son inconvénient principal est le risque d’endofuite de type I entre les deux conduits. Les avantages en sont la simplicité et la disponibilité du matériel. Cependant, l’avantage est que la technique n’utilise que des implants simples et faciles à déployer. Il se pourrait que le développement de gels à polymérisation contrôlée et qui seraient utilisés pour faire l’étanchéité entre les deux implants fassent le succès de cette méthode. La variante distale de cette technique est connue sous le nom de « périscope ».

Fig. 9. — Technique de la « cheminée ». Le principe de la technique est montré ici pour des lésions de la crosse distale pour plus de simplicité. La technique a pour elle sa simplicité relative.

L’encart montre toutefois que les conflits mécaniques entre les deux implants et le risque d’endofuite entre ces implants font que cette technique ne peut servir pour l’instant que pour rescaper une couverture accidentelle d’un tronc supra aortique. Pourtant, des efforts technologiques d’adaptation des implants et du matériel d’embolisation comme les colles structurelles pouraient rendre la technique plus efficace.

Fenestration in situ (Figure 10)

Dans cette technique, l’endoprothèse aortique est perforée à l’aide de guides pointus, de cutting-balloons et de stents couverts pour permettre la perfusion des troncs supra aortiques [6]. Comme cette perforation peut être chronophage, certains utilisent la protection d’un shunt fémoro-carotidien. L’étanchéité entre les composants et la détérioration de l’endoprothèse principale peuvent également poser problème.

Fig. 10. — Fenestration in situ d’après Sonesson 6

Endoprothèses fenêtrées et branchées (Figue 11)

L’utilisation d’endoprothèses fenêtrées et branchées dans l’arche aortique est encore peu répandue hormis chez certaines équipes japonaises [7, 8]. Elle parait peu reproductible du fait de sa complexité. Le risque embolique et la durée du cathété- risme restent rédhibitoires pour la plupart. Pourtant, le foisonnement de brevets et de projets industriels plus ou moins aboutis dans ce domaine témoigne d’une recherche intensive. Les limites de ce développement souhaitable proviennent de celles du modèle médico-économique de cette recherche.

Fig. 11. — Endoprothèses branchées (Inoue7) Expérience personnelle

Nous avons traité chirurgicalement 84 de ces lésions impliquant l’origine de tous les troncs supra aortiques de 2000 à 2011. Le tableau I suivant donne l’étiologie de ces lésions.

Tableau I. — Étiologie des lésions Étiologies crosses complètes 2000-2011

N %

Dégénérative 50 59,5 Disséquante ou ulcéreuse 20 23,8 Infectieuse 6 7,1 Inflammatoire 5 6,0 Traumatique 2 2,4 Congénitale (bronchique) 1 1,2 Total 84 100,0 Chirurgie ouverte

Sur ces 84 cas, 53 (63,1 %) ont été considérés comme aptes à faire l’objet d’une chirurgie ouverte. Le tableau II suivant donne la ou les voies d’abord utilisées.

 

Tableau II. — Voie d’abord employée Voie d’abord

N %

Sternotomie 50 94,3 Sterno-thoracotomie 3 5,7 Total 53 100,0 Le tableau III suivant donne le type de greffon employé.

Tableau III. — Type de greffon employé Type de greffon

N %

Multibranche préconfectionnée 31 58,5 Multibranche artisanale 9 17,0 Tube + dôme aortique 7 13,2 Allogreffe 6 11,3 Total 53 100,0 Le tableau IV suivant donne le mode d’anastomose distale.

Tableau IV. — Fixation distale de l’implant aortique. TE : trompe d’éléphant Fixation distale

N %

TE fixée dans un second temps 35 66,0 Anastomose directe 14 26,4 TE hybride en un temps 2 3,8 TE fixée par endoprothèse séparée 2 3,8 Total 53 100,0 Le procédé de la trompe d’éléphant (TE) a été utilisé dans 39 cas pour prolonger le montage vers l’aorte thoracique descendante pour une fixation ultérieure dans 35 cas et immédiate dans 4 cas. Dans deux de ces 4 derniers cas, l’extrémité même de la prothèse était armée de stents (TE hybride) qui ont été déployés en antérograde via l’isthme aortique durant la phase d’arrêt circulatoire. Dans les deux autres cas, c’est une endoprothèse séparée introduite par voie fémorale qui a servi à fixer l’extrémité de la trompe d’éléphant.

 

Le tableau V suivant donne la méthode de protection cérébrale employée.

Tableau V. — Méthode de protection cérébrale employée.

