Communication scientifique
Séance du 17 mai 2011

Traitement antiarythmique de la fibrillation auriculaire

MOTS-CLÉS : antiarythmiques. fibrillation auriculaire. techniques d’ablation
Antiarrhythmic therapy in atrial fibrillation
KEY-WORDS : ablation techniques. anti-arrhythmia agents. atrial fibrillation

Nadir Saoudi

Résumé

Le traitement antiarythmique de la fibrillation auriculaire est fonction de la présentation clinique de celle-ci. Dans cet article seront envisagés le traitement de la crise dans le contexte de sa forme paroxystique et le traitement de ses formes plus persistantes. La prévention des récidives est dans un premier temps médicamenteuse, puis peuvent se discuter diverses options dont la principale est l’ablation atriale par radiofréquence qui s’est beaucoup développée ces dernières années. L’ablation du faisceau de His et la chirurgie seront aussi abordées.

Summary

The choice of antiarrhythmic therapy for atrial fibrillation is directly dependent on the clinical presentation. This article describes the treatment of acute attacks associated with paroxysmal forms, and also of more persistent forms. First-line relapse prevention is based on antiarrhythmic drugs, but other options such as atrial catheter ablation have recently been developed. Ablation of the normal conducting atrioventricular pathway and direct atrial surgery are also discussed.

INTRODUCTION

Le traitement antiarythmique de la fibrillation auriculaire sera différent en fonction de la présentation clinique de celle-ci. Les formes secondaires à une situation clinique particulière qui en est directement responsable seront traitées en fonction de l’étiologie et ne seront pas abordées dans cet article. Nous allons envisager le traitement de la crise dans le contexte de la forme paroxystique de la fibrillation.

Puis les diverses stratégies qui peuvent être adoptées dans le cadre de son traitement à plus long terme.

TRAITEMENT DE LA CRISE DE FIBRILLATION AURICULAIRE

La restauration du rythme sinusal est souvent spontanée en quelques heures à quelques jours dans les formes de début, mais un traitement peut être nécessaire afin d’obtenir une réduction des symptômes. Dans le même temps que les risques associés à la fibrillation auriculaire, leur traitement spécifique initié seront évalués.

Le contrôle aigu de la fréquence cardiaque pourra être obtenu rapidement en l’absence du syndrome de Wolff Parkinson White par l’administration orale ou intraveineuse de bêtabloquants, d’inhibiteurs calciques type Diltiazem ou Vérapamil ou de digoxine. L’Amiodarone sera préférée en présence d’une insuffisance cardiaque.

Si la cardioversion ne survient pas spontanément, elle sera accélérée par l’injection intraveineuse de médicaments anti-arythmiques. Par exemple, la Flécaïnide injectée à la dose de 2 mg/kg en dix minutes permettra ainsi de restaurer le rythme sinusal chez la majorité des patients indemnes de troubles conductifs intraventriculaires ou de cardiopathie ischémique dans la première heure (67 à 92 % à six heures) [1].

L’Amiodarone intraveineuse a un effet pratiquement comparable mais en plusieurs heures [2]. Plus récemment le Vernakalant a été approuvé. Il semble remarquablement efficace et bien toléré (52 % de restauration du rythme sinusal à 90 minutes) [3].

Les bêtabloquants incluant le sotalol ou les inhibiteurs calciques type Diltiazem ou Vérapamil ne sont pas efficaces par voie intraveineuse dans la restauration du rythme sinusal. De même la Digoxine intraveineuse, longtemps très utilisée, ne semble en fait pas avoir d’effet significatif [4].

L’approche ‘‘ Pill in the pocket ’’ fait appel à l’ingestion en une prise unique de la dose quotidienne du médicament et peut être utile en ambulatoire mais après test initial évaluant son efficacité et son innocuité en milieu hospitalier. Ainsi la propafenone (450-600 mg) ou la flécaïnide (200-300 mg) ont-elles pu être administrées chez 210 patients sans cardiopathie significative et d’âge moyen de soixante ans et s’ensuivre de la réapparition du rythme sinusal dans 534 sur 569 épisodes de fibrillation d’apparition récente (94 %). Elle est particulièrement intéressante chez les patients ambulatoires et reste efficace à long terme chez 84 % des patients chez lesquels les attaques sont trop peu fréquentes pour justifier un traitement préventif quotidien. De façon importante cette étude n’a entraîné au terme de plus de quinze mois de suivi l’observation de flutter à conduction auriculo-ventriculaire rapide (1 :1) que dans un cas [5].

