CANNABIS ET SANTE

Position de l'Académie nationale de médecine

Auditions effectuées par la commission d'enquête du Sénat

Audition de M. le Professeur Roger Nordmann, membre de l'Académie nationale de Médecine (8 février 2003)

Pr. Nordmann  - Je vous remercie, madame la Présidente, de ces précisions. Mesdames et messieurs les Sénateurs, au début de cet exposé liminaire, j'aimerais lire quelques phrases qui ont été écrites en 1992, il y a onze ans. "Depuis plusieurs décennies, nos sociétés sont confrontées au grave et dramatique problème des drogues illicites et de la toxicomanie dont notre jeunesse est la principale victime. Les pouvoirs publics, le monde scientifique et les médias ont mené dans ce domaine des actions qui font qu'aujourd'hui, plus personne n'ignore les effets dévastateurs de l'héroïne ou de la cocaïne.

Il n'en reste pas moins vrai que d'autres substances, en particulier le cannabis, font encore l'objet de débats et de controverses quant à leurs effets sur l'homme. S'agissant du cannabis, des opinions divergentes s'affrontent.

Certains soutiennent qu'il s'agit simplement d'une drogue inoffensive. Ils se montrent favorables à sa légalisation ou, du moins, à sa dépénalisation.

D'autres, au contraire, entendent affirmer sa dangerosité et souhaitent que son usage demeure illicite en refusant de la distinguer des autres drogues.

Il était donc important pour la crédibilité des messages de prévention, que nous avons tous le devoir de délivrer, de demander à la communauté scientifique de se prononcer sur la physiopathologie du cannabis et sur ses effets perturbateurs".

Ce texte est signé du président de la République, Jacques Chirac. Il a été prononcé lors du colloque scientifique international sur les drogues illicites organisé conjointement par l'Académie nationale de médecine, que j'ai l'honneur de représenter aujourd'hui, et la mairie de Paris.

Vous ne serez donc pas surpris que je limite mon intervention d'aujourd'hui aux problèmes du cannabis, qui fait toujours l'objet de controverses. Je me propose de résumer très brièvement l'évolution des dix dernières années dans trois domaines : celui de la consommation (que s'est-il passé depuis ce texte ?), celui des données médicales et scientifiques récentes, et celui de la prévention, qui est crucial.

Voyons d'abord l'évolution de la consommation.

Cette évolution a été considérable, tant en ce qui concerne les consommateurs que les produits utilisés. En ce qui concerne les consommateurs, nous avons assisté à une évolution qui peut être schématisée au minimum en un triplement de la consommation en une dizaine d'années.

A l'heure actuelle, à 19 ans, l'usage du cannabis est devenu majoritaire en France : 60 % des garçons ou jeunes hommes de 19 ans en ont utilisé au moins à titre d'expérimentateur ou à titre occasionnel.

Est-ce alarmant ? Beaucoup pensent que le fait de fumer de façon expérimentale ou occasionnelle n'entraîne généralement pas de trouble. Cela reste vrai à l'exception de certains sujets particulièrement sensibles qu'il est impossible de dépister au préalable.

Ce qui est plus grave que ce chiffre global de 60 % de consommateurs, c'est le chiffre des consommateurs réguliers ou intensifs, qui représente le tiers des consommateurs de 19 ans. Le nombre de consommateurs intensifs, c'est-à-dire ceux qui fument vingt fois par mois ou plus, est actuellement de 15 % des jeunes garçons de 19 ans. Quand on considère une classe de cet âge, cela représente des dizaines de milliers de jeunes qui sont consommateurs intensifs. Ce sont eux qui sont particulièrement en danger.

Il faut considérer aussi que ce chiffre est le double de la moyenne européenne. Une fois de plus, malheureusement, notre pays est dans le peloton de tête de toutes les consommations à risques, qu'il s'agisse de cannabis, de tabac, d'alcool, de suicides, etc.

Il est également fondamental de noter l'évolution vers une précocité de plus en plus marquée du début de la consommation. Si le pic de prévalence se situe vers la classe de 3^ème ou de seconde, nous avons actuellement des expérimentateurs au stade de la pré-adolescence ou du début de l'adolescence, c'est-à-dire à un moment où, par définition, le sujet est particulièrement fragile.

Voilà en ce qui concerne les chiffres globaux d'évolution de la consommation. Qu'en est-il des produits consommés ? Là aussi, on note une évolution. Autrefois, les produits mis sur le marché illicite, l'herbe ou le cannabis, ne dépassaient jamais 8 % de teneur en principe actif : le delta 9 tétrahydrocannabinol (THC). Or, depuis un certain temps, sont apparus sur le marché des produits beaucoup plus riches provenant non plus du Maroc, comme autrefois, mais essentiellement des Pays-Bas, dont la fabrication résulte d'une sélection de plants et de conditions de culture diffusées largement sur Internet.