Protection cérébrale

N %

TABC 28 52,8 TABC + CPG 10 18,9 Axillaire 8 15,1 Hypothermie profonde 7 13,2 Total 53 100,0 Seuls 7 malades n’ont été protégés que par l’hypothermie profonde à 18° C. Tous les autres ont fait l’objet d’une perfusion froide (25° C) antérograde du TABC, de la carotide primitive gauche (CPG) ou rétrograde de l’artère axillaire.

Le tableau VI suivant donne la cause des sept décès (13,7 %) observés durant la période postopératoire immédiate (un mois ou avant la sortie).

Tableau VI. — Décès péri-opératoires survenus à un mois ou avant la sortie.

Décès péri-opératoires

N %

Multiviscéral 2 3,8 Cardiaque 1 1,9 Pulmonaire 2 3,8 Infarctus mésentérique 1 1,9 Nécrose colique 1 1,9 Total des décès 7 13,2 Total 53 100,0 Le tableau VII suivant liste les complications majeures observées durant cette période postopératoire immédiate.

Tableau VII. — Complications postopératoires invalidantes.

Complications invalidantes

N %

AVC 1 1,9 Paraplégie 1 1,9

Insuffisance rénale terminale 1 1,9 Colostomie 1 1,9 Amputation de jambe 1 1,9 Total des complications 5 9,4 Total 53 100,0 Par la suite, les survivants ont été revus un mois après la sortie puis tous les ans durant un suivi moyen de 39 mois au cours duquel il n’a été observé aucun décès ou complication majeure en rapport avec le montage chirurgical.

Chirurgie hybride

Les 31 autres malades (36,9 %) ont été jugés trop fragiles pour une chirurgie ouverte et ont été traités par l’association d’une endoprothèse aortique couvrant l’ostium de tous les troncs supra aortiques et une revascularisation de ces derniers avec un pontage extra-anatomique. Le tableau VIII suivant donne la source de ce pontage extra-anatomique :

Tableau VIII. — Source du pontage extra-anatomique des troncs supra aortiques.

Axe donneur

N %

Aorte ascendante 25 80,6 Aorte abdominale 3 9,7 Fémorale 3 9,7 Total 31 100,0 L’endoprothèse aortique a été déployée selon les modalités détaillées dans le tableau IX suivant.

Tableau IX. — Modalités du déploiement de l’endoprothèse.

Déploiement de l’endoprothèse

N %

Rétrograde synchrone 22 71,0 Rétrograde asynchrone 4 12,9 Antérograde 3 9,7 Décès entre les deux procédures 2 6,5 Total 31 100,0

Dans 26 cas, l’introducteur de l’endoprothèse a été mis en place par voie rétrograde à partir de l’axe ilio-fémoral. Ce déploiement était synchrone de la revascularisation des troncs supra aortiques dans 24 cas et différé dans 4 cas. Sur ces 4 cas, deux sont décédés avant le second temps et deux ont pu faire l’objet du déploiement de l’endoprothèse. Dans trois cas le déploiement de l’endoprothèse fut synchrone mais antérograde, via une branche du pontage destiné aux troncs supra aortiques et anastomosé à l’aorte ascendante.

Le tableau X suivant donne le type de l’endoprothèse employée.

Tableau X. — Type de l’endoprothèse utilisée.

Type d’endoprothèse

N %

Sur-mesure 10 32,3 Medtronic 10 32,3 Bolton 7 22,6 Gore 2 6,5 Décès avant la procédure 2 6,5 Total 31 100,0 Les dix premières endoprothèses étaient construites sur mesures dans notre laboratoire, puis les suivantes, des endoprothèses commercialement disponibles sur le marché.

Le tableau XI suivant donne la cause des cinq décès survenus durant la période postopératoire immédiate.

Tableau XI. — Cause des décès péri-opératoires.

Décès péri-opératoires

N %

Pas 26 83,9 Cardiaque 2 6,5 Multiviscéral 1 3,2 AVC 1 3,2 Dissection proximale 1 3,2 Total des décès 5 16,1 Total 31 100,0 Le tableau XII suivant donne les complications majeures observées durant cette période.

 

Tableau XII. — Cause des complications péri-opératoires majeures.

Complications non mortelles

N %

Aucune 20 64,5 Collapsus d’un stent 1 3,2 AVC 1 3,2 > 10 jours de VA 9 29,0 Total 31 100,0 La seule complication spécifique du matériel fut le collapsus de l’endoprothèse par facture d’un stent en acier avec une endoprothèse de première génération. Ce collapsus a provoqué un syndrome de coarctation sévère qui dut être déchargé par un pontage extra-anatomique. L’AVC fut un accident ischémique hémisphérique à récupération partielle. Près d’un tiers des malades ont dû à la sternotomie un séjour prolongé en réanimation pour ventilation assistée.