 

La cardioversion électrique externe pourra être réalisée d’emblée dans les 48 premiè- res heures de la fibrillation auriculaire. Au delà de cette période et ceci s’applique aussi à la cardioversion chimique médicamenteuse lorsqu’elle est programmée, trois semaines préalables d’anticoagulation efficace sont requises. Si la durée de la fibrillation est imprécise ou en cas d’urgence de la nécessité de cardioversion, une échographie transoesophagienne devra être réalisée. Le choc sera considéré comme efficace si au moins deux battements sinusaux sont enregistrés avant une éventuelle rechute précoce. Il devra être réalisé par application de décharges biphasiques appliquées au moyen d’électrodes cutanées positionnées de façon antéropostérieure sur le thorax [6]. Un pré-traitement par un anti-arythmique oral par diverses drogues antiarrhythmiques en augmente l’efficacité [7, 8].

TRAITEMENT À LONG TERME DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE

Dans les formes de début la restauration du rythme sinusal doit être privilégiée, mais cet objectif pourra être abandonné en cas de récidives trop fréquentes ou d’impossibilité de l’obtenir. Le problème de la prise en charge est souvent résumé par l’aphorisme « réduire ou ralentir ». Dans le premier cas l’objectif du traitement est la restauration du rythme sinusal et son maintien à long terme, alors que dans l’autre la fibrillation sera tolérée mais la fréquence ventriculaire suffisamment ralentie pour contrôler les symptômes. Dans les deux plus célèbres études AFFIRM et RACE, il n’a pas été trouvé de différence de mortalité ou de taux d’accident vasculaire cérébral entre ces deux stratégies [9, 10]. L’étude AF-CHF n’a pas non plus retrouvé de différence de mortalité cardiovasculaire ou globale, ni d’aggravation de l’insuffisance cardiaque chez les patients en fibrillation auriculaire avec insuffisance cardiaque, fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure ou égale à 35 % entre les deux stratégies [11].

Ces études ont cependant été critiquées car les anti-arythmiques y étaient largement utilisés excluant les traitements plus récents et efficaces que sont l’ablation par cathéter ou chirurgie de la fibrillation [12]. Une analyse secondaire des données de AFFIRM a ainsi suggéré que les effets délétères des antiarythmiques (augmentation de la mortalité de 49 %) ont probablement effacé les effets bénéfiques du rythme sinusal (réduction de 53 % de la mortalité) [13]. Seule l’étude ATHENA évaluant la Dronédarone contre placebo montre que le maintien du rythme sinusal par ce médicament entraîne une réduction de l’objectif composite représenté par les hospitalisations de cause cardio-vasculaires et la mortalité [14]. L’étude CABANA, actuellement en cours et comparant pour la première fois l’effet des médicaments antiarythmique à l’ablation en première intention, est attendue avec impatience. Il semble qu’un contrôle de la fréquence cardiaque soit une stratégie plus acceptable chez les patients âgés alors qu’un contrôle du rythme sera plutôt à privilégier chez les plus jeunes.

 

Contrôle de la fréquence cardiaque

Le niveau optimal de contrôle de la fréquence cardiaque eu égard à la morbidité, la mortalité, la qualité de vie est inconnu. Il semble cependant comme suggéré par l’étude RACE II, et bien que cette notion soit assez contrintuitive, qu’un contrôle modéré de la fréquence cardiaque soit préférable à un contrôle strict [15].

Les bêtabloquants sont particulièrement indiqués en cas d’ischémie myocardique associée. Les bloqueurs calciques non dihydropyridiniques (Diltiazem ou Vérapamil) sont efficaces mais ont des effets inotropes négatifs qui les rendent de manipulation difficile en cas d’insuffisance cardiaque. La Digoxine est efficace au repos mais perd son efficacité à l’effort et son utilité en est limitée par la possibilité de complications mortelles et l’interaction avec d’autres médicaments. La dronédarone est efficace mais n’en a pas reçu l’autorisation dans cette indication. Ses effets secondaires hépatiques sont actuellement en cours d’évaluation dans le cadre d’une surveillance après mise sur le marché. L’amiodarone est aussi efficace mais s’accompagne d’un taux élevé d’effets secondaires extra-cardiaques qui peuvent être majeurs (dans 42 % des cas, entraînant l’arrêt du médicament dans 11 % des cas dans l’étude Dionysos) [16].