Ces nouvelles variétés restent heureusement largement minoritaires actuellement, mais 1/5^e des produits saisis en France en 1999 avaient une teneur en principe actif supérieure à ce chiffre de 8 % que l'on observait autrefois.

Il s'agit donc d'une évolution non seulement des consommateurs, mais aussi des produits consommés. Qu'en est-il maintenant des effets du cannabis sur la santé ? C'est le deuxième volet que je veux aborder, domaine dans lequel je suis particulièrement concerné.

Le cannabis a, bien sûr, des effets immédiats, des effets sympathiques a priori pour le sujet, sans quoi il n'en consommerait pas, des effets de désinhibition, des effets relaxants et euphorisants, favorisant les contacts. Il donne une sensation de bien-être et constitue, en quelque sorte, un facteur de plaisir. Parallèlement -- et cela échappe en général au consommateur -- il provoque des troubles de la coordination perceptivo-motrice du traitement de l'information, dont il résulte un allongement du temps de réaction avec des troubles de l'attention et de la mémoire à court terme.

Il n'est donc pas étonnant que, lorsqu'un sujet a consommé du cannabis, il a une altération de l'accomplissement des tâches complexes, parmi lesquelles figure en particulier la conduite automobile. C'est pourquoi, à juste titre, on a mis et on met actuellement l'accent sur les conséquences de la consommation de cannabis, peu après la consommation, sur la conduite automobile ou sur certaines tâches de responsabilité dans le milieu de travail.

Je ne ferai que citer, chez des sujets particulièrement sensibles -c'est heureusement rare-, des hallucinations, des épisodes délirants aigus ou des crises de panique.

Voilà les effets à court terme très rapidement survolés.

Qu'en est-il à long terme ? Lorsque le cannabis est fumé de façon répétitive ou intensive, il modifie la qualité de la vie. Il démotive, il déconnecte et il peut désocialiser.

Les premiers signes d'une consommation régulière ou intensive chez un jeune adolescent sont un désintéressement vis-à-vis de l'entourage, en particulier vis-à-vis de ses parents, et une diminution des performances scolaires ou professionnelles un peu plus tard dans l'adolescence.

Il faut donc, dès cet instant, avoir l'attention attirée. En effet, si on laisse le jeune poursuivre sa consommation intensive, il risque d'être totalement désocialisé et de ne plus avoir du tout la possibilité de s'insérer dans la vie.

Il faut insister aussi sur le fait qu'à long terme, des effets différents peuvent survenir. Le cannabis a une action cancérogène encore plus marquée que le tabac, sachant que, bien sûr, la consommation est plus faible que celle du tabac ; il a également une action discutée sur la reproduction, aussi bien chez l'homme que chez la femme ; il a été décrit comme favorisant la survenue d'infarctus du myocarde ; il semble enfin diminuer l'immunité.

Les progrès neurobiologiques des dix dernières années qui permettent d'asseoir les bases scientifiques de cette action sont considérables. Ils ont permis de mettre en évidence, dans le système nerveux central, des récepteurs spécifiques des cannabinoïdes, c'est-à-dire des dérivés du cannabis.

Ils sont de deux types, mais le plus fréquent dans le système nerveux est le récepteur CB1 qui, lorsqu'il est stimulé, donne des altérations neurobiologiques, sur lesquelles je m'étendrai si vous le souhaitez, qui sont pratiquement identiques à celles des autres drogues appelées autrefois "dures", telles que les opioïdes. Il existe des interconnexions entre les récepteurs aux cannabinoïdes et les récepteurs au opioïdes et aux autres drogues, notamment la cocaïne. Il faut donc absolument rejeter la notion de drogues dures et de drogues douces.

Le cannabis n'est pas une drogue douce car son mécanisme d'action est le même que celui des drogues plus classiques, même s'il est, heureusement, moins marqué. Il donne en particulier moins de symptômes de dépendance physique, c'est-à-dire de crises de sevrage lorsqu'on arrête la consommation, pour des raisons liées à la cinétique du cannabis dans l'organisme. En effet, quand on en a consommé pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines, il persiste dans l'organisme et le sevrage n'est donc pas brutal.

Il est exact de que le cannabis ne donne pas de morts par overdoses, parce que les récepteurs dont j'ai parlé ne sont pas situés dans le bulbe, c'est-à-dire près des centres vitaux, mais il n'empêche qu'il y a une tolérance et même une dépendance essentiellement psychiques ainsi qu'une dépendance physique modérée qui a été prouvée chez l'animal et chez l'homme.