Durant un suivi moyen de 26 mois, deux malades ont présenté à 8 et 22 mois une endofuite de type I qui a exigé la conversion en une procédure ouverte. Ces deux procédures ont été déjà comptabilisées parmi les interventions ouvertes. Une de ces conversions a été couronnée de succès après un séjour prolongé en réanimation pour des complications respiratoires. L’autre s’est soldée par un décès postopératoire de défaillance multi viscérale.

DISCUSSION

Les sujets de satisfaction

Peu de domaines offrent un panorama aussi vaste de développement des techniques et technologies pour la solution d’un problème clinique. En attendant une rupture technologique qui rendrait plus simple le traitement purement endovasculaire, les procédures hybrides permettent d’offrir un traitement à des malades autrefois inopérables et pourraient même s’installer en situation de choix de première intention. Quant au traitement chirurgical ouvert, il a lui aussi enregistré des progrès considérables qui lui permettent d’offrir aux malades sélectionnés les meilleurs résultats à long terme au prix d’une morbidité de plus en plus acceptable.

Ce qui reste à améliorer

La technologie s’acquitte merveilleusement des missions les plus critiques. Les exemples industriels de cette doctrine foisonnent à tel point que certains domaines ne sauraient désormais se développer sans. L’exemple le plus caricatural est celui des applications militaires qui ne sauraient exister sans appareil militaro-industriel.

 

Notre sentiment est que la médecine, cardiovasculaire en l’occurrence, ne saurait se développer sans « appareil médico-industriel ». Tous ces développements médicotechnologiques ont un coût très élevé, ne serait-ce que pour être conformes aux impératifs sécuritaires et réglementaires. Nonobstant, ils génèrent une activité économique importante et durable, éthiquement justifiée. Nous regrettons que notre pays ne fasse pas assez partie de ceux qui s’arrogent un quasi monopole de ces développements. Pourtant, toutes les briques technologiques sont maitrisées à un niveau élevé alors que l’expérience de notre système de santé est suffisamment élevée pour une chaine de développement pertinente du concept à la commercialisation. Il nous parait donc urgent qu’un nouveau modèle translationnel voie le jour associant médecins, ingénieurs, industriels et tutelles à des projets comme celui traité ici.

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Japan: Experience with fenestrated stent grafts in the treatment of distal arch aneurysms.

J.

Vasc. Surg., 2008, 48 (6 Suppl ) : 24S-29S ; discussion 29S.

 

DISCUSSION

M. Jean-Noël FIESSINGER

Dans les atteintes inflammatoires de la crosse aortique quelle technique faut-il privilégier ?

Même s’il est question ici des lésions anévrysmales de la maladie de Takayasu, il faut rappeler les caractéristiques de cette maladie qui est avant tout une atteinte inflammatoire de la paroi aortique et des branches primaires comme le TABC, les carotides primitives et sous-clavières l’atteinte coronaire et celle des artères pulmonaires est également possible. En élection, les lésions sont opérées à distance d’une poussée inflammatoire, de préférence au stade des séquelles. En général, ces malades sont opérés plus jeunes que ceux porteurs de lésions dégénératives. Le terrain est alors plus propice à une chirurgie ouverte avec les réserves suivantes. La revascularisation des troncs supra aortiques doit porter en aval d’éventuelles lésions sténosantes ou même seulement pariétales de ces troncs. Pour les carotides primitives, ceci signifie que la revascularisation porte le plus souvent sur la bifurcation carotidienne. La protection cérébrale doit anticiper de telles lésions, par exemple en passant par une revascularisation première des artères cérébrales avant la mise à plat de l’anévrysme aortique. Ceci est également vrai du traitement hybride qui doit observer les mêmes règles concernant l’étanchéité du montage qu’avec les lésions dégénératives. Quant au traitement purement endovasculaire, il n’est possible que si les accès, notamment à partir du cou ou du membre supérieur ne sont pas bloqués par des lésions sténosantes. Quelle que soit la méthode employée, les deux autres hypothèques restent le risque septique chez des malades immunosupprimés ou encore sous corticothérapie et la reprise du processus inflammatoire susceptible d’attaquer les anastomoses du montage et les autogreffons artériels très prisés pour la reconstruction des troncs supra aortiques. Cette excellente question nous rappelle enfin l’insuffisance de nos connaissances sur cette maladie redoutable dont on ne peut qu’espérer un jour un traitement médical spécifique.

 

* Chirurgie vasculaire, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47 bld de l’Hôpital — 75651 Paris cedex 20 ; e-mail : fabien.koskas@psl.aphp.fr Tirés à part : Professeur Fabien Koskas, même adresse Article reçu le 11 mars 2012, accepté le 26 mars 2012

Bull. Acad. Natle Méd., 2012, 196, no 3, 663-684, séance du 27 mars 2012