L’ablation du nœud auriculo-ventriculaire (essentiellement par la technique de radiofréquence) avec pose d’un stimulateur cardiaque est particulièrement efficace mais irréversible. Son indication doit rester exceptionnelle (très exceptionnellement en cas de fibrillation paroxystique ou si la charge en fibrillation auriculaire est modeste) et ne peut être raisonnablement discutée qu’après échec du contrôle de rythme et de la fréquence après médicaments utilisés seuls puis en combinaison et après discussion de l’ablation auriculaire gauche. Elle entraîne la disparition radicale des palpitations mais au prix de l’apparition d’un QRS large (électrostimulé, potentiellement favorisant l’insuffisance cardiaque ultérieure), de la possible persistance d’asthénie ou d’altération de la performance à l’effort et de la dépendance au stimulateur cardiaque. Celui-ci sera facilement biventriculaire en cas d’insuffisance cardiaque associée, mais une étude suggère aussi une tel bénéfice en son absence [17, 18].

Contrôle à long terme du rythme cardiaque

Les médicaments anti-arythmiques sont modérément efficaces et, dans le choix de l’agent anti-arythmique, la sécurité de son emploi sera prépondérante par rapport à son efficacité. Les médicaments antiarythmiques sont grossièrement deux fois plus efficaces que les placebos dans le maintien du rythme sinusal, l’amiodarone étant supérieure au médicaments de la classe I de Vaughan Williams et au Sotalol [19].

Les patients sans maladie cardiaque organique associée pourront bénéficier de la Dronédarone, de la Flécaïnide, de la Propafénone ou à un moindre degré du Sotalol, de la Quinidine ou du Disopyramide. La Dronédarone semble légèrement moins efficace mais est mieux tolérée que l’Amiodarone qui devra être utilisée en seconde intention, en présence d’une contre-indication aux autres agents ou en cas d’insuffisance cardiaque.

L’ablation atriale par cathéter. L’isolation électrique des veines pulmonaires est la pierre angulaire du traitement de la fibrillation [20-22]. Là encore la délivrance d’un courant de radiofréquence par l’intermédiaire d’un cathéter dans l’oreillette gauche est la technique la plus couramment utilisée. Cette technique est relativement simple et efficace dans ses formes paroxystiques mais elle est plus complexe et s’associe à la création d’autres lésions (linéaires, défragmentation, auriculaire droite, sinus coronaire, veine cave supérieure) dans ses formes persistantes. Il existe des risques inhérents à la procédure qui sont en général rares, mais peuvent être particulièrement graves restreignant sa réalisation à des opérateurs expérimentés et agréés dans des centres accrédités. L’ablation est réservée aux patients symptomatiques malgré un traitement médical optimal en cas d’arythmie paroxystique fréquente ou persistante. Dans quelques situations très spécifiques telle celle du sujet jeune avec arythmie paroxystique sans cardiopathie ou de l’athlète de haut niveau, l’ablation peut cependant être discutée en première intention [23].

La chirurgie atriale est indiquée chez le patient symptomatique chez qui une indication de chirurgie cardiaque est par ailleurs posée et réalise les mêmes lésions que l’ablation par cathéter [24]. Dans ce même cadre elle représente la seule situation ou l’ablation pourra être réalisée chez le patient asymptomatique, si le geste peut être réalisé avec un risque minimal [23]. Elle permet en outre l’ablation ou l’exclusion de l’auricule gauche et peut parfois être combinée avec une ablation par cathéter dans une même procédure.

CONCLUSION

Le traitement de la fibrillation auriculaire est au mieux défini en fonction de sa présentation clinique. L’introduction des techniques chirurgicales ablatives permet pour la première fois d’envisager dans certaines situation une réelle cure de cette maladie.

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DISCUSSION

M. Daniel LOISANCE

Quelle est la place respective des techniques endovasculaires et des techniques chirurgicales dans le traitement de la fibrillation atriale paroxystique chez le jeune adulte, symptomatique malgré le traitement médicamenteux ?