Ce sont donc des progrès considérables qui ont permis de positionner le cannabis parmi les substances psycho actives ne différant pas fondamentalement des autres substances psycho actives, qu'il s'agisse des autres drogues illicites ou de l'alcool.

Quelle a été l'évolution de la prévention depuis une dizaine d'années ? L'Académie nationale de médecine s'est consacrée à ce problème et a exprimé des voeux et des communiqués en 1995, en 1998 ("Position de l'Académie nationale de médecine sur le cannabis") et en 2001 ("Motifs récents d'inquiétude à propos du cannabis"). En outre, comme nous avons eu l'impression que, malgré ces documents scientifiques, il était nécessaire de consacrer l'une des rares séances thématiques de l'Académie de médecine à ce sujet, j'ai eu l'honneur d'organiser, le 19 février dernier, une séance intitulée "Drogues illicites d'aujourd'hui et santé".

Nous avons ainsi élaboré un certain nombre de recommandations qui ont été reprises le 22 octobre 2002, soit il y a à peine trois mois, à la fois par l'Académie nationale de médecine, celle de pharmacie, l'Ordre national des médecins et l'Ordre national des pharmaciens.

Les principales recommandations figurent dans un communiqué dont j'ai tenu à apporter un exemplaire à chacun d'entre vous, puisqu'il m'avait été demandé de fournir un petit texte. Si vous le voulez bien, j'en dirai un mot après m'être posé la question suivante : le discours que je viens de tenir semblant avoir une certaine logique, comment se fait-il que cette consommation s'accroisse tellement et que le cannabis soit tellement banalisé auprès des jeunes, puisque c'est essentiellement la drogue des jeunes ?

Il nous semble --et je m'exprime ici à titre personnel-- que l'une des causes majeures est le fait qu'ont été diffusés par les médias, et même parfois par les instances officielles, des messages qui étaient soit partiaux, soit incomplets. Parmi ces types de message, il en est quelques-uns que je voudrais citer.

Le premier, c'est que le cannabis n'a jamais tué personne. Je viens de vous expliquer que c'est exact, qu'il n'y a pas de morts par overdose, mais qu'il y a eu des accidents causés par une conduite automobile sous l'emprise du cannabis ou lors d'épisodes psychotiques aigus. Par conséquent, l'affirmation est fausse, mais ce fait est heureusement rare.

Cela dit, à côté de la mort, qui est évidemment ce qu'il y a de plus grave, il faut tenir compte de l'influence du cannabis sur la qualité de vie des jeunes au point de vue social et du coût que cela représente pour nos concitoyens.

Le deuxième message est une affirmation qui a été largement diffusée par les médias : "Le cannabis n'est pas neurotoxique". Cette affirmation vient d'un rapport de notre collègue Bernard Roques sur la dangerosité des drogues. Ce rapport, qui a été publié en 1998, est excellent dans ses différents chapitres : à propos du cannabis, il indique tous les troubles du comportement qu'induit cette substance chez le consommateur. Un autre chapitre de ce même rapport indique que la neurotoxicité peut être définie comme des troubles anatomiques visibles et définitifs ou comme des troubles du comportement. Il insiste même sur le fait que les troubles du comportement sont les premiers signes de neurotoxicité.

Or, paradoxalement, pour une raison que je ne peux m'expliquer, dans la conclusion de ce rapport, il existe un tableau qui mentionne les différentes drogues et dans lequel, à propos du cannabis, il est indiqué : "neurotoxicité : 0". Ce chiffre a été largement repris par les médias et a certainement contribué à la diffusion et à la banalisation de cette substance.

Enfin, ce qui me paraît avoir causé le plus de difficultés pour la prévention, c'est le fait que ce rapport donne un classement de la dangerosité des drogues. Il est indéniable que l'alcool ou le tabac, qui tuent respectivement 40 000 et 60 000 personnes par an, entraînent une mortalité plus élevée que le cannabis, mais la comparaison de ces différentes substances psycho actives, dans mon esprit, n'aurait de sens que si le jeune était soumis à un choix : "ou bien je fume du tabac, ou je bois de l'alcool, ou je fume du cannabis", ce qui n'est pas du tout la réalité puisqu'on observe de plus en plus fréquemment des attitudes de poly consommation. Or non seulement le cannabis ne se substitue pas à l'alcool ou au tabac, mais il favorise l'appétence envers l'alcool et perturbe le sevrage envers le tabac.

Ce n'est donc pas une drogue qu'il faut comparer au point de vue dangerosité puisqu'elle ne prend pas la place des autres. En réalité, les jeunes sont souvent des poly consommateurs. C'est par ces mots que je terminerai ma brève intervention.