La chirurgie a été la première des solutions non pharmacologiques destinée au traitement direct (atrial) de la fibrillation auriculaire. La chirurgie du Labyrinthe conçue par le Dr COX a été couronnée de succès en ce sens qu’elle a pu rétablir le rythme sinusal à long terme mais sa complexité, ses complications et son caractère contraignant ont fait qu’elle ne s’est pas beaucoup répandue. Comme pour l’ablation par cathéter, l’isolation des veines pulmonaires est efficace est peut être couplée à l’exclusion ou l’ablation de l’auricule gauche. Elle peut être réalisée plus rapidement par la radiofréquence ou d’autres sources d’énergie que par la section-suture classique. Récemment la chirurgie mini invasive par thoracoscopie couplée ou non à la vidéo assistance a été proposée et semble prometteuse. Toutes les formes de chirurgie souffrent cependant de leur caractère plus invasif que l’ablation par cathéter. Cette dernière semble optimale dans les formes paroxystiques de l’arythmie. A contrario la chirurgie doit être proposée si existe une co-indication d’intervention de chirurgie cardiaque, même en l’absence de symptômes directement liés à l’arythmie, si elle peut être réalisée sans risques net additionnels à l’intervention. Elle peut être discutée, particulièrement dans ses formes mini invasives, dans certaines formes de fibrillation persistantes et peut parfois être couplée à une geste d’ablation par cathéter.

M. Yves GROSGOGEAT

Autant je suis partisan, comme vous, de ne pas privilégier l’Amiodarone dans le traitement au long cours de la fibrillation atriale, autant je donne une priorité à cette molécule dans le traitement immédiat de la crise de FA. Certains travaux semblent montrer qu’il existe d’assez nombreuses récidives silencieuses de FA après ablation ? En tient-on compte dans les études risque/bénéfice de la méthode ?

 

L’amiodarone est un médicament populaire dans notre pays du fait de sa bonne tolérance cardiaque à court terme. Cependant par voie orale elle est à transit lent, à forte affinité tissulaire, et sa biodisponibilité varie d’un individu à l’autre entre 30 et 80 %. Ses effets électrophysiologiques par voie intraveineuse sont en outre différents de ceux observé après imprégnation orale chronique. Ceci explique les résultats intermédiaires de son administration dans la réduction de la crise de fibrillation. Dans une méta-analyse parue en 2003, l’amiodarone intraveineuse est supérieure au placebo dans la réduction de la crise mais seulement après six heures et est toujours inférieure aux antiarythmiques de classe I. Il existe peu d’études ayant évalué son efficacité par voie orale dans la réduction de la crise de fibrillation d’installation récente. Jean-Jacques Blanc rapportant les résultats de l’étude PARSIFAL a montré que 30 mg/kg d’amiodarone orale (soit 11 comprimés en prise unique pour un patient de 73 kg) n’entraînait la restauration du rythme sinusal que dans 47 % des cas en 6,9 heures en moyenne, alors qu’une dose de 600 mg de propafenone l’entraînait dans 56 % des cas en 2,4 heures. Les doses inférieures n’ont pas été évaluées mais la tendance spontanée à la réduction en rythme sinusal d’une fibrillation récente ainsi que ce profil pharmacologique si particulier rendent toutes conclusions difficiles en l’état actuel des choses. Les récidives asymptomatiques de la fibrillation auriculaires sont fréquentes et ceci mêmes chez les patients très symptomatiques. Ce phénomène anciennement connu semble même plus marqué après ablation. Il n’a pour l’instant pas encore été pris en compte de façon rigoureuse et régulière dans l’évaluation du bénéfice de cette technique, mais les moyens d’observations sont maintenant plus sensibles et l’apparition d’enregistreurs de très longue durée (supérieure à un an) implantables de façon peu traumatisante (sous cutanés) devrait permettre de mieux appréhender ce phénomène.

 

* Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine. Cardiologie, Hôpital Princesse Grâce, Monaco, e-mail : nsaoudi@chpg.mc Tirés à part : Professeur Nadir Saoudi, même adresse Article reçu le 4 avril 2011, accepté le 16 mai 2011

Bull. Acad. Natle Méd., 2011, 195, nos 4 et 5, 979-986, séance du 17 mai 